1. Trastorno Obsesivo
Compulsivo

2. Introducción
• Trastorno que se caracteriza por la presencia de
obsesiones (que causan ansiedad y malestar
significativo) y /o compulsiones (cuyo objetivo es
neutralizar dicha ansiedad), lo suficientemente
graves como para provocar pérdidas de tiempo
significativo, o un acusado deterioro de la
actividad general, o un malestar clínicamente
significativo. El TOC se caracteriza también por el
hecho de que en algún momento del curso del
trastorno el individuo reconoce que estas
obsesiones o compulsiones son exageradas o
irracionales

3. Introducción
• Interfiere con el trabajo, las interacciones sociales
y las relaciones de familia
• Sub diagnosticado o sin tratamiento adecuado
• Se encuentra dentro de las diez enfermedades
más incapacitantes de acuerdo a la WHO
• Corresponde al trastorno de ansiedad con más
alto porcentaje de casos severos (50.6%)
• Tiene causas genéticas subyacentes y se asocian
a él ciertos hallazgos en neuroimágenes
• Tiende a ser crónico, con un curso creciente y
menguante

4. Introducción
• En promedio pasan alrededor de 11 años previo a
su diagnóstico y tratamiento (algunos hablan de
17 años)
• Su tratamiento contempla el uso de fármacos y la
Terapia Cognitivo Conductual
• El tratamiento raramente es curativo, sin embargo
los pacientes experimentan una mejoría
significativa en sus síntomas
• Se asocia a otras patologías psiquiátricas

5. Introducción
• El TOC comparte ciertas características con algunos
trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia),
trastornos de alimentación, trastornos del control de
impulsos (ej. Ludopatía, tricotilomanía, etc.) y trastornos
por tics, algunos trastornos de personalidad, algunos
trastornos generalizados del desarrollo (asperger,
autismo atípico). Estas enfermedades han sido
clasificadas como trastornos del espectro del TOC

7. Epidemiología
• 2-3 % de la población de EEUU
• Distribución bimodal de la edad de media de inicio
10 años
21 año
• Solo un 15 % de los pacientes desarrolla el
trastorno después de los 35 años
• 50% de los pacientes inicia sus síntomas antes de
los 25 años
• Sin diferencias entre sexos, aunque se ha visto
que el inicio tiende a ser más precoz en hombres
• Más frecuente en pacientes solteros

9. Etiopatogenia
• Genética:
– Prevalencia aumentada entre los familiares de primer
grado de los pacientes con TOC en comparación a la
población general
– Se ha visto que la tasa de concordancia del TOC es
superior en gemelos homocigotos (80-87%) que en
dicigotos (47-50%)
– Heredabilidad de subgrupos de síntomas (orden y
simetría, pensamienots tabboo y de acumulación)
– La incidencia de TOC en parientes de primer grado de
individuos con Síndrome de la Tourette es superior a la
observada en la población general

10. Etiopatogenia
• Neuroanatomía:
– Diversos estudios de neuroimagen estructural y funcional sugieren la
afectación de circuitos cortico estriados, más específicamente de
circuitos orbito frontal-estriado-talámico-corticales.
– Estos estudios han encontrado cambios en el volumen y una mayor
actividad en regiones orbitofrontales, cingulado anterior y núcleo
caudado
– Esta hiperactividad se normaliza tras un tratamiento tanto
farmacológico como terapia de conducta
– El uso de PET scans ha permitido observar que pacientes que han
mejorado a través de farmacoterapia o terapia cognitiva conductual
presentan reducción del metabolismo cerebral o del flujo sanguíneo en
ciertas regiones del cerebro, incluyendo el núcleo caudado derecho. El
grado de reducción se correlacionaba con el grado de respuesta al
tratamiento.

11. Etiopatogenia
• Bioquímica:
– Las hipótesis bioquímicas del TOC surgen como
resultado de la observación de la mejoría de la
sintomatología con la clomipramina y la evidencia de su
mayor eficacia en estos trastornos cuando es
comparada con antidepresivos de acción
predominantemente noradrenérgica
– Estudios con marcadores periféricos de serotonina
también sugieren la participación de la neurotransmisión
serotoninérgica en la fisiopatología del TOC
– Otros estudios sugieren la participación de otros
sistemas de neurotransmisión como el sistema
dopaminérgico y glutamatérgico

12. Etiopatogenia
• Inmunología
– Se ha propuesto un componente inmunológico, basado
en la asociación del TOC con desórdenes
neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados
con infecciones estreptocócicas (PANDAS), en los que
los niños desarrollan de forma abrupta síntomas de TOC
o tics posterior a la infecciones con estreptococo grupo
A.
– Se ha postulado que los ganglios basales están
involucrados en este proceso

13. Clínica
• Obsesiones:
– Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter
persistente que el individuo considera intrusas e
inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar
significativos
– Esta cualidad intrusa e inapropiada que caracteriza las
obsesiones se ha venido a denominar egodistónica
– El individuo es capaz de reconocer que estas
obsesiones son el producto de su mente y no vienen
impuestas desde fuera
– Las obsesiones más frecuentes son ideas recurrentes
que versan sobre temas como la contaminación , dudas
repetitivas, necesidad de disponer las cosas según un
orden determinado, impulsos de carácter agresivo u
horroroso , y fantasías sexuales .

14. Clínica
-Los contenidos obsesivos también pueden ser somáticos,
religiosos, o relacionarse con la acumulación y coleccionismo.
-Estos pensamientos, impulsos o imágenes no constituyen
simples preocupaciones excesivas por problemas de la vida
real (p. ej., inquietud o dificultades del momento, p. ej.,
económicas, laborales, o escolares); es más, rara vez se
relacionan con hechos de la vida real.
-El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia
ignorar o suprimir estos pensamientos o impulsos o bien
neutralizarlos mediante otras ideas o actividades
(compulsiones)
-Conciencia de absurdo

15. Clínica

16. Clínica
• Compulsiones
– Se definen como comportamientos o actos mentales de carácter
recurrente, cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad o el
malestar, pero no proporcionar placer o gratificación
– La persona se siente impulsada a realizarla compulsión para reducir el
malestar que lleva consigo una obsesión determinada o bien para
prevenir algún acontecimiento o situación negativos.
– En algunos casos estos individuos realizan actos fijos o estereotipados
acordes con reglas elaboradas de manera idiosincrásica sin ser
capaces de indicar por qué los llevan a cabo.
– Por definición, las compulsiones resultan claramente excesivas o no
están conectadas de forma racional con las ideas que deben
neutralizar o prevenir

17. Clínica
-Las compulsiones más frecuentes implican tareas de lavado o
limpieza, comprobaciones, ,actos de carácter repetitivo y
puesta en orden de objetos.

18. Clínica

19. Clínica

20. Clínica
• Por definición paciente reconoce, en algún momento del curso del
trastorno, que las obsesiones o compulsiones son excesivas e
irracionales. En el caso de los niños no se exige este requisito ya
que por su edad puede que no dispongan de suficiente capacidad
cognoscitiva para llegar a conclusiones de ese tipo
• Las obsesiones o compulsiones producen malestar significativo,
suponen una pérdida de tiempo notable o interfieren
acusadamente con la rutina diaria del individuo, su rendimiento
laboral o sus actividades sociales.
• Suelen ocasionar una disminución del rendimiento en las tareas
cognoscitivas que requieren concentración
• La sintomatología empeora frente al stress

21. Clínica
• Puede aparecer comportamiento de evitación frente a objetos o
situaciones que le suelen provocar obsesiones o compulsiones.
Este comportamiento puede generalizarse y limitar seriamente la
actividad del individuo
• Puede haber sensación de culpa, vergüenza y trastornos del sueño
• En algunos casos se puede observar consumo excesivo de alcohol
o fármacos sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
• Pueden observarse problemas dermatológicos debidos a un uso
excesivo de agua o detergentes en los actos compulsivos de lavado
o limpieza

22. Curso
• Suele iniciarse en la adolescencia o inicio de la
vida adulta
• La aparición del trastorno es de carácter gradual,
aunque se han observado casos de inicio agudo
• Curso crónico con exacerbaciones de la
sintomatología que a veces se relacionan con
situaciones ambientales. Sin embargo en algunos
el curso es episódico con períodos prácticamente
asintomáticos (5%)

23. Curso
• Deterioro progresivo en el funcionamiento sociolaboral
en aproximadamente 15% de los pacientes
• Más del 50% experimenta ideación suicida y 15%
intenta suicidarse.

24. Herramientas Evaluación
• Preguntas de screening

25. Herramientas de Evaluación
• Herramientas de diagnóstico estandarizadas
– Obsessive Compulsive Inventory Revised
– Florida Obsessive Compulsive Inventory
– Yale Brown Obssesive Compulsive Scale

26. Diagnóstico
• Criterios Diagnósticos DSM IV
• A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
– Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes
que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos
o imágenes,o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos
o actos
(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o
imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen
impuestos como en la inserción del pensamiento)

27. Diagnóstico
– Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir
palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve
obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas
reglas que debe seguir estrictamente
(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la
prevención o reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos
comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados
de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o
bien resultan claramente excesivos

28. Diagnóstico
• B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha
reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan
excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los
niños.
• C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico
significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1
hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del
individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
• D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o
compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida
en un trastorno alimentario ,arranque de cabellos en la
tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno
dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno
por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo
una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las
necesidades o fantasías sexuales en una parafilia
• o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo
mayor).

29. Diagnóstico
• E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
• Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte
del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que
las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales

30. Diagnóstico Diferencial
• Depresión Mayor
– Cavilaciones sobre acontecimientos potencialmente
desagradables o sobre posibles acciones alternativas
– Son congruentes con el estado de ánimo
– No revisten carácter egodistónico
• TAG
– Preocupaciones excesivas que se diferencian de las
obsesiones en que el individuo las experimenta como
una inquietud excesiva frente a circunstancias de la vida
real (el contenido de las obsesiones no versa sobre
problemas de la vida real y el individuo las considera
inapropiadas)

31. Diagnóstico Diferencial
• Hipocondría
– Presencia de ideas perturbadoras de carácter recurrente que se
relacionan exclusivamente con el miedo de padecer o estar
padeciendo una enfermedad importante.
– Este miedo deriva de la incorrecta interpretación de síntomas físicos
– El paciente con hipocondría se somete a reiterados exámenes y
chequeos, mientras que los pacientes obsesivos viven su trastorno
como un evento mental intruso al que se resisten viviéndolo de forma
íntima
– En la hipocondría el paciente experimenta sensaciones corporales
anormales, en el TOC no se experimentan dichas sensaciones.
• Esquizofrenia
– Las ideas delirantes de carácter recurrente y los comportamientos
estereotipados se diferencian de las obsesiones y compulsiones por el
hecho de no revestir carácter egodistónico y no ser congruentes con la
realidad
– Actitud pasiva

32. Diagnóstico Diferencial
• Trastorno de Tics y Trastorno de Movimientos
Estereoptipados
– Los tics y los movimientos estereotipados son menos
complejos y no tienen como objetivo neutralizar una
obsesión
• Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad
– No se caracteriza por la presencia de obsesiones o
compulsiones
– En este caso el individuo está permanentemente
preocupado por el orden, el perfeccionismo y el control
– Son egosintónicos

33. Comorbilidad
• La tasa de comorbilidad en pacientes con TOC es
alta
• En un estudio longitudinal, más de un 90% de los
pacientes con TOC cumplieron los criterios para
por lo menos un diagnóstico extra del eje I.

34. Comorbilidad
• Trastorno Depresivo Mayor
– Es el diagnóstico de comorbilidad más común, afectando a dos
tercios de las personas con TOC en algún momento de sus
vidas
• Otros trastornos de ansiedad (60%) (fobia específica 22%, fobia
social 18%, trastorno de angustia 17%)
• Trastornos alimentarios (AN 10-17%; BN 5-20%)
• Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (menos de un
tercio de los pacientes)
• Síndrome de la Tourette (5-7%)
• Tics:
– 20-30% de los pacientes con TOC manifiestan la presencia
actual o pasada de tics

35. Tratamiento
• El tratamiento está indicado cuando los síntomas
causan un deterioro en el funcionamiento o
malestar significativo
• Dentro de las opciones terapéuticas encontramos:
– Terapia Cognitiva Conductual
» Psicoeducación
» Terapia Cognitiva
» Exposición y prevención de respuesta
– Farmacoterapia
» SSRI
» SNRI
» Clomipramina
» Antipsicóticos

36. Tratamiento
• Para la mayoría de los pacientes la combinación de
medicamentos y TCC es la opción más apropiada
• Se ha visto que puede ser útil la cuantificación de la
severidad de los síntomas antes y durante el tratamiento del
TOC. Para ello existen escalas estandarizadas como la
Yale-Brown Obssesive Compulsive Scale (Y-BOCS) o la
Dimensional Obssesive Compulsive Scale.
• Se consideran como objetivos razonables de tratamiento el
lograr que el paciente pierda menos de una hora diaria en
comportamientos obsesivos compulsivos, teniendo estos
una mínima interferencia en las tareas diarias.

37. Tratamiento
• Es importante destacar que:
– Puede tomar semanas o meses para que estas terapias
tengan efecto
– La remisión completa es rara, sin embargo es común
que exista una mejoría significativa

38. Terapia Cognitivo Conductual
• Es el método de psicoterapia más utilizado
• Efectiva e indicada en todos los niveles de
gravedad de los síntomas
• Es necesario considerar:
– Cognición
» Los pacientes deben ser capaces de consolidar lo
que aprenden utilizando las técnicas
» Esto puede ser difícil en pacientes que tienen un
pensamiento muy concreto, o que presentan
deterioro cognitivo

39. Terapia Cognitivo Conductual
– Insight
» Pacientes con poco insight en relación a la
insensatez de sus síntomas muestran menor
respuesta frente a la TCC, esto se debe a la
dificultad en consolidar la información y a su
renuencia a las técnicas de exposicion y
prevención de respuesta
– Subtipos de TOC
» Se ha visto que la TCC es menos beneficiosa en
pacientes con síntomas de acumulación
– Comorbilidad
» Pacientes con depresión o TAG como comorbilidad
muestran escasa respuesta a la TCC

40. Terapia Cognitivo Conductual
• La TCC actúa a través de tres mecanismos:
– Corrige creencias disfuncionales que subyacen a los
síntomas del TOC al presentar información que no
confirma estas creencias
– La TCC ayuda a los pacientes a obtener eficacia, o
ayudando a dominar sus miedos y sin tener que
depender de evasión o comportamientos ritualistas.
– La exposición repetida y prolongada a los estímulos
temidos en ausencia de conductas de evitación o
compulsiones genera un nuevo aprendizaje que compite
con las asociaciones previas basadas en el miedo.

41. Terapia Cognitivo Conductual
• Psicoeducación:
– Se educa al paciente con respecto al TOC y en cómo la
TCC es efectiva en la reducción de los síntomas del
TOC
– Es muy importante e ya que ayuda a motivar al paciente
para tolerar las prácticas exposición

42. Terapia Cognitivo Conductual
• La exposición y prevención de respuesta son
elementos clave que han demostrado ser efectivas
en el tratamiento del TOC.
– A los pacientes se les enseña a enfrentar situaciones
que les producen miedo en relación a sus obsesiones; y
a evitar la realización de compulsiones en respuesta a
ello.
– La situación temida puede ser enfrentada directamente o
a través de encuentros imaginarios
– Los pacientes se abstienen de realizar rituales hasta que
la ansiedad se disipa

43. Terapia Cognitivo Conductual
• La terapia cognitiva ayuda a reconocer y corregir los
patrones de pensamiento disfuncionales. Se busca
desafiar la valoración del paciente sobre el significado
de sus obsesiones (ayuda a enfrentar creencias
erróneas y fuertemente arraigadas con respecto a sus
obsesiones)
• Entonces, el objetivo del tratamiento es ayudar al
paciente a responder a los estímulos obsesivos en
formas nuevas y saludables. El malestar y deterioro
funcional puede ser minimizado con la práctica
constante de las habilidades aprendidas en el
tratamiento

44. Terapia Cognitivo Conductual
• Los síntomas se reducen en un 50-70%
• 25% de los pacientes no presenta mejoría
satisfactoria
• Se ha sugerido que la TCC es más eficaz y su
efecto sería más duradero que el que se logra con
la farmacoterapia
• Se recomienda la realización periódica de
sesiones “booster” de exposición y prevención de
respuesta para disminuir el riesgo de recaída en
pacientes en los que se ha descontinuado la
terapia psicológica.

45. Farmacoterapia
• Se observa una respuesta altamente selectiva a
los medicamentos serotoninérgicos
– SSRI: Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina,
Citalopram (sin aprobación FDA), Escitalopram (sin
aprobación FDA)
– SNRI: Venlafaxina (sin aprobación FDA)
– Clomipramina

46. Farmacoterapia
• SSRI:
– Corresponden a los fármacos de primera línea
– No hay ningún SSRI que sea más eficaz que los demás
– En el caso de SSRI vs Clomipramina, ninguno sería
superior al otro
– Se ha visto que 60-70% de los pacientes experimenta
algún grado de mejoría con los SSRI
– Las dosis requeridas son mayores que las utilizadas en
otros trastornos
– Los pacientes tardan 4-6 semanas en notar mejorías

47. Farmacoterapia
– Si la terapia farmacológica es efectiva, se debe
mantener hasta cumplir como mínimo uno o dos años.
– Algunos pacientes requerirán medicación de por vida
– Si el paciente no responde con 1 SSRI, se puede
realizar una prueba terapéutica con algún otro SSRI.
– Se estima que menos de la mitad de los pacientes se
beneficiará al cambiar de un SSRI a otro
– Una ventaja del uso de los SSRI es que proveen de un
tratamiento efectivo para los trastonos depresivos o
aniosos que generalmente acompañan al TOC

48. Farmacoterapia
– Efectos adversos:
» Molestias gastrointestinales, agitación, trastornos del
sueño, mayor sudoración, disminución de la líbido,
etc.
– Dosis utilizadas:
» Fluoxetina 40 -80 mg/día
» Fluvoxamina 200 - 300 mg/día
» Paroxetina 40 - 60 mg/día
» Sertralina 200 mg/día
» Citalopram hasta 40 mg/día
» Escitalopram hasta 20 - 40 mg/día

49. Farmacoterapia
• Clomipramina y Venlafaxina:
– Si el paciente no responde a por lo menos 2 pruebas
terapéuticas con SSRI distintos, puede considerarse la
utilización de Clomipramina (antidepresivo tricíclico con
potente efecto serotoninérgico) o Venlafaxina. (inhibidor
de la recaptación de serotonina y norepinefrina)
– Efectos adversos Clomipramina:
» Sedación, sequedad bucal, hipotensión ortostática,
trastornos de la conducción cardíaca.
– Efectos adversos Venlafaxina:
» Nauseas, constipación, mareos, insomnio, sedación,
aumento de la presión arterial y aumento del riesgo
de hemorragia digestiva.

50. Farmacoterapia
– Dosis utilizadas:
» Clomipramina 100 - 250 mg/día
» Venlafaxina 225 - 350 mg/día

51. Farmacoterapia
• Duración del tratamiento:
– Pacientes que responden a tratamiento con fármacos
serotoninérgicos deben permanecer en tratamiento por
al menos uno o dos años
• Otra opción para pacientes que han respondido
parcialmente al uso de SSRI es la adición de un
antipsicótico (utilizar luego de tres meses de SSRI
en las máximas dosis toleradas)
– Risperidona: es el que tiene mayor evidencia a favor
– Dosis utilizadas:
» 0.5-3mg
– Se debe descontinuar su uso si luego de un mes no se
observa un beneficio claro

52. Tratamiento

53. En estudio….
– Mirtazapina
– Tramadol (modulador de los sistemas noradrenérgicos y
serotoninérgicos)
– N acetilcisteína (propiedades moduladoras de
glutamato)
– Minociclina (propiedades moduladoras de glutamato)
– Memantina (antagonista no competitivo del receptor de
NMDA)
– Riluzole (propiedades moduladoras de glutamato)

54. Psicocirugía
• En casos refractarios y graves
• Capsulotomía anterior
• Cingulotomía
• Leucotomía límbica
• Tractotomía subcaudada
• Se han descrito mejorías significativas en un 50% de los casos

55. Estimulación cerebral profunda
• Implantación de electrodos que mandan impulsos eléctricos a
distintos puntos del cerebro
• La localización de la estimulación se selecciona de acuerdo al tipo
de síntomas obsesivo compulsivos
• Se cree que los circuitos que conectan la corteza orbitofrontal, la
corteza preforental medial, los ganglios basales y el tálamo, son el
centro de la fisiopatología y respuesta al tratamiento del TOC. A
pesar de que se desconoce el mecanismo del DBS, la hipótesis
más aceptada es que en el TOC existe una hiperactividad de la red
cortico-estriadol--talámico-cortical. El DBS inhibe o anula esta
hiperactividad patológica.
• Los estudios sugieren que la hiperactividad de estos circuitos se
relaciona con la gravedad del TOC , y que dicha hiperactividad
disminuiría posterior al DBS

56. Estimulación cerebral profunda
• Al parecer los resultados son prometedores

57. Bibliografía
• Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales
• Uptodate
• Tomás Palomo , Miguel Ángel Jiménez Arriero;
Manual de Psiquiatría.
• Jenike, Michael; Obssesive Compulsive Disorder;
N Eng J Med, 350:3, 2004
• Fenske, Jill; Schwenk, Thomas;Obsessive-
Compulsive Disorder: Diagnosis and Management;
Volume 80, Number 3, 2009
• http://www.ocfoundation.org/relateddisorders.aspx

58. Anexo: OCD related disorders

59. Anexo: OCD related disorders

60. Anexo: OCD related disorders