Trabajo de Tesina, Master en neurociencias y dolor, sobre el empleo de los corticoides, su funcionalidad, y su papel en el dolor, asi como su ampliacion en el campo de la medicina paliativa. Corticoides y paciente oncologico

1. Corticoides y dolor: ampliando miras Master de Neurociencias y Dolor Trabajo de Tesina Universidad de Granada, Facultad de Medicina Granada 2011 Félix Del Ojo García Tutor: Dr. Rafael Gálvez Mateos

3. Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 Corticoides: · más estudiadas (329 672 publicaciones en PUBMED) · empleo en el tratamiento del dolor (9 198 publicaciones en PUBMED) · el mejor conocimiento de la fisiopatología del dolor y su cronificación, han extendido estas aplicaciones e indicaciones de los corticoides. I. Resumen: "Afecto privilegiado el del dolor.” Francisco de Quevedo

5. Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 SINTESIS MOLECULAR

6. Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011

9. Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 Acciones hidroelectrolíticas Aldosterona en los túbulos dístales :eliminación de potasio y de hidrogeniones ( alcalosis hipokaliémica y la reabsorción de sodio lo que produce un aumento del volumen extracelular y el mantenimiento de la tensión arterial, hipopotasemia e hipernatremia ) HTA, edemas Cortisol efectos sobre el calcio, disminuyendo su absorción intestinal y aumentando su eliminación renal por lo que generan un balance negativo de calcio. Producen un aumento de la tasa de filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal, y aumentan el aclaramiento de agua libre. En el Cushing yatrogénico por exceso de terapia corticoidea aparecen tanto los efectos de tipo mineralocorticoide como los de tipo glucocorticoide, por lo que se observa un aumento del volumen extracelular (por retención renal aumentada de sodio), hipertensión arterial, edemas y alcalosis hipopotasémica . La alcalosis hipopotasémica es causada por el efecto aldosterónico que aparece con el exceso de corticoterapia, con lo que aumenta la eliminación renal de potasio y de hidrogeniones que da lugar a una hipopotasemia y a un incremento del pH en sangre . alteraciones en el ECG como elevación del segmento ST, alteraciones de la onda T, alteraciones musculares y neurológicas (por modificación del equilibrio del potencial de membrana). mecanismos compensatorios de tipo respiratorio como disminución de la frecuencia respiratoria con la finalidad de retener CO2.

11. Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 Acciones cardiovasculares actividad mineralocorticoide como la glucocorticoidea . El volumen plasmático y el estado electrolítico - Su actividad aumentada y mantenida causa hipertensión arterial y su hipofunción hipotensión arterial. Los GC pueden ejercer un efecto inotrópico directo sobre el miocardio . Acciones sobre el sistema nervioso central (SNC) Los efectos secundarios de los GC sobre el SNC parecen ser debidos a los cambios hidroelectrolíticos que generan en las neuronas (Bamberger GM, et al. 1995) . Además el SNC tiene abundantes receptores corticoides (GR y MR) lo que explica la aparición de cuadros como ansiedad, euforia y depresión. La carencia de cortisol en la enfermedad de Addison y su exceso en la enfermedad de Cushing o en el Cushing yatrógeno originan cuadros psiconeurológicos que comprenden desde la sensación de bienestar o de euforia hasta estados psicóticos. Es frecuente que los GC mejoren el humor, pero pueden provocar euforia, insomnio, intranquilidad e hiperactividad motora; en ocasiones producen ansiedad y depresión o reacciones psicóticas.

13. Corticoides y dolor, Facultad de Medicina, Granada 2011 Sistema inmune: -aumento de neutrófilos en sangre (leucocitosis) debido al aumento de su liberación desde la médula ósea; -disminución de linfocitos (linfopenia), eosinófilos, monocitos y basófilos circulantes, por aumento de su redistribución desde la sangre hacia los órganos linfoides. -disminuyen la respuesta de los linfocitos a los mitógenos, al inhibir la liberación de interleuquina 1 por parte de los macrófagos y también de interleuquina-2, inhibiendo la proliferación de clones de linfocitos que participan en la respuesta inmune. - Los glucococorticoides inhiben el acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, interfieren en la función de los fibroblastos y de las células endoteliales y suprimen la producción o los efectos de numerosos mediadores químicos de la inflamación. En general, se afecta más la llegada de los leucocitos al foco que su función y la inmunidad celular que la humoral . La leucocitosis puede ser tan intensa que puede simular una infección bacteriana activa. (Newton R,2000 ) No tienen un efecto significativo sobre la producción de anticuerpos ni sobre los niveles del complemento .

14. En el tratamiento del dolor… Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011

15. Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 A nivel periférico, las diferentes noxas o estímulos nociceptivos activan simultáneamente mecanismos excitatorios e inhibitorios que determinan las características de la señal dolorosa que alcanza el asta dorsal medular. La señal se transmite gracias a los mediadores, e igualmente es modulada por varios sistemas a saber: - el opioide - el adrenérgico - el colinérgico - el gabaérgico (R, Hart LA 1998)

16. Acción Corticoidea (molecular) Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 1.Los corticosteroides difunden a través de las membranas celulares y forman complejos con receptores citoplasmáticos específicos, Para conseguir su entrada a nivel celular, estos circulan en sangre unidas a proteínas, y la fracción libre es la que difunde al interior de las células, ejerciendo su acción; 2.estos complejos penetran en el núcleo de la célula, se unen al ADN (cromatina) y estimulan la transcripción del ARNm y la posterior síntesis de varias enzimas, que son las responsables en última instancia de los efectos sistémicos. 3. En el citoplasma se unen a un receptor específico, se dimeriza, y pasan al núcleo donde ejerce su acción sobre el ADN, uniéndose a secuencias específicas de bases, denominadas Elemento de Respuesta a Glucocorticoides (GRE), actuando sobre el gen Promotor, e induciendo la síntesis de ARN mensajero, que al salir al citoplasma es traducido en los ribosomas, en proteínas, que secretadas o actuando dentro de la misma célula, ejercen la acción (Konig H.et al. 1992)

17. Correlacion del efecto molecular e inflamatorio Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 Los corticoides son los antiinflamatorios más eficaces: pueden inhibir las manifestaciones inmediatas y tardías de la inflamación: -inhiben la vasodilatación, -disminuyen la trasudación líquida y el edema, -reducen el exudado celular -el depósito de fibrina en el área inflamada. Los mecanismos responsables de estas acciones son una reducción de la acumulación de leucocitos y una disminución de su actividad en el lugar de la inflamación, produciendo un descenso en la liberación de histamina por parte de basófilos y mastocitos, una reducción de la activación de los macrófagos y de la liberación de metabolitos tóxicos de oxígeno, y una inhibición de la síntesis y secreción de interleucina 1 en los macrófagos. ( Didonato J, et al 1996 )

24. Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 Tabla comparativa de potencias, tiempo de vida media y dosis equivalentes de corticoides ( modificada a partir de Hardman J et al 2001 )

35. Efectos adversos: G. trastornos Psiquiatricos Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 Los pacientes bajo tratamiento con corticoides suelen experimentar una sensación de bienestar y no es raro que entren en un estado eufórico. Se han descrito psicosis, si bien esto ocurre casi exclusivamente con dosis de prednisona mayores de 20 mg/d (o dosis equivalente), administrada durante un periodo prolongado. No obstante, de modo ocasional, este cuadro puede sobrevenir en días. También se asocian a otros síntomas como acatisia, insomnio y depresión. Raramente se ha asociado a pseudotumor cerebri. El litio se ha empleado con éxito para tratar estas alteraciones.

36. Efectos adversos: otros y situaciones especiales… Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 · niños · embarazadas · insuficiencia renal

37. ¿Usar corticoides? Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011

38. Corticoides usos y terapias: Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 1843, Thomas Addison, médico inglés, describió por primera vez algunos casos de insuficiencia suprarrenal en pacientes que presentaban: “un estado general de languidez y debilidad, desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad en el estómago y un cambio peculiar en la piel”. 1930 primera descripción del tratamiento del dolor mediante el uso de corticoides inyeccion epidural 1950 Kendall y Reichstein sintesis (Premio Nobel) 1960 supone un punto de inflexión cuando Goebert y cols, demuestran de manera prospectiva que el 66% de 113 pacientes con ciática a los que se administro hidrocortisona epidural mejoraron A partir de entonces se recogen más de 4000 casos en 57 informes revisados de forma exhaustiva…

50. Corticoides usos y terapias: corticoides en patología tumoral y metastasica; el paciente paliativo IV Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011 Cuadro resumen corticoides y cuidados paliativos, según West Midlands Palliative Care Physicians, modificado, Del Ojo F, Galvez , R (2011)

54. Agradecimientos Corticoides y dolor, facultad de Medicina, Granada 2011