1. By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica
HISTORIA CLINICA GERIATRICA
INTERROGATORIO:
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1.1. Nombre Completo:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s):
1.2. Género: M ( )F( )
1.3. Edad: _____ Años
1.4. Fecha de nacimiento:
Día Mes Año
1.5. Lugar de nacimiento:
Municipio Estado
1.6. Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Unión Libre ( )
1.7. Lugar de residencia:
Municipio Estado
1.8. Domicilio:__________________________________________________________________________________
1.9. Teléfono: _________________________________________________________________________________
1.10. Familiar con quien
vive: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s):
1.11. Si vive solo:
Pariente más cercano: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s):
Dirección:_________________________________________________________________________________
Teléfono: __________
1.12. Escolaridad: Primaria __ Secundaria __ Preparatoria/Bachillerato __ Licenciatura___ Otro_______________
1.13. Ocupación: ____________________
1.14. Religión: _____________________
1.15. Hobbie (Pasatiempos): ____________________________________________________________________
1.16. Derechohabiente: IMSS:__ ISSTE:__ SEGURO POPULAR:__
1.17. Fecha y hora de estudio: ___:___
Hora Día Mes Año
1.18. Número de expediente: ______________________
2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
a. Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías,
Enf.endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas, Sífilis
b. Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.
2.1. Abuelos:
Abuelo paterno: ____________________________________________________________________________
Abuela paterna: ____________________________________________________________________________
Abuelo materno: ___________________________________________________________________________
Abuela materna: ___________________________________________________________________________
2.2. Padres:
Padre:____________________________________________________________________________________
Madre: ___________________________________________________________________________________
2.3. Hermanos: (# de hermanos, lugar ocupado):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
2.4. Cónyuge: _________________________________________________________________________________
2.5. Hijos:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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2. By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica
2.6. Nietos:
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.7. Otros (tios, primos):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
2.8. Antecedentes:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
3.1. Habitación: Cuartos____ Piso:_______________ Techo:_______________ Ventanas:_______________
Servicios: :_______________ Personas con las que comparte la habitación :_____
3.2. Convivencia:
Animales: :_______________, Cuantos:____ (Dentro) o (Fuera de la casa/habitación
3.3. Alimentación:
A. Desayuno:
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
B. Almuerzo:
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
C. Cena:
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
D. Alimentación (f/ tipo) _______res_____pollo______fruta_____ cerdo ______
3.4. Higiene:
Baño ___________defecación ___________ lav. dientes ___________
3.5. Toxicomanías:
Tabaquismo (cig/día/años) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) ______________________
Toxicomanías (esp/día/años)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
3.6. Inmunizaciones (Vacunas):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
4.1. Hereditarios:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
4.2. EEAPI:
____________________________________________
A. Varicela: Si__ No__ Edad: ___años,
B. Rubiola: Si__ No__ Edad: ___años, ____________________________________________
C. Sarampión: Si__ No__ Edad: ___años, ____________________________________________
D. Escarlatina: Si__ No__ Edad: ___años, ____________________________________________
E. Exantema Súbito: Si__ No__ Edad: ___años, ____________________________________________
F. Eritema Infeccioso: Si__ No__ Edad: ___años,
4.3. Enfermedades (Padecidas hasta la fecha, Enfermedades Frecuentes) :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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3. By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica
4.4. Antecedentes :
4.4.1. Quirúrgicos:
1. Cx_____________________________________ ¿Cuándo?_____________ ¿Cómo?____________________
¿ Donde?_________________________ ¿Por qué?_______________________________________________
2. Cx_____________________________________ ¿Cuándo?_____________ ¿Cómo?____________________
¿ Donde?_________________________ ¿Por qué?_______________________________________________
3. Cx_____________________________________ ¿Cuándo?_____________ ¿Cómo?____________________
¿ Donde?_________________________ ¿Por qué?_______________________________________________
4.4.2. Traumáticos:
1. Tipo de traumatismo (accidentes):_____________________________ Magnitud: _________________
Fecha: ________Tx Recivido:________________
2. Tipo de traumatismo (accidentes):_____________________________ Magnitud: _________________
Fecha: ________Tx Recivido:________________
3. Tipo de traumatismo (accidentes):_____________________________ Magnitud: _________________
Fecha: ________Tx Recivido:________________
4.4.3. Transfusionales:
Sangre: ___ Suero:___ Plasma:___ Plaquetas:___
Motivo: ____________________________________
4.4.4. Grupo Sanguíneo y Rh: _______________________________
4.4.4. Alérgicos:
Medicamentos:_______________________________________
Alimentos: __________________________________________
Ambientales: ________________________________________
Otros (Plasticos, latex, etc.)______________________________
5. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
5.1. Menarca: ______años
5.2. Ritmo (¿Cada cuantos días?)y periodicidad (¿Cuanto dura el sangrado?): _______________________
5.3. Inicio vida sexual activa: _______años
5.4. Gesta: ______________ FUG: ______________
5.5. Para (Embarazos llevados a término): ______________ FUP: ______________
5.6. Abortos: ______________ FUA: ______________
5.7. Cesáreas: ______________ FUC: ______________
5.8. Obitos(muerte fetal in útero antes de su viabilidad) ______________ FUO: ______________
5.9. FUM: ______________
5.10. Otros:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6. PADECIMIENTO ACTUAL
6.1. Qué, cómo, cuándo, dónde:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6.2. Semiología:
• Antigüedad (¿cuándo comenzó? ¿Cuánto dura? ¿con qué frecuencia ocurre?)
• Localizacion
• Irradiacion
• Calidad
• Intencidad
• Agravantes/Alivio
• Circunstancias en las que ocurre: Factores ambientales, actividades personales, reacciones emocionales u otras situaciones que
pueden contribuir
• Manifestaciones relacionadas
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
6.2. Evolución:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6.3. Estado actual: ¿Cómo se siente en este momento?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6.4. Terapéutica previa: (tratamientos anteriores)
7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo. halitosis, boca seca, _________________________________________________________
masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, _________________________________________________________
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y _________________________________________________________
flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia,
_________________________________________________________
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
_________________________________________________________
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
_________________________________________________________
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. _________________________________________________________
prod.), hemoptisis, dolor precordial, _________________________________________________________
palpitaciones, cianosis _________________________________________________________
edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, _________________________________________________________
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
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Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, _________________________________________________________
hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la _________________________________________________________
voz. _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción _________________________________________________________
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, _________________________________________________________
opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, _________________________________________________________
chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la _________________________________________________________
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
_________________________________________________________
lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos
clínicos de anemia. _________________________________________________________
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función _________________________________________________________
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor _________________________________________________________
ginecológico, prurito vulvar. _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia _________________________________________________________
(palidez, astenia, adinamia y otros), _________________________________________________________
hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Sistema endocrino. Bocio, letargia _________________________________________________________
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, _________________________________________________________
nerviosismo, _________________________________________________________
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, _________________________________________________________
amenorrea, ginecomastia, obesidad,
_________________________________________________________
ruborización.
_________________________________________________________
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, _________________________________________________________
xerostomia, fotosensibilidad _________________________________________________________
artralgias/mialgias, Raynaud. _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Sistema nervioso. cefalea, síncope, _________________________________________________________
convulsiones, deficit transitorio, vertigo, _________________________________________________________
confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, _________________________________________________________
marcha y equilibrio, sensibilidad. _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa _________________________________________________________
diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, _________________________________________________________
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y _________________________________________________________
otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, _________________________________________________________
epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor)
_________________________________________________________
Fonación.
_________________________________________________________
Psicosomático. Personalidad, ansiedad, _________________________________________________________
depresión, afectividad, emotividad, amnesia, _________________________________________________________
voluntad, pensamiento, atención, ideación _________________________________________________________
suicida, delirios. _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
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6. By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica
II. Exploración física
1. Signos vitales:
1.1. TA: __________ mmHg
1.2. FC: __________lpm
1.3. FR: __________Rpm
1.4. Temp.: _______ºC
1.5. Antropometría:
1.5.1. Peso: _______ kg.
1.5.2. Talla: _______ mts
1.5.3. IMC: _______ kg/m2
2. Impresión general:
2.1. Sexo: ______________________
2.2. Edad: ______________________
2.3. Fascies característica: _________________________
2.4. Talla: ___________________
2.5. Constitución: ___________________________________
2.6. Conformación: ______________________________________
2.7. Integridad: _________________________________________
2.8. Posición y actitud escogidas: ___________________________
2.9. Marcha: ___________________________________________________
2.10. Movimientos anormales: _____________________________________
2.11. Conciencia: _______________________________________________
2.12. Orientación (Timepo, espacio, persona): _______________________________________________
2.13. Cooperación: ______________________________________________
2.14. Nivel socioeconómico cultural: _______________________________
3. Cabeza:
3.1 Cráneo:
Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo
Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo Perímetro craneano (en niños)
Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
• Frente: tamaño, simetría de pliegues _______________________________________________________________
• Arco periorbitario ______________________________________________________________________________
• Cejas ________________________________________________________________________________________
• Párpados: parpadeo, simetría _____________________________________________________________________
• Pestañas_________________________________________________________________________________
Ojos:
• Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
• Conjuntiva ocular y palpebral:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
• Escleras (color): __________________________________________________________________________
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7. By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica
• Iris (color, simetría): _______________________________________________________________________
• Pupila: __________________________________________________________________________________
Córnea, Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Nariz:
Tamaño________________________________________
Tabique nasal: posición: ___________________________
Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Boca:
halitosis: _________________________________________________________________________________
Labios: __________________________________________________________________________________
Encías: ___________________________________________________________________________________
Dentadura: oclusión, masticación: _____________________________________________________________
Higiene: __________________________________________________________________________________
Lengua y gusto: ___________________________________________________________________________
Paladar duro: ______________________________________________________________________________
Paladar blando: ____________________________________________________________________________
Glándulas salivares: salivación: _______________________________________________________________
Amígdalas:________________________________________________________________________________
Faringe: __________________________________________________________________________________
Deglución: _____________________________________________________________________________________
Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Pabellón auricular: _______________________________________________________________________________
Conducto auditivo externo: higiene, secreciones: _______________________________________________________
4. Cuello:
Movilidad: _____________________________________________________________________________________
• Tiroides: tamaño__________________________________________________________________________
• Tráquea: ________________________________________________________________________________
• Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. Tórax: Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales,
elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de
coloración:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Corazón: auscultación ruidos cardiacos y arritmias:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Pulmones: auscultación ruidos pulmonares:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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Mamas:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Axilas
Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de coloración,
sensibilidad.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
6. Abdomen:
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal: ____________________________________
Ombligo: aspecto:
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos
hidroaéreos, matidez. Timpanismo, ascitis, organomegalias:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
7. Genitales: Grado (Etapa) de Taner, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
• Vello pubiano:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
o Genitales femeninos
 Labios mayores:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Clítoris:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Meato urinario:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Labios menores:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Abertura vaginal (introito):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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9. By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica
 Zona perineal:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
o Genitales masculinos
 Pene: color, secreciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Prepucio:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Glande: esmegma:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Meato urinario:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Testículos: tamaño, consistencia:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Columna vertebral:
Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
• Región cervical: __________________________________________________________________________
• Región torácica: __________________________________________________________________________
• Región lumbar: ___________________________________________________________________________
• Región sacra: ____________________________________________________________________________
9. Extremidades:
Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
• Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de
movimientos, limitaciones:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
• Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
• Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0): ____________________________________
• Brazos, manos y dedos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
• Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo_
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
10. Exploración especial y/o armada:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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10. By Dr. Carlos Fernando Uc Ku Historia Clinica
11. Valoración geriátrica integral:
• Actividades de la vida diaria:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
• Actividades instrumentales de la vida diaria:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
• Mini-mental state:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
• Edo. Depresivo:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
I. Diagnósticos:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
II. Plan terapéutico:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
III. Nombre y firma:
__________________________________________________________
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