Complicaciones Embarazo Gemelar

COMPLICACIONES
EMBARAZO GEMELAR
Carolina Mickman L.

Embarazo Múltiple
 Proceso reproductivo que concluye con la
generación de más de un descendiente en
una misma gestación
 E. Gemelar: presencia de 2 fetos
 E. Triple: presencia de 3 fetos
 E. Alto Orden: presencia de más de 3 fetos

Clasificación
Cigocidad
Monocigotos
• Unión de un óvulo con un
espermio donde el cigoto se
divide en una etapa temprana
post fecundación
• Dos individuos con igual carga
genética
• Sin factores de riesgo conocidos
Dicigotos
• 2 óvulos fecundados 2 espermios
• Distinta carga genética
• > incidencia: Mujeres raza
negra, E. Multiple
previo, Mujeres con Paridad
mayor a 3, Edad materna mayor a
35 años, Técnicas Fertilización
asistida

Clasificación
Corionicidad
Monocoriales
• Una placenta anatómica y
funcionalmente compartida
• Presentando casi en 100%
de los casos, anastomosis
vasculares entre ambos
fetos
Bicoriales
• Dos placentas separadas
ya sea de forma anatómica
o funcional

Clasificación
Cigosidad Corionicidad/Amniocidad División Post
Fecundación
Dicigotos
(70%)
Bicorial Biamniótico (100%) No
Monocigotos
(30%)
Bicorial Biamniótico (20-30%) 1-3 día
Monocorial Biamniótico (70-80%) 4-8 dia
Monocorial Monoamniótico (1%) 9-12 día
Gemelos Fusionados (1/30000-50000) Después 12 día
Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico; Segunda

Epidemiología
 E. Gemelar
 1 de cada 80 a 100 embarazos (1-1,2%)
 En aumento debido a las técnicas de fertilización asistida y al aumento
de la edad materna
 E. Triple
 1 en 8000 embarazos
 Elevada frecuencia de complicaciones tanto maternas como perinatales
 Morbilidad materna aumentada 3-7 veces
 Responsable de 25% de los RN con bajo peso al nacer
 Responsable 10% del total de casos con parálisis cerebral
 Mayor riesgo de: prematurez ,RCF, Malformaciones Congénitas y
muerte fetal in utero
 Mortalidad perinatal significativamente superior a la observada en
embarazos únicos
 3 a 10 veces mayor

Por lo anterior siempre se considera como
embarazo patológico y de alto riesgo que
requiere cuidados prenatales rigurosos.

Diagnóstico E. Gemelar
 Clínico:
 Altura uterina aumentada
 Auscultación de más de un tono fetal
 Palpación de más de un feto
 Ecográfico
 Número de fetos y sexo
 Número de Placentas
 Número de Sacos Amnióticos
 Descartar fetos unidos

Diagnóstico Corionicidad
 El diagnóstico de corionicidad señalará el
pronóstico y manejo de los embarazos
gemelares
 Con ultrasonido entre las 11-14 semanas
 Lugar de placentación
 Si placentas en zonas separadas: Bicorial
 Una sola masa placentaria: Buscar otros signos
 Signo Lamba/ T:
 Lambda: en la zona de unión de dos placentas
diferentes y sus respectivos amnios: Bicorial
 T: Zona de inserción del amnios en corion 90º:
Monocorial
 Sobre 14 semanas la sensibilidad de este signo
disminuye

Diagnóstico Corionicidad
 Gestaciones mayores:
 Grosor membrana interfetal (mayor a 2mm)
 Numero capas membrana interfetal (mayor a 4 capas)
 Gemelos sexo distino: Dicigotos, bicoriales
 Si no se logra establecer
corionicidad, asumir la posibilidad de peor
pronóstico, monocorial

Importancia Corionicidad
Monocoriales Bicoriales
N 123 106
STFF (%) 8,1 0
RCIU (%) 7,3 4,8
Obito Fetal (%) 6,5 0,09
Morbilidad
Neurológica (%)
11,9 1,4
Morbilidad CV (%) 13,7 4,9
Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico;
Segunda Edición

Maternas
• Anemia
• SHE
• Hiperemesis
Gravídica
• Hígado Graso
Agudo
• Edema Pulmonar
Agudo
• Alta frecuencia
hemorragia
postparto
• DPPNI
• Placenta Previa
• Vasa Previa
Fetales
• Parto
Prematuro
• Muerte de un
gemelo
• Polihidroamnios
• RCF
• Alteraciones
Genéticas
• Malformaciones
Congénitas
• Secuelas
neurológicas
• Mortalidad
perinatal
aumentada
MC
• Síndrome de
Transfusión
Feto Fetal
(STFF)
• Secuencia
Anemia
Policitemia
(SAP)
• Transfusión feto
fetal aguda
• Secuencia
Perfusión
Arterial Reversa
(TRAP)
MA
• Accidentes de
Cordón
• Gemelos
Fusionados

Parto Prematuro
 Complicación más frecuente e importante del embarazo múltiple
 Principal causa de elevada morbimortalidad del embarazo múltiple
 50% de los embarazos dobles, 80% de los embarazos triples, 100%
de las gestaciones de alto orden
 Cervicometría menor a 25 mm a las 23-24 sem, es punto de corte
para definir riesgo de PP antes de las 32 semanas
 Ninguna estrategia ha podido disminuir su incidencia:
 Cerclaje: NO
 17 alfa hidroxiprogesterona: NO
 Reposo desde el segundo trimestre: NO
 Restricción de actividades o abandono de trabajo: NO
 Tocólisis Profiláctica: NO

PP
 Si paciente ingresa en TPP:
 Tocolísis hasta completar maduración pulmonar
 Evitar uso de betamiméticos por riesgo aumentado de edema
pulmonar agudo
 Con respecto a los corticoides no se ha demostrado utilidad en
dar dosis mayores

RCF
 RCF Selectivo
 Definición no está universalmente aceptada
 Gemelo pequeño creciendo bajo el percentil 10 +Discordancia
de peso interfetal mayor 25% en base al peso del gemelo
mayor*
 10-15 % de los gemelos, de forma independiente a su
corionicidad
 *Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico;
Segunda Edición
 Presencia de un gemelo con peso estimado inferior al
percentil 10 según la curva de edad gestacional.*
 La presencia de una discordancia mayor a 25% entre ambos
gemelos puede observarse pero no es necesaria para el
diagnóstico*
 25-40% de los embarazos gemelares
 *Guía Perinatal 2013

RCF
 RCF en E. Bicoriales
 La principal causa de RCF en gemelos bicoriales es
la insuficiencia placentaria
 RCF en E. Monocoriales
 RCF afecta al 10% de los embarazos monocoriales
 La razón principal para su desarrollo es la
discrepancia en el tamaño de los territorios
placentarios, tambien tiene injerencia la coexistencia
e anastomosis interfetales
 Riesgo significativamente mayor que en bicoriales
para muerte fetal y daño neurológico con uno o
ambos fetos vivos

RCF
Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el
diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101

RCF
 Pronóstico
 RCF 1: Buen Pronóstico
 RCF 2 y 3 : Alto riesgo de complicaciones
graves, parto prematuro, muerte fetal intrauterina y
secuelas neurológicas
 Manejo
 RCFs I:
 Manejo expectante con seguimiento ecográfico semanal o
bisemanal en busca de progresión a tipo II
 En caso de mantener Doppler Normal, mantener
embarazo hasta cercano al término
 Interrupción electiva 34-35 semanas

RCF
 Manejo
 RCF II
 Grupo asociado a deterioro precoz intraútero en
aproximadamente 90% de los casos
 Tasas elevadas de mortalidad tanto en feto afectado
(29%) como del feto sano (22%)
 Ante DV normal, un seguimiento ecográfico semanal
con Doppler es razonable, y controles más estrictos si
hay alteración venosa fetal
 Interrupción electiva dependiendo del deterioro DV
(después de las 28 semanas)

RCF
 Manejo
 RCF III
 El manejo puede ser expectante o activo
 Manejo expectante debe ser similar al tipo II
 El manejo activo con mejores resultados de sobrevida del
gemelo sano es la coagulación del cordón del gemelo con
RCF
 Mortalidad gemelo afectado: 75%
 Reducción significativa mortalidad gemelo sano
 Interrupción electiva: 32-34 semanas

Muerte de un Gemelo
 Descrito hasta en un 6,2% de los gemelos
 El riesgo de muerte in útero es hasta tres veces mayor
en el embarazo monocorial comparado con el bicorial
 Existe diferencia en el riesgo de mortalidad de un
gemelo por la edad gestacional.
 Riesgo muerte primer trimestre: 29%
 Riesgo después de las 20 semanas: 3,7-5%

Muerte de un Gemelo
 Definiciones:
 Gemelo evanescente
 Corresponde a la reabsorción del gemelo muerto
 Generalmente se produce antes de las 14 semanas
 Feto papiráceo
 Ocurre con la muerte de un gemelo a partir del segundo
trimestre, con reducción a un gemelo momificado por
compresión, que puede pasar inadvertido dentro de la
membrana corioamniótica
 Maceración
 Necrosis estéril de un feto muerto que lleva a la disolución
parcial del mismo dentro de la cavidad amniótica
 Se constata en caso de feto muerto in utero del tercer
trimestre

Muerte de un Gemelo
 Etiología
 Fetales
 STFF, malformaciones o síndromes
fetales, infecciones y RCF
 Ovulares
 Infarto placentario, corioamnionitis, hematoma
retroplacentario por DPPNI, insercion velamentosa
cordón y nudo verdadero de cordón
 Maternas
 SHE, DG y trombofilias hereditarias o adquiridas
 Desconocida

Muerte de un Gemelo
 La muerte de un gemelo ocasiona consecuencias sobre el
gemelo sobreviviente y con menor en la embarazada
 Consecuencias Feto Sobreviviente
 Mortalidad: 12,5-27%
 Lesiones neurológicas: 72%
 Parto Prematuro: Riesgo de parto prematuro en los gemelos
monocoriales con un feto muerto es es de un 68 %
 Se observa un mejor pronóstico en el feto sobreviviente
cuando la muerte del hermano ocurre en el primer trimestre y
cuando el embarazo es bicorial
 Consecuencias Maternas
 CID materna por transferencia de tromboplastinas desde el
feto muerto a la madre lo que activaría la vía extrínseca de la
cascada de coagulación, llevando al consumo de plaquetas y
factores de coagulación

Placenta E. Monocorial
 Presencia de anastomosis vasculares placentarias las cuales pueden
ser arterio arteriales, veno venosa o arterio venosa
 Estas conexiones ocasionan un flujo sanguíneo feto fetal en ambas
direcciones lo que representa un especie de tercera circulación entre
los gemelos
 Pueden ocasionar las complicaciones del embarazo MC por sí mismas
o por combinación de otros factores, tales como discordancia de los
territorios placentarios y/o malformaciones fetales

Complicaciones E. Monocoriales

STFF
 Exclusivo de los embarazos monocoriales
 10-15% de ellos
 Debuta en el segundo trimestre
 Mortalidad ambos fetos en evolución espontánea: 80-100%
 Discapacidad Neurológica en evolución espontánea: 40-80%

STFF
 Desorden hemodinámico severo que determina cambios
adaptativos importantes. La base para su desarrollo es la presencia
de flujo neto desequilibrado de un gemelo a otro a través de
anastomosis AV y VA
2 fetos
irrigados por
un solo lecho
placentario
Anastomosis
profundas A-V
Flujo
Unidireccional
Desequilibrio
HDN
Gemelo
Donante vs
Gemelo
Receptor

STFF
Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves
para el diagnóstico y tratamiento; Diagn Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101

STFF
 Diagnóstico:
 Dg correcto corioncidad antes de las 16 semanas
 Dg enfermedad entre las 16-26 embarazo
 Feto receptor:
 PHA: bolsillo liquido amniótico mayor a 8 cm entre 16-20
semanas; o 10cm entre 21-26 semanas
 Imagen vejiga permanentemente distendida
 Feto donante:
 OHA: bolsillo liquido amniótico inferior a 2 cm
 Vejiga colapsada durante la mayor parte de la
exploración

STFF
 Diagnóstico
 Durante el primer trimestre se han podido
identificar hallazgos sugerentes de STFF en el
examen de rutina de las 11+0 – 13+6 semanas.
La combinación de ductus venoso anormal en
alguno de los gemelos, combinado con una
discordancia de Translucencia Nucal mayor a 0,6
mm intergemelar se asocia a un riesgo relativo de
STFF de 21

Clasificación de Quinteros
Etapa Hallazgo Ecográfico
Etapa I Secuencia
polihidroamnios/anhidramnios, vejigas
visibles
Etapa II Vejiga de gemelo donante no visible
en al menos 60 min de observación,
doppler fetal de ambos gemelos
dentro de límites normales
Etapa III Doppler críticamente alterado en
cualquiera de los gemelos: arteria
umbilical con flujo ausente o reverso
al fin de diástole, ductus venoso con
flujo reverso, vena umbilical con flujo
pulsátil
Etapa IV Presencia de ascitis, derrame pleural
o pericárdico, edema cutáneo o
hídrops presente en uno o ambos
fetos
Etapa V Muerte de uno o ambos gemelos

STFF
 Manejo
 Opciones
 Amniodrenaje agresivo seriado
 Fetoscopía con coagulación láser de las anastomosis placentarias

STFF
 Amniodrenaje agresivo seriado
 Sintomático para tratar PHA
 Prolongaría el embarazo hasta edades gestacionales de mejor
pronóstico, evitando PP por sobredistensión uterina
 Sobrevida: 50-55% para al menos un feto
 Secuelas neurológicas: 15-30% (3-4 veces mayor que los tratados con
fetoscopía)
 Mortalidad ambos: 40%
 Fetoscopía con coagulación láser de las anastomosis
 Tratamiento de elección
 Elimina las comunicaciones vasculares que son la causa de la enfermedad
 Sobrevida global: de 65%, 50-70% para ambos fetos, 80-90% para por lo
menos uno de los fetos
 Mortalidad de ambos 15-20%
 Secuelas neurológicas neonatales 5%

Síndrome Anemia Policitemia
 3-5% de los monocoriales
 Complicación del tercer trimestre
 Discordancia severa en la concentración de hemoglobina fetal
entre ambos fetos secundario a comunicaciones vasculares
placentarias unidireccionales arterio venosas en vasos de pequeño
calibre, sin discordancia de líquido amniótico.
 Puede ocurrir en forma espontánea o post tratamiento con láser en
STFF
 El diagnóstico puede ser antenatal y postnatal
 Debe buscarse activamente por medio del uso de doppler de ACM

SAP
Guía Perinatal 2013

SAP
 Manejo
 No existe evidencia del manejo óptimo de esta
patología
 Todo STFF que haya sido tratado con
fotocoagulación láser debe ser evaluado
periódicamente con Doppler de ambos gemelos en
busca de signos sugerentes de SAP (no hay
consenso en la periodicidad)
 El uso de transfusiones intravasculares fetales en el
feto anémico no ha demostrado mejorar el
pronóstico

SAP
 Manejo
 La fetoscopía láser selectiva no ha demostrado
efectividad ya que las comunicaciones vasculares
del SAP son de pequeño calibre
 Momento del parto:
 Menores de 30 semanas: realizar TIU para aumentar edad
gestacional
 Mayores de 30 semanas: administración de corticoides y
posterior interrupción

Algoritmo para Diagnóstico
Diferencial

Secuencia Perfusión Arterial
Reversa
 Complicación de embarazo gemelar
monocorial, en que uno de los gemelos con
corazón no-funcional (acárdico) es perfundido
por el otro gemelar (bomba)
 1 de 35.000 embarazos o en 1% de los gemelos
monocoriales
 60% de sobrevida para el gemelo bomba con 80% de
PP

TRAP
 Fisiopatología
 Flujo sanguíneo desde la arteria umbilical del
gemelo bomba hacia la arteria umbilical del
gemelo receptor en sentido
retrógrado, secundario a comunicaciones arterio
arteriales (grandes )
 El traspaso de sangre poco oxigenada al feto
receptor trae como consecuencia la alteración del
desarrollo de estructuras como cabeza, corazón y
extremidades superiores.

TRAP
 Fisiopatología
 El gemelo bomba debe perfundirse a sí mismo y
además al acárdico, que sobrevive gracias a
esto, pero le genera a su hermano una ICC, con
Hidrops fetal y Polihidroamnios, lo que suele
finalizar en PP u óbito del feto bomba

TRAP
 Diagnóstico:
 Visión ecográfica de:
 Gemelo Bomba:
 Feto con anatomía normal y biometría acorde
desde etapas tempranas de la gestación
 Pueden haber signos de cardiomegalia, hidrops,
etc.
 Gemelo Acárdico:
 Feto severamente malformado donde
habitualmente se reconocen extremidades
inferiores, muchas veces defectuosas, hay algún
esbozo de columna, y en el polo superior suelen
observarse grandes imágenes quísticas, pero no es
posible reconocer polo cefálico ni corazón.

TRAP
 Manejo
 Opciones Terapéuticas
 Oclusión vascular del cordón
 Coagulación intrafetal (del vaso principal del gemelo
acardio)
 Tratamiento de elección
 Edades gestacionales mayores
 Tasas menores de rotura de membranas
 Menores tasas de fracaso
 Sobrevida del gemelo bomba 75-80%

TFFA
 Caída repentina de la tensión arterial y/o de la
frecuencia cardíaca de uno de los 2 fetos.
Esto conduce a una masiva transfusión
unidireccional y a una exanguinación aguda
de un gemelo en la circulación del otro feto
 Las consecuencias dependen de la magnitud
y de la duración de la transfusión

TFFA
 Ocurre en tres situaciones:
 Después de la muerte de un feto
 Desde el feto que sobrevive al feto muerto
 Riesgo de lesión cerebral en feto sobreviviente: 18-34%
 Riesgo de muerte de feto sobreviviente: 15%
 Con los dos fetos vivos
 Serían la causa de lesiones cerebrales postnatales
inexplicables en embarazos gemelares MC de evolución
aparentemente normal
 Una de las complicaciones típicas del RCFs
 La causa más probable es la aparición de un episodio de
bradicardia/hipotensión en uno de los gemelos
 El donante agudo estará expuesto a un alto riesgo de lesión
cerebral o muerte
 El receptor agudo puede tolerar la transfusión repentina o
morir a causa de la hipervolemia

Transfusión Feto Fetal Aguda
 Durante el parto
 Incidencia 1,8-5,5%
 Se presenta en el segundo feto después del nacimiento
del primer gemelo, llevando a valores de hemoglobina
muy discordantes
 El diagnóstico diferencial con SAP se hace basado en el
recuento de reticulocitos, el cual es normal en la
transfusión intraparto debido a la naturaleza aguda del
evento
 Buen Pronóstico

Bibliografía
 Guía Perinatal 2003
 Guía Perinatal 2013
 Oyarzún, Enrique; Poblete, José; Alto Riesgo Obstétrico;
Segunda Edición
 Urbano, Javier; Complicaciones del embarazo gemelar
monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento; Diagn
Prenat, 2012; 23 (3): 93- 101
 Lewi Liesbeth; The Vascular anastomoses in monochorionic
twin pregnancies and their clinical consequences; American
Journal of Obstetrics; 2013
 Barba, Susana; Pautas de manejo del embarazo mútliple
complicado con la muerte fetal in útero de un gemelo; Rev Chil
Obstet Ginecol 2012; 77 (2):159-168

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