Caroline Reis Gonçalves
Sérgio Monteiro Delfino
Luciana Carvalho Martins
Patrícia P. Rodrigues Magalhães
Gabriel Costa Osa...
Marcos Aurélio Moura
Emanuele Vitória Fernandes
Tiago Damasceno Santos
Cláudio Fiúza
Sileno Narkevicius de Lima
Waldemir A...
de rejeitos de minério de ferro
62 milhões de metros cúbicos
Distrito de Regência - Linhares, ES
Uma tragédia anunciada...
... que poderia ter sido evitada
Óbitos
Maternos
Obstétricos
Comitê de prevenção de óbito
– SMSA – BH, 2014
Causas Números
Sindrome
Hemorrágica
6 (43 %)
Sí...
Objetivos do
Milênio
Reduzir até 2015
em 3/4 a
mortalidade
materna.
• 35 óbitos
maternos a
cada 100 mil
nascimentos
44 óbitos a cada 100.000 nascidos vivos
Belo Horizonte, 2014
ACOG
(2013)
RANZOG
(2014)
Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevention and management of postpartum
hemorrhag...
Conceito
Organização da equipe - triagem
Boas práticas de assistência ao parto
Manejo: Estágios I, II e III
Considerações ...
Conceito
Perda sanguínea
cumulativa
≥500ml (PN)
≥1000ml (PC)
após o parto
Qualquer perda
de sangue
capaz de causar
instabi...
Conhecer e
Reconhecer!
Quantos passes o time de branco faz?
“Com diagnóstico, recursos e
manejo no momento certo, HPP
pode ser a mais prevenível causa
de mortalidade materna”
Michael...
Identificação
e prevenção
Cadeia assistencial
Prontidão
Aprendizado
Resposta
rápida
Classificação de Risco para Hemorragia
Baixo risco Médio Risco Alto risco
Ausência de cicatriz uterina
Parto cesariana anterior ou
cirurgia uterina
Placenta prév...
Conduta
Baixo risco Médio Risco Alto risco
- Etiqueta identificadora Etiqueta identificadora
- Tipagem sanguínea
Tipagem s...
Boas práticas de assistência ao parto
Baseado em Evidências Científicas
Evitar uso excessivo e desnecessário de ocitócitos...
Manejo Ativo do 3º Estágio
Ocitocina
• PN: 10 UI IM
• PC: 3+3+3UI ou 20UI
em 500ml de SF a
125ml/h em BIC
Clampeamento
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Avaliação
constante
dos DV
Quantificar
perda
sanguínea
Como medir
a perda
sanguínea?
Como medir a perda sanguínea?
Sangramento habitual:
Parto vaginal 400 - 500 ml
Cesariana 800 - 1000 ml
 Estimativa da ...
Como
medir a
perda
sanguínea?
Calcular perda
sanguínea acumulada a
cada 5-15 minutos
California Department of Pubic Health...
No momento da hemorragia...
Medidas iniciais
Monitoramento
Comunicação/
Mobilização
Ressuscitação
Investigação
Interrupção
Profissional da
enfermagem
...
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Hora dourada
Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. P...
Obstetra Anestesiologista
30 minutos
Diagnostico 4Ts
Massagem uterina
Drogas
Monitorização
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Balão hidros...
Monitorização
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500-1000ml
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
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não
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Índice de choque
Referência = 0.5-0.7
Resultado > 0.9 indica estado de choque que
necessita de ressuscitação urgentement...
Avaliação
constante
dos DV
Quantificar
perda
sanguínea
Identificar e
Classificar
1º Estágio
2º Estágio
3º Estágio
Perda > 1000ml
ou
FC≥110bpm
ou
PA ≤ 85/45mmHg
ir para
Estágio 1
Estágio I
• Perda sanguínea cumulativa ≥ 500ml (PN)
≥1000ml (PC) após o parto
• ou FC ≥110bpm
• ou PA ≤ 85/45mmHg
• ou SpO...
• 02 acessos: Jelco 16 ou 18
• Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea
• O2 em MAF 10-15l/min
• Massagem uterina
• Ocit...
ITENS
PROTOCOLOCHECK LIST
SORO FISIOLÓGICO 0,9%
RINGER LACTATO
EQUIPO DE SORO
OCITÓCITO (5UI/1 ml)
METILERGOMETRINA (0,2mg...
4 T
Causa específica Frequência
relativa
Tônus Atonia uterina 70%
Trauma Lacerações, hematomas, inversão e
ruptura uterina...
Curetagem?
Tecido
Retenção de tecido
placentário, coágulos,
acretismo placentário
10%
Ressuscitação Circulatória
Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato)
aquecido (38-39ºC)
Infusão excessiva está associada a c...
Manobras: Manobra de Hamilton
Sonda de Foley
• Esvaziamento vesical
• Monitorar diurese
Manter massagem por
até 20 min se ...
Manobras: Manobra de Johnson
Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.
Reposicionamento manual uteri...
Avaliação
constante
dos DV
Quantificar
perda
sanguínea
Sangramento contínuo
Ou
Instabilidade dos sinais vitais
Ou
Perda 10...
Estágio II
• Sangramento contínuo
Ou
• Instabilidade dos sinais vitais
Ou
• Perda 1000 a 1500ml de sangue
Hemorragia pós p...
Estágio II
AJA
• Transfundir 2 Unidades de CH (do
tipo O negativo)
• Considerar descongelamento de
PFC
• Solicitar Coagulo...
Balões intrauterinos
 Esvaziamento vesical
 Antissepsia
 Introdução do cateter intrauterino
 inflar o balão com fluido...
Recomendações
ATB? SIM: Cefazolina 2g EV 8/8h
Manter uterotônicos
(ocitocina, ergometrina, misoprostol)
Analgesia adequada...
Balão artesanal (Alves)
MONTEIRO, Cecília De Souza, BRITO, Érica Moreira; ALVES, Álvaro Luiz Lage. Uso Do Balão Intra-uter...
Retirada do balão
GRADUAL
A cada 50 - 100 ml removido do
balão, deve-se avaliar se haverá
novo sangramento.
SE NOVO
SANGRA...
Suturas compressivas
 Simples
 Eficaz
 Hemostasia
satisfatória imediata
 Preservação uterina
Sutura de B-Lynch
Mecanis...
B-Lynch
 Útero transfixado em 6 pontos
 Tração nas extremidades dos fios
 Sutura finalizada com nó duplo seguido
de doi...
Ligaduras vasculares
Artérias uterinas
Abertura peritônio lateral
para identificar pedículos
80-96% sucesso
Artérias h...
Aplica
contrapressão
circunferencial
Diminui a perda
sanguínea
Reverte o choque
derivando o sangue a
órgãos vitais por aum...
Avaliação
constante
dos DV
Quantificar
perda
sanguínea
Permanência do
sangramento
Ou
Perda >1500ml de sangue
Ou
 2 CH tra...
Estágio III
• Perda >1500ml de sangue
• Ou
> 2 CH transfundidos
• Ou
• Dados vitais instáveis
• Ou
• Suspeita de CIVD
Hemo...
Estágio III
AJA
• Anunciar DV e perda sanguínea
• Manter paciente aquecida
• Monitorização invasiva
• Aminas vasoativas
• ...
Como
avaliar a
coagula-
ção ?
Teste de Weiner
fibrinogênio < 150 mg/dl
sangue em um tubo de
ensaio sem
anticoagulante e
ag...
Hemotransfusão
PFC
 10 mg/dl fibrinogênio
 2 a 3% fatores coagulação
Indicação:
RNI > 1,5 ou
TP > 1,5 X o valor normal
C...
Protocolo
de
transfusão
maciça
Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Melsop K, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Res...
PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
CH CH CH CH CH CH
PFC PFC PFC PFC
PLQ
CRIO
O neg O neg
Alta relação PFC:CH
Preconizamos
cri...
Histerectomia
 Histerectomia (subtotal)
se falha das técnicas
conservadoras.
 Dreno sentinela - Porto-
Vac por 24 horas
...
Damage Control
Compressão da Aorta
 Força de 45 kg
 Hemostasia temporária: 90 minutos
(profissional ausente)
Empacotamen...
Ácido tranexâmico
 Considerar o uso de Ácido Tranexâmico em associação a outras
terapias, sobretudo nos casos em que a ca...
Acretismo Placentário
 Cesariana entre 34-36 S se
acretismo grave (Increta ou
Percreta)
 Equipe cirúrgica com
experiênci...
Cedido por prof. Álvaro Lages
Cedido por prof. Álvaro Lages
Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A
Quality Improvement Init...
Mensagem Final
Equipe coesa e treinada
Vigilância, Comunicação e Debriefing
Rápida tomada de decisão - Hora dourada
4 T
Mensagem Final
Manejo ativo 3º estágio ► Ocitocina ► Uterotônicos ►
Ressuscitação ► Tamponamento ► Suturas hemostáticas
►...
carolinereisg@gmail.com
Uma tragédia...
... que pode ser evitada!
carolinereisg@gmail.com
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Protocolo de Manejo das Hemorragias Puerperais - Maternidade Odete Valadares

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Esta é a apresentação do Protocolo de Manejo das Hemorragias Puerperais, apresentado no dia 25 de novembro de 2015 na Maternidade Odete Valadares - Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
Este protocolo está em consonância com o Protocolo da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, bem como os protocolos da ACOG - California e Flórida - EUA.

Publicada em: Saúde e medicina
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  • 5 de novembro de 2015.
    Estes são as 8 vítimas do rompimento da barragem do fundão em Mariana. 4 aguardam identificação.
  • foram liberados  no rio doce 62 milhões de metros cúbicos de rejeitos de minério de ferro, atingindo na vida de centenas, de milhares de seres vivos
  • dia 21 de novembro de 2015 a lama de minério de ferro chegou à foz do rio doce em linhares no espirito santo.
    Desde 2013 relatórios indicavam a fragilidade da estrutura das barragens da samarco
    Estamos testemunhando uma tragédia anunciada que poderia ter sido evitada.
    Assim como as mortes maternas por hemorragia puerperal
  • O outro lado - Mas, se os números mostram que o Brasil atingiu uma das metas dos Objetivos do Milênio – redução em dois terços os indicadores de mortalidade de crianças de até 5 anos – estabelecidos pela ONU antes do prazo estipulado que era 2015, o mesmo relatório expõe um lado negativo para o país. A redução da mortalidade materna não teve o mesmo sucesso.
    O Relatório Nacional de Acompanhamento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio admite que o Brasil dificilmente vai cumprir o compromisso de chegar em 2015 com no máximo 35 óbitos maternos a cada 100 mil nascimentos, apesar de ter registrado uma queda de 43% de mortes de mulheres vítimas de complicações durante a gravidez ou o parto entre 1990 e 2013.
    Pelo relatório, no período estudado, a taxa de mortalidade caiu de 120 mães por 100 mil nascidos vivos, em 1990, para 69 mães por 100 mil nascidos vivos em 2013 ─ os últimos dados disponíveis.
    Uma tendência similar foi observada no mundo. Nas últimas duas décadas, a proporção de mortes de mulheres por complicações durante a gravidez ou o parto teve queda de 45%, passando de 380 mães por 100 mil nascidos vivos para 210 mães por 100 mil nascidos vivos.
    Mais informações sobre este assunto é possível acompanhar no Jornal da Febrasgo. A nova edição estará disponível para leitura a partir da segunda quinzena do mês de junho.
  • “cumulative blood loss of ≥1,000 mL OR blood loss accompanied by signs and symptoms of hypovolemia within 24 hours following the birth process,”

    TI
    Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel.
    AU
    Abdul-Kadir R, McLintock C, Ducloy AS, El-Refaey H, England A, Federici AB, Grotegut CA, Halimeh S, Herman JH, Hofer S, James AH, Kouides PA, Paidas MJ, Peyvandi F, Winikoff R
    SO
    Transfusion. 2014;54(7):1756.
     
    BACKGROUND: Postpartum hemorrhage (PPH) remains one of the leading causes of maternal morbidity and mortality worldwide, although the lack of a precise definition precludes accurate data of the absolute prevalence of PPH.
    STUDY DESIGN AND METHODS: An international expert panel in obstetrics, gynecology, hematology, transfusion, and anesthesiology undertook a comprehensive review of the literature. At a meeting in November 2011, the panel agreed on a definition of severe PPH that would identify those women who were at a high risk of adverse clinical outcomes.
    RESULTS: The panel agreed on the following definition for severe persistent (ongoing) PPH: "Active bleeding>1000 mL within the 24 hours following birth that continues despite the use of initial measures including first-line uterotonic agents and uterine massage." A treatment algorithm for severe persistent PPH was subsequently developed. Initial evaluations include measurement of blood loss and clinical assessments of PPH severity. Coagulation screens should beperformed as soon as persistent (ongoing) PPH is diagnosed, to guide subsequent therapy. If initial measures fail to stop bleeding and uterine atony persists, second- and third-line (if required) interventions should be instated. These include mechanical or surgical maneuvers, i.e., intrauterine balloon tamponade or hemostatic brace sutures with hysterectomy as the final surgical option for uncontrollable PPH. Pharmacologic options include hemostatic agents (tranexamic acid), with timely transfusion of blood and plasma products playing an important role in persistent and severe PPH.
    CONCLUSION: Early, aggressive, and coordinated intervention by health care professionals is critical in minimizing blood loss to ensure optimal clinical outcomes in management of women with severe, persistent PPH.
    AD
    Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal Free Hospital, London, UK.
  • Vídeo do urso -

  • Pode mudar de categoria durante a internação, sendo necessário que essa paciente seja identificada e tomadas as providências.

    as highest risk include women with
    suspected or proven placental abruption
    (OR, 13; 99% CI, 7.6e12.9), known
    placenta previa (OR, 12; 99% CI,
    7.2e23), multiple pregnancy (OR, 5;
    99% CI, 3.0e6.6), and preeclampsia/
    gestational hypertension (OR, 4; 99%
    CI, not specified), with delivery in a
    consultant-led maternity unit advised
    for women with these risk factors.
  • Ocitocina intravenosa em infusão (20 a 40 UI em 1000 mL,150 mL/h)
    Ausência de benefícios maternos - benefícios fetais

    Massagem uterina:
    Imediatamente após a dequitação, realizar massagem uterina. Repetir a a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas. Assegurar-se que o útero não se torne relaxado após terminar a massagem.

    Avaliação intensiva da puérpera (perda sanguínea e sinais vitais), de 15/15 minutos nas primeiras 2 horas.


    OBS – se diz que o manejo ativo consiste em uterotônicos + clampeamento imediato do cordão umbilical +tração controlada do cordão.
    Não quis colocar o clampeamento imediato

    active management of
    the third stage of labor (AMTSL)
    uterotonics, immediate umbilical
    cord clamping, and controlled
    cord traction.
    OBS – se diz que o manejo ativo consiste em uterotônicos + clampeamento imediato do cordão umbilical +tração controlada do cordão.
    Não quis colocar o clampeamento imediato

    active management of
    the third stage of labor (AMTSL)
    uterotonics, immediate umbilical
    cord clamping, and controlled
    cord traction.
  • Qualquer profissional pode tomar as providências, monitoramento, comunicar e mobilizar
  • Devido a acidose metabólica
    The “Golden Hour” is the time in which resuscitation must begin to achieve maximum survival
  • Metilergometrina 0,25mg IM (se tiver resposta, pode ser repetida a dose em 2h) ou Misoprostol 800 a 1000mcg VR
  • coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
  • se transfusão, evitar o Ringer lactato concomitantemente, pois hemolisa o sangue.
    Soro glicosado apenas para repor glicose e não para ressuscitação volêmica.

    Ringer lactato é mais alcalino que cloreto de sódio
    avaliando a resposta baseando-se nos sinais vitais (PA, FC, SO2, diurese) e estado de consciência;
  • coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
  • coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
  • Metilergometrina 0,25mg IM (se tiver resposta, pode ser repetida a dose em 2h) ou Misoprostol 800 a 1000mcg VR

  • ACOG: via vaginal
    RCOG: não detalha aplicablidade
  • Nos casos de atonia uterina, quando se pensa em preservação do útero e manutenção do futuro reprodutivo, a primeira intervenção cirúrgica a ser realizada consiste em sutura uterina hemostática, em especial a de B- Lynch Suas principais vantagens são a simplicidade de aplicação, o potencial para salvar a vida, a capacidade para preservação do útero e manutenção do futuro reprodutivo, o alcance imediato de hemostasia satisfatória, a redução da força de tensão da sutura dentro de 48 horas sem exercer dano permanente ao útero.



  • Metilergometrina 0,25mg IM (se tiver resposta, pode ser repetida a dose em 2h) ou Misoprostol 800 a 1000mcg VR
  • coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
  • INICIAR CRIOPRECIPITADO DE FORMA PRECOCE

  • Empacotamento pélvico -> evidência clínica de coagulopatia após a histerectomia, empacotamento pélvico com compressas sob pressão (PelvicPressurePackage) e a

  • Tranexamic acid inhibits plasminogen activation, and at high concentration inhibits plasmin. The recent CRASH-2 trial supports its use at a loading dose of 1 g over 10 min followed by 1 g over 8 h [20]. There are few adverse events or side effects associated with tranexamic acid use in the setting of massive haemorrhage [20]. Repeat doses should be used with caution in patients with renal impairment, as the drug is predominantly excreted unchanged by the kidneys. It is contraindicated in patients with subarachnoid haemorrhage, as anecdotal experience suggests that cerebral oedema and cerebral infarction may occur.

    Antifibrinolytics are a useful adjunct in the pharmacological management of massive transfusion and PPH. Tranexamic acid is a potentially useful drug that is widely available. It can decrease bleeding and reduce the need for further transfusion without many major side effects. The initial dose is a slow IV bolus of 1g followed by a further 1g 4 hours later.
  • Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A Quality Improvement Initiative for Obstetric Hemorrhage Management.
  • Protocolo de Manejo das Hemorragias Puerperais - Maternidade Odete Valadares

    1. 1. Caroline Reis Gonçalves Sérgio Monteiro Delfino Luciana Carvalho Martins Patrícia P. Rodrigues Magalhães Gabriel Costa Osanan Maternidade Odete Valadares Protocolo de manejo das Hemorragias Puerperais Dezembro– 2015 Belo Horizonte, MG Brasil
    2. 2. Marcos Aurélio Moura Emanuele Vitória Fernandes Tiago Damasceno Santos Cláudio Fiúza Sileno Narkevicius de Lima Waldemir Aparecido Leandro Marcos Roberto Xavier Samuel Vieira Albino
    3. 3. de rejeitos de minério de ferro 62 milhões de metros cúbicos
    4. 4. Distrito de Regência - Linhares, ES Uma tragédia anunciada... ... que poderia ter sido evitada
    5. 5. Óbitos Maternos Obstétricos Comitê de prevenção de óbito – SMSA – BH, 2014 Causas Números Sindrome Hemorrágica 6 (43 %) Síndrome hipertensiva 2 (14 %) TEP 2 (14 %) Outros 4 (28 % ) Total 14 (100%) Belo Horizonte, 2014
    6. 6. Objetivos do Milênio Reduzir até 2015 em 3/4 a mortalidade materna. • 35 óbitos maternos a cada 100 mil nascimentos
    7. 7. 44 óbitos a cada 100.000 nascidos vivos Belo Horizonte, 2014
    8. 8. ACOG (2013) RANZOG (2014) Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines.Am J Obstet Gynecol 2015;212 RCOG (2011) SOGC (2009)
    9. 9. Conceito Organização da equipe - triagem Boas práticas de assistência ao parto Manejo: Estágios I, II e III Considerações finais Maternidade Odete Valadares Protocolo de manejo das Hemorragias Puerperais
    10. 10. Conceito Perda sanguínea cumulativa ≥500ml (PN) ≥1000ml (PC) após o parto Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage Elliott K. Main,. Jul2015 • soc for obst Anesthesia and Perinatology Voll 121 • N 1 /// Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. AU Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756. ou /24h
    11. 11. Conhecer e Reconhecer!
    12. 12. Quantos passes o time de branco faz?
    13. 13. “Com diagnóstico, recursos e manejo no momento certo, HPP pode ser a mais prevenível causa de mortalidade materna” Michael A Belfort Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. 2015, http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage “Não reconhecimento e Atraso”
    14. 14. Identificação e prevenção Cadeia assistencial Prontidão Aprendizado Resposta rápida
    15. 15. Classificação de Risco para Hemorragia
    16. 16. Baixo risco Médio Risco Alto risco Ausência de cicatriz uterina Parto cesariana anterior ou cirurgia uterina Placenta prévia ou de inserção baixa Gravidez única Distensão uterina (gemelar, polidrâmnio, macrossomia, grandes miomas) Suspeita de acretismo placentário ≤ 3 partos vaginais prévios > 3 partos vaginais Descolamento prematuro de placenta Ausência de distúrbio de coagulação Corioamnionite Hematócrito < 30 + outros fatores de risco Plaquetas < 100000 Coagulopatias Sem história de Hemorragia puerperal Com história de Hemorragia puerperal Sangramento ativo de grande volume Obesidade materna (IMC > 35) Múltiplos fatores de risco = Alto Risco Classificação de Risco para Hemorragia
    17. 17. Conduta Baixo risco Médio Risco Alto risco - Etiqueta identificadora Etiqueta identificadora - Tipagem sanguínea Tipagem sanguínea e prova cruzada - - Reserva de sangue (2 bolsas de CH) Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio
    18. 18. Boas práticas de assistência ao parto Baseado em Evidências Científicas Evitar uso excessivo e desnecessário de ocitócitos Evitar episiotomia de rotina Encorajar acompanhante a observar sinais de alerta e comunicar – (sangramento, dor, desconforto respiratório)
    19. 19. Manejo Ativo do 3º Estágio Ocitocina • PN: 10 UI IM • PC: 3+3+3UI ou 20UI em 500ml de SF a 125ml/h em BIC Clampeamento do cordão 1-3 minutos Tração controlada do cordão Massagem uterina • 15”/15” Oxytocin protocols for cesarean delivery. International anesthesiology clinics vol 52. n 2, 48-65, 2014.
    20. 20. Avaliação constante dos DV Quantificar perda sanguínea Como medir a perda sanguínea?
    21. 21. Como medir a perda sanguínea? Sangramento habitual: Parto vaginal 400 - 500 ml Cesariana 800 - 1000 ml  Estimativa da perda sanguínea:  Compressa suja de sangue: 75ml  Cama com “poça” de sangue: sobre o lençol: 1000ml  Sangue fluindo para o chão: 2500ml Taxa de PERDA SANGUÍNEA de 250 ml/min (Hemorragia maciça)
    22. 22. Como medir a perda sanguínea? Calcular perda sanguínea acumulada a cada 5-15 minutos California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
    23. 23. No momento da hemorragia...
    24. 24. Medidas iniciais Monitoramento Comunicação/ Mobilização Ressuscitação Investigação Interrupção Profissional da enfermagem Enfermeiro / Obstetra / Anestesista ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS VOL. 108, NO. 4, OCTOBER 2006 OBSTETRICS & GYNECOLOGY
    25. 25. 0 20 40 60 80 100 0 10 20 30 40 50 60 90 %sobrevida Minutos Hora dourada Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006 . Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243-53. Epub 2006 Jul 12. A sobrevida está associada com a gravidade e duração do choque hemorrágico
    26. 26. Obstetra Anestesiologista 30 minutos Diagnostico 4Ts Massagem uterina Drogas Monitorização Laboratorio Drogas Balão hidrostático Traje antichoque Suturas hemostáticas Monitorização invasiva Transfusão Vasopressores Histerectomía Controle de danos Politransfusão Fatores de coagulaçao A hora dourada da reanimação Equipe enfermagem Comunicação Acesso venoso Monitorização Drogas Material para sutura Transfusão Adm Medicamentos Material para cirurgia 30 minutos
    27. 27. Monitorização Pulso PAS (mmHg) Grau de choque 10-15% 500-1000ml Normal Normal 60-90 >90 Compensado Usualmente não necessária 16-25% 1000-1500ml Normal e/ou agitada Palidez, frieza 91-100 80-90 Leve Possível 26-35% 1500-2000ml Agitada Palidez, frieza, sudorese 101-120 70-79 Moderado Usualmente exigida >35% >2000ml Letárgica ou inconsciente Palidez, frieza, sudorese Perfusão capilar > 3 segundos >120 <70 Severo Provavelment e Transfusão maciça Transfusão Nível de consciência Perfusão (%) perda e volume em ml para mulher entre 50-70Kg
    28. 28. Índice de choque Referência = 0.5-0.7 Resultado > 0.9 indica estado de choque que necessita de ressuscitação urgentemente Frequência cardíaca Pressão Sistólica 120 = 2 60
    29. 29. Avaliação constante dos DV Quantificar perda sanguínea Identificar e Classificar 1º Estágio 2º Estágio 3º Estágio
    30. 30. Perda > 1000ml ou FC≥110bpm ou PA ≤ 85/45mmHg ir para Estágio 1
    31. 31. Estágio I • Perda sanguínea cumulativa ≥ 500ml (PN) ≥1000ml (PC) após o parto • ou FC ≥110bpm • ou PA ≤ 85/45mmHg • ou SpO2 < 95% • ou sangramento aumentado no período de recuperação. Hemorragia pós parto California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
    32. 32. • 02 acessos: Jelco 16 ou 18 • Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea • O2 em MAF 10-15l/min • Massagem uterina • Ocitocina 20 UI (4 amp) + SF 0,9% 500ml em BIC 125ml/h (manter ou iniciar) • Metilergotamina 0,2ml IM por até 5 doses /// Misoprostol 800 mcg VR • Sonda de Foley MOBILIZE Obstetra Enfermeiro Anestesista IDENTIFIQUE A CAUSA • TÔNUS • TRAUMA • TECIDO • TROMBINA Estágio I • Manter paciente aquecida • Reserva de 2 CH Ativar protocolo de hemorragia AJA Abrir Kit de Hemorragia, se disponível
    33. 33. ITENS PROTOCOLOCHECK LIST SORO FISIOLÓGICO 0,9% RINGER LACTATO EQUIPO DE SORO OCITÓCITO (5UI/1 ml) METILERGOMETRINA (0,2mgml) MISOPROSTOL 200mcg/cp. JELCO 16 ou 14 JELCO 18 MÁSCARA FACIAL OXIGÊNIO SONDA VESICAL DE DEMORA DRENO DE PORTOVAC TERMÔMETRO BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO (Balão de Bakri ou material para confecção artesanal) TUBOS DE COLETA DE SANGUE FACILITADORES (Pedidos de exame prontos) KitdeHemorragia
    34. 34. 4 T Causa específica Frequência relativa Tônus Atonia uterina 70% Trauma Lacerações, hematomas, inversão e ruptura uterina 19% Tecido Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário 10% Trombina Coagulopatias, Embolia de liquido amniótico 1% Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Keith Louis. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008 PENSAR NAS CAUSAS DA HEMORRAGIA
    35. 35. Curetagem? Tecido Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário 10%
    36. 36. Ressuscitação Circulatória Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato) aquecido (38-39ºC) Infusão excessiva está associada a coagulopatia
    37. 37. Manobras: Manobra de Hamilton Sonda de Foley • Esvaziamento vesical • Monitorar diurese Manter massagem por até 20 min se necessário
    38. 38. Manobras: Manobra de Johnson Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013. Reposicionamento manual uterino
    39. 39. Avaliação constante dos DV Quantificar perda sanguínea Sangramento contínuo Ou Instabilidade dos sinais vitais Ou Perda 1000 a 1500ml de sangue ir para Estágio 2
    40. 40. Estágio II • Sangramento contínuo Ou • Instabilidade dos sinais vitais Ou • Perda 1000 a 1500ml de sangue Hemorragia pós parto California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
    41. 41. Estágio II AJA • Transfundir 2 Unidades de CH (do tipo O negativo) • Considerar descongelamento de PFC • Solicitar Coagulograma • Manter paciente aquecida MOBILIZE PENSE 2º Obstetra 2ª Enfermeira – contato com banco de sangue ATIVAR O CÓDIGO VERMELHO Preparar-se para realização de procedimentos baseados na etiologia Balão, B-Lynch, suturas, traje anti- choque Avaliar necessidade de equipe cirúrgica complementar
    42. 42. Balões intrauterinos  Esvaziamento vesical  Antissepsia  Introdução do cateter intrauterino  inflar o balão com fluido até o sangramento cessar ( 250-500mL).  Introduzir tampão vaginal  Fixar a sonda na face interna da perna da paciente; DOUMOUCHTSIS, S.K, et al. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol 2008 Aplicação de pressão hidrostática contra a parede uterina, resultando em redução do sangramento capilar e venoso do endométrio, dos remanescentes placentários e do miométrio. BAKRI - BT-CATH - BALÃO ARTESANAL - Belfort-Dildy - FOLEY
    43. 43. Recomendações ATB? SIM: Cefazolina 2g EV 8/8h Manter uterotônicos (ocitocina, ergometrina, misoprostol) Analgesia adequada Se controle com o balão, seu período de permanência será de até 24 horas.
    44. 44. Balão artesanal (Alves) MONTEIRO, Cecília De Souza, BRITO, Érica Moreira; ALVES, Álvaro Luiz Lage. Uso Do Balão Intra-uterino Artesanal Na Hemorragia Pós-parto: Relato De Caso , 2015. Balão intrauterino de dupla via (sistema de infusão + sistema de drenagem), preparado com duas sondas nasogástricas número 20, três preservativos masculinos e 1 coletor urinário
    45. 45. Retirada do balão GRADUAL A cada 50 - 100 ml removido do balão, deve-se avaliar se haverá novo sangramento. SE NOVO SANGRA- MENTO encher o balão novamente e se preparar para laparotomia. NÃO INSERIR NOVO BALÃO >>>> Histerectomia
    46. 46. Suturas compressivas  Simples  Eficaz  Hemostasia satisfatória imediata  Preservação uterina Sutura de B-Lynch Mecanismo básico: compressão mecânica no seio vascular uterino Sutura de ChoSutura de Hayman Alves ALL, Silva LB, Melo VH . Uso de suturas uterinas compressivas na hemorragia pós-parto. FEMINA, Nov/Dez 2014 vol 42 nº 6
    47. 47. B-Lynch  Útero transfixado em 6 pontos  Tração nas extremidades dos fios  Sutura finalizada com nó duplo seguido de dois nós simples e histerorrafia.  Promove o dobramento das paredes uterinas anterior e posterior em direção ao segmento uterino. B-LYNCH, C, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997. Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.
    48. 48. Ligaduras vasculares Artérias uterinas Abertura peritônio lateral para identificar pedículos 80-96% sucesso Artérias hipogástricas Exige experiência do cirurgião Pelvic arterial ligations for severe post-partum hemorrhage. Indications and techniques . O. Morel, Journal of Visceral Surgery (2011) 148, e95—e102 Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.
    49. 49. Aplica contrapressão circunferencial Diminui a perda sanguínea Reverte o choque derivando o sangue a órgãos vitais por aumento de precarga Traje anti-choque
    50. 50. Avaliação constante dos DV Quantificar perda sanguínea Permanência do sangramento Ou Perda >1500ml de sangue Ou  2 CH transfundidos Ou Dados vitais instáveis Ou Suspeita de CIVD ir para Estágio 3
    51. 51. Estágio III • Perda >1500ml de sangue • Ou > 2 CH transfundidos • Ou • Dados vitais instáveis • Ou • Suspeita de CIVD Hemorragia pós parto California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
    52. 52. Estágio III AJA • Anunciar DV e perda sanguínea • Manter paciente aquecida • Monitorização invasiva • Aminas vasoativas • Transfusão Maciça MOBILIZE Cirurgião Banco de sangue PENSE • Preparar-se para realização de procedimentos baseados na etiologia • (Balão, B-Lynch, suturas,histerecto mia, damage control) • Revisão laboratorial • gasometria arterial, lactato, hemograma, coagulograma, fç hepática e renal. íons
    53. 53. Como avaliar a coagula- ção ? Teste de Weiner fibrinogênio < 150 mg/dl sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante e aguardar entre 7-10’
    54. 54. Hemotransfusão PFC  10 mg/dl fibrinogênio  2 a 3% fatores coagulação Indicação: RNI > 1,5 ou TP > 1,5 X o valor normal Crioprecipitado Se fibrinogênio < 100 mg/ dl Concentrado de hemácias  3% hematócrito  1,5g/dl de Hb Plaquetas  5.000 a 10.000 contagem plaquetas 6 CONCENTRADO HEMÁCIAS  4 PFC  1 PLAQUETA 4 CONC HEMÁCIAS  4 PFC  1 PLAQUETA
    55. 55. Protocolo de transfusão maciça Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Melsop K, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage. (California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08-85012 with the California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; July 2010. O neg O neg
    56. 56. PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA CH CH CH CH CH CH PFC PFC PFC PFC PLQ CRIO O neg O neg Alta relação PFC:CH Preconizamos crioprecipitado e plaquetas precocemente
    57. 57. Histerectomia  Histerectomia (subtotal) se falha das técnicas conservadoras.  Dreno sentinela - Porto- Vac por 24 horas (pacientes hipotensas ou utilizando drogas vasoativas)  hemoperitônio => relaparotomia
    58. 58. Damage Control Compressão da Aorta  Força de 45 kg  Hemostasia temporária: 90 minutos (profissional ausente) Empacotamento pélvico com compressas sob pressão  Reabordagem em segundo tempo  Sangramento pós-histerectomia, Coagulopatia, Instabilidade hemodinâmica  laparostomia com bolsa de Bogotá para o controle hemorrágico.
    59. 59. Ácido tranexâmico  Considerar o uso de Ácido Tranexâmico em associação a outras terapias, sobretudo nos casos em que a causa esteja relacionada a trauma.  Dose: 1 g EV em 10 min, seguida de 1g EV por 8 horas. Inibe a ativação do plasminogênio, e em altas concentrações, inibe a plasmina.
    60. 60. Acretismo Placentário  Cesariana entre 34-36 S se acretismo grave (Increta ou Percreta)  Equipe cirúrgica com experiência oncológica, urológica e/ou em trauma Procedimento Cirúrgico do Triplo P
    61. 61. Cedido por prof. Álvaro Lages
    62. 62. Cedido por prof. Álvaro Lages
    63. 63. Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A Quality Improvement Initiative for Obstetric Hemorrhage Management. Estágio Perda sanguínea Sinais vitais Intervenção Cenário clínico Estágio 0 < 500ml (PN) < 1000ml (PC) Estáveis Ocitocina profilática Normal Estágio I > 500ml (PN) > 1000ml (PC) > 15% mudança na FC ou FC ≥110bpm ou PA < 85/45 mmHg ou SO2< 95% Várias medidas adicionais, como outros uterotônicos Sangramento aumentado Estágio II 500 – 1500 ml(PN) 1000 – 1500 ml (PC) Instabilidade dos dados vitais contínua Considerar hemotransfusão Sangramento contínuo Estágio III > 1500ml Instáveis > 2 CH transfundidos Suspeita de CIVD Estágios de Manejo da Hemorragia
    64. 64. Mensagem Final Equipe coesa e treinada Vigilância, Comunicação e Debriefing Rápida tomada de decisão - Hora dourada 4 T
    65. 65. Mensagem Final Manejo ativo 3º estágio ► Ocitocina ► Uterotônicos ► Ressuscitação ► Tamponamento ► Suturas hemostáticas ► transfusão maciça ► Histerectomia ► Controle de danos ► CTI
    66. 66. carolinereisg@gmail.com
    67. 67. Uma tragédia... ... que pode ser evitada! carolinereisg@gmail.com

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