1. BRONQUIOLITIS Luisa Fernanda Jiménez Sergio Gonzalez Butrón Cesar David Galindo Daniel Eduardo Guzmán Universidad de Sucre Medicina VI 2010

2. BRONQUIOLITIS Inflamación de los bronquiolos o vías aéreas terminales. Enfermedad caracterizada por signos de infección de vías aéreas superiores seguidos por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales. Hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

3. Etiología VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO Parainfluenza Adenovirus Rinovirus Coronavirus Metapneumovirus Bocavirus Pediatría de Nelson.

4. epidemiología VSR principal agente etiológico de la bronquiolitis en un 50-90% de los casos y en 5-40% de las neumonías en niños pequeños. Para el final del primer año de vida 25-50% de los lactantes han sido infectados por VSR. Para los 5 años el 95% y en la edad adulta el 100%. La enfermedad del tracto respiratorio inferior se presenta principalmente en niños por debajo de los 2 años. Infrecuente en las primeras 4 semanas de vida. Mas del 50% de los hospitalizados están entre el 1er y 3er mes de vida. Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

5. TRANSMISIÓN

6. FACTORES DE RIESGO Asistencia a guardería o hacinamiento Enfermedad cardiaca congénita. Falta de alimentación materna. Fibrosis quística Inmunodeficiencias Hábito de fumar de los padres Prematurez Bajo peso al nacer. Enfermedades neurológicas y metabólicas. Displasia broncopulmonar

7. estacionalidad En las zonas templadas la enfermedad aparece en epidemias anuales durante las estaciones más frías y durante las épocas lluviosas y con temperaturas bajas en los países tropicales. Los estudios multicentricos de la WHO en lactantes identifican VSR en más del 30% de todos los lactantes admitidos al hospital con infección respiratoria severa. El pico de bronquiolitis por VSR se presenta en las épocas de mayor precipitación pluvial, abril, mayo y junio. Wohl MEB.Bronchiolitis.En:Chernick V, Boat TF. Disorders of the respiratory tract in children. Ed WB Saunders,1998:473-485

8. FISIOPATOLOGÍA

10. cuadro clínico Primer episodio sibilante Síntomas de infección respiratoria aguda Epoca del pico epidemiologico por infeccion del vsr Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

11. cuadro clínico La mayoría de los niños con infección por VSR comienza con rinorrea, congestión nasal, tos leve y fiebre; en alrededor de un 40% de los casos de la enfermedad progresa y compromete el tracto respiratorio inferior des pues de 2 a 3 días, La habilidad para alimentarse a menudo está comprometida debido a la dificultad para respirar Pediatría de Nelson.

12. Clasificación de la severidad Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

13. Criterios de hospitalización Edad menor de 6 meses con rechazo parcial o total a la vía oral. Paciente de cualquier edad con taquipnea Saturación de oxigeno menor de 90% por encima de los 2000 metros de altura y menor de 92% a nivel del mar. Historia de apnea o cianosis. Paciente menor de dos meses. Pacientes con alteración del estado de conciencia.

14. Criterios de hospitalización Niños de cualquier edad con algún grado de deshidratación. Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo.

15. Criterios de UCI Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire). Bronquiolitis grave que no mejora con betaagonistas. Saturación O2 <90 % (presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg) con O2 al 40%. Presión arterial de dióxido de carbono (PCO2) > 65 mmHg. pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto. Bradicardia. Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.

16. Exámenes complementarios No uso rutinario de exámenes de laboratorio y radiológicos. Exploración radiográfica. RX de tórax se demuestra la obstrucción de las pequeñas vías aéreas que originan un patrón de hiperaereación pulmonar con hiperinsuflación pulmonar

17. Exámenes complementarios

18. Exámenes complementarios Exploración radiográfica. aumento del diámetro anteroposterior de tórax por atrapamiento aéreo consolidación dispersas causadas por las atelectasias secundarias a la obstrucción o inflamación pulmonar infiltrados intersticiales bilaterales y perihiliares, engrosamiento peribronquial Excepcionalmente neumomediastino y enfisema intersticial.

19. Exámenes complementarios Hemograma El recuento y la fórmula leucocitaria suelen estar dentro de límites normales sin existir la linfopenia que acompaña habitualmente a las enfermedades virales. detectar sobre infección bacteriana junto a la Eritrosedimentación (VSG) y a la Proteína C Reactiva (PCR).

20. Exámenes complementarios Hemocultivo Si hay fiebre. Gasometría Suele revelar hipoxia en relación a la gravedad del cuadro clínico y con menos frecuencia hipercapnia.

21. Exámenes complementarios Pulsioximetría Se recomienda determinar la saturación de oxígeno por pulsioximetría en la valoración inicial de los pacientes con bronquiolitis aguda. Es el mejor método para evaluar la gravedad y la necesidad de oxigeno.

22. Exámenes complementarios Cultivos de secreciones nasales y faríngeas flora bacteriana normal los virus pueden aislarse en las secreciones en las primeras 72 horas temprano tratamiento con Ribavirina. técnica de detección de antígenos inmunofluorescencia ELISA para VSR

23. Exámenes complementarios El diagnóstico es clínico y el etiológico se hace mediante la detención del VSR Lo PRIMERO

24. Diagnostico diferencial Asma proceso que más se confunde con la bronquiolitis aguda, pero es muy difícil diagnosticarla en el lactante. Antecedentes Familiares de asma y Antecedentes Patológicos Personales de otras manifestaciones alérgicas, la recurrencia del episodio y la respuesta favorable e inmediata a la administración de una dosis de salbutamol.

25. Diagnostico diferencial Bronconeumonías bacterianas y asociadas con hiperinsuflación pulmonar Asma Laringotraqueobronquitis Infecciones por Clamydia y Micoplasma Cuerpo extraño o pólipos en la traquea o bronquios Insuficiencia cardiaca congestiva Fibrosis quística Displasia Broncopulmonar Tos ferina

26. Tratamiento Daniel Eduardo Guzman Martelo Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

27. Niveles de Evidencia I. Al menos un experimento aleatorizado o un metaanálisis de alta calidad II. 1. Estudios experimentales no aleatorios, pero adecuados en otros aspectos 2. Estudios observacionales (cohortes concurrentes y casos y controles ojalámúltiples y de diversos centros). 3.Estudios con controles históricos (antes y después), múltiples series de tiempo, series de casos III. Opinión de autoridades respetadas, basada en experiencia clínica, no cuantificada, en informes de grupos de expertos o en ambos

28. Grados de Recomendacion A. Hay buena evidencia (nivel I) que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes B. Hay evidencia regular ( nivel II-1 a II-2), que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes C. Hay evidencia pobre (niveles II-3 y III) para emitir una recomendación. D. Hay evidencia regular (niveles II-1 y II-2) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes E. Hay evidencia buena (nivel I) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes

29. Soporte de Liquidos RECOMENDACIÓN III, C El balance de líquidos apropiado es fundamental en lactantes con bronquiolitis. DISMINUCION INGESTA, PERDIDAS AUMENTADAS POR LA FIEBRE Y TAQUIPNEA. La administración intravenosa SOLO esta indicada si: la ingesta oral es inadecuada. la frecuencia respiratoria es mayor de 70 por minuto. si el lactante esta en alto riesgo de presentar episodios de apneas. o si hay indicación de descontinuar la alimentación por vía oral. Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

30. Soporte Nutricional RECOMENDACIÓN III, C Se debe descontinuar la alimentación en niños hospitalizados con: FR>80. dificultad respiratoria de moderada a severa con riesgo de presentar apnea. Y evidencia clínica de trastorno de deglución. Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

31. Oxigenoterapia RECOMENDACIÓN III, C Inferior a 90% al aire ambiente a nivel de Bogotá y menor de 92% a nivel del mar. Deacuerdo con la oximetria de pulso un sistema de bajo flujo. Si el paciente requiere flujo mayorde 1 litro por minuto para mantener saturación de oxigeno de 90% o más, se debe usar un sistema de alto flujo. La suspensión del oxigeno se hace por consiguiente cuando se logren los niveles de saturación al aire ambiente previamente anotados. Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

32. Terapia Respiratoria RECOMENDACIÓN II-2, D Drenaje postural Aceleracion de flujo Percusion del torax Estimulacion de tos y succion de secreciones. la terapia respiratoria no es recomendada en fase aguda de bronquiolitis excepto la limpieza de fosas nasales. Las nebulizaciones con solución salina tampoco son recomendadas Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

33. Corticoides RECOMNEDACION I, A Los corticoides no deberían ser utilizados de manera rutinaria en los pacientes con bronquiolitis. Revision de multiples estudios demuestra que no existe mejoria en los parametros: Frecuencia respiratoria Saturacion de oxigeno Reingresos O tiempo de estancia hospitalaria Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

34. Broncodilatadores RECOMENDACIÓN II-1 B El uso de broncodilatadores en el tratamiento de lactantes y niños con bronquiolitis ha sido controvertido. Sin embargo, son comúnmente usados en su manejo. dado el alto costo y el beneficio incierto de estos medicamentos, los broncodilatadores no pueden ser recomendados para manejo rutinario como terapia de primera línea en bronquiolitis Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

35. Anticolinergicos RECOMENDACIÓN II-2 D El uso del bromuro de ipratropium solo o combinado con B2 agonista no es recomendado Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

36. Xantinas RECOMENDACIÓN II-3 C En general los pocos estudios existentes sugieren que la teofilina no tiene efecto benéfico en la resolución de la bronquiolitis aguda o sibilancias en la mayoría de lactantes y niños pequeños.2, 83 Por lo tanto no es recomendada rutinariamente Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

37. Antibioticos RECOMENDACIÓN I, E Hasta el 65% de los niños hospitalizados infectados con VSR presentan fiebre, sin embargo la infección bacteriana concomitante es infrecuente. no hay indicación para el uso rutinario de antibióticos en niños con bronquiolitis, excepto cuando se evidencie por criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio la presencia de infección bacteriana Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

38. Ribavirina RECOMENDACIÓN II-2,D No es una terapia disponible en nuestro medio. Estudios recientes ponen en duda su efectividad. Por lo tanto en el momento actual la Ribavirina no es recomendada rutinariamentepara el manejo de la bronquiolitis severa Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

39. Ribavirina RECOMENDACIÓN II-2, D AAP en sus guías publicadas en 1996 recomienda que la ribavirina debe ser considerada en: • Lactantes con cardiopatías congénitas, incluyendo la hipertensión pulmonar • Lactantes con enfermedad pulmonar crónica: DBP y fibrosis quística • Inmunodeficiencias • Niños menores de 6 semanas de edad con enfermedad metabólica o neurológica Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica