Nuevas guías 2013 ACC/AHA a debate en la realidad clínica
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El Dr. Juan C. Pedro-Botet, del Hospital del Mar (Barcelona), participa en la sesión 'Guías ACC/AHA vs Guías ESC/EAS'', perteneciente a la 'Jornada Galáctica sobre Guías de Lípidos y objetivos a alcanzar en los pacientes de más alto riesgo cardiovascular' (Málaga, 4-5 abril, 2014). Accede a la jornada completa en http://guiaslipidos.secardiologia.es
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- 1. Guías ACC/AHA vs Guías ESC/EAS Contras Guías ESC/EAS – Pros Guías ACC/AHA J. Pedro-Botet Unitat de Lípids i Risc Vascular Hospital del Mar Nuevas guías 2013 ACC/AHA a debate en la realidad clínica. SEC/SEA. Málaga, 4 y 5 de abril 2014
- 2. “El documento tiene, según la SEA, muchos aspectos positivos: la revisión sistemática de la literatura, la definición de los grupos susceptibles de tratamiento, la clasificación de los efectos estatinas, y el nuevo cálculo del riesgo cardiovascular. Sin embargo, la incertidumbre y el nihilismo en muchas cuestiones importantes es preocupante y podría dañar a muchos pacientes, dejando atrás el concepto de la reducción intensiva de cLDL se confunde a muchos médicos, y estar centrado en las estatinas puede perjudicar la investigación y el desarrollo de otros fármacos para reducir el colesterol. Por estas razones, la SEA no apoya este documento, y recomienda las directrices de la ESC/EAS” Civeira F, Ascaso J, Masana L. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1228-9.
- 3. Do you solemnly swear to prescribe statins, all statins and nothing but statins? 2013 cholesterol guidelines Yes, I do? Court
- 4. Guías ACC/AHA • Incorporan datos de ensayos clínicos randomizados, metanálisis y revisiones sistemáticas (hasta 2011). • Diseñadas para ser fáciles de utilizar. • Para sujetos > 21 años. • Centradas en los beneficios clínicos de las estatinas. Generalidades
- 5. Puntos fuertes 1. Identifica 4 grupos “diana” donde la prescripción de estatinas está indicada. 2. Mejora el cálculo de RCV incorporando toda la ECV (“Pooled Cohort Equations”). 3. Aumenta la población susceptible de tratamiento con estatinas en prevención primaria. 4. Señala qué estatinas y posología debemos utilizar de forma preferente. Guías ACC/AHA
- 6. Un estilo de vida cardiosaludable es la piedra angular de la prevención cardiovascular. En sujetos entre 40-75 años de edad, que no toman hipolipemiantes y con cLDL 70-189 mg/dL, calcular el RCV a 10 años cada 4-6 años, excepto en presencia de ECV clínica o diabetes Recomendaciones de estilo de vida Frank M. Sacks, Sidney C. Smith, Jr, Laura P. Svetkey, Thomas W. Wadden and Susan Z. Yanovski H. Lichtenstein, Catherine M. Loria, Barbara E. Millen, Nancy Houston Miller, Cathy A. Nonas, Robert H. Eckel, John M. Jakicic, Jamy D. Ard, Van S. Hubbard, Janet M. de Jesus, I-Min Lee, Alice Guidelines of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report published online November 12, 2013;Circulation.
- 7. Grupos de tratamiento Pacientes Subgrupo Estatina 1. Enfermedad Cardiovascular ≤ 75 años > 75 años Alta potencia Moderada potencia 2. cLDL ≥ 190 mg/dL Alta potencia 3. 40-75 años DM 1 ó 2 RCV≥7,5% Alta potencia Moderada potencia 4. 40-75 años RCV≥7,5% Moderada/alta potencia
- 8. • One original cost–utility analysis found that high intensity statins were cost effective compared to medium intensity statins, low intensity statins and no treatment for the secondary prevention of CVD in adults. • One original cost–utility analysis found that high intensity statins were cost effective compared to medium intensity statins, low intensity statins and no treatment for the primary prevention of CVD in adults at a QRISK2 risk score of 10% at a cost-effectiveness threshold of £20,000. Lipid modification2014 Draft http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=66547
- 9. Lipid modification2014 Draft • Offer high-intensity statin treatment for the primary prevention of CVD to people with T1DM. [new 2014] • Offer high-intensity statin treatment for the primary prevention of CVD to people with T2DM who have a 10% or greater 10-year risk of developing CVD. Estimate the level of risk using the UKPDS assessment tool. [new 2014] http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=66547
- 10. Cálculo del RCV global Uso de “Pooled Cohort Equations”. Desarrollada por el grupo “Risk Assessment Work” con los datos de ARIC, CHS, CARDIA, Framingham. La evidencia señala que el beneficio supera a los riesgos en sujetos con riesgo a 10 años > 7,5%. Los sujetos con riesgo 5-7,5%, también tienen beneficio cardiovascular con tratamientos de moderada intensidad, pero es menos clara la relación riesgo/beneficio.
- 11. McCormack J, et al. Lancet 2014;383:598-9. Comparación con las calculadoras de riesgo más utilizadas
- 12. Ray KK, et al. Eur Heart J 2014. Mar 17. [Epub ahead of print] Cohorte EPIC-Norfolk study 21.772 individuos
- 13. Pencina MJ, et al. N Engl Med J 2014. Jan 27. [Epub ahead of print] Adultos USA tributarios de terapia con estatinas Prevención primaria
- 14. cLDL ≥ 160 mg/dL o evidencia de dislipemia genética. Historia familiar de ECV prematura. PCRus > 2 mg/L. CAC score ≥ 300 Agatston o ≥ percentil 75 para edad, sexo y raza. ITB < 0,9. Riesgo elevado de ECV a lo largo de la vida. Factores de riesgo adicionales
- 15. Riesgo CV a corto y largo plazo
- 16. Ausencia de objetivos en cLDL • Los ensayos clínicos han utilizado dosis máximas toleradas de estatinas. • Es difícil establecer dónde está el límite del beneficio. • El uso de objetivos fijos puede conducir a tratamientos insuficientes en sujetos con cLDL próximo al nivel recomendado. Justificaciones
- 17. Clasificación de las estatinas ALTA POTENCIA ↓↓↓ cLDL ≥ 50% MODERADA POTENCIA ↓↓ cLDL 30 a <50% BAJA POTENCIA ↓ cLDL < 30% Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10-20 mg Simvastatina 10 mg Rosuvastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-10 mg Pravastatina 10-20 mg Simvastatina 20-40 mg Lovastatina 20 mg Pravastatina 40-80 mg Fluvastatina 20-40 mg Lovastatina 40 mg Pitavastatina 1 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg (x2) Pitavastatina 1-2 mg Reducción cLDL
- 18. Recomendación general uso estatinas • Múltiples o graves comorbilidades, incluyendo insuficiencia renal o hepática. • Historia de intolerancia estatina o trastornos musculares. • Aumento de ALT > 3 veces el LSN. • Uso concomitante de fármacos que afectan el metabolismo de las estatinas. • Edad > 75 años. Factores predisponentes a la aparición de efectos adversos
- 19. Medición de creatinkinasa sérica • No determinar de forma rutinaria en los pacientes que reciben tratamiento con estatinas. • Determinación basal en pacientes con riesgo de efectos adversos musculares. • Durante el tratamiento con estatinas, si aparecen síntomas musculares.
- 20. Tratamiento combinado En individuos de alto RCV tratados con la estatina de máxima intensidad tolerada y una respuesta terapéutica inferior a la esperada. Individuos de alto riesgo: • ECV clínica < 75 años de edad. • cLDL ≥ 190 mg/dl. • 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus. Utilizar preferentemente fármacos hipolipemiantes con evidencia de reducción de episodios clínicos. ¿Cuándo y cuál?
- 21. Conclusiones • Las guías ACC/AHA 2013 ratifican el papel del tratamiento intensivo con estatinas en pacientes de alto riesgo. • El beneficio del tratamiento con dosis moderadas de estatinas se extiende incluso a pacientes de riesgo intermedio.
- 23. colestero l
Notas do Editor
- No es mi intención, que la presentación que les voy a realizar sea un debate en Europa vs América, esto lo dejamos para los políticos como la Sra Merkel y el Sr. Obama.
- Tampoco, voy a actuar de abogado defensor de oficio de las guías americanas, máxime cuando la Sociedad Española de Arteriosclerosis a la que pertenezco y represento ha publicado un artículo de respuesta a las guías americanas en el que finaliza diciendo “la Sociedad Española de Arteriosclerosis no apoya este documento, y recomienda las directrices de la ESC/EAS”.
- El Dr. Eduardo Alegría ha efectuado un estupendo análisis comparativo de ambas guías. No creo que para mostrar nuestra adhesión a las guías americanas tengamos que jurar solemnemente que sólo vamos a recetar estatinas, todas las estatinas y nada más que las estatinas. De hecho, en nuestra práctica clínica asistencial, esto es lo que hacemos en más del 90% de los casos, sin necesidad de recurrir a ningún tipo de juramento oficial, y a pesar de no confraternizar con las guías americanas.
- Generalidades introductorias de las guías americanas: Incorporan los datos de los ensayos clínicos randomizados, metanálisis y revisiones sistemáticas publicados hasta 2011. Indican que a medida que analicen las evidencias posteriores procederán a publicar las correspondientes actualizaciones Diseñadas para ser fáciles de utilizar. Tendrán que reconocer que igual que los ATPs anteriores, una de las principales características de las guías americanas es su sencillas de aplicación Para sujetos &gt; 21 años. Centradas en los beneficios clínicos de las estatinas.
- Puntos a destacar: Centrado en 4 grupos que se benefician del tratamiento con estatinas. Nuevos algoritmos para el cálculo de riesgo en prevención primaria (Pooled Cohort Equations). Es posible que se incremente la población de prevención primaria susceptible de recibir tratamiento con estatinas. Indica qué tipo de estatina y a qué dosis debemos utilizar preferentemente.
- Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, Miller NH, Hubbard VS, Nonas CA, de Jesus JM, Sacks FM, Lee IM, Smith SC Jr, Lichtenstein AH, Svetkey LP, Loria CM, Wadden TW, Millen BE, Yanovski SZ. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. (45 pág)
- Cálculo del riesgo cardiovascular global: - Uso de “Pooled Cohort Equations”. - Desarrollada por el grupo “Risk Assessment Work” con los datos de ARIC, Cardiovascular Health Study, CARDIA y Framingham. - La evidencia señala que el beneficio supera a los riesgos en sujetos con riesgo a 10 años &gt; 7,5%. - Los sujetos con riesgo 5-7,5%, también tienen beneficio cardiovascular con tratamientos de moderada intensidad, pero es menos clara la relación riesgo/beneficio.
- En los pacientes no diabéticos, el grado de concordancia de la calculadora de la ACC / AHA era muy similar a la del acuerdo de categorización del riesgo para todas las calculadoras. Para los pacientes con diabetes, el acuerdo promedio fue 7% menor y el acuerdo mediana 13% menor, con una tendencia a asignar menor riesgo ligeramente más a menudo de lo que la mayoría de otras calculadoras. Parece que la calculadora de riesgo de ACC / AHA clasifica los pacientes de una manera similar a muchas de las otras calculadoras disponibles. Es importante señalar que los cálculos de riesgo son estimaciones y categorizaciones son relativamente arbitraria. Cualquier estimación del riesgo sólo se debe utilizar como una herramienta para facilitar la discusión inicial de los beneficios y daños de los tratamientos como parte de la toma de decisiones compartida.
- Comparación de las tasas de episodios observada vs predichos en el estudio EPIC-Norfolk utilizando la calculadora de riesgo a 10 años de la enfermedad cardiovascular mediante la calculadora riesgo 2013 ACC/AHA y la SCORE Europea.
- Las nuevas directrices ACC/AHA para el manejo del colesterol aumentarían el número de adultos que serían elegibles para recibir tratamiento con estatinas en 12,8 millones de dólares, con el incremento observado principalmente entre los adultos mayores sin enfermedad cardiovascular. Se muestran las proporciones de adultos en dos grupos de edad (40 a 59 años y de 60 a 75 años) sin enfermedad cardiovascular que serían elegibles para el tratamiento con estatinas en prevención primaria según las guías del NCEP-ATP-III y las directrices de 2013 ACC/AHA , de acuerdo con la indicación de la terapia (nivel elevado de colesterol LDL, la presencia de diabetes o el riesgo previsto de un evento cardiovascular de acuerdo con el conjunto de directrices). Entre los adultos de edades 40 y 59 años, la proporción de aquellos que serían elegibles para el tratamiento son similares (27,0% según ATP-III y el 29,7% de acuerdo con las directrices ACC/AHA). Sin embargo, encontramos una diferencia sustancial en la elegibilidad entre los dos conjuntos de directrices entre los adultos de más edad entre las edades de 60 y 75 años. En este grupo de edad, el 47,8% de los adultos estaría recibiendo o ser elegibles para la terapia con estatinas de acuerdo al ATP-III, en comparación con el 77,3% de acuerdo con las directrices de ACC/AHA.
- Factores de riesgo adicionales: En casos seleccionados que no están incluidos en ninguno de los 4 grupos de beneficios con estatinas, y para quienes la decisión de iniciar la terapia con estatinas no esté claro, otros factores pueden ser considerados para la toma de decisiones de tratamiento. Estos factores incluyen el cLDL ≥ 160 mg/dl o evidencia de hiperlipidemia genética, antecedentes familiares de ECV prematura antes de los 55 años de edad en un pariente varón de primer grado o &lt;65 años de edad en un primer pariente grado, la proteína C reactiva de alta sensibilidad &gt; 2 mg/L, CAC score ≥ 300 unidades Agatston o ≥ percentil 75 para la edad, sexo y etnia, el índice tobillo-brazo &lt; 0,9, o riesgo de vida elevada de ECV. Los factores adicionales pueden ser identificados en el futuro.
- Por lo que respecta al riesgo a los largo de la vida
- Recordar metanalisis de tratamiento intensivo vs moderado de estatinas Beneficio independiente del colesterol LDL basal. Beneficio clínico del tratamiento con estatinas en población con riesgo &lt; 5% El colesterol LDL es de los pocos parámetros biológicos en los que no se ha descrito por el momento curva en “J”, a diferencia de la PA o la frecuencia cardiaca por ejemplo. Por lo tanto es difícil establecer dónde está el límite del beneficio. El uso de objetivos terapéuticos fijos puede conducir a tratamientos insuficientes en individuos con colesterol LDL próximo al nivel recomendado.
- En negrita: evidencia clínica en estudios clínicos randomizados. En cursiva: sin evidencia clínica en estudios clínicos randomizados.
- Dado que el documento es estatino-céntrico, efectúan unas amplias recomendaciones generales de su uso. Retrato robot del posible individuo que pueda presentar efectos adversos, y por tanto no tributario a utilizar estatinas de alta poencia: - Múltiples o graves comorbilidades, incluyendo insuficiencia renal o hepática. - Historia de intolerancia estatina o trastornos musculares. - Aumento de la ALT &gt; 3 veces el LSN. - Uso concomitante de fármacos que afectan el metabolismo de las estatinas. - Edad &gt; 75 años.
- Quisiera destacar con respecto a la determinación de CPK, que citan de forma contundente que no hay que determinar de forma rutinaria las CPK séricas en los pacientes en tratamiento con estatinas.
- Por lo que hace referencia al tratamiento combinado, éste solo estaría indicado en aquellos individuos de alto riesgo cardiovascular tratados con la estatina de máxima intensidad tolerada y una respuesta terapéutica inferior a la esperada. Recomienda utilizar preferentemente fármacos hipolipemiantes no estatina con evidencia de reducción de episodios clínicos.
- Conclusiones: - Las guías ACC/AHA 2013 ratifican el papel del tratamiento intensivo con estatinas en pacientes de alto riesgo. - El beneficio del tratamiento con dosis moderadas de estatinas se extiende incluso a pacientes de riesgo intermedio.