1. Universidad Nacional de Quilmes
Señores
Universidad Nacional de Quilmes:
(Marcar sólo una forma de pago)
2. Tarjeta de Crédito: (seleccionar la que corresponde)
Visa Cabal American Express
COMPLETAR EN CASO DE HABER ELEGIDO OPCIÓN 2:
Datos del titular de la tarjeta:
Apellido y Nombre: Tipo y Nº Documento:
Número de tarjeta: Fecha de vencimiento Código de seguridad
Domicilio donde recibe resumen: ...................................................................
Autorizo a la Universidad Nacional de Quilmes a descontar de mi tarjeta de crédito los importes
correspondientes a los aranceles mensuales de la Licenciatura en que me he inscripto
mediante el sistema de débito automático según las tarifas vigentes.
...............................................
Firma del Titular de la tarjeta Aclaración
Nombre y Apellido: .......................................................
DNI: ...............................................................................
Domicilio: .....................................................................
Teléfono: .......................................................................
E-mail: ...........................................................................
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Firma del Alumno