Obstetricia

9. Obstetricia y ginecología
M. J. CABAÑAS
M. LONGONI
N. COROMINAS
C. SAROBE
M. J. YURREBASO
A. AGUIRREZÁBAL

1 BASES FISIOLÓGICAS la distribución de algunos fármacos; para los hi-
drosolubles el aumento de agua corporal incre-
Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer expe- mentará la distribución y en el caso de los liposo-
rimenta una serie de cambios, tanto fisiológicos co- lubles también aumentará debido al incremento de
mo hormonales, para asegurar el crecimiento y desa- grasa en la madre.
rrollo del feto mientras se mantiene la homeostasia. – La disminución de la concentración de albúmina
En la Tabla 1 se detallan los cambios más signifi- tendrá un papel importante en el caso de los fár-
cativos.
macos que presentan una alta unión a esta proteína.
Todos estos cambios que ocurren durante el em-
– Los cambios a nivel del sistema renal también in-
barazo pueden afectar a la farmacocinética y farma-
fluirán en aquellos fármacos que se eliminan por
codinamia de los fármacos:
esta vía, debido al aumento de la filtración glome-
– A nivel gastrointestinal, la disminución del tiempo rular y del riego sanguíneo renal. Estos cambios
de vaciado y la motilidad sumado al incremento harán que se produzca un aumento en el aclara-
del riego sanguíneo puede producir un aumento miento de estos fármacos.
en la absorción enteral de los fármacos.
– A nivel de la piel, el aumento del riego sanguíneo in- Actualmente se necesitan más estudios para poder
crementa la absorción de los fármacos administra- determinar la extensión de los cambios farmacociné-
dos transdérmicamente. ticos y farmacodinámicos que ocurren en el embara-
– A nivel cardiovascular, el aumento del gasto car- zo que puedan alterar la absorción, distribución, me-
diaco y el volumen sanguíneo puede incrementar tabolismo y eliminación de los fármacos.

994 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 1. Cambios fisiológicos y hormonales durante el embarazo(1).

Órgano y Sistema Cambios
Ojos tumefacción del cristalino

Sistema nervioso central trastorno del sueño

Pulmón ⇑ capacidad inspiratoria
⇓ volumen residual
⇓ capacidad total pulmonar

Sistema cardiovascular ⇑ volumen sanguíneo (40-50%)
⇓ gasto cardiaco (30%)
⇓ presión sanguínea

Mamas más hinchadas, tensas y dolorosas
pezones y areola mamaria más oscura
aumento de tamaño

Tracto gastrointestinal ⇓ motilidad intestinal (estreñimiento)
⇓ secreción de ácido gástrico
⇑ secreción moco gástrico
alteración en la composición de la bilis
alteración de las enzimas hepáticas

Sistema renal ⇑ filtración glomerular (50%)
glucosuria
⇑ reabsorción tubular de sodio
⇓ nitrógeno uréico sanguíneo
⇓ creatinina sérica
⇑ aclaramiento de creatinina
⇓ control urinario
⇓ capacidad de la vejiga

Sistema reproductor ⇑ tamaño del útero

Sistema hematológico ⇑ nº de hematíes
⇑ nº de leucocitos
⇓ concentración de albúmina

Piel distensión de la piel (estrías)
aparición de cloasma
⇑ riego sanguíneo
acné
hiperpigmentación

Hormonal ⇑ nivel de progesterona
⇑ nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG)

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 995

2 SEGURIDAD DE FÁRMACOS DURANTE EL la naturaleza de los compuestos que alcanzan
EMBARAZO Y LA LACTANCIA al feto depende en cierta medida de las reaccio-
nes de biotransformación placentaria.
2.1. Seguridad de fármacos durante b) Características del fármaco
el embarazo
b.1) Tamaño de la molécula
La placenta es un sistema único de traspaso de sus- Las sustancias de peso inferior a 500-700 dal-
tancias. Separa la sangre de dos individuos diferentes y tons atraviesan la placenta fácilmente, con más
proporciona oxígeno y nutrientes para el feto. Los fár- rapidez cuanto más pequeño sea su peso mo-
macos atraviesan la placenta del mismo modo que los lecular.
nutrientes y por tanto es inevitable que un fármaco ad-
ministrado a la madre esté presente en la sangre del fe- b.2) Ionización
to. Las moléculas sin carga eléctrica atraviesan la
placenta con mayor facilidad que otras del mis-
2.1.1. Paso de fármacos a través mo tamaño pero con carga.
de la placenta(2-6)
6 El pH del plasma fetal casi siempre es ligera-
mente ácido (0,1-0,15 unidades de pH inferior
a) Factores placentarios que influyen al pH materno), por tanto las sustancias bási-
en la transferencia de fármacos cas tienden a pasar hacia el feto donde estarán io-
nizadas, y más estables y las ácidas quedarán en
a.1) Superficie de intercambio el plasma materno. Este efecto se incrementa
La superficie de las vellosidades coriales au- en caso de acidosis fetal.
menta progresivamente a medida que avanza
la gestación. La aproximación creciente entre b.3) Liposolubilidad
las dos circulaciones, resultado de la simplifica- Las sustancias liposolubles atraviesan la pla-
ción en la barrera histológica que las separa, fa- centa con más facilidad que las hidrosolubles.
vorece la difusión simple de los nutrientes. Las liposolubles difunden por la membrana ce-
lular y las hidrosolubles deben filtrarse por los
a.2) Distancia de intercambio poros de contenido acuoso que hay entre las
En la etapa embrionaria y fetal precoz, la dis- células. En general se ha observado que las sus-
tancia entre la sangre materna y fetal es consi- tancias que se absorben bien por vía oral cruzan
derable debido al abundante estroma de las ve- la placenta fácilmente, y las que se administran
llosidades coriales y del doble estrato por vía parenteral atraviesan la placenta lenta-
citotrofoblástico y sincitial, pero al final del em- mente y no alcanzan concentraciones terapéu-
barazo existe sólo una simple capa de células ticas fetales.
sincitiales.
b.4) Unión a proteínas plasmáticas
a.3) Permeabilidad Sólo las sustancias libres no unidas a proteínas
Para cada sustancia existe una constante de di- plasmáticas son capaces de cruzar la placenta. La
fusión que corresponde a la cantidad de solu- concentración plasmática de albúmina en la
to transferido por unidad de tiempo. Esta madre decrece a medida que avanza la gesta-
constante depende de las características de cada ción mientras que la concentración de albúmi-
sustancia. na fetal va aumentando. Por tanto la concen-
tración de fármaco libre también va
a.4) Biotransformación de fármacos aumentando en la madre y tiene más capacidad
La placenta sintetiza, metaboliza y transfiere de atravesar la placenta. Por otra parte, la afini-
una amplia variedad de sustancias endógenas, dad de las proteínas fetales es menor que en el
pero también presenta capacidad de biotrans- adulto y por tanto en el feto puede haber más
formar moléculas exógenas. Como resultado, fracción de fármaco libre.

b.5) Estereoespecificidad La exposición al fármaco puede producirse tras la
Las formas naturales de los estereoisómeros se concepción, pero antes de la confirmación del em-
transfieren con más facilidad que el resto. barazo (exposición involuntaria) o cuando se admi-
nistra el fármaco en un embarazo confirmado (ex-
b.6) Desaminación posición voluntaria). Estos fármacos pueden tratar
Hay enzimas placentarias que pueden modificar patologías agudas o bien crónicas, pero se estima que
la transferencia de ciertas sustancias mediante son responsables sólo del 3% de todos los defectos
un proceso de desaminación. congénitos.
La mayoría de estudios examinan el resultado de la
c) Perfusión placentaria
exposición del fármaco al embrión o al feto tras la ad-
La tasa de flujo sanguíneo y umbilical aumenta ministración a la madre, pero actualmente existe un
progresivamente a medida que avanza la gestación. La gran interés para determinar en qué medida puede
transferencia de los fármacos no ionizados y lipofíli- afectar la administración de fármacos al padre. El trata-
cos, está determinada por el flujo uterino. A lo largo miento farmacológico del padre antes de la concepción
del embarazo el flujo va aumentando para suministrar puede afectar a la espermatogénesis y en consecuencia,
al feto nutrientes y oxígeno a medida que va crecien- a la descendencia.
do. El incremento del paso de nutrientes incremen- Dentro del desarrollo embrionario hay unos estadios
ta también el paso de fármacos. que son más susceptibles que otros a los teratógenos.
El paso de embrión a feto se considera que se produce
d) Factores maternofetales al final de la semana 8 de embarazo. Durante las pri-
La cantidad de fármaco circulante determina la meras 3 semanas de embriogénesis la exposición a un fár-
cantidad de fármaco que puede alcanzar el tejido fe- maco posiblemente no producirá efectos teratógenos
tal. A finales del primer trimestre es cuando empieza ya que el embrión o bien muere o como las células son
a cambiar la fisiología materna lo cual afectará a la aún totipotenciales, serán capaces de diferenciarse.
disponibilidad del fármaco durante el resto de em- El intervalo de tiempo que parece más susceptible
barazo (Tabla 1). al efecto de los teratógenos es el que abarca desde la se-
mana 3 hasta la 8 postconcepción. En este momento
e) Vías paraplacentales de transferencia es cuando se empiezan a diferenciar los órganos y la
de fármacos presencia de un teratógeno puede conducir a impor-
tantes defectos estructurales. Dentro de este periodo
Algunas veces la administración de fármacos a
también es muy importante el momento exacto de la
la madre no implica que éstos pasen al feto a través de
exposición. No es igual la exposición en la semana 3
la placenta. Pueden estar presentes en el líquido am-
niótico. El feto ingiere el líquido y por tanto el fár- que en la semana 8 de gestación.
maco se ingiere por vía oral, se metaboliza o no y Por otra parte la exposición prolongada de fármacos
por el riñón se vuelve a excretar al líquido amniótico. durante el segundo y tercer trimestre de embarazo tam-
Este mecanismo de recirculación contribuye a que el bién pueden originar teratogenicidad.
fármaco esté en contacto con el feto mucho más Clasificación de los fármacos por su teratogenicidad(7)
tiempo. La clasificación de la FDA de los fármacos en el
embarazo es ampliamente conocida. Se distinguen cin-
2.1.2. Teratogenicidad
co categorías (A, B, C, D, X) (Tabla 2). La gran mayoría
Se denomina teratógeno cualquier sustancia o tipo de fármacos pertenecen a la categoría C. Las categorías
de exposición que interfiere en la diferenciación y el de- A y X indican que el fármaco es seguro o está con-
sarrollo del embrión o del feto. Pueden considerarse te- traindicado, respectivamente, durante el embarazo. El
ratógenos los fármacos, la radiación, algunos agentes resto de categorías intermedias indican una falta de in-
infecciosos o incluso determinadas situaciones patoló- formación en mayor o menor grado sobre la teratoge-
gicas. Algunos defectos son el resultado de la interac- nicidad del fármaco.
ción entre las características genéticas de la madre y los Existen clasificaciones alternativas a la establecida
factores medioambientales. por la FDA. La clasificación sueca diferencia 4 catego-


Tabla 2. Clasificación de la FDA de teratogenicidad de fármacos.

Categoría
A Los estudios controlados en embarazadas no muestran riesgo para el feto.
B No existe evidencia de riesgo en humanos, aunque hayan podido observarse
en animales.
C Se desconoce el riesgo. No existen estudios en humanos y los resultados de
los estudios en animales no son concluyentes. El beneficio puede justificar el riesgo.
D Existe evidencia de riesgo fetal. Los datos de investigación o los de postmarketing
han mostrado riesgo fetal, pero el beneficio de paciente puede superar el riesgo.
X Contraindicado en el embarazo. Los estudios en animales, humanos,
de investigación o de postmarketing han demostrado un riesgo fetal que supera
el posible beneficio del paciente.

Tabla 3. Clasificación sueca de teratogenicidad de fármacos.

Categoría
A Existen datos clínicos fiables que demuestran la no evidencia de alteraciones del pro-
ceso reproductivo en mujeres embarazadas o en edad fértil.
B Fármacos que se han administrado a un reducido número de mujeres durante el em-
barazo o en edad fértil y no han mostrado alteraciones del proceso reproductivo.
Se subdivide en:
B1 En estudios animales no se ha observado un incremento de la toxicidad fetal.
B2 Faltan estudios en animales o son inadecuados, pero no indican un incremento
de la toxicidad fetal.
B3 Existen estudios en animales que muestran un incremento de la toxicidad
fetal.
C El fármaco es sospechoso de producir o ha producido efectos en el feto sin ser direc-
tamente teratogénico.

rías (A, B, C, D) (Tabla 3). Esta clasificación se basa en 2.2. Seguridad de fármacos durante
los casos descritos en la práctica clínica y es más fácil la lactancia
comprender las diferencias entre una categoría y otra. La
clasificación de la FDA ha sido criticada debido a la ne- La leche de mujer es el único alimento necesario pa-
cesidad de realizar ensayos clínicos para catalogar un ra los niños hasta los 4-6 meses de edad. La leche huma-
fármaco como no teratógeno. na no es un fluido uniforme sino un producto variable en
De todos modos, ninguna clasificación de fárma- su composición, con tres etapas definidas en función del
cos es completa. El riesgo de teratogenicidad en cada tiempo transcurrido desde el parto. Estas diferencias
embarazo está influenciado por muchas variables (dosis afectan a los componentes celulares así como a las pro-
de fármaco, tiempo de exposición) así como por fac- teínas, grasa, minerales y enzimas. Asimismo, la compo-
tores maternos (historia familiar, patología de base, sición de la leche también varía a lo largo de la toma, sien-
atención prenatal). do más rica en grasas la que se excreta al final(8).

Se han citado numerosas ventajas de la lactancia Proteínas
materna, entre las que destacan la mejor unión afectiva El contenido proteico en la leche de mujer es de al-
con el hijo, protección de la madre frente a nuevos em- rededor del 0,8%-0,9%, mucho menor que el plasmático.
barazos (variable en función del tiempo transcurrido En el calostro, el contenido en proteínas puede ser más del
desde el parto), disminución del riesgo de cáncer de doble, debido a un incremento en la permeabilidad ca-
mama y es un método de alimentación económico. En pilar que se produce en las primeras horas postparto. En
el hijo disminuye el riesgo de obesidad, de diabetes, y los partos prematuros, el contenido proteico de la leche es
presenta una menor incidencia de procesos alérgicos, superior al que le correspondería en un parto a término.
infecciosos y de muerte súbita(8). La malnutrición materna no influye en el contenido pro-
La lactancia materna presenta algún inconve- teico(8).
niente: existe un desconocimiento de la cantidad de
leche ingerida, limita la movilidad de la madre y se Hidratos de carbono
pueden eliminar, a través de la leche, fármacos y tó- La lactosa se sintetiza en las células alveolares y es
xicos así como algunas bacterias y virus que pueden responsable de la osmolaridad de la leche. Su concentra-
causar problemas en el lactante(9). Por otra parte, la ción tampoco está influida por la malnutrición(8).
madre debe controlar la ingesta de ciertos alimen-
Lípidos
tos, habitualmente vegetales, como la coliflor, los es-
Su contenido varía entre el 2%-3,3%. Disminuye
párragos, la col y los ajos, que alteran las caracterís-
con la malnutrición y varía con la dieta. Los lípidos no se
ticas organolépticas de la leche y debe restringir las
distribuyen uniformemente en la leche. La primera leche
bebidas alcohólicas o estimulantes.
que succiona el niño es más rica en proteína y lactosa y la
Naturalmente, las ventajas de la lactancia superan
final en lípidos, que puede llegar a contener 2-3 veces
las desventajas y por ello es tan importante mante-
más cantidad(8).
nerla durante los primeros meses de vida. En este
periodo, muchas madres pueden necesitar medica- pH
mentos, especialmente la primera semana postparto, El pH de la leche es ligeramente inferior al del plasma.
además de las que deban recibirlos antes y después Este pH afecta a la excreción de fármacos, actividad de las
del embarazo. Se hace necesario poseer conoci- enzimas, función leucocitaria y actividad funcional del
mientos básicos de farmacocinética, para decidir en tracto digestivo del lactante(8).
una determinada situación si se puede continuar
con la lactancia o no. Tan inapropiado es discontinuar Producción y eyección de la leche
la lactancia cuando no es necesario como continuar La producción de leche y su eyección están contro-
con ella cuando un fármaco se excreta y puede pro- ladas por dos hormonas, la prolactina y la oxitocina y por
ducir efectos tóxicos en el neonato(10). el flujo sanguíneo en la mama. Los fármacos que actúan
sobre estas dos hormonas o sobre el flujo sanguíneo ma-
2.2.1. La leche mario estimularán o inhibirán la secreción láctea.

Composición 2.2.2. El fármaco(11-13)
1

La leche es una emulsión compleja de distintos
lípidos en agua con sales minerales, hidratos de car- El principal mecanismo de transporte de fármacos
bono y proteínas. El fármaco puede estar en la leche desde el plasma a la leche es la difusión pasiva de la forma
como fracción disuelta, fracción unida a proteínas o libre no ionizada. Este proceso de difusión está influen-
solubilizado en lípidos(8). La leche cambia de com- ciado por las características del fármaco.
posición a largo del tiempo y se diferencia el calos-
tro, la leche de transición y la leche madura. Solubilidad
El epitelio alveolar es una barrera lipídica muy per-
Agua meable durante los primeros días de lactancia. Los fár-
La leche está compuesta principalmente por macos liposolubles atraviesan fácilmente la membrana
agua (85%-95%) y esta proporción no está influida del alvéolo y se pueden concentrar en la parte grasa de
por la ingesta de líquidos en la madre(8). la leche.


Grado de ionización se deben administrar con mayor frecuencia. Estas
El grado de ionización viene condicionado por la fluctuaciones permiten aprovechar los valles para
constante de ionización (pK), y el pH del medio. Los dar el pecho.
fármacos no ionizados en plasma, o sea, de características
básicas, se excretan en la leche en mayores cantidades 2.2.3. El neonato(8,11)
que los ionizados, o sea, ácidos. A la leche materna di-
fundirán los fármacos básicos, los ácidos quedarán atra- Volumen de leche ingerida
pados por su ionización en el plasma. Con la alimentación al pecho, nunca se podrá co-
nocer con exactitud el volumen de leche que ingiere el
Tamaño de la molécula lactante; puede oscilar entre 30-150 ml/kg/día depen-
Las sustancias de peso molecular inferior a 200 dal- diendo de su edad.
tons pasan directamente a través de los canalículos in- El niño siempre recibirá el fármaco por vía oral.
tersticiales. Éste se podrá absorber o no y aunque no se absorba
puede producir efectos indeseables en el lactante. Es el
Farmacocinética del fármaco en la madre caso de los antibióticos de administración exclusiva-
Vía de administración mente parenteral a la madre que pueden alterar la flora
Para que el fármaco pueda pasar a la leche es nece- orofaríngea y causar diarreas.
sario que esté presente en el torrente sanguíneo. La apli- Biodisponibilidad oral del fármaco
cación tópica o inhalatoria de fármacos para conseguir El pH gástrico y la actividad enzimática son deter-
un efecto local, en principio, no representará proble- minantes en la absorción del fármaco en el neonato. La
mas para el neonato. permeabilidad gástrica está incrementada, y el tránsito in-
testinal disminuido, por lo que, fármacos que normal-
Distribución
mente no son absorbidos por vía oral pueden serlo en el
El fármaco cuando se ha absorbido da lugar a unas
neonato.
concentraciones plasmáticas máximas y mínimas. La
difusión a la leche ocurrirá en el momento del pico, por Distribución y metabolismo
lo que se recomienda dar el pecho justo antes de la do- Existen diferencias notables en la composición
sis de fármaco. corporal del prematuro (mayor contenido en agua
El grado de unión a las proteínas plasmáticas de- y mayor proporción de agua extracelular, menor
terminará la fracción de fármaco libre que se puede ex- cantidad de grasa, menor cantidad de proteínas
cretar con la leche y será tanto menor cuanto mayor sea plasmáticas, etc.) respecto a un neonato a término.
su ligazón proteica. Estas diferencias en la composición orgánica con-
llevan variaciones importantes en la distribución del
Metabolismo fármaco. No existe el peligro de acumulación de
Si el fármaco administrado a la madre se metaboli- fármaco en el neonato cuando se trata de adminis-
za, sus metabolitos pueden ser activos o no y pueden traciones únicas a la madre.
tener las características fisicoquímicas del fármaco o ser
completamente diferentes. Eliminación renal
La eliminación renal del fármaco es menor en los
Excreción prematuros, por lo que el riesgo de acumulación es ma-
Si el fármaco se elimina rápidamente del torrente sanguíneo yor.
tiene menos probabilidades de difundir a la leche.
Dosis del fármaco administrado 2.2.4. Métodos para estimar la exposición del lactante al
Debe administrarse la dosis mínima terapéutica a fármaco
la madre.
La relación leche/plasma (L/P) se define como
Intervalo de dosificación la concentración de fármaco en la leche frente a la
Los fármacos de semivida más corta son los concentración simultánea en plasma, cuando se ha
que la concentración plasmática fluctúa más y que alcanzado el estado de equilibrio. Puesto que la ve-

locidad de transferencia del fármaco desde el plas- Experiencia del fármaco en el lactante
ma a la leche varía en función de la liposolubilidad y Se puede conseguir más información sobre los fár-
del peso molecular del fármaco, la curva de con- macos más antiguos. De los recién comercializados es
centración del fármaco en leche puede experimen- muy probable que se desconozcan los efectos en el ni-
tar un retraso respecto a la del plasma, tanto mayor ño y el cociente L/P.
cuantas más dificultades presente la difusión. Por
tanto, se trata de un valor orientativo pero nos indica Absorción por el lactante
si el fármaco se acumula en la leche o no. Una rela- El niño siempre recibirá el fármaco por vía
ción L/P < 1 indica que el fármaco no se acumula oral. Aquéllos que deban administrarse a la madre
en la leche y una relación L/P > 1 es característica de por vía parenteral debido a que por vía oral no se
los fármacos que se acumulan. absorben, tampoco se absorberán en el niño, en
El cálculo aproximado de la dosis que ingiere el ne- cantidades importantes, a pesar de su mayor per-
onato se calcula: meabilidad gástrica, pH gástrico más elevado y me-
nor motilidad gástrica.
C del fco. en leche = C plasmática x L/P
2.2.6. Recomendaciones para
C = concentración
minimizar la exposición del lactante
fco = fármaco
al fármaco
Dosis que recibe el lactante = C del fco. en leche x V ingerido
1) Utilizar las especialidades que contengan un solo
V = volumen de leche; se debe estimar en función de la principio activo. Evitar las asociaciones especial-
edad del lactante mente las combinaciones de analgésicos, antihista-
mínicos y simpaticomiméticos.
La dosis que recibe el lactante se compara con las do- 2) Dentro de un mismo grupo de fármacos utilizar
sis terapéuticas del fármaco para juzgar el efecto far- aquéllos con más experiencia, es decir, los más anti-
macológico que puede esperarse. guos.
3) Dentro de un mismo grupo de fármacos utilizar los
2.2.5. Factores a considerar en la elección del tratamiento que se excreten sin metabolizar. En muchos casos se
en una madre lactante desconoce si los metabolitos poseen actividad far-
macológica y por tanto si pueden tener un efecto en
Duración del tratamiento
el lactante.
Los fármacos que se administran en dosis únicas,
raramente obligan a la supresión de la lactancia, en 4) Dentro de un mismo grupo de fármacos utilizar los
cambio fármacos considerados seguros, si se admi- de vida media más corta. En el caso de fármacos de
nistran crónicamente y a altas dosis, pueden produ- larga vida media, que se administran una sola vez al día,
cir efectos secundarios en el lactante. administrarlos si es posible, antes del sueño largo del
niño.
Edad del lactante 5) Prescribir el fármaco por vía tópica siempre que no sea
Los prematuros son especialmente susceptibles necesario una acción sistémica.
debido a la inmadurez de sus sistemas de metabo-
6) En general, administrar el medicamento inmediata-
lismo y eliminación y mayor permeabilidad de las
mente después de dar el pecho.
membranas.
7) En el caso de discontinuación temporal de la lactan-
Cantidad de leche ingerida cia debido a la administración de un fármaco (con-
Los recién nacidos y lactantes hasta 3 meses se trastes iodados, anestésicos, etc.), se recomienda es-
nutren exclusivamente de leche por lo que en pro- perar entre 2 y 5 vidas medias del fármaco para
porción pueden recibir más cantidad de fármaco reiniciar la lactancia, dependiendo de las característi-
que los lactantes mayores con una dieta más variada. cas del fármaco.


3 PATOLOGÍA OBSTÉTRICA 4) Ultrasonidos.
5) Aspiración de líquido rectouterino por punción va-
3.1. Estados patológicos inducidos ginal. La presencia de sangre puede indicar rotura de
por el embarazo la trompa de Falopio.

3.1.1. Embarazo ectópico(14-16)
1 El tratamiento del embarazo ectópico dependerá
del tamaño del embrión y de si existe rotura de las
Se define como todo embarazo que tiene lugar fue-
ra de la cavidad uterina. También se denomina embarazo trompas de Falopio. En todos los casos, el embarazo
tubular. debe interrumpirse.
El embarazo ectópico tiene lugar más frecuente- Si el embrión tiene tamaño menor de 2 cm y los ni-
mente en las trompas de Falopio, pero en raras ocasio- veles de hCG son menores de 1000mlU/ml se utiliza-
nes, puede ser también a nivel de ovarios, cérvix o ab- rá el metotrexato. Una alternativa, es la eliminación del
domen. Debido a que las trompas de Falopio no son embrión mediante la realización de una salpingostomía.
lo suficientemente grandes para albergar al embrión en La tercera opción es realizar una laparoscopia.
crecimiento, el embarazo no puede continuar normal- Si existe rotura de la trompa, se realizará una lapa-
mente. Si el problema es identificado al inicio, el em- roscopia de emergencia para eliminar el embrión y nor-
brión se elimina pero en otras ocasiones el embarazo malmente también se extirpará la trompa.
sigue su curso y se produce ruptura de la trompa de Fa- En ambos casos, los niveles de hCG se monitori-
lopio. En estos casos se produce una hemorragia grave zarán para asegurar que todo el tejido ha sido eliminado.
considerándose una situación de emergencia.
Los factores de riesgo más importantes son la en- 3.1.2. Enfermedad trofoblástica(17-18)
1

fermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, utiliza-
ción de dispositivos intrauterinos y uso de fármacos es- Se define enfermedad trofoblástica a la persisten-
timulantes de la ovulación. cia de tejido corial tras la eliminación de un embarazo.
Los síntomas del embarazo ectópico son dolor El término NGT (neoplasia gestacional trofoblás-
punzante en el abdomen o la pelvis, que puede ser in- tica) designa aquellas enfermedades trofoblásticas con ca-
termitente o constante, sangrado uterino anormal pacidad de progresar, invadir y emitir metástasis si se
aproximadamente 1-2 semanas después de la primera fal- dejan a su libre evolución. Nos centraremos en estas úl-
ta del periodo menstrual, sensibilidad anormal al tacto o timas por tener consecuencias más graves. Habitual-
presión a nivel abdominal, vértigos y síncopes. mente las NGTs se presentan tras una mola hidatiforme,
Si la paciente presenta síntomas que hacen sospechar pero pueden ocurrir tras un embarazo a término, em-
de la posibilidad de un embarazo ectópico se realizarán barazo ectópico, y en abortos espontáneos.
las siguientes pruebas: Las NGTs suelen clasificarse histológicamente en
mola invasora o corioadenoama destruens, coriocarci-
1) Test de embarazo, si éste no había sido todavía con- noma y pseudotumor trofoblástico que comparten su
firmado. El test en orina debe dar resultado negati- origen en la placenta fetal:
vo.
2) Concentraciones en sangre de hCG. Durante un – Mola invasora o corioadenoma destruens: se origina a
embarazo normal, los niveles se multiplican por dos partir de una mola hidatiforme que invade el endo-
cada dos días durante las 10 primeras semanas. En el metrio por extensión directa o a través de canales ve-
caso de embarazo ectópico los niveles de esta hor- nosos. Además, tiende a invadir los vasos uterinos,
mona aumentan, pero de forma menos significativa. por lo que en ocasiones disemina a distancia.
Esta diferencia permite distinguir los dos tipos de
embarazo. Un incremento menor del 66% durante – Coriocarcinoma: es un tumor maligno del epitelio
dos días es predictivo de embarazo ectópico. trofoblástico que se distingue por la presencia de co-
3) Niveles de progesterona. Durante el embarazo los lumnas de células trofoblásticas, frecuentemente se-
niveles de esta hormona aumentan, siendo menos paradas por lagos de sangre coagulada, que invaden el
significativo este aumento en el caso del embarazo ec- tejido miometrial y los vasos sanguíneos. Es caracte-
tópico. rística la existencia de hemorragia y necrosis.

– Pseudotumor trofoblástico: es un tumor extremada- Tratamiento: dependiendo de la extensión y la
mente raro que se origina en el lugar de implantación concentración de hCG en suero, las pacientes son
de la placenta y que recuerda a una forma exagerada de tratadas mediante evaluación de su embarazo o qui-
endometritis sincitial. Las células trofoblásticas infiltran mioterapia. En las pacientes que presentan un buen
el miometrio y existe invasión vascular. pronóstico, habitualmente se utiliza un agente único
Estas neoplasias secretan la hCG, cuyos niveles como metotrexato o actinomicina D, mientras que
permiten controlar la evolución de la enfermedad las pacientes con riesgo elevado se suelen tratar con
y además, una de las principales razones del éxito en quimioterapia de combinación que comprende me-
el tratamiento de las NGTs, ha sido la disponibili- totrexato, actinomicina D y ciclofosfamida. También
dad de la subunidad B de esta hormona que cum- se han utilizado con resultados excelentes programas
ple prácticamente todos los requisitos del marcador más intensos con vinblastina, bleomicina y cis-platino.
tumoral ideal: especificidad, sensibilidad y utilidad Es posible aumentar la intensidad de dosis de los
clínica. protocolos de poliquimioterapia con la adición de
factores de crecimiento hematopoyéticos o con so-
La Federación Internacional de Ginecología y Obs- porte de médula ósea, con el objetivo de reducir la
tetricia (FIGO) adoptó en 1982 un sistema de estadifi- proporción de pacientes de mal pronóstico que des-
cación clínica basado en criterios anatómicos: arrollan resistencia a la quimioterapia.
El tratamiento debe continuarse hasta que los ni-
Estadio I: Confinada al cuerpo uterino.
veles de hCG vuelvan a la normalidad.
Estadio II: Metástasis a pelvis y vagina.
Estadio III: Metástasis pulmonares.
3.1.3. Náuseas y vómitos.
Estadio IV: Metástasis en otras localizaciones.
Hiperemesis gravidarum(19-21)
2

Además de la estadificación anatómica de la FIGO,
es útil emplear un sistema clínico de clasificación basa- Las náuseas, vómitos e hiperemesis gravidarum se
do en grupos pronóstico que permitan seleccionar de diferencian sólo por el grado de intensidad de sus formas
forma individualizada la quimioterapia: evolutivas, pero no en cuanto a su etiología. Las formas
ligeras cursan con un cambio en la sensibilidad gustati-
I NGT no metastásica va, disminución de apetito y estado nauseoso más o
II NGT metastásica: se clasifica a su vez en un menos acentuado muy frecuente durante los primeros
subgrupo de alto riesgo y en otro de bajo riesgo meses de embarazo.
según la duración de la enfermedad, presencia o En el caso de emesis gravídica ligera aumentan las
ausencia de metástasis cerebrales y hepáticas, tí- náuseas y con frecuencia las pacientes presentan vómi-
tulo de hCG y aparición tras un embarazo a tér- tos matutinos, sobre todo en ayunas.
mino. La hiperemesis gravídica se caracteriza por un cua-
dro de vómitos persistentes, frecuentes y severos. Afec-
En general, los pacientes de estadio I de la FIGO son ta a 1 de cada 300 mujeres. Secundariamente aparecen
de bajo riesgo, y las pacientes en estadio IV son de alto signos de intensa deshidratación, acidosis, desequilibrio
riesgo. Por tanto, la distinción entre alto y bajo riesgo electrolítico y profundo estado de desnutrición como
es útil sobre todo en los estadios II y III. consecuencia del número elevado de vómitos. Son fre-
Las pacientes con NGT maligna deben de ser co- cuentes las avitaminosis, sobre todo déficit de vitamina
rrectamente evaluadas antes de iniciar el tratamiento. A B1, que da lugar a neuralgias y polineuritis asociadas.
todas las pacientes se les debe efectuar, además de una Los signos analíticos permiten establecer un diag-
historia clínica y una exploración física completa, las si- nóstico diferencial de la hiperemesis. Encontramos una
guientes pruebas: determinación de hCG, pruebas de hipocloremia con hiponatremia e hiperpotasemia; dis-
función hepática, renal y de tiroides, hemograma com- minución de la reserva alcalina e hipercetonemia y au-
pleto, radiografía de tórax y tomografía computerizada mento de la hemoconcentración e hipovolemia.
(TAC) torácica si la radiografía simple es normal, TC La causa de la hiperemesis gravidarum es descono-
abdominopélvica y TC o resonancia magnética (RM) cida pero parece estar relacionada con niveles elevados
craneal. de estrógenos y de la hCG.


Antes de iniciar el tratamiento el médico debe ase- insulina en el embarazo. La prevalencia global de dia-
gurarse que los vómitos no estén relacionados con betes gestacional está entre 1-3%. Una razón impor-
otras patologías que incluyen embarazo molar, gastro- tante para reconocer la enfermedad precozmente es
enteritis, úlcera péptica, etc. que induce una secreción fetal excesiva de insulina, que
El tratamiento va encaminado a: 1) restaurar el puede producir macrosomía fetal y aumentar el riesgo de
equilibrio hidromineral alterado, 2) eliminar la deshi- traumatismo en el parto y la necesidad de practicar una
dratación existente, 3) aportar nutrientes. cesárea.
Los fármacos más utilizados para los vómitos en el Los factores de riesgo son antecedentes familiares de
embarazo incluyen fenotiazinas (proclorperacina, y diabetes, obesidad y edad superior a 30 años.
prometacina), agentes antihistamínicos-anticolinérgicos Generalmente, la diabetes gestacional no pre-
(dimenhidrinato, difenhidramina, meclizina y escopo- senta síntomas característicos por lo que no existen
lamina), metoclopramida y piridoxina aunque debe de ser criterios universalmente aceptados para su diagnós-
siempre utilizados bajo la supervisión de un médico. tico. La 1990 Workshop-Conference on Gestacional
Diabetes recomendó realizar pruebas de diagnóstico
3.1.4. Diabetes(22,23) selectivo en mujeres embarazadas con valores de
glucemia en ayunas normales entre las 24 y 28 se-
Es una patología caracterizada por la incapacidad manas de gestación, utilizando una carga oral de glu-
del organismo para regular los niveles de glucosa en cosa de 50 g. Si los valores de glucosa al cabo de una
sangre. En condiciones normales, estos niveles se man- hora superan los 140 mg/dl se realiza una prueba de
tienen casi constantes. glucosa oral con 100 g tras un ayuno de una noche. La
La insulina es una hormona producida en el pán- diabetes gestacional se define con la presencia de
creas y que ayuda a mantener estos niveles constantes fa- dos valores cualquiera de los siguientes: 1 h>190
cilitando la entrada de la glucosa en las células. Existen mg/dl, 2 h > 165 mg/dl, y 3 h > 145 mg/dl. Por el
personas que no sintetizan niveles adecuados de esta contrario, el American College of Obstetricians and
hormona o bien la hormona no posee la capacidad Gynecologists recomienda las pruebas de diagnós-
adecuada para realizar sus funciones, por lo que es in- tico selectivo sólo en mujeres de alto riesgo, general-
capaz de regular los niveles de glucosa. Estas personas mente mujeres mayores de 30 años; mujeres con an-
requerirán una mayor monitorización durante el emba- tecedentes de macrosomía, fetos malformados o
razo. fetos nacidos muertos; y mujeres con obesidad, hi-
El embarazo en diabéticas se asocia a una mayor pertensión o glucosuria.
mortalidad perinatal (3 a 5% frente a 1 a 2% en mujeres La diabetes gestacional se trata con dieta; si la glucosa
no diabéticas) y a una mayor incidencia de anomalías en ayunas permanece elevada, debe iniciarse tratamien-
congénitas (6 a 12% frente a 2 a 3% en no diabéticas). El to con insulina: tras el parto, la tolerancia a los hidratos
control de la glucosa, sobre todo durante la organogé- de carbono suele volver a la normalidad, aunque el
nesis, reduce la incidencia de anomalías congénitas. De- 30% o más de las mujeres con diabetes gestacional des-
be remarcarse la importancia del control de la glucosa en arrollan diabetes mellitus en los 5 años siguientes al em-
el domicilio y la necesidad de ajustar la dosis de insulina barazo.
para mantener una glucemia en ayunas en valores nor-
males y postprandial no mayor de 140 mg/dl. La he- 3.1.5. Eclampsia y otros estados
moglobina glicosilada debe también controlarse du- hipertensivos(24)
rante el embarazo. Debe hacerse una evaluación
ecográfica del feto durante el segundo trimestre, y deben La preeclampsia es una enfermedad de la fase
evaluarse las cifras de alfafetoproteína en la semana 20 tardía del embarazo en la que la hipertensión se
para detectar defectos del tubo neural. asocia a alteración hepática, neurológica, hemato-
lógica o renal. El desarrollo rápido de edema, sobre to-
Diabetes gestacional do en la cara y las manos, junto a un aumento de la pre-
Es aquel tipo de diabetes que se desarrolla durante sión arterial, indican habitualmente el inicio de la
el embarazo. Ocurre cuando la secreción de insulina no enfermedad. Puede haber ictericia y una función he-
es suficiente para cubrir las demandas aumentadas de pática anormal. La hiperreflexia, las alteraciones vi-

suales y la cefalea son síntomas de afectación neu- páticos centrales. Los inhibidores de la enzima conver-
rológica, y las convulsiones indican la presencia de tidora de la angiotensina (ECA) se contraindican en el
eclampsia. Las manifestaciones hematológicas son embarazo dado que aumentan el riesgo de aborto.
la trombocitopenia con una lactato deshidrogenasa Si se necesita una reducción inmediata de la presión
elevada y la anemia hemolítica microangiopática. arterial, son útiles la hidralacina, alfametildopa, y labetalol
En la preeclampsia fulminante, la coagulación in- por vía intravenosa.
travascular diseminada puede dar lugar a una re-
ducción del plasminógeno plasmático y a un au- Hipertensión esencial crónica
mento de los productos de degradación del Como las mujeres normales, las mujeres con hiper-
fibrinógeno circulantes. La proteinuria indica afec- tensión esencial crónica experimentan una reducción
tación renal y dado que el filtrado glomerular (FG) de las resistencias periféricas durante el embarazo. De he-
aumenta casi un 50% en una gestación normal, una cho, puede obtenerse una presión arterial "normal"
reducción del FG anuncia el inicio de preeclamp- desde el primer momento del embarazo. Las mujeres
sia, incluso con valores normales de nitrógeno urei- con hipertensión crónica tienen un riesgo mayor de
co en sangre y creatinina sérica. Se reduce el acla- preeclampsia. Es importante vigilar cuidadosamente la
ramiento de uratos por lo que la hiperuricemia proteinuria, y la creatinina y ácido úrico séricos para de-
suele preceder al aumento de creatinina sérica y del tectar el inicio de esta complicación. No hay pruebas
nitrógeno ureico (BUN). de que el embarazo tenga un efecto adverso sobre la
En las biopsias renales se ven depósitos de fibrina en evolución de la hipertensión esencial crónica. De este
los glomérulos, con el característico edema de las célu- modo, en las mujeres con hipertensión esencial, debe
las endoteliales glomerulares; en el hígado puede haber continuarse el tratamiento antihipertensivo a lo largo
necrosis periférica con depósitos de fibrina en los sinu- de todo el embarazo. La alfametildopa se ha utilizado
soides. mucho en el embarazo, y los hijos de madres que han to-
Una alteración de la integridad endotelial puede ser mado este fármaco a lo largo de todo el embarazo se
la causa de los amplios depósitos de fibrina. La síntesis han desarrollado con normalidad.
aumentada de dos prostaglandinas vasodilatadoras,
PGE2 y PGI2, puede explicar la vasodilatación y la re- Hipertensión gestacional
sistencia a la angiotensina II en el embarazo normal. En Es la hipertensión que se desarrolla tardíamente en
la preeclampsia, se reduce la síntesis de PGI2, y aumen- el embarazo (sin signos de preeclampsia) y desaparece
ta la sensibilidad a la angiotensina II, y puede perderse el tras el parto. Habitualmente, las mujeres que desarro-
equilibrio que normalmente existe entre los efectos llan esta enfermedad son obesas o bien tienen un historial
agregante plaquetario y vasoconstrictor del tromboxa- familiar de hipertensión. Debe prestarse atención a la
no A2 y los efectos opuestos antiagregantes y vasodila- detección de aumentos de proteínas en orina y ácido
tadores de la PGI2, contribuyendo a la hipertensión y a úrico, creatinina o BUN en suero, dado que éstos per-
la agregación plaquetaria. La probabilidad de desarrollar manecen normales en la hipertensión gestacional y se ele-
preeclampsia en las mujeres con riesgo puede reducir- van en la preeclampsia. Los betabloqueantes o alfame-
se administrando a lo largo del embarazo dosis bajas de tildopa suelen ser eficaces en la reducción de la presión
aspirina. arterial.
Tratamiento: una vez que se diagnostica la pree-
clampsia, está indicada la hospitalización, dado que la 3.1.6. Amenaza de parto prematuro(25)
enfermedad puede progresar rápidamente a la eclamp-
sia, caracterizada por las convulsiones. El tratamiento Decir que un parto es prematuro implica aceptar
definitivo de la preeclampsia y de la eclampsia es el par- que la gestación se ha interrumpido antes de que el fe-
to, que debe hacerse lo antes posible si el tamaño y ma- to haya alcanzado suficiente madurez para adaptarse a la
durez del feto son adecuados. Si el feto es inmaduro es- vida extrauterina, necesitando de cuidados especiales
tán indicados el reposo en cama, la restricción de la para sobrevivir. Esto no es siempre fácil de determinar,
ingesta de sodio a menos de 2g/día y el tratamiento an- ya que la madurez no consiste en alcanzar un desarrollo
tihipertensivo. Son útiles los betabloqueantes, los anta- somático determinado, sino una determinada capaci-
gonistas del calcio, la hidralacina y los antagonistas sim- dad funcional de los órganos fetales.


Los factores capaces de acortar la duración del em- aquellas pacientes que persisten los síntomas se debe
barazo, motivando partos pretérmino son: administrar cromoglicato teniendo en cuenta que son
necesarios varios días para conseguir niveles terapéuticos.
1) Factores ovulares: el embarazo es más corto cuando También se puede administrar prednisona oral 40 mg
existe una patología ovular, como las toxemias gra- una vez al día siguiendo con corticoides por vía inhala-
vídicas, en el polihidramnios, la placenta previa, la toria.
abruptio placentae, el embarazo gemelar, los fetos La neumonía puede estar causada por Strepto-
malformados y los casos de muerte fetal intraútero. coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
2) Factores maternos: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Le-
gionella pneumophila. Según el microorganismo
a) Uterinos: malformaciones congénitas, incompe-
sospechoso debe elegirse el tratamiento antibiótico. La
tencia cervical, útero irritable y tumores.
neumonía por Micoplasma pneumoniae debe tratar-
b) Generales: endocrinopatías, infecciones, intoxica-
se con eritromicina.
ciones.
c) Constitucional.
3.2.2. Enfermedad cardiovascular(26-28)
2

3) Factores ambientales: socioeconómicos.
Cuando existe amenaza de parto prematuro, la me- Las pacientes cardiópatas se clasifican por su gra-
tódica a seguir dependerá de cada caso, no siendo do de funcionalidad según la New York Heart Asso-
correcto instaurar un tratamiento encaminado a pro- ciation. Las de clase I y II no presentan limitaciones en
longar el embarazo cuanto podamos, ya que esto su actividad y pueden llevar bien su embarazo. Las de cla-
puede ser grave error cuando existe insuficiencia pla- se III y IV presentan una limitada capacidad física, por
centaria. Se deberá trasladar a la paciente a un cen- lo que es desaconsejable el embarazo hasta que no ha-
tro hospitalario para realizar el diagnóstico. yan pasado a la clase I o II a través de tratamiento far-
Diagnóstico de la madurez fetal mediante ecografía macológico o quirúrgico.
y amniocentesis: Los objetivos del tratamiento de las pacientes car-
a) Si el feto es immaduro y el embarazo se puede diópatas embarazadas va encaminado a:
prolongar, el tratamiento irá encaminado a pro-
– Evitar una ganancia de peso excesiva y el edema. Pa-
ducir relajación de la fibra uterina mediante la uti-
ra ello se debe restringir la ingesta de sal en la dieta.
lización de betaadrenérgicos más reposo en cama.
– Evitar el ejercicio físico extenuante y la hipoxia tisular,
Los resultados suelen ser buenos, prolongándose
especialmente de la circulación uteroplacental.
el embarazo de 1-2 semanas como mínimo, tiem-
– Evitar la anemia. Con la anemia, la capacidad de
po vital para el feto.
transporte de oxígeno por la sangre desciende; ello se
b) Si el feto es inmaduro y el parto ha comenzado
debe compensar con un incremento de la actividad
clínicamente, la complicación más frecuente será el
cardiaca.
síndrome de distrés respiratorio neonatal, debido
a inmadurez de la corteza adrenal con baja pro- Durante el parto, la sedación y la analgesia epidural
ducción de cortisol. El tratamiento utilizado son los se debe establecer bien pronto para evitar un incre-
surfactantes pulmonares. mento del gasto cardiaco. En el caso de endocarditis
bacteriana subaguda, es necesaria la profilaxis antibióti-
3.2. Otras enfermedades y embarazo ca con ampicilina y gentamicina, iniciándola en el mo-
mento del parto y manteniéndola durante 48 horas
3.2.1. Enfermedad pulmonar(26-28)
2
postparto.
El asma es una de las principales patologías pul-
monares que deben tratarse con agonistas beta 2 (sal- 3.2.3. Enfermedad tiroidea(26-29)
2

butamol o terbutalina cada 4-6 horas por vía inhalatoria)
durante el embarazo. Estos agentes facilitan la relaja- Hipertiroidismo
ción del músculo liso, el aclaramiento mucociliar y dis- La situación más habitual es que el hipertiroidis-
minuyen la liberación de sustancias mediadoras. En mo exista antes del embarazo, pero puede iniciarse

durante el mismo. La enfermedad de Graves tiene ca- 3.2.7. Vaginitis(26-28, 30)
2

rácter autoinmune y se caracteriza por la presencia de
autoanticuerpos que estimulan la producción de tiroxina Las infecciones vaginales más comunes son las cau-
(T3) y triyodotironina (T4). Es importante tratar esta en- sadas por Tricomonas vaginalis, Candida albicans y
fermedad durante el embarazo para prevenir la morbi- Gadnerella vaginalis
mortalidad materno-fetal. El fármaco de elección es el
propiltiouracilo aunque atraviesa la barrera placentaria. La T. vaginalis es la causante de una enfermedad de
dosis oral inicial es de 100-150 mg/8 horas pero puede transmisión sexual que debe tratarse con metronidazol
incrementarse hasta 250-300 mg/8 horas. El metima- (500 mg dos veces al día durante 7 días o 2 g en dosis úni-
zol no sería de elección debido a su mayor potencia, se- ca). En el primer trimestre de embarazo se sustituye por
mivida y capacidad para atravesar la placenta y por tanto aplicaciones locales por la noche de povidona yodada du-
mayor capacidad de inducir hipotiroidismo fetal. rante una semana.
El tratamiento de elección para las infecciones por
Hipotiroidismo C. albicans es la nistatina administrada por vía oral o va-
Es una situación realmente infrecuente ya que las ginal.
mujeres hipotiroideas normalmente no ovulan y son in-
fértiles, pero en el caso de embarazo el riesgo de com- G. vaginalis
plicaciones maternas y fetales está aumentado. El trata-
El gel de metronidazol puede constituir la alternativa
miento durante el embarazo consiste en la
para la administración durante el embarazo (dos veces al
administración oral de tiroxina que debe iniciarse tan
día durante 5 días o la clindamicina por vía intravaginal
pronto como sea posible para normalizar la función ti-
roidea materna. en forma de crema.
Es posible que las dosis de tiroxina sean superiores
a las que se administran en no gestantes, por la capacidad 3.2.8. Toxoplasmosis(26-28, 30)
2

metabólica de la placenta.
La toxoplasmosis es una enfermedad benigna en
general, pero la primoinfección durante la gestación
3.2.4. Gonorrea(26-28, 30)
2
puede producir defectos congénitos dependiendo del
El tratamiento de la gonorrea asintomática en una momento de la infestación.
gestante consiste en la administración única de 250 mg de Ante una sospecha de infección materna se inicia
ceftriaxona por vía intramuscular. Las pacientes deben re- el tratamiento con espiramicina para reducir la posibili-
cibir tratamiento para la infección por clamidia si no se ha dad de infección fetal. Si existe infección fetal se inicia el
realizado un cultivo y se desconoce si están infectadas. Se tratamiento con pirimetamina (25 mg/día, nunca en el
administra eritromicina 500 mg cuatro veces al día durante primer trimestre de embarazo por los problemas de te-
7 días. En caso de alergia a betalactámicos se adminis- ratogenicidad) y sulfadiacina (4g/día) en ciclos de tres
tra espectinomicina 2 g por vía intramuscular y eritro- semanas alternando con espiramicina. Junto a la espi-
micina. ramicina se administra ácido fólico.

3.2.5. Sífilis(26-28, 30)
2
3.2.9. Drogodependencia(26)
El tratamiento durante la incubación de la sífilis y en Tabaco
sífilis de menos de 1 año de duración consiste en peni- La nicotina inhalada durante el embarazo aumenta
cilina G benzatina 2,4 MUI. Si la sífilis es de más de 1 la frecuencia de aborto espontáneo, bajo peso al nacer,
año de duración se administra esta pauta semanal du- prematuridad y se ha relacionado con el síndrome de
rante 3 semanas seguidas. muerte súbita del lactante. Esta sustancia atraviesa la
placenta libremente y llega a plasma fetal en una con-
3.2.6. Clamidiasis(26-28, 30)
2
centración que es el 15% de la materna. Tiene propie-
El tratamiento es la eritromicina. La pareja debe tra- dades vasoconstrictoras que en último caso disminuye
tarse con tetraciclina o doxiciclina. la oxigenación fetal.


Alcohol puede afectar a la integridad de la placenta).
Los efectos del alcohol sobre el feto se traducen en Los defectos del tubo neural descritos con mayor
un síndrome caracterizado por un crecimiento físico y un frecuencia para las pacientes epilépticas tratadas farma-
desarrollo neurológico anormal. cológicamente se explican porque los fármacos anti-
convulsivantes (fenitoína, carbamazepina y fenobarbital)
Marihuana inducen el metabolismo hepático y disminuyen las con-
El tetrahidrocannabinol es la principal sustancia ac- centraciones plasmáticas de folato; además, algunos de
tiva contenida en la marihuana. Es altamente lipofílica y estos fármacos disminuyen la absorción del mismo.
atraviesa la placenta de manera que las concentraciones Debido a este riesgo, en la actualidad se recomienda su-
plasmáticas fetal y materna son iguales. La marihuana plementar la dieta de las pacientes epilépticas embara-
durante el embarazo se ha asociado a retraso del creci- zadas con 2-4 mg de folato al día. Por otra parte, el me-
miento intrauterino, alteraciones neurológicas y a pre- tabolismo hepático disminuye la concentración de
maturidad aunque no a anormalidades congénitas ma- vitamina K en el feto, lo cual se ha asociado a una dis-
yores. minución de la síntesis de factores de la coagulación co-
mo II, VII, IX y X. Por esto es necesario administrar
Cocaína vitamina K al neonato durante las primeras 24 horas de
Las complicaciones durante el embarazo incluyen vida evitando la hemorragia intracraneal inducida por
abruptio placentae, aborto espontáneo, retraso del cre- los anticonvulsivantes.
cimiento intrauterino, bajo peso al nacer y prematuri-
dad. Las anomalías congénitas descritas son atresia in-
3.2.11. Infección urinaria(26-28, 30)
2

testinal, del sistema nervioso central debidas a
alteraciones vasculares. Durante el embarazo se producen una serie de
cambios que predisponen a una infección urinaria.
Narcóticos
Existe una dilatación de los uréteres y de la pelvis renal,
La heroína y la metadona son los principales nar- que pueden retener volúmenes importantes de orina y
cóticos usados durante el embarazo; no se han asociado contribuir a una colonización bacteriana. Tras el parto los
a un incremento de las anormalidades congénitas, pero uréteres rápidamente vuelven a su normalidad. Por
sí causa una gran morbilidad. Los efectos farmacológi- otro lado la concentración de progesterona va aumen-
cos de los narcóticos, si se administran de forma conti- tando a lo largo del embarazo y produce una relajación
nuada, se centran en crear una dependencia física tanto de la musculatura lisa que contribuye no sólo a la dila-
de la madre como del feto. Debido a las graves conse- tación del tracto urinario sino también a una disminución
cuencias para el feto, es desaconsejable iniciar una pau- del peristaltismo.
ta de deshabituación durante el embarazo.
Bacteriuria asintomática
3.2.10. Epilepsia(26-28, 31)
2 Se define como la colonización persistente en el
tracto urinario en ausencia de sintomatología y puede
Las pacientes epilépticas que padecen con frecuen- ser causa de complicaciones maternas y fetales como:
cia convulsiones tienen mayor probabilidad de sufrir pielonefritis, parto pretérmino o nacimiento de un ne-
nuevas convulsiones durante el embarazo. Si no han onato de bajo peso.
presentado convulsiones durante el año anterior a la La bacteriurias asintomáticas deben tratarse con an-
concepción, probablemente el riesgo de convulsiones es tibióticos. Los de elección son amoxicilina, nitrofuran-
menor. toína, cefalexina, amoxicilina-ácido clavulánico, sulfiso-
El principal riesgo del tratamiento de la epilepsia es xazol o cotrimoxazol, éstos dos últimos contrain
la polimedicación que se asocia a un mayor riesgo de dicados en el último trimestre de embarazo y el trime-
malformaciones que cuando se utiliza un solo fárma- toprim en el primer trimestre por su teratogenicidad.
co. De todos modos, debe tenerse en cuenta que las La duración del tratamiento todavía no está consen-
convulsiones por sí solas tienen un riesgo potencial de suada. Se han utilizado desde dosis únicas a regímenes
teratogenicidad (se produce una bradicardia fetal, hi- de 3-7 días. Las dosis únicas no han mostrado ser tan efi-
poxia materna y fetal, acidosis y en algún caso trauma que caces como en la población general, probablemente de-

bido al mayor aclaramiento por parte del tracto urinario diarias de hierro para una gestante son superiores al
durante el embarazo. aporte de la dieta, por lo que se debe administrar hie-
Si la bacteriuria es persistente o recurrente se puede rro durante este periodo (60 mg de hierro elemental
aconsejar la administración del antibiótico a bajas do- tres veces al día).
sis durante todo el embarazo para reducir la colonización El déficit de folatos es la causa del 20-22% de las
bacteriana. anemias en el embarazo. Si la dieta es la adecuada, las
necesidades de folatos están cubiertas. Para prevenir los
Cistitis aguda defectos en el cierre del tubo neural se recomienda la
La sintomatología de la cistitis aguda en una mujer administración profiláctica de ácido fólico, especial-
embarazada puede diferir algo de la no embarazada. El mente en aquellas mujeres que anteriormente ha tenido
tratamiento antibiótico es el mismo que el de la bacte- un hijo con este defecto.
riuria asintomática, pero la duración del tratamiento de- La administración conjunta de hierro y ácido fólico
be prolongarse durante al menos 5-7 días. en mujeres sanas durante el embarazo para mejorar la
concentración de hemoglobina, no ha demostrado ser
Pielonefritis tan efectiva como la administración de hierro sólo.
La sintomatología y el diagnóstico es el mismo que El déficit de vitamina B12 durante el embarazo só-
en la población general. Debido a las complicaciones lo se ha observado en casos de hábitos dietéticos pecu-
materno-fetales asociadas a la pielonefritis, el trata- liares o en síndromes de malabsorción.
miento antibiótico debe administrarse por vía parente-
ral. El antibiótico seleccionado debe ser seguro para el fe-
3.2.13. Trastornos psicosomáticos(26-228, 32)
to y adecuado para erradicar el microorganismo aislado.
Siempre teniendo en cuenta el patrón de resistencias, La depresión es el principal problema psiquiátrico
los antibióticos recomendados son: ampicilina, cefazo- que aparece durante el embarazo y el puerperio. Los
lina, ceftriaxona o piperacilina. La asociación ampicilina- factores de riesgo para desarrollar una depresión son:
gentamicina se emplea con mucha frecuencia y estaría in- historia previa de depresión, historial familiar, situación
dicado en caso de infección por enterococo. La social desfavorable o embarazo no deseado.
gentamicina sería de elección en infecciones por E co- La depresión durante el embarazo se ha asociado a
li, Klebsiella o Proteus resistentes a cefazolina. un retraso del crecimiento fetal y prematuridad, debi-
La duración del tratamiento parenteral debe pro- do probablemente a una ganancia de peso no adecuada
longarse hasta 48-72 horas tras la desaparición de la fie- por parte de la madre y a unos pobres hábitos alimen-
bre y después continuar por vía oral entre 7-14 días ticios.
más. El tratamiento de la depresión durante el embarazo
y puerperio es igual que en el resto de población. En
3.2.12. Anemia(26-28)
2 presencia de una depresión leve al inicio del embarazo
sin historia previa, no es necesario tratamiento farma-
A partir del segundo trimestre de embarazo, se cológico. Si los síntomas de la depresión son más acu-
puede detectar anemia en la gestante debido al aumen- sados y la duración se extiende más allá del primer tri-
to del volumen plasmático, y por tanto dilución de la mestre sí será necesario el tratamiento farmacológico.
concentración de glóbulos rojos. El efecto de la anemia Los antidepresivos tricíclicos, aún siendo considerados
sobre el embarazo es variable. El deterioro materno no seguros durante el embarazo, se han asociado a síndro-
se observa hasta que la concentración de hemoglobina me de abstinencia en el recién nacido. Los inhibidores de
desciende a 4-6 g/dl; concentraciones 8g/dl se rela- la monoaminooxidasa están contraindicados durante el
cionan con pérdidas sanguíneas en el parto más abun- embarazo por el riesgo de malformaciones congénitas
dantes, recuperación más lenta y mayor estancia hospi- y de retraso del crecimiento. Los inhibidores selectivos
talaria. La concentración de hemoglobina entre 10-11 de la recaptación de serotonina son los fármacos que
g/dl pueden conducir a un retraso del crecimiento in- se prescriben con mayor frecuencia en la población ge-
trauterino. neral. Hasta el momento, la administración de fluoxeti-
El déficit de hierro es la causa de casi el 75% de las na durante el embarazo no se ha asociado a ningún
anemias diagnosticadas en el embarazo. Las necesidades efecto adverso en el neonato. Del resto de fármacos de


este mismo grupo, la información que se dispone es es- 3.2.15. Tuberculosis(26-26, 30)
2

casa.
El litio se ha utilizado para las alteraciones maníaco- En los últimos años se ha iniciado un resurgimien-
depresivas y su uso se ha asociado a anormalidades car- to de la tuberculosis. Si no existe enfermedad activa la
diovasculares si la madre ha sido tratada durante el pri- profilaxis se debe reservar para después del parto, o co-
mer trimestre de gestación. Los anticonvulsivantes mo mucho iniciarla en el segundo trimestre de embarazo
con isoniazida. Si existe enfermedad activa el trata-
(carbamazepina y ácido valproico) son alternativas al li-
miento consiste en isoniazida, rifampicina y etambutol.
tio.
La combinación de isoniazida y etambutol es de elec-
ción durante el embarazo; la duración del tratamiento se
3.2.14. Tromboembolismo(26-28, 33)
2
debe prolongar 18 meses. La combinación de isoniazi-
da y rifampicina sólo dura 9 meses, pero existe el riesgo
Durante el embarazo el retorno venoso desde las
de malformaciones fetales causadas por la rifampicina.
extremidades está reducido debido a la compresión que
ejerce el útero sobre las venas pélvicas, al aumento de la
3.3. Analgesia y anestesia durante el parto
concentración de factores de coagulación y a la dismi-
nución de la actividad fibrinolítica. La anestesia durante el parto mejora la experien-
El tromboembolismo obliga a iniciar el trata- cia dolorosa que supone, disminuye la ansiedad y
miento con heparina rápidamente para prevenir la permite la relajación de la madre a lo largo de todo el
extensión del trombo, restaurar el flujo de la vena y proceso.
reducir el riesgo de tromboembolismo pulmonar. La anestesia ideal sería aquella de inicio rápido, de du-
Las recomendaciones sobre las dosis no están cla- ración prolongada y sin efectos adversos tanto para la
ramente establecidas para la embarazada, aunque se madre como para el feto o el neonato.
inicia el tratamiento siguiendo la misma pauta que
en las no gestantes. Se puede iniciar con un bolus de Tipos de anestesia(26)
70-80 U/kg y simultáneamente iniciar una perfu- a) Intravenosa. Los opioides han sido los fármacos que
sión a una velocidad de 15-17 U/kg/hora. La dura- se han utilizado con mayor frecuencia por vía intra-
ción del tratamiento intravenoso debe continuar du- venosa, aunque las dosis que se requieren para el
rante 5-7 días y continuar, ajustando dosis, con control del dolor a veces causan efectos secundarios
heparina por vía subcutánea. Las heparinas de bajo importantes.
peso molecular pueden desempeñar un papel im- b) Infiltraciones locales. En la actualidad se utiliza esca-
samente el bloqueo paracervical, de los nervios pu-
portante en el tratamiento del tromboembolismo en
dendos y el bloqueo lumbar, ya que es necesaria una
el embarazo. Prácticamente no atraviesan la placen-
técnica de administración muy depurada y a los po-
ta y no afectan al feto y presentan la ventaja de la ad-
tenciales efectos para el feto en caso de una admi-
ministración 1-2 veces al día sin ser necesaria la mo-
nistración incorrecta. Solamente la infiltración perineal
nitorización.
de lidocaína se sigue utilizando para la episiotomía y
En el momento de inicio de la contracciones la reparación de tejidos tras el parto.
uterinas se debe suspender el tratamiento y esperar un c) Anestesia epidural. Se utiliza ampliamente durante el
mínimo de 4-6 horas hasta el parto para reducir el parto y en las cesáreas. Presenta la ventaja de una re-
riesgo de hemorragia materna. A continuación, y misión contínua del dolor con posibilidad de ajuste de
tras la estabilización de la madre, se debe reiniciar el dosis en cada paciente. No se asocia con los efectos ad-
tratamiento anticoagulante con heparina o con war- versos propios de los opioides. Está contraindicada en
farina, pues aunque está contraindicada durante el caso de hipertensión intracraneal, infección de la piel
embarazo por su teratogenicidad, su uso es seguro o del tejido donde se producirá la inserción del caté-
durante la lactancia. ter, coagulopatías, administración de heparinas de ba-
Las pacientes con factores de riesgo para desarrollar jo peso molecular o hipovolemia. El momento en
un tromboembolismo deben recibir heparina de for- que debe administrarse la anestesia epidural ha sido un
ma profiláctica durante todo el embarazo. tema profundamente debatido. La administración en


Tabla 4. Anestésicos utilizados durante el parto.

Opioides Dosis Vía de administración
Butorfanol 1-2 mg IV o IM
2-4 mg epidural
Fentanilo 25-50 mcg IV
50-100 mcg epidural
10-20 mcg espinal
Meperidina 25 mg IV
50 mg IM
25-50 mg epidural
10 mg espinal
Morfina 2-5 mg IV
10 mg IM
3-5 mg epidural
0,25-0,3 mg espinal
Nalbufina 10-20 mg IV o IM
Sufentanil 25-50 mcg epidural
5-10 mcg espinal
Anestésicos locales
Bupivacaína 20-150 mg epidural
2,5-5 mg espinal
Lidocaína 80-400 mg epidural
60-75 mg espinal
Ropivacaína 75-125 mg epidural

el momento de inicio del parto, cuando todavía no Se utilizan principalmente para la maduración cer-
se ha producido una dilatación de al menos 4 cm vical, inducción al parto y en la profilaxis y el trata-
se ha relacionado con un enlentecimiento del parto. miento de la hemorragia postparto. También se emple-
d) Anestesia espinal. Se administra el anestésico en el an en aborto espontáneo, en interrupción legal del
espacio subdural. Debido a la punción de la dura- embarazo, en la terminación del embarazo por causas
madre es frecuente la aparición de cefaleas. maternas o fetales o en la expulsión de la placenta en
e) Anestesia general. Se producirá en casos de emer- cualquiera de las situaciones anteriores(26-28).
gencia y el tiempo que transcurre entre la induc-
ción de la anestesia y el parto es relativamente cor- Oxitocina
to. La oxitocina puede iniciar el parto por dos meca-
nismos distintos actuando directamente sobre sus re-
Las dosis de los anestésicos utilizados en los di- ceptores uterinos o estimulando la secreción de PGE2 y
ferentes tipos de anestesia se recogen en la Tabla 4. F2α, ambas causantes de contracciones.
Para la maduración cervical sin provocar contrac-
3.4. Fármacos oxitócicos ciones se utilizan dosis bajas. Se emplean dosis supe-
riores para la inducción de contracciones y las máximas
Los fármacos oxitócicos estimulan la musculatura para el tratamiento de las hemorragias postparto. Los
uterina de un modo similar a como lo hace la oxitocina principales efectos secundarios son la taquisistolia que se
natural. En este grupo de fármacos se incluyen la oxi- define como la sucesión de contracciones muy fre-
tocina sintética, la prostaglandina E1 y E2, la metilergo- cuentes sin haber permitido la relajación entre una y
novina y la mifepristona. otra o presentar más de 5 contracciones en 10 minutos.


Si durante la taquisistolia la frecuencia cardiaca fetal se re- probable que cause efectos secundarios graves.
siente entonces pasa a denominarse hiperestimulación. La seguridad de las vacunas durante el embarazo
El tratamiento de la taquisistolia o de la hiperestimulación depende de su composición.
consiste en detener la infusión de oxitocina y administrar La administración de vacunas de virus vivos
terbutalina o salbutamol por vía subcutánea o intrave- presenta, en teoría, el riesgo de producir una viremia
nosa. que puede atravesar la placenta e infectar el feto
La oxitocina se debe administrar rutinariamente con el consiguiente riesgo de teratogenicidad o
tras un parto o una cesárea para reducir el riesgo de he- muerte fetal. Entre las excepciones se encuentra la
morragia postparto. vacuna antipoliomielítica oral que se debe adminis-
trar en situaciones de exposición a la infección y
Prostaglandina E2 (dinoprostona) que requieran una protección inmediata, ya que las
Está indicada en la maduración cervical y en la in-
complicaciones de la infección son más graves que
ducción del parto. Existen dos presentaciones, una de
las de la propia vacuna.
administración intracervical y otra intravaginal.
La administración de antígenos inactivados no
Prostaglandina E1 (misoprostol) comporta riesgo de teratogenicidad, pero pueden ser
Está indicada en la profilaxis de la úlcera gástrica en mal toleradas por la embarazada.
pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroídi- Las vacunas de toxoides y las polisacarídicas no
cos, pero por sus efectos sobre el útero también se uti- están contraindicadas, al contrario, la vacuna anti-
liza tanto por vía oral como vaginal en la maduración tetánica, antidiftérica y antihepatitis B deben ad-
cervical, inducción al parto o profilaxis y tratamiento ministrarse a gestantes susceptibles. Si el riesgo de
de la hemorragia postparto. Los efectos secundarios exposición no es inminente, es prudente esperar al
más destacados son dolor abdominal, náuseas, vómi- segundo o tercer trimestre de embarazo para su
tos, taquisistolia, hiperestimulación y fiebre. administración.
La Tabla 5 resume las recomendaciones sobre la
Mifepristona vacunación en mujeres embarazadas.
Es un antagonista de la progesterona que actúa a
nivel de los receptores y se ha utilizado en la madura-
ción cervical y en la inducción al parto.
4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Metilergonovina DEL FETO
Es un fármaco de segunda línea utilizado en la he-
morragia postparto que actúa estimulando directa- Tras el problema de la talidomida, la comunidad
mente el útero favoreciendo su contracción. científica se convenció de que durante el embarazo no
Habitualmente se administra por vía oral en el pos- se podían administrar medicamentos a la madre por su
tparto para reducir los loquios. Está contraindicada en pa- posible teratogenicidad. Se admitió que muchas sus-
cientes hipertensas debido al aumento de la presión ar- tancias administradas para tratar una patología mater-
terial que puede producir. Otros efectos secundarios na atravesaban la placenta y alcanzaban el feto. En los úl-
descritos son: náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, taqui- timos años esta idea ha dado un giro de 180º ya que es
cardia y mareos. posible exponer deliberadamente al feto a un determi-
nado fármaco para conseguir un efecto terapéutico.
3.5. Vacunaciones durante el embarazo(34, 35) El método más sencillo para administrar un fár-
maco al feto es transplacentariamente mediante la vía
La situación ideal sería que todas las mujeres estu- oral o parenteral a la madre. Si el fármaco no atra-
vieran correctamente inmunizadas antes del embarazo viesa la placenta entonces se debe administrar di-
y evitar la vacunación durante la gestación por el posible rectamente al feto instilando el medicamento en el
efecto tóxico para el feto. Sin embargo, se debe plante- líquido amniótico para que pueda ser deglutido por
ar una vacunación cuando el riesgo de exposición a la en- el feto o absorbido a través de la piel. El cordón
fermedad es alto, la infección supone un riesgo para la umbilical constituye el acceso para la administra-
salud de la madre o el feto o cuando la vacuna es im- ción intravenosa al feto. Existe poca experiencia en


Tabla 5. Recomendaciones sobre la vacunación en mujeres embarazadas.

Vacuna Recomendaciones
Anticolérica No se conoce su efecto sobre el embarazo, por lo que se aconseja no vacunar excep-
to en situaciones de alto riesgo.
Antidiftérica En caso necesario de vacunación se recomienda retrasar su administración hasta el se-
gundo trimestre de embarazo.
Antihepatitis B Si la vacuna está indicada, las gestantes pueden ser vacunadas en cualquier momento
de la gestación ya que una infección en este periodo puede producir una infección
grave en la madre e infección crónica en el recién nacido.
Antigripal Se pueden vacunar las mujeres embarazadas a partir del segundo trimestre de emba-
razo. Debido a las complicaciones tras el padecimiento de la gripe observadas du-
rante el tercer trimestre de embarazo y el puerperio, sería aconsejable la vacunación de
toda gestante que coincidiera la temporada gripal con el tercer trimestre de embara-
zo o el puerperio inmediato.
Antimeningocócica El embarazo no es una contraindicación. Se puede vacunar una gestante en situación
de epidemia.
Antineumocócica En caso necesario de vacunación se recomienda retrasar su administración hasta el se-
gundo trimestre de embarazo.
Antiparotiditis Contraindicada en el embarazo.
Antipoliomielítica Si existe una elevada probabilidad de exposición puede administrarse la vacuna
oral o intramuscular. Si es necesaria una protección inmediata es preferible la vacuna
oral.
Antirrubéola Contraindicada en el embarazo.
Antisarampión Contraindicada en el embarazo.
Antitetánica En gestantes no vacunadas se deben administrar dos dosis del toxoide tetánico separadas
al menos un mes, con la última dosis por lo menos dos semanas antes de la fecha es-
timada de parto. Para obtener una mayor eficacia y duración, la OMS ha establecido
una pauta de 5 dosis que se administran durante varios años para cubrir la edad fértil
de la mujer.
Antitífica Contraindicada la vacuna atenuada. La vacuna polisacarídica sólo podría utilizarse en
caso de riesgo elevado de exposición a Salmonella typhi.
Antivaricela Contraindicada en el embarazo.

la administración subcutánea, intramuscular, in- 4.1. Hipotiroidismo fetal tratado
traperitoneal o intracardiaca fetales. con tiroxina intramniótica(5, 36, 37)
En la administración trasplacentaria hay que
tener en cuenta que existen cambios fisiológi- El hipotiroidismo fetal puede estar causado por
cos durante el embarazo que alteran la farma- una agenesis del tiroides o por un efecto del tratamien-
cocinética materna y que afecta por tanto a la to farmacológico con propiltiouracilo del hipertiroidis-
cantidad de fármaco que atraviesa la placenta y mo de la madre. Las consecuencias del hipotiroidismo
alcanza el feto. La dosis de fármaco para una fetal son alteraciones cardiacas, retraso de la madura-
mujer embarazada puede ser distinta de la no ción pulmonar y retraso mental. El bocio fetal produce
embarazada. alteraciones mecánicas como hiperextensión del cuello
y distocia. El polihidramnios se desarrolla de manera

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