Quimioembolização cr de cirugia 2013

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  • A DOXORRUBICINA TEM SIDO UMA DAS DROGAS MAIS UTILIZADAS PARA TTO SISTÊMICO, POREM SEM GRANDES ALTERAÇÕES EM RELAÇÃO SOBREVIDA FINAL E TENDO RESPOSTAS RARAS. A QUIMIOEMBOLIZAÇÃO É ACEITA MUNDIALMENTE COMO UM TRATAMENTO EFETIVO PARA SITUÇÕES DE IRRESSECABILIDADE E PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA;
  • TRIALS RANDOMIZADOS: The first, by Lo et al (29), compared survival outcomes with chemoembolization versus symptomatic management, with 40 patients per group. One, 2-, and 3-year survival rates in the study group were 57%, 31%, and 26% compared with 32%, 11%, and 3% in the control group ( P .02). On univariate analysis, chemoembolization remained a significant predictor of survival (odds ratio, 0.49; P .006). The second study, by Llovet et al (30), included 112 patients in three arms and compared outcomes with chemoembolization versus embolization alone versus symptomatic treatment. The trial was stopped when a significant survival benefit was demonstrated with chemoembolization (survival rates, 82% at 1 year and 63% at 2 years) versus symptomatic treatment (63% at 1 year and 27% at 2 years; P .009). At the time the trial was halted, there was not a survival benefit identified with embolization alone (75% at 1 year and 50% at 2 years) versus symptomatic treatment, although the difference may have reached significance with continuation of the trial. The only variable associated with prolonged survival was assignment to the chemoembolization group (odds ratio, 0.45; P .02). Publicações de 2002
  • A French multicenter trial (31) of 127 patients with more typically advanced disease, such as is diagnosed in unscreened populations in the United States (62% Okuda stage 1 or 2 disease), showed survival rates in the chemoembolization arm of 64% and 38% at 1 and 2 years, with survival rates in a matched concurrent untreated control arm of only 18% and 6%, respectively ( P .0001). A more recent trial compared outcomes of 110 patients with HCC treated with chemoembolization versus 83 patients treated with symptomatic management (32). The two groups were matched by their demographic characteristics and clinical characteristics of disease. The group treated with chemoembolization had a 54% survival rate at 2 years, compared with 26% in untreated control subjects. Mean survival in the treatment group was 26 months, compared with 10 months for the control group ( P .0001). These and several similar reports from the 1990s consistently show a two- to three-fold increase in median survival after chemoembolization compared with untreated control subjects, with a high degree of statistical significance.
  • A RESSECÇÃO É O TRATAMENTO DE ESCOLHA, POREM MENOS DE 20 % DOS PACIENTES SÃO CANDIDATOS A CIRURGIA.
  • In the combined and monotherapy groups, respectively, 64.6% and 49.2% of patients had vascular invasion, 87.8% and 91.1% had extrahepatic metastasis, and 54.3% and 47.1% had both. At univariate and subsequent multivariate analyses, additional TACE was an independent predictor of favorable TTP and OS
  • Median follow-up period of 21.4 weeks. The combined use of sorafenib and TACE was generally well tolerated and significantly improved OS and TTP compared with TACE alone in patients with intermediate or advanced HCC. Further studies are warranted to confirm the safety and efficacy of this combination therapy. Significant prognostic factors for OS by multivariate analysis included the use of sorafenib, Barcelona Clinic Liver Cancer stage, metastasis/vascular invasion and Child-Pugh score.
  • TACE with DC bead® (n=60) to controls who received cTACE (n=69). The primary end points were treatment response and treatment-related adverse events. The secondary end point was time to progression. DC bead® treatment resulted in a significantly better treatment response and longer time to progression than cTACE (p<0.001 and 0.038, respectively). However, there was no statistically significant difference in liver toxicity between the DC bead® and cTACE group (p>0.05). TACE with DC bead® showed better treatment response and delayed tumor progression compared with cTACE. There was no significant difference in hepatic treatment-related toxicities. DC bead® TACE thus appears to be a feasible and promising approach to the treatment of HCC.
  • The DEBDOX had a significant (p<0.05) advantage in objective response in the more advanced patients (defined as Child-Pugh B, ECOG 1, recurrent disease and bilobar disease; p=0.038) and overall disease control in the more advanced patients (p=0.026). The DEBDOX Bead was also found to have a highly significant (p<0.01) advantage in the reduction of doxorubicin associated side effects (p=0.0001) in all patients.
  • percutaneous radiofrequency ablation (RFA) can be as effective as surgical resection in terms of overall survival and recurrence-free survival rates in patients with small HCC, and a retrospective comparative study reported 1-, 3-, and 5-year overall survival rates and recurrence-free survival rates significantly better in patients with central HCC measuring 2 cm or smaller treated with RFA than in those treated with surgical resection. However, RFA is size-dependent, so at present the need to achieve an adequate safety margin around the tumor limits to about 2 cm the diameter of the nodules that can be ablated with long-term outcomes comparable to or better than surgical resection. The main goal of the next technical developments of the thermal ablation systems should be the achievement of larger ablation areas with a single needle insertion.
  • Seven randomized-controlled trials were included. Meta-analysis showed that RFA plus TACE significantly improved the survival rates of patients with HCC at 1 and 3 years (for the one-survival rate, fixed-effects OR=2.71, 95% CI 1.65-4.43, P<0.0001; for the three-survival rate, fixed-effects OR=2.27, 95% CI 1.57-3.27, P<0.0001) compared with RFA alone. Subgroup analyses by tumor size showed that RFA plus TACE significantly improved the survival rates at 1, 3, and 5 years compared with RFA alone in patients with HCC larger than 3 cm; however, there was no advantage of TACE plus RFA over RFA alone for patients with HCC smaller than 3 cm. The quality of evidence was high for the 1-year survival rate, the 3-year survival rate, and major complications
  • Quimioembolização cr de cirugia 2013

    1. 1. TRATAMENTOS INTERVENCIONISTAS DO CARCINOMA HEPATOCELULAR Frederico Christo Torezani Cir. Vascular e Endovascular Radiologia Intervencionista Hospital Meridional Curso de Educação Continuada: Atualização em Cancerologia Cirúrgica
    2. 2. QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (TACE) RADIOABLAÇÃO HEPATOCARCINOMA
    3. 3. Quimioembolização  Princípios:  O tecido hepático normal recebe de 75-83% de seu suprimento sanguíneo da veia porta.  Os Tumores hepáticos recebem de 90-100% de seu suprimento sanguíneo da artéria hepática.
    4. 4. QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA HCC Veia porta Art. Hepática Cateter Fígado A quimioembolização é um procedimento no qual o suprimento sanguíneo para o tumor é bloqueado e um agente quimioterápico é administrado diretamente dentro do tumor. Leva dano às células tumorais e, subsenquente morte e redução do tamanho tumoral.
    5. 5. Embolização e Quimioembolização  Bloqueio a nutrição tumoral: Isquemia tumoral,  Concentração da droga no tumor 2-4 X maior,  Tempo de ação prolongada (até 1 mês),  Redução da toxicidade sistêmica. Egawa H, Maki A, Mori K, et al. J Surg Oncol 1990;44:109–114 Daniels JR, Sternlicht M, Daniels AM. CancerRes 1988; 48:2446–2450. Konno T. Cancer 1990; 66:1897–1903.
    6. 6. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 2003, 37: 429-442. Bruix J, Llovet JM, et al.: Transarterial embolization versus symptomatic treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma: results of a randomized, controlled trial in asingle institution. Hepatology 1998, 27: 1578-1583. Pelletier G, et al.: Treatment of unresectable hepatocellular carcinoma with lipiodol chemoembolization: a multicenter randomized trial. Groupe CHC. J Hepatol 1998, 29: 129-134.  É a técnica adjuvante para o tratamento do HCC mais utilizada atualmente.  Mostra clara melhora na sobrevida dos pacientes quando comparada as técnicas conservadoras, devendo ser lembrado como importante opção terapêutica nos HCC não ressecáveis.  Alguns estudos mostram bons a excelentes resultados quando analisado a espera para o TX (Ponte). Quimioembolização
    7. 7. Quimioembolização Aumenta em 2 a 3 X a sobrevida dos pacientes com HCC quando comparados aos grupos controles Bronowicki JP, Vetter D, Dumas F, et al. Cancer 1994; 74:16–24. Barone M, Ettorre GC, Ladisa R, et al.. Hepatogastroenterology 2003; 50:183–187.
    8. 8. BCLC Staging and Treatment Schedule * * New agents now generally include Sorafenib HCC STAGE 0 PST 0, Child Pugh A Very Early Stage (0) Single< 2cm Carcinoma in situ STAGE A-C Okuda 1-2, PST 0-2, Child Pugh A-B STAGE D Okuda 3, PST >2, Child Pugh C Terminal Stage (D) Advanced Stage (C) Portal invasion, N1, M1, PS 1-2 Intermediate Stage (B) Multinodular, PS 0 Early Stage (A) Single or 3 nodules <3cm, PS 0 Single 3 nodules <3cm Associated diseasesIncreased Portal pressure/bilirubin Normal No Yes Resection Liver Transplantation (CLT/LDLT) PEI/RF Chemoembolisation New Agents* Curative Treatments (30%) 5-year survival: 40-70% Randomised Controlled Trials (50%) 3-year survival: 10-40% Symptomatic (20%) 1-year survival: 10-20% Llovet JM, Semin Liv Dis, 1999; Lancet, 2003
    9. 9. Quimioembolização Objetivos: Interrupção e redução do crescimento tumoral. Auxiliar ressecabilidade. Manutenção do quadro clínico do paciente em fila de TX. Prolongar sobrevida do paciente.
    10. 10. Técnica:  Procedimento sob anestesia local.  Acesso femoral.  Abordagem dos vasos que levam sangue ao nódulo através de microcatereres.  Quimioembolização seletiva e superseletiva (preservação do parênquima e redução de dose) .
    11. 11. Quimioembolização segmentar Arteriografia hepática Esplenoportografia Parenquimografia Microcateterização Quimioembolização segmentar Arteriografia hepática pós quimioembolização Parenquimografia pós quimioembolização
    12. 12. Quimioembolização  Mais de 1200 trabalhos publicados  Protocolos variam com os investigadores  Taxa de necrose tumoral varia de 50-100%  Sobrevida geral  1 ano : 57-82%  2 anos: 31-63%  3 anos: 26% Llovet JM. J. Gastroenterol 2005, Si Q. Hepatogastroenterol 2007, Zargos S. Eur Radiol 2007, Llovet JM. J. Gastroenterol 2008,
    13. 13. HCC extenso
    14. 14. Transplante de fígado com HCC  Principais questões:  Perda dos pacientes - 30-50% se tempo de espera > 6 meses.  Razões para a Quimioembolização:  Ponte para o transplante Controle tumoral + Prevenir progressão, reduzir invasão vascular. É um terapia adjuvante para aumentar a sobrevida.  Downstaging (para adequação aos critérios de TX) Majno P. Ann Surg 1997, Graziadei I. Liver Transpl.2003, Otto G.Liver Transpl.2006
    15. 15. Quimioembolização Nódulo único Paciente cirrótico por álcool, 70 anos . Nódulo em seg. IV.
    16. 16. TC pré TC – 1 Mês TC – 6 meses
    17. 17. Paciente 57 anos, cirrótico por álcool e vírus B
    18. 18. Parenquimografia pré pós Arteriografia hepática pós Quimio
    19. 19. Paciente com cirrose por Vírus C, com múltiplos nódulos.
    20. 20. TC após 15 dias
    21. 21. HCC – Nódulo único 03/07/07
    22. 22. 24/06/08
    23. 23. RNM Pré Pós 18 meses03/07/07 06/08/07 (pós 1 mês) 25/07/08 (pós 1 ano)
    24. 24. Sorafenib X TACE  Grupo 1 - 164 pacientes com TACE e Sorafenib  Grupo 2 - 191 pacientes com Sorafenib Intervalo de progressão: 2.5 meses vs 2.1 meses (P: .008) Sobrevida: 8.9 meses vs 5.9 meses (P = .009) O Número de eventos de TACE influenciou positivamente os resultados analisados. Choi GH et al. Sorafenib Alone versus Sorafenib Combined with Transarterial Chemoembolization for Advanced-Stage Hepatocellular Carcinoma: Results of Propensity Score Analyses. Radiology. 2013 Jul 17.
    25. 25. Sorafenib x TACE  Grupo 1 - 82 pacientes com TACE e Sorafenib  Grupo 2 - 164 apenas TACE Intervalo para progressão: 6.3 meses vs 4.3 meses (P = 0.004)    Sobrevida: 7.5 meses vs 5.1 meses (P = 0.009)    Fatores prognosticos: Uso do Sorafenib, Child-Pugh score, Classificação de Barcelona, Invasão vascular e metástases. Bai W ey al. Sorafenib in combination with transarterial chemoembolization improves the survival of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a propensity score matching study. J Dig Dis. 2013 Apr;14(4):181-90. doi: 10.1111/1751-2980.12038.
    26. 26. Quimioembolização com partículas de liberação lenta do quimioterápico.  Liberam altas doses do quimioterápico dentro do tumor por períodos prolongados;  Aumentam a concentração intra-tumoral  Não aumentam a toxicidade local  Reduzem o nível sérico do agente quimioterápico.
    27. 27. TACE x Partículas com Drogas Avaliar: Resposta ao tratamento, eventos adversos, Intervalo de progressão. Intervalo de progressão: 11.7 meses vs 7.6 meses (P=0.018) •Tratamento com DC bead® resultou em melhor reposta terapêutica (principalmente no subgrupo de doença intermediária) e maior intervalo para progressão da doença. (P<0.001 e 0.038). •Não houve diferença em relação a toxicidade hepática (P>0.05). Song MJ et l. Comparative study between doxorubicin-eluting beads and conventional transarterial chemoembolization for treatment of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2012 Dec;57(6):1244-50. doi: 10.1016/j.jhep.2012.07.017. Epub 2012 Jul 20.
    28. 28. Partículas Carreadoras de Drogas  Resposta terapêutica melhor nos pacientes com doença avançada (P< .05)  Melhor controle da doença (P= .026)  Redução dos efeitos tóxicos do quimioterápico (P=.0001) Martin R. et al. Safety and efficacy of trans arterial chemoembolization with drug-eluting beads in hepatocellular cancer: a systematic review. Hepatogastroenterology. 2012 Jan-Feb;59(113):255-60. Lamer et al. Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Feb;33(1):41-52.
    29. 29. Radioablação
    30. 30. Radioablação
    31. 31. Radioablação x Ressecção Cirúrgica  RFA mais efetivo que a ressecção cirúrgica para tumores menores que 2 cm.  Taxas de sobrevida e tempo livre da doença melhores com a RFA.  Menor custo, menor tempo de internação, menos invasivo e menor incidência de complicações.  Deve ser lembrado como primeira opção em HCC em fase inicial Tombesi P et al. Resection vs thermal ablation of small hepatocellular carcinoma: What's the first choice? World J Radiol. 2013 Jan 28;5(1):1-4.
    32. 32. Radiofrequência x TACE  RFA + TACE aumentaram significativamente a sobrevida dos pacientes quando comparados a RFA isolada. (P< .0001)  Sem diferenças em relação as complicações maiores.  A Análise de subgrupos mostram que a RFA com a TACE em HCC maior que 3 cm aumenta significativamente a sobrevida em 1,3 e 5 anos.  Não há vantagens em HCC menores que 3 cm. Lu Z. et al. Radiofrequency ablation plus chemoembolization versus radiofrequency ablation alone for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 Feb;25(2):187-94. Ni JY et al. Meta-analysis of radiofrequency ablation in combination with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2013 Jun 28;19(24):3872-82
    33. 33. Conclusão: Quimioembolização para evitar progressão do HCC e perda dos paciente em lista de espera para TX. Transplantar em estágios mais precoces possíveis (Acelerar a fila de espera). Estabilizar doença e reduzir perda. Downsizing dos nódulos avançados Auxiliar em ressecção Controle de HCC avançado e aumento de sobrevida. HEPATOCARCINOMA
    34. 34. Quimioembolização e Embolização Rota arterial para a nutrição do tumor, Novas técnicas em desenvolvimento: Partículas com Yttrium-90, Terapia gênica transarterial
    35. 35. Quimioembolização x Outros métodos adjuvantes Radioablação Alcoolização Crioablação. Bomba de infusão hepática Estes métodos tendem a ser complementares e auxiliam a melhora na resposta de necrose tumoral Llovet JM. J. Gastroenterol 2005, Si Q. Hepatogastroenterol 2007, Zargos S. Eur Radiol 2007, Llovet JM. J. Gastroenterol 2008,
    36. 36. Obrigado !!!

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