Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica

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  • Esses tumores antes eram classificados como estomago ou esôfago a depender do grupo cirúrgico, não havia um consenso, agora segundo o tnm novo fica convencionado se utilizar o mesmo do esôfago. Tumores que não atinjam a TEG serão classificados como estômago. Banco de dados mundial e apenas de pacientes operados
  • A distância do centro do tumor para o cárdia determina o tipo do tumor. Esta classificação é especialmente importante para o planejamento cirúrgico. Tem pouco ou nenhuma importância prognóstica. 15% dos tipo II são adenoescamososClassificação anatômica e cirúrgica de Siewert *define conceitos e permite comparação entre séries.Conceito
  • A distância do centro do tumor para o cárdia determina o tipo do tumor. Esta classificação é especialmente importante para o planejamento cirúrgico. Tem pouco ou nenhuma importância prognóstica. 15% dos tipo II são adenoescamososClassificação anatômica e cirúrgica de Siewert *define conceitos e permite comparação entre séries.Conceito
  • Extens’aodaressec’cao pro esofago e estomagoExtens’ao e sitios de linfadenectomiaVia de acesso
  • Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
  • Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
  • Sem diferença de mortalidade, paralisia de nervo recurrente, fístula,
  • O Tipo II tem drenagem linfonodal com um trofismo direcionado para o abdome segundo Siewert
  • NOVOS “TRIALS” DE TRATAMENTO MULTIMODAL EM CIRURGIA COM LINFADENECTOMIA D2
  • Trabalho interessante para fazermos no AC, apenas 19 pacientes.............. Falar o Dirley e fernando soares e Vilma
  • Tratamento cirúrgico do câncer da transição esofagogástrica

    1. 1. Tratamento Cirúrgico do Câncerde CárdiaDr. Felipe José Fernández CoimbraDepto. de Cirurgia AbdominalHospital do Câncer AC Camargo – SPCURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CBC-ES 2013ATUALIZAÇÃO EM CANCEROLOGIA
    2. 2.  < incidência CA gástrico no mundo > Adenoca da TEG (*Ocidente)  Tumor que maiscresce *Controvérsias Etiologia Classificação/ Estadiamento Cirurgia Tratamento combinadoAdenocarcinoma da TEGPohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;9735Incidência/1000000510152025301975 1980 1985 1990 19952000CECAdenocarcinoma
    3. 3. Adenocarcinoma da TEG – Fatores de riscoFATORES DE RISCOLangergren J et al - N Eng J Med 1999;340; Blot WG ; McLaughn JK - Semin Oncol1999;26 ; Brown LM ; Devese S - Surg Oncol Clin N Amer 2002;1Ijima K et al -Gastroenterology 2002;122; Maryne ST ; Navarro SAJ - Nutr 2002;132AdenocaTEGTabagismoDRGEFatores bio-molecularesObesidadeBarrett
    4. 4. DiagnósticoEDAFok e Wong 1997; Altorki 2001EED Biópsia + APDIAGNÓSTICO
    5. 5. TNM 7ª ed.Inclusão de tumores daJunção Esôfago-gástrica eestômago proximal até 5 cmda TEG (Siewert III.
    6. 6. Adenocarcinoma da TEGClassificação anatômica e cirúrgicaSiewert JR, Ann Surg2000; Tipo I: esôfago distal (30 a 35%) Tipo II: cárdia ( 20 a 30%) Tipo III: sub-cárdico ( 40 a 45%)
    7. 7. Estadiamento Tratamento curativo x paliativo Cirúrgico x clínico Adjuvância X qt paliativa
    8. 8. TNM 7ª edição
    9. 9. Adenocarcinoma da TEGAJCC, TNM 7ª ed.
    10. 10. Padrão de disseminação linfonodalEsôfago distal e TEG
    11. 11. Padrão de disseminação linfonodalEsôfago distal e TEG
    12. 12. Padrão de disseminação linfonodalEsôfago distal e TEG
    13. 13. TNM 7ª edição
    14. 14. Qual a Melhor Cirurgia?
    15. 15. Modalidades de Tratamento CurativoPrincípios da Cirurgia• Objetivo : ressecção R0• Mínimo de 15 LND total e pelo menos 5 torácicos• Caracteriza-se doença ressecável: T1 a T4a (exceto contra-indicações),N1, M1a. Pacientes operáveis.• Contra-indicado nos tumores T4 b (grandes vasos, via aérea, coração)e/ou M1
    16. 16. Carcinoma de TEG- Cirurgia -Procedimentos cirúrgicosGastrectomia total + esofagectomia distalEsofagectomia Transhiatal/diafragmáticaEsofagectomia Trans-torácicaEsofago-gastrectomia total
    17. 17. Escolha da cirurgia - Recomendações*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011
    18. 18. Cirurgia CA TEG Extensão da ressecção para o esôfago e estômago Extensão e sítios de linfadenectomia Vias de acesso Condições clínicas Complicações e mortalidade esperadas*Ressecção R0  margens livrese linfadenectomia regionaladequada
    19. 19. Prospectivo,randomizadoAdenoca esôfagomédio e baixoExperiência deum único centro
    20. 20. *Sem diferença de mortalidade em 30 dias
    21. 21. NS
    22. 22. Ganho de sobrevida de17%  Siewert Tipo I
    23. 23. Ganho de sobrevida de 1% Siewert Tipo II
    24. 24. Tratamento cirúrgicoETT vs. ETH
    25. 25. Subgrupos de interação para sobrevida global e recidivalocorregional
    26. 26. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominalapproach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancerof the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.• Randomizado japonês, Siewert II e III• Via Abdominal-trashiatal x toracofreno esquerda• Ressecção R0 semelhantes• 52,3% via abdominal-transhiatal x 37,9% TFE (nãosignificante)• > complicação  TFE (49 x 34%)• * TFE não recomendadoSasako M, et al.Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.
    27. 27. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Left thoracoabdominalapproach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancerof the cardia or subcardia: a randomised controlled trial.Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.Sasako M, et al.Lancet Oncol 2006; 7: 644–51.Sobrevidaglobal SLDSiewert IISiewert III
    28. 28. • Resultados de basede dados populacionalAmericano• 1992 a 2002
    29. 29. Adeno CA TEGTC Tórax e abdomenRessecável Irressecável/metastático
    30. 30. RessecávelPET +- ECO-EDAT1, T2, N0CirurgiaT3, T4, N+Neoadjuvância
    31. 31. Escolha da cirurgia - Recomendações*Mariette C, et al. Lancet Oncol. 2011Tipo I Tipo II Tipo III
    32. 32. Tipo I• Ressecção e acesso:• *Esofagectomia TT + gastrectomia proximal• Esofagectomia TH (contra-indicação TT, altorisco cirúrgico, elevada mortalidade cirúrgica)• Linfadenectomia:• Abdominal e torácica• Abdominal e mediastinal
    33. 33. Tipo II• Ressecção e acesso:• *Abertura do diafragma e Dissecção 1º do esôfago +congelação margem esofágica.• Negativa: Gastrectomia total com esofagectomia distal.• Positiva: Esofagectomia pela via de preferência daequipe + gastrectomia proximal• Linfadenectomia:• Linfadenectomia mediastino inferior + Abdominal• Abdominal e Torácica/Transmediastinal
    34. 34. Tipo III• Ressecção e acesso:• *Gastrectomia total com esofagectomia distal +congelação margem esofágica.• Linfadenectomia:• Linfadenectomia abdominal DII Modificada
    35. 35. Acesso TranshiatalTRATAMENTO
    36. 36. Acesso TranshiatalTRATAMENTO
    37. 37. Esofagectomia com Linfadenectomia em 2/3 camposTRATAMENTOcervicaltorácico
    38. 38. • Resultados de basede dados populacionalAmericano• 1992 a 2002
    39. 39. ReconstruçãoCoimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. SurgOncol, 2007.
    40. 40. ReconstruçãoCoimbra FJ e Sallum RA, Eur. J. SurgOncol, 2007.
    41. 41. Combinação da Cirurgia com TratamentosAdjuvantesTumores localmente avançados
    42. 42. QT / RXT adjuvantes (MacDonald)• 552 pacientes• Randomização pós-operatória• Ressecção R0• IB a IV-M0 (TNM 6th ed.)N Engl J Med 2001; 345: 725-730LinfadenectomiaD0 – 54% / D1 – 36% / D2 – 10%“O tratamento adjuvante com QT/RXT está indicado em pacientestratados com linfadenectomia D1” – Mitsuru Sasako
    43. 43. SGSLDQT / RXT adjuvantes após ressecção comlinfadenectomia D2N1 NR 5-9% eN2 NR ≥ 10%N1 NR 1-4% eN2 NR < 10% Costa Jr. W, Coimbra FJet al. HACC
    44. 44. Preoperative Chemoradiotherapyfor Esophageal or Junctional Câncer- CROSS Trial -• Prospectivo randomizado• 368 pacientes• > ou = T2, N+• 75% adenocarcinomas• Radio + Carbo + Taxol  Cirurgia• Cirurgia direto• R0 (92% x 69%)  p< 0,001N engl j med 366;22 nejm.2074 orgmay 31, 2012
    45. 45. Preoperative Chemoradiotherapyfor Esophageal or Junctional Câncer- CROSS Trial - N engl j med 366;22 nejm.2074 orgmay 31, 2012
    46. 46. MAGIC Trial (QT pré e pós-operatória)• 503 pacientes• 25% Transição esôfago-gástrica• 41% linfadenectomia D2• ECF x 3  Cirurgia  ECF x 391% 42%
    47. 47. ACTS – GC• 1059 pacientes, Estádios II e III• 109 centros, 100 ressecções/ano• S-1 adjuvante 80-120mg/m2, 1 ano● SG em 3 anos● 80,5% Cirurgia + S-1● 70,1% Cirurgia● HR 0,68 (P=0,003)
    48. 48. • Multicêntrico Francês, prospectivo, randomizado• Adenoca TEG, esôfago distal ou estômago• 2 braços : 2 ou3 ciclos de CF + cir. ou cir.
    49. 49. PERSPECTIVAS
    50. 50. Quimioterapia IntraperitonealAdjuvante• T3 e T4• Citologia peritoneal positiva• Intra-operatória• Hipertermia• Metanálise favorece HIPEC – 2007• Ganho de SG (HR: 0,60, p=0,002)• Gastrectomia
    51. 51. • Rotina em muitos centros• Resultados equivalentes• Benefícios: dor, respiratórios, QOL?
    52. 52. Conclusões• A cirurgia ainda é o principal tratamento para AdenoCA da TEG• Classificação  TNM e Siewert• Tática cirúrgica  ajustada à localização tumoral, linfadenectomiadesejada e via de acesso segura• Objetivo é sempre ressecção R0 e linfadenectomia adequada
    53. 53. Conclusões• A associação das modalidades terapêuticas  ganhos em sobrevidae controle locorregional.• Discussões multidisciplinares (cirurgião, oncologista, patologista,radiologista, nutricionista) encorajadas.• Perspectivas: >referenciamento, centros de grande volume, novasdrogas, estudos moleculares.
    54. 54. Departamento de Cirurgia Abdominal

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