1. DEPARTAMENTO DE CIRURGIA ABDOMINAL
Felipe José Fernández Coimbra
Wilson Luiz da Costa Junior
Alessandro Landskron Diniz
André Luís de Godoy
Héber Salvador de Castro Ribeiro
Igor Correia de Farias
O Papel da Linfadenectomia
Ampliada no CA Gástrico

2. Tratamento do câncer gástrico
Ocidente vs. Oriente
CA gástrico Ocidente ≠ Oriente?
Dicken BJ et al. Ann Surg 2005; 241: 27-39

3. Smith D et al. J Clin Oncol 23: 7114-24.
Tratamento do câncer gástrico
Ocidente vs. Oriente
3814 pacientes
> 70% - menos de
15 linfonodos

4. Wanebo
HJ et al. 1
SNUH
(Coréia) 2
NCC
(Japão) 3
MSKCC
(EUA)4
ACCamargo 5 HCFMUSP6
No. pacientes 18365 6314 6730 752 165 274
IA 59% 92,6% 91,5% 95% 88,9% 98,2%
IB 44% 84,0% 84,6% 85% 82,5% 77,2%
II 29% 67,4% 69,3% 54% 76,5% 78,9%
IIIA 15% 50,0% 50,4% 37% 44,0% 43,5%
IIIB 9% 30,6% 30,6% 11% 30,7% 25,7%
IV 3% 13,1% 5,4% 7% 6,9% ---
Wanebo HJ et al. Ann Surg 1993; 218: 583-92
Yang HK et al. Br j Cancer 2001; 88: 1408-12
Sasako M et al. Gastrik Cacncer 1997; 223-48
Karpeh MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-71
Coimbra FJF et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54.
Zilberstein B et al. Arq Bras Cir Dig 2012; 25: 161-4.
Tratamento do câncer gástrico
Ocidente vs. Oriente

5. Wanebo
HJ et al. 1
SNUH
(Coréia) 2
NCC
(Japão) 3
MSKCC
(EUA)4
ACCamargo 5 HCFMUSP6
No. pacientes 18365 6314 6730 752 165 274
IA 59% 92,6% 91,5% 95% 88,9% 98,2%
IB 44% 84,0% 84,6% 85% 82,5% 77,2%
II 29% 67,4% 69,3% 54% 76,5% 78,9%
IIIA 15% 50,0% 50,4% 37% 44,0% 43,5%
IIIB 9% 30,6% 30,6% 11% 30,7% 25,7%
IV 3% 13,1% 5,4% 7% 6,9% ---
Wanebo HJ et al. Ann Surg 1993; 218: 583-92
Yang HK et al. Br j Cancer 2001; 88: 1408-12
Sasako M et al. Gastrik Cacncer 1997; 223-48
Karpeh MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-71
Coimbra FJF et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54.
Zilberstein B et al. Arq Bras Cir Dig 2012; 25: 161-4.
Tratamento do câncer gástrico
Ocidente vs. Oriente

6. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO
CÂNCER GÁSTRICO

7. Tratamento cirúrgico do câncer
gástrico
Linfadenectomia estendida?
Ainda existe controvérsia sobre a
linfadenectomia D1 vs. D2?

8. Tratamento cirúrgico do câncer
gástrico
Linfadenectomia estendida?
Ainda existe controvérsia sobre a
linfadenectomia D1 vs. D2?

9. LINFADENECTOMIA D1 vs. D2
Tratamento cirúrgico do câncer
gástrico

10. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.
Guidelines JGCA

11. 1
12a
9
8a
7
6
5
4
3
2
10
11d
Adaptado de Hartgrink H et al. Lancet 2009
11p
D1
D1 +
D2
Guidelines JGCA
Gastrectomia total
Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.

12. 1
12a
9
8a
7
6
5
4
3
2
10
11d
D1
D1 +
D2
Guidelines JGCA
Gastrectomia subtotal
11p
Adaptado de Hartgrink H et al. Lancet 2009
Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.

13. LINFADENECTOMIA D1 vs. D2
Tratamento cirúrgico do câncer
gástrico
?
?
?

14. Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30
Trials D1 vs. D2

15. CRÍTICAS
• Mortalidade após linfadenectomia D2
• Pancreatectomia corpo-caudal e esplenectomia
• Estudos multicêntricos – recrutamento
• Tratamento cirúrgico
Trials D1 vs. D2

16. Estudo / instituição Mortalidade
“British trial”, 1999 (1) 13%
“Dutch trial”, 1999 (2) 10%
MSKCC, 2002 (3) 3,6%
MD Anderson, 2004 (4) 1,7%
JCOG, 2008 (5) 1%
A C Camargo, 2010 (6) 1,7%
1. Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 4. Mansfield PF. J Clin Oncol 2004; 22: 2759-61.
2. Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30. 5. Sasako M et al. N Engl J Med 2008; 359: 453-62
3. Martin RC 2nd et al. Ann Surg 2002; 236: 159-65 6. Coimbra F et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54
Trials D1 vs. D2
Mortalidade pós-linfadenectomia D2

17. 56% 40%
D1
(n=339)
D2
(n=206)
P
Mortalidade 3,8 6,3 NS
Sobrevida
Média 5,77 6,67 0,018
5 anos 47 56
11 anos 33 47
Hartgrink H et al. Lancet 2009; 374: 477-90Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30
Trials D1 vs. D2
Pancreatectomia e esplenectomia

18. JCOG 2008
• 24 centros
• Média de 20
pacientes
• Cirurgião
● 100 gastrectomias
● Instituição: 80
gastrectomias por ano
DUTCH TRIAL 1999
• 711 pacientes / 80 centros
/ 4 anos
● < 3 / centro / ano
BRITISH TRIAL 1999
• 400 pacientes / 32
cirurgiões / 7 anos
 < 2 / cirurgião / ano
Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14
Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30.
Sasako M et al. N Engl J Med 2008; 359: 453-62
Trials D1 vs. D2
Estudos multicêntricos – recrutamento

19. Linfadenectomia D1 (n=380) D2 (n=331) P
Sobrevida em 15 anos (%) 21 29 0,34
Óbitos sem recorrência (%) 29 32 ns
Óbitos por neoplasia (%) 48 37 0,01
Recidiva loco-regional (%) 22 12 0,015
Trials D1 vs. D2
Atualização Dutch Trial

20. J Clin Oncol 2005; 23: 7114-24.
n=3814 pacientes
Extensão da linfadenectomia
Número de linfonodos dissecados

21. n=1377 pacientes
Extensão da linfadenectomia
Número de linfonodos dissecados
N2 N3

22. Extensão da linfadenectomia
Razão linfonodal

23. Tratamento cirúrgico do câncer
gástrico
Linfadenectomia estendida?
Ainda existe controvérsia sobre a
linfadenectomia D1 vs. D2?

24. • Linfadenectomia D2 vs. D2 + retroperitoneal
• 532 pacientes
• 24 hospitais
• Cirurgião – 100 gastrectomias
• Hospital – mais de 80 / ano
• Mortalidade – 1%
Linfadenectomia estendida

26. • 254 pacientes – D3
• 37 pacientes N+ veia renal E
• LND para-aórtico+:
• 29% tumores de cárdia e 1/3 alto
• 7% 1/3 médio
• 7% 1/3 baixo
(P<0,001)
Mortalidade 2 %
Linfadenectomia estendida

27. • 31% sobrevida N3
• 17% sobrevida 5 anos LND para-
aórtico
• > papel tumores altos?
Linfadenectomia estendida

28. Linfadenectomia estendida
• 150 pacientes tumores Siewert II
• 94 linfadenectomia 16a2 lateral

29. Linfadenectomia estendida
• Sobrevida em 5 anos – 19%
• Linfadenectomia 16a2 lat
• HR 0,51
• P=0,048

30. Linfadenectomia estendida
• 150 pacientes tumores Siewert II
• 94 linfadenectomia 16a2 lateral
• 17% N+
• Sobrevida em 5 anos – 19%
• Linfadenectomia 16a2 lat
• HR 0,51
• P=0,048

31. Linfadenectomia estendida
Is There Any Role of Additional Retropancreatic Lymph Node
Dissection on D2 Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer?
- South Korea -
• Linfadenectomia D2 + retro-pancreática
• 13% de envolvimento
• EC I e II  SG sem diferença
• EC III e IV  fator prognóstico
• (hazard ratio (HR), 0.55; P = 0.022)
• Conclusão: possível benefício neste grupo
Ann Surg Oncol. 2013 Mar 30

32. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
DO CÂNCER GÁSTRICO

33. Recidiva pós-linfadenectomia D2
2328 pacientes
Recidiva  28%

34. Tratamento multidisciplinar do
câncer gástrico
Papel da radioterapia na adjuvância?
Quimioterapia pré e pós-operatória ou
Quimioterapia adjuvante?
Papel da Quimioterapia Intraperitoneal
Hipertérmica (HIPEC)?

35. Tratamento multidisciplinar do
câncer gástrico
Papel da radioterapia na adjuvância?
Quimioterapia pré e pós-operatória ou
Quimioterapia adjuvante?
Papel da Quimioterapia Intraperitoneal
Hipertérmica (HIPEC)?

36. • 1059 pacientes
• Estádios II e III
• S-1 adjuvante
• 80-120mg/m2
• 1 ano
Quimioterapia adjuvante

37. • 3838 pacientes
• 16 “trials”
randomizados
• 12 ocidentais
• 1982-2007 55,3% vs. 49,6%
HR 0,82 (SG e SLD)
Quimioterapia adjuvante

38. • 1035 pacientes nos Estádios II e III
• 37 centros
• XELOX adjuvante (8 ciclos) vs.
placebo
• Oxaliplatina 130mg/m2 +
Capecitabina 1000mg/m2 (3sem)
Quimioterapia adjuvante
SLD 3a: 74% vs. 59%
HR 0,56 P<0,001

39. Estudo Tto adjuvante No.
pacientes
Estádio SG em 5 anos
(vs. cirurgia)
P Tto
completo(%)
Bouché et al. 2005 CF x 5 278 II-IVM0 47% vs. 42% NS 62,2%
Nitti et al 2006 FAMTX x 6 206 I-IV 43% vs. 44% NS 74%
Nakajima et al. 2007 UFT 16m 190 II-III 86% vs. 73% 0,017 51%
Sakuramoto et al. 2007 S-1 1a 1059 II-III 71% vs. 61% 0,003 65,8%
De Vita et al. 2007 ELFE x 6 225 IB-III 48% vs. 43% NS 82%
Cascinu et al. 2007 PELF 8 sem
vs. 5FU-LV 6m
397 II-III 52% vs. 50% NS 9,4% e 43%
Di Constanzo et al. 2008 PELF x 4 258 IB-IVM0 47% vs. 48% NS 58%
Kulig et al 2010 EAP x 3 295 I-III 44% vs. 40% NS 72%
Bang et al 2012 XELOX x 8 1035 II-III 83% vs. 78%* 0,049 67%
Quimioterapia adjuvante
Bouché O et al. Ann Oncol 2005; 16: 1488-97 Cascinu S et al. J Natl Cancer Inst 2007;99: 601-7
Nitti D et al. Ann Oncol 2006; 17: 262-9 Di Constanzo F et al. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 388-98
Nakajima T et al. Br J Surg 2007; 94: 1468-76 Kulig J et al. Oncology 2010; 78:54-61
Sakuramoto S et al. N Engl J Med 2007; 357: 1810-20 Bang XJ et al. Lancet Oncol 2012; 379: 315-21
De Vita F et al. Ann Oncol 2007; 18: 1354-8

40. MAGIC Trial *
EORTC 40594 Trial
FFCD Trial *
* QT peri-operatória
Quimioterapia neoadjuvante

41. MAGIC TRIAL
• 503 pacientes
• Estádio II a IV M0
• ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3
5a – 36% vs. 23%
HR – 0,75
Quimioterapia neoadjuvante

42. FFCD TRIAL
• 224 pacientes
• II a IV M0
• CF x 2-3  Cirurgia  CF x 3-4
Quimioterapia neoadjuvante
5a – 38% vs. 24%

43. EORTC TRIAL
• 144 pacientes
• III e IV M0
• CF x 2  Cirurgia
Quimioterapia neoadjuvante
HR – 0,84
2a – 72,7% vs. 69,6%

44. • Estadiamento pré-operatório
– MAGIC – USG e Rx; TC e laparoscopia não obrigatórios
– FFCD – USG e TC; Eco-EDA e laparoscopia opcionais
• Linfadenectomia D2
– MAGIC 41%
– FFCD – mediana de linfonodos dissecados 19
• TEG
– MAGIC 25%; FFCD 75% (41% gastrectomias); EORTC 53%
• Tratamento pré-operatório
– EORTC – 62,5% completaram
Quimioterapia neoadjuvante
LIMITAÇÕES DOS ESTUDOS

45. • Tolerância ao tratamento
• Ressecção R0
• “Downstaging”
• Tratamento precoce das micrometástases
• Teste de sensibilidade “in vivo”
Quimioterapia neoadjuvante
BENEFÍCIOS

46. 224 pacientes
CF x 2-3  CIR  CF x 3-4
87% 50%
503 pacientes
ECF x 3  CIR  ECF x 3
91% 49%
MAGIC Trial FFCD Trial
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
Quimioterapia neoadjuvante
TOLERÂNCIA AO TRATAMENTO

47. * Z testN Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Estudo QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03
FFCD Trial 87% 74% 0,004
EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036*
Quimioterapia neoadjuvante
RESSECÇÃO R0

48. Fator No. (%) QT +
cirurgia
No. (%)
Cirurgia
P
Estádio T
ypT0-1-2 42% 32% *
Estádio N
ypN0 33% 20% 0,054
Fator No. (%) QT
+ cirurgia
No. (%)
Cirurgia
P
Estádio T
ypT1-2 51,7% 36,8% 0,002
Estádio N
ypN0-1 84,4% 70,5% 0,01
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
MAGIC Trial FFCD Trial
Quimioterapia neoadjuvante
“DOWNSTAGING”

49. Quimioterapia neoadjuvante
FATOR PROGNÓSTICO

50. • Risco de progressão
• Morbimortalidade pós-operatória
Quimioterapia neoadjuvante
PREJUÍZOS

51. QT neoadjuvante – 72
Progressão – 4 (5,8%)
QT neoadjuvante – 113
Progressão – 3 (2,8%)
EORTC Trial FFCD Trial
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Quimioterapia neoadjuvante
RISCO DE PROGRESSÃO

52. Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Quimioterapia neoadjuvante
MORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA

53. Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Quimioterapia neoadjuvante
MORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA

54. Estudo Morbidade Mortalidade
QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P
MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *
FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76
EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Quimioterapia neoadjuvante
MORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA

55. TC
cT1-2 N0
Eco-EDA
uT1-2 N0
Cirurgia
pT1-2 N0
Seguimento
pT3-4 ou N+
Tratamento Adjuvante
uT3-4 ou N+
QT perioperatória +
Cirurgia
cT3-4 ou N+
QT peri-operatória +
Cirurgia
EDA com biópsia +
Abordagem CA gástrico - HACC

56. Tratamento multidisciplinar do
câncer gástrico
Papel da radioterapia na adjuvância?
Quimioterapia pré e pós-operatória ou
Quimioterapia adjuvante?
Papel da Quimioterapia Intraperitoneal
Hipertérmica (HIPEC)?

57. Linfadenectomia D2 e recidiva
Estudo Linfadenectomia
(n pacientes)
Recorrência
Locorregional Peritoneal À distância
Yoo CH et al 1
n=2328
D2 (652) 19,3% 33,9% 26,2%
D’Angelica MD et al2
n=1172
D1 (70)
D2 (278)
54% 29% 51%
Marrelli D et al 3
n=536
D1 (90)
D2(182)
46,7% 31,9% 33,8%
Sasako M et al 4
n=530
D2 13,4% 18,9% 13,4%
Muratore A et al 5
n=200
D2 (60) 17,1% 32,9% 50%
Coimbra FJF et al 6
n=225
D1 (5)
D2 (47)
22,0% 28,8% 42,2%
1 – Yoo CH et al. Br J Surg 2000; 87: 236-42 4 – Sasako M et al. N Engl J Surg 2007; 357: 1810-20.
2 - D’Angelica MD et al. Ann Surg 2004; 240: 808-16. 5 – Muratore A et al. EJSO 2009; 35: 588-92
3 – Marrelli D et al. Ann Surg 2005; 241: 247-55. 6 - Coimbra FJF et al. EJSO 2011; 37: 47-54.

58. Sítio da
recidiva
Cirurgia
(n=177)
Cirurgia + QT/RXT
(n=206)
Local 51 (29%) 23 (19%)
Regional 127 (72%) 78 (65%)
À distância 32 (18%) 40 (33%)
QT/RXT adjuvantes
Linfadenectomia D1
Linfadenectomia D1 ou
menos – 90%

59. • 458 pacientes
• IB a IV M0 (60% I e II)
• XP(6) vs. XP(2)/ RXT/ XP(2)
QT/RXT adjuvantes
Linfadenectomia D2
3a – 77,5% vs. 72,3%

60. • 142 pacientes
• N1 e N2 e NR >
– SG 30,9% vs. 71,4%*
– SLD 30,3% vs. 48,9%
QT/RXT adjuvantes
Linfadenectomia D2

61. Tratamento multidisciplinar do
câncer gástrico
Papel da radioterapia na adjuvância?
Quimioterapia pré e pós-operatória ou
Quimioterapia adjuvante?
Papel da Quimioterapia Intraperitoneal
Hipertérmica (HIPEC)?

62. HIPEC e recidiva peritoneal
Redução de risco
• 141 pacientes
• HIPEC
– Mitomicina C 10mcg/mL
– 120 min; 43-44oC
Óbito por recorrência
peritoneal: 5% X 48%
4a – 76% vs. 58%
8a – 62% vs. 49%

63. HIPEC e recidiva peritoneal
Redução de risco

64. HIPEC e recidiva peritoneal
QT sistêmica e intraperitoneal
Recidiva • 3 SNC
• 4 e 7 peritoneal

65. • T4 e/ou
• N+ e/ou
• Citologia +
332 pacientes
QT neoadjuvante x 3
Cisplatina + 5-FU
HIPEC e recidiva peritoneal
GASTRICHIP Trial
QT adjuvante x 3
Cisplatina + 5-FU
Gastrectomia +
linfadenectomia D2
QT adjuvante x 3
Cisplatina + 5-FU
Gastrectomia +
linfadenectomia D2+
HIPEC
5-FU EV + Oxaliplatina IP

66. Citorredução + HIPEC
1a – 61%
3a – 30%
5a – 23%
• Mortalidade – 6,5%
• Fatores prognósticos
– Instituição
– Extensão da carcinomatose
(PCI e Gilly)
– QT prévia

67. • Citorredução CC-0
– PCI > 19 – 100% óbito
em 6 meses
– PCI > 12 – 100% óbito
em 3 anos
Citorredução + HIPEC
1a – 61%
3a – 30%
5a – 23%

68. PERSPECTIVAS
Identificação precoce de
pacientes não-respondedores

69. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos
 Localização
 1 – corpo
 2 – proximais
 3 – distais
 Histologia de Lauren
 1 – intestinal
 3 – difuso ou misto
 Grau de diferenciação
 1 – G1/G2
 2 – G3/G4
 Baixo risco ≥ 4
 Risco intermediário 5-7
 Alto risco 8

70. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos
Risco Resposta
clínica
Resposta
patológica
Baixo risco 34,2% 35,6%
Risco
intermediário
24,8% 20,8%
Alto risco 11,2% 11,2%

71. Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Biologia molecular

72. CONCLUSÃO
• Tratamento cirúrgico
• Linfadenectomia D2 – evidências suficientes
• Linfadenectomia 16a2 – investigacional em
tumores de TEG Siewert II
• Linfadenectomia retro-pancreática talvez benéfica
em EC III e IV.

73. CONCLUSÃO
• Tratamento multidisciplinar
• Quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante
• Resultados semelhantes
• Melhor tolerância no pré-operatório
• Radioterapia
• Associada à QT em pacientes submetidos a cirurgia
limitada
• HIPEC
• Investigacional no papel de redução de risco
• Pacientes M1 selecionados – citorredução + HIPEC

76. Departamento de Cirurgia Abdominal