Terceiro consenso internacional de definições sobre sepse e choque séptico - Sepsis 3 - The Third International Consensus Definitions for Sepsis and and Septic Shock . Artigo apresentado na Maternidade Odete Valadares em 31/03/2016

1. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3)
Caroline Reis Gonçalves – R3 Ginecologia e Obstetrícia
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Clifford
Deutschman
Mervyn
SingerMervyn Singer, MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Christopher Warren Seymour, MD, MSc3;
Manu Shankar-Hari, MSc, MD, FFICM4; Djillali Annane, MD, PhD5; Michael Bauer, MD6;
Rinaldo Bellomo, MD7; Gordon R. Bernard, MD8; Jean-Daniel Chiche, MD, PhD9; Craig
M. Coopersmith, MD10; Richard S. Hotchkiss, MD11; Mitchell M. Levy, MD12; John C. Marshall, MD13;
Greg S. Martin, MD, MSc14; Steven M. Opal, MD12; Gordon D. Rubenfeld, MD, MS15,16; Tom van der
Poll, MD, PhD17; Jean-Louis Vincent, MD, PhD18; Derek C. Angus, MD, MPH19,20
Maternidade Odete Valadares – Belo Horizonte - MG

2. World Sepsis Day Head Office Global Sepsis Alliance Center for Sepsis Control & Care Erlanger Allee 101 07747 Jena
Germany T +49 3641 9323101 F +49 3641 9323102 E office@world-sepsis-day.org www.world-sepsis-day.org

3. 400 a.C.
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JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
σ̃ηψιζ

4. SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo et al . Sepse: atualidades e perspectivas. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo , v. 23, n. 2, p. 207-216, June 2011 .
1991

5. Sepse
Síndrome
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JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

6. SevereSepsisandSepticShock.DerekC.Angus,M.D.,M.P.H.,andTomvanderPoll,M.D.,Ph.D.N
EnglJMed2013;369:840-851August29,2013
GustavoFaissolJanotdeMatos,JosuéAlmeidaVictorino.CritériosparaoDiagnósticodeSepse,
SepseGraveeChoqueSéptico.RBTI-RevistaBrasileiraTerapiaIntensiva.Vol16N2Abr/Jun2004
2001
2001, uma odisseia no espaço

7. úteis
claros
válidos
Critérios
Clínicos
2016
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JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

8. Como vamos fazer?
Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. 2016;
Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. 2016.
19especialistas
4
reuniões presenciais
2014 – 2015
e-mail
votação
Pesquisa original
sociedades31
The Prophets Daniel, David and Solomon
Respaldo de

9. O que temos?
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Pink Floyd – the wall

10. O que queremos?
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Tarsila do Amaral - Operários

11. Sepse
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12. Sepse
SIRS
FC>90bpm
Tax>=38,3 ou
<36ºC
GL >12000
ou<4000
FR
>20irpm
Infecção
Presumida ou
constatada
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O que temos?
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13. Qual a diferença entre uma Infecção e a Sepse?
A resposta aberrante ou desregulada e a presença de disfunção orgânica mediante uma infecção
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14. Modificação
em vias não
imunológicas
Disfunção
orgânica
Resposta
anti e pró
inflamatória
INFECÇÃO
Cardiovascular,
Neural,
Autonômica,
Bioenergética,
Metabólica,
Coagulação
Mecanismos da
Sepse
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15. SIRS
Poor discriminant validity
SIRS em pacientes que não tem desfechos adversos
Poor concurrent validity
1:8 não preenche critério, mas teve morbi-
mortalidade significativa
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16. O que queremos?
 Diagnóstico precoce
 Quantificação precisa dos danos
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17. Fold Change in Rate of In-Hospital Mortality (Log Scale) Comparing Encounters With ≥2 vs <2 Criteria for Each Decile of Baseline Risk in the UPMC Validation Cohort
(N = 74 454)ICU indicates intensive care unit; LODS, Logistic Organ Dysfunction System; qSOFA, quick Sequential [Sepsis-related] Organ Function Assessment;
SIRS, systemic inflammatory response syndrome; SOFA, Sequential [Sepsis-related] Organ Function Assessment. Panel A shows ICU encounters comparing fold
change for SIRS, SOFA, LODS, and qSOFA.
Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288
SIRS
SOFA
LODS
qSOFA

18. Um escore associado a desfecho
•SOFA >>>>>Mortalidade
• Critérios clínicos para
avaliação do paciente
com suspeita de sepse
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19. Sequential Organ Failure Assessment Score
SOFA score 0 1 2 3 4
Respiração
PaO2/FIO2 (mm Hg)
SaO2/FIO2
>400 <400
221–301
<300
142–220
<200
67–141
<100
<67
Coagulação
Plaquetas 103/mm3
>150 <150 <100 <50 <20
Fígado
Bilirubin (mg/dL)
<1.2 1.2–1.9 2.0–5.9 6.0–11.9 >12.0
Cardiovascular
Hipotensão
Sem hipotensão
PAM<70
Dopamina ≤5 or
dobutamina
(qualquer)
Dopamina >5 ou
norepinefrina
</=0.1
Dopamina >15 ou
norepinefrina
>0.1
SNS
Glasgow
15 13–14 10–12 6–9 <6
Renal
Creatinina (mg/dL)
ou débito urinário
(mL/d)
<1.2 1.2–1.9 2.0–3.4 3.5–4.9 ou <500 >5.0 ou <200
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20. Mortalidade x SOFA
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21. Rastreamento para
pacientes com suspeita
de sepse (FORA DO CTI)
REBAIXAMENTO DO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
TAQUIPNEIA HIPOTENSÃO
Glasgow<15
FR≥22irpm PAS<100mmHg
2 ou mais =
maior risco
de morte ou
tempo
prolongado
em UTI
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22. SEPSE - Novo conceito proposto
• Disfunção orgânica
ameaçadora à vida causada
por uma resposta desregulada
do hospedeiro à infecção
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23. sepse
Infecção
qSOFA
2+
Aumento
no SOFA
2
Suspeita ou
documentada
ou
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24. sepse
Infecção
qSOFA
2+
Aumento
no SOFA
2
Suspeita ou
documentada
ou
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SOFA ≥ 2
Risco de Mortalidade
~10% nos pacientes da
comunidade com suspeita
de infecção

25. O que mudou?
Sepse
SIRS Infecção
Sepse
SOFA/
qSOFA
Infecção
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26. Choque séptico
Um estado de falência circulatória aguda... (2001)
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27. CHOQUE SÉPTICO - Novo conceito proposto
Tipo de sepse em que há
anormalidades circulatórias e
metabólico-celulares – que são
profundas o suficientes para aumentar
substancialmente a mortalidade.
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28. Choque séptico
Choque
Séptico
necessidade
de
vasopressores
para PAM
>65mmHg
Lactato > 2
Sepse
após ressuscitação
fluídica adequada
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Novos conceitos
MORTALIDADE = 40%

29. ANTESEDEPOIS
http://foamcast.org/2016/02/21/sepsis-redefined/

30. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Suspeita de
infecção
NÃO> NÃO>
SIM>
SIM>
SIM>
Operacio-
nalização
dos critérios
clínicos
para
identifica-
ção dos
pacientes
com sepse
e choque
séptico
qSOFA ≥ 2? Ainda com
suspeita de
sepse.?
Monitorar
clínica, reavaliar
se clinicamente
indicado
Avaliar
disfunção
orgânica
SOFA ≥ 2?
Sepse
Se: Piora apesar de
ressuscitação fluídica,
necessidade de
vasopressores para
PAM>65 E Lactato ≥ 2
Choque
Séptico

31. Críticas ao modelo

32. Lactato Níveis elevados de lactato (>4) não são
parte do critério de disfunção orgânica
para definir SEPSE
(define CHOQUE SÉPTICO)
Então pacientes com hiperlactatemia
sem hipotensão não teriam mais risco
de morte??

33. qSOFA
- SOFA
Essa pontuação seleciona
uma população mais
gravemente doente.
Pacientes com hipotensão ou RNC
serão considerados “infecção não
complicada” (!)
SCREENING(??) COM SOFA
qSOFA precisa de validação
prospectiva para triagem
***detecção precoce de
uma possível infecção com
base em critérios de SIRS e
qualquer disfunção
orgânica.

34. Nem todas
as
sociedades
aprovaram
Latin American Sepsis Institute, American College of
Chest Physicians, American College of Emergency
Physicians
Não havia membros de países em desenvolvimento
. Sem guidelines pediátricos

35. Ter desafios é o que faz a
vida interessante.
Superá-los é o que faz a
vida ter sentido.”
Joshua J. Marine
carolinereisg@gmail.com