Livro fisiologia cardiovascular

5.866 visualizações

Publicada em

Publicada em: Educação
1 comentário
6 gostaram
Estatísticas
Notas
Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
5.866
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
1
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
162
Comentários
1
Gostaram
6
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Livro fisiologia cardiovascular

  1. 1. FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR APLICADA Otoni Moreira Gomes Coordenador e Orientador de Pós-Graduação Estrito Senso em Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular (Parecer CFE-MEC 576/91 ) Diretor Científico da Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis ServCor Prof. Titular / Cirurgia Cardiovascular - Departamento de Cirurgia da FM. UFMG Presidente do Dpto. de Cardiologia da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Presidente do Departamento de Pesquisas Experimentais da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (DEPEX - SBCCV) Presidente do Departamento de Fisiologia Cardiovascular e Cardiologia Experimental da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DFCVR-CEX-SBC) Executive Director of the International Academy of Cardiovascular Sciences ( South American Session ) VERDADE É JESUS - São João 14.6 JESUS ES LA VERDAD - San Juan 14.6 TRUTH IS JESUS - St. Jonh 14.6
  2. 2. FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR APLICADA ...O Homem não� pode� ��������� ������� ���� ����� realizar� nenhum bem que não tenha primeiro recebido de Deus”... São� ����� ��������������� ����� ���� João Batista em São João 2.27 VERDADE É JESUS SÃO JOÃO 14.6
  3. 3. Fisiologia Cardiovascular Aplicada VERDADE É JESUS SÃO JOÃO 14.6 Editora Coração Ltda. Centro de Processamento de Dados da Fundação Cardiovascular São Fran­cis­co de Assis / ServCor Av. Sanitária Dois, nº 12 - Sta. Mônica - BH/ MG CEP: 31.530.000 / Tel./Fax: (31) 3439-3004 E-mail: servcor@servcor.com.br Coordenação de CPD: Elton Silva Gomes Todos os direitos reservados G633f Gomes, Otoni Moreira. Fisiologia cardiovascular aplicada�� ��� ������ ���������� / Otoni� Moreira Gomes. – Belo����������� �� �������� ������ ��������������� : EDICOR, 2005. Horizonte 606 p. : il. ; 29 cm . ISBN 85-99179-07-1 1. Fisiologia. 2. Cardiologia. 3. Cirurgia���������������� ������������������������ cardiovascular. I. Título�� �������� . CDD: 612 Impresso no Brasil
  4. 4. Dedicatória Com amor, para minha esposa Maria Aparecida e nossos filhos Eros, Elaine Maria e Elton, equipe inabalável, minha estrada e meu porto. Com amor para Michelle, Marcella, Joana, Henrique e Fernando, luzes em nossas vidas e futuro de nossos sonhos e ideais. Na certeza de que todo Amor vem de Jesus.
  5. 5. Fisiologia Cardiovascular Aplicada Agradecimentos Especiais Aos autores e colaboradores, cuja competência, amizade e confiança incondicional definem o valor e realizam o pioneirismo desta Edição. À preciosa equipe de Editoração da Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis, Sr. Elton Silva Gomes, Sra. Maristela de Cássia Santos Xavier, Sr.. Fábio Costa e Sr. Odélcio Júnior Rogério M. Júnior pela competência e dedicação inestimáveis, tornando possível também esta realização. À Dra. Elaine Maria Gomes de Albuquerque (OAB), Diretora Presidente da Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis / ServCor, pela competência, dedicação e enlevo que agregam, motivam e viabilizam o trabalho constante e a diferenciação da qualidade na assistência, ensino e pesquisa.
  6. 6. Reconhecimento/Reconocimiento/ Tribute Professor Mundial de Ciências Cardiovasculares Professor de Ciências Cardiovasculares en el mundo Professor of Cardiovascular Sciences all over the World NARANJAN S. DHALLA PhD, MD (Hon), DSc (Hon), Distinguished Professor and Director Institute of Cardiovascular Sciences St. Boniface General Hospital Research Centre Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Canada Founder and CEO International Academy of Cardiovascular Sciences
  7. 7. Fisiologia Cardiovascular Aplicada COLABORADORES Alberto J. Crottogini Universidad Favaloro: Profesor Titular y Director del Departamento de Ciencias Fisiológicas, Farmacológicas y Bioquímicas. CONICET: Investigador Clínico Categoría Independiente. PEDECIBA: Investigador grado 5. Alfredo Inácio Fiorelli Professor Colaborador e Doutor de Cirurgia Cardiopulmonar da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Coordenador da Equipe de Transplante Cardíaco e Diretor da Unidade de Perfusão e Assistência Cardiorrespiratória do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Alicia Mattiazzi Centro de Investigaciones Cardiovasculares Prof. Dr. Horácio Cingolari, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Director del Nacional de La Plata, La Plata 1900, Argentina Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina Amanda de Paula Freitas Cardoso Médica Formada pela Faculdade de Medicina de Teresópolis Andrzej Loesch Department of Anatomy and Developmental Biology, University College London, Gower Street, London WC1E 8BT, UK Cecilia Mundiña-Weilenmann Investigador del Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900, Argentina Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina Cristina Kallás Hueb Chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral de Guarulhos – SP Doutora em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Daniel Bia Santana Asistente del Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.
  8. 8. Prof. Adjunto. DIBA (ESFUNO). Instituto Nacional de Enfermería. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay. Domingos S. R Souza Department of Cardiothoracic Surgery3, Örebro University Hospital, S7-701 85 Örebro, Sweden. Edmundo I. Cabrera Fischer Médico Doctor en Medicina. Investigador del Conicet. Universidad Favaloro Eduardo R. Migliaro Prof. Titular y Director del Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina-Montevideo URUGUAY Ernesto Misael Cintra Osterne Médico Formado pela Faculdade de Medicina de Teresópolis Eros Silva Gomes Diretor Clínico do Serviço do Coração - ServCor Especialista em Cardiologia pela SBC. Especialista em Terapia Intensiva AMIB Evandro César Vidal Osterne Mestre e Doutor em Cardiologia pela FCSFA. Professor do Curso de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Responsável Técnico pelo Instituto de Coração de Taguatinga-DF Centro de Tratamento Cardiovascular do Hospital , Brasília, Chefe do Setor de Hemodinâmica do Hospital de Base de Brasília Gustavo L. Vera Janavel Investigador, Departamento de Ciencias Fisiológicas, Farmacológicas y Bioquímicas - Universidad Favaloro, Argentina Ivan Berkowitz MBA Harvard - Director of Development, International Academy of Cardiovascular Sciences Institute of Cardiovascular Sciences, St. Boniface Hospital Research Centre José Ildevaldo de Carvalho Mestre em Cardiologia pela Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis / Servcor Julieta Palomeque Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900, Argentina Investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas
  9. 9. Fisiologia Cardiovascular Aplicada Larissa de Oliveira de Lima Coutinho Assistente do Departamento de Fisiologia - Prof. Osvaldo Sampaio NettoUniversidade Católica - DF Leticia Vittone Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900, Argentina Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina Luiz Ricardo Goulart PHD em Genética e docente do Instituto de Genética e Bioquímica da Universidade Federal de Uberlândia – MG Marcílio Faraj Mestre em Cardiologia pela Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis / ServCor Prof. Adjunto de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Barbacena da FUNJOB Coordenador e Preceptor da Residência Médica de Clínica Médica da Santa Casa de Misericórdia de Barbacena -MG Marta Del Riego Cuesta Médica Veterinária - Pós-Grad.Latu Sensu Clínica Médica de Pequenos Animais - PUC Minas Martín Donato Becaria de la Facult. de Med. de la Univer. de Buenos Aires, Beca “Prof. Dr. Alfredo Lanari Martin G. Vila Petroff Centro de Investigaciones Cardiovasc., Fac. Ciencias Méd., Univ. Nac. La Plata, Argentina Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina Mauro Ricardo Nunes Pontes Cardiologista - Instituto de Cardiologia - IC/FUC - RS Mestre em Fisiologia - Laboratório de Fisiologia Cardiovascular - ICBS/ UFRGS Médico Assistente da Clínica de Insuficiência Cardíaca - Complexo Hospitalar ULBRA/RS Supervisor do Programa de Residência em Clínica Médica - Universidade Luterana do Brasil - ULBRA/RS 10
  10. 10. Melissa R. Dent Department of Physiology, Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada Messias Antônio Araújo Doutor em Genética e docente do departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Uberlândia – MG Michael R Dashwood Department of Clinical Biochemistry, Royal Free and University College Medical School, Royal Free Campus, Pond Street, London NW3 2QG Noeme Maria A.C.Osterne Médica Residente do Hospital das Forças Armadas de Brasíliia Osvaldo Sampaio Netto Prof. Titular e Coordenador do Departamento de Fisiologia da Pontifícia Universidade Católica do Distrito Federal Otoni Moreira Gomes Orientador de Pós-Graduação Estrito Senso em Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular (Parecer CFE/MEC 576/91) - Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis / ServCor Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FMUFMG Paola Contreras Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Montevideo. URUGUAY Patricia Cabeza Meckert Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Fundación Favaloro Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires2, Argentina Patrícia de Moura Silva Fisioterapeuta – Bacharel em Fisioterapia pela FCMMG. Especialista em fisioterapia respiratória pela UFMG Paulo Antônio Marra Mota Médico Cardiologista Intervencionista do Hospital de Base, Instituto do Coração de Taguatinga, Hospital Santa Lúcia e Centro de Tratamento Cardiovascular do Hospital de Brasília Radhi Anand Department of Clinical Biochemistry, Royal Free and University College Medical School, Royal Free Campus, Pond Street, London NW3 2QG 11
  11. 11. Fisiologia Cardiovascular Aplicada Rafael Diniz Abrantes Membro do Grupo de Estudo e Pesquisa em Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular (GEPESC – FCSFA/ServCor). Ac. da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Ricardo L. Armentano Prof. Titular . Coordenador de Pesquisas Cardiovasculares - Argentina Ricardo J. Gelpi Prof. Titular y Director del Centro de Pesquisas Cardiovasculares de la Universidad de Buenos Aires - Argentina, Presidente de la Session Sul Americana de la Academia Internacional de Ciências Cardiovasculares, Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICET) Rubén P Laguens . Prof. Titular y Director del Departamento de Anatomia Patológica Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Fundación Favaloro Rolando A. Agramont Médico Cardiologista do ServCor. Especialista em Cardiologia pela SBC Sandra J. Pereira Especialista em Cardiologia Pediátrica pela Soc.Bras. de Pediatria e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Chefe da Cardiologia Pediátrica do Hospital dos Servidores do Estado. Thomas Edson Cintra Osterne Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Católica de Brasília Ubirajara Fernandes Valladares Médico Clínico - Mestrando de Medicina pela F.C.S.F – ServCor. .A. Verónica D´Annunzio Becaria de la Fac. Med. de la Universidad de Buenos Aires, Beca “Prof. Dr. Alfredo Lanari Victor Murad Prof. Titular de Cardiologia da EMESCAN 12
  12. 12. Conteúdo 1- 2- 3- A EVOLUÇÃO DA FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR....................17 Otoni M Gomes ANATOMIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR..............................37 Otoni Moreira Gomes PRINCÍPIOS DA PESQUISA EXPERIMENTAL, BASES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS......................................................57 Otoni Moreira Gomes, Marta Del Riego Cuesta 4- FISIOLOGIA CARDÍACA FUNDAMENTAL.....................................90 Otoni Moreira Gomes, Rafael Diniz Abrantes 5- CICLO CARDÍACO............................................................................119 6- Evandro César Vidal Osterne, Thomas Edson Cintra Osterne, Noeme Maria A.C.Osterne FISIOGIA APLICADA DOS MÚSCULOS PAPILARES..................125 Otoni Moreira Gomes 7- PULSO ARTERIAL............................................................................132 Evandro César Vidal Osterne, Thomas Edson Cintra Osterne 8- PULSO VENOSO .....................................................................147 Evandro César Vidal Osterne, Ernesto Misael Cintra Osterne, Amanda de Paula Freitas Cardoso 9- FLUXO CORONÁRIO.......................................................................157 Paulo Antônio Marra Mota 10- FENÔMENO DE DERIVAÇÃO FLUXO VENOSO CORONARIANO .............................................................................168 Otoni M. Gomes, Marcílio Faraj, Alfredo Inácio Fiorelli, Eros Silva Gomes 13
  13. 13. Fisiologia Cardiovascular Aplicada 11- FISIOLOGIA APLICADA DA CIRCULAÇÃO MATERNO FETAL..............................................................................178 Sandra J. Pereira 12- FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR NA GRAVIDEZ.........................192 Cristina Kallás 13- SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA..................199 Marcílio Faraj 14- Fisiologia Básica da Membrana Mitocondrial...........220 Ubirajara Fernandes Valladares RETÍCULO SARCOPLASMÁTICO...................................................230 Alicia Mattiazzi, Cecilia Mundiña-Weilenmann, Leticia Vittone 15- FISIOLOGÍA APLICADA DE LOS TÚBULOS EN T Y DEL 16- Canais de Cálcio: Ultra-estrutura, Fisiologia e Farmacologia Aplicada..........................................................250 Osvaldo Sampaio Netto, Larissa de Oliveira de Lima Coutinho 17- Metabolismo do cálcio e doença da discinesia miocárdica de estresse..........................................................261 Otoni Moreira Gomes, Eros Silva Gomes, Rolando A. Agramont 18- FISIOLOGIA APLICADA DA APOPTOSE........................................276 José Ildevaldo de Carvalho 19- Replicación de los miocitos en el corazon adulto normal y patológico..............................................................283 Rubén P Laguens, Patricia Cabeza Meckert . 20- Metabolismo Miocárdico Diastólico: o fator Endotelial e o paradoxo do atp na parada cardíaca..........................................................292 14 Otoni Moreira Gomes
  14. 14. 21- BASES FISIOLÓGICAS DE LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA...............................................................304 Eduardo R. Migliaro, Paola Contreras 22- ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS CARDIOVASCULARES AO EXERCÍCIO.......................................................................................316 Patrícia de Moura Silva 23- EXERCISE FOR HEART HEALTH ...................................................324 Ivan Berkowitz, Melissa R. Dent 24- ENDOTÉLIO VASCULAR: DA FISIOLOGIA À DISFUNÇÃO ....................................................................................332 Mauro Ricardo Nunes Pontes 25- fisiologia aplicada das válvulas venosas DE membros inferiores..........................................................347 Otoni Moreira Gomes, Eros Silva Gomes 26- VASA VASORUM APPLIED PHYSIOLOGY ..................................357 Michael R Dashwood, Otoni M. Gomes, Radhi Anand Andrzej Loesch, Domingos S. R. Souza 27- FISIOLOGÍA APLICADA DE LA PROLIFERACIÓN VASCULAR........................................................................................371 Alberto J. Crottogini, Gustavo L. Vera Janavel 28- BASES PARA EL ESTUDIO CLINICO DE LA FISIOLOGIA ARTERIAL PULMONAR............................................382 Daniel Bia Santana, Ricardo L. Armentano, Edmundo I. Cabrera Fischer 29- FISIOLOGIA ARTERIAL PULMONAR DURANTE ESTADOS DE HIPERTENSION AGUDA..........................................................406 Daniel Bia Santana, Ricardo L. Armentano, Edmundo I. Cabrera Fischer 15
  15. 15. Fisiologia Cardiovascular Aplicada 30- MECANISMOS DE PROTECCIÓN MIOCÁRDICA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA...........................................................431 Martín Donato, Verónica D´Annunzio, Ricardo J. Gelpi 31- pRÉ E pÓS-cONDICIONAMENTO iSQUÊMICO mIOCÁRDIO..............................................................459 Otoni Moreira Gomes, Ubirajara Fernandes Valladares, Victor Murad 32- FENOMENO DE LA ESCALERA: ALTERACIONES EN EL CORAZON INSUFICIENTE........................................................468 Martin G. Vila Petroff, Julieta Palomeque, ����������������� ������������������������������������ Alicia Mattiazzi Rafael Diniz Abrantes, Otoni Moreira Gomes 33- fisiologia Aplicada da reSpiração.....................................482 34- APNÉIA DO SONO: FISIOPATOLOGIA E IMPLICAÇÕES CARDIO VASCULARES....................................................................514 Mauro Ricardo Nunes Pontes 35- Fisioterapia, o sétimo coração .........................................525 Otoni Moreira Gomes 36- FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO...........................536 37 38 16 Alfredo Inácio Fiorelli Fisiologia Aplicada da Coagulação e Anticoagulação Sangüínea................................................565 Otoni Moreira Gomes Mecanismos Genéticos Potenciais na Doença Arterial Coronariana..........................................578 Messias Antônio Araújo Luiz Ricardo Goulart
  16. 16. Capítulo 1 A EVOLUÇÃO DA FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR Otoni Moreira Gomes As primeiras noções da humanidade referentes ao sistema circulatório, remontam aos três primeiros milênios antes do nascimento do Senhor Jesus Cristo, e constam de escritas egípcias em hieróglifos, descrevendo as artérias como os vasos contendo ar. Esta interpretação, possivelmente, prende-se ao fato de que nos cadáveres as artérias ficam vazias, enquanto que no leito venoso o sangue permanece coagulado. A destruição da Biblioteca de Alexandria, em 391 da nossa era, (1) criou um hiato sombrio na cultura médica, por sepultar um milênio, precisamente o último, da cultura egípcia clássica, ficando uma impressão injusta de que os conhecimentos fundamentais tiveram origem na cultura greco-romana. Por isso, os registros seguintes, mais próximos documentados, datam do século IV a.C.. Hipócrates (350 a.C.), considerava o coração como o centro da vida e das emoções. Erasistratos (310 a.C.), descreveu fundamentos importantes da atividade do coração como bomba, identificando alterações da freqüência cardíaca e sedimentou o conceito de que “coração dá origem ao espírito vital que é levado pelas artérias a todas as partes do corpo”. Herófilo (300 a.C.), que também como Erasistratos era médico em Alexandria, sendo anatomista e clínico, descreveu as pulsações e considerou ser o pulso um fenômeno intravascular. (2) Relata-se que Erasistratos realizava experiências de dissecação em prisioneiros humanos vivos, os quais pediam a execução sumária para não serem dissecados. (3) Com o advento do cristianismo, as dissecações em humanos foram primeiro abandonadas e posteriormente proibidas, porque não havia outra atitude possível, para proteger seres humanos da dissecação e evisceração, em vida, sem nenhuma anestesia. Este motivo não tem sido suficientemente ensinado, para explicar a proibição da Igreja para estudos em humanos naquela época. 17
  17. 17. Fisiologia Cardiovascular Aplicada No primeiro século de nossa era, a importância clínica da circulação já era tão sedimentada, a ponto de Lucius Annaeus Seneca (4 a.C. - 65 d.C.) afirmar que “O médico não pode prescrever por carta, nós precisamos sentir o pulso”. (4) No século seguinte, Galeno, em Roma, desenvolveu estudos importantes de correlação entre anatomia e fisiologia, com base unicamente em dissecações de animais. É importante creditarmos a Galeno um espírito humanitário notável, porque sua opção pela medicina experimental, poupando o ser humano, foi voluntária, já que o cristianismo só alcançaria força de administração mais de duzentos anos após, com a opção do imperador Constantino (300 d.C.) pela fé cristã e, posteriormente, em 350 d.C., com o estabelecimento do cristianismo como religião oficial do império romano, pelo imperador Teodósio. Galeno, fundamentado em suas experiências com animais, estabeleceu pioneiramente o coração como massa muscular com finalidade de bombear o sangue para os pulmões , saindo do ventrículo direito e retornando ao ventrículo esquerdo, e o fato de que as artérias e veias eram preenchidas com sangue. Assim, corrigiu o conhecimento egípcio, grego e romano, que afirmava que os vasos só continham ar, e que o coração era apenas um órgão depositário de espíritos. Seus ensinamentos, quanto à circulação, foram recusados porque era fantasiosa a idéia de que os animais pudessem ser semelhantes aos homens. E Galeno, que era supervisor médico de gladiadores (os quais deve ter atendido também moribundos, ou mortos) na antiga Pérgamo, nunca associou ou comparou ou relatou semelhanças entre seus achados em animais com os observados em homens. Para Galeno, o sangue misturava-se com o ar nos pulmões, para ser esfriado, o coração possuía três ventrículos, existiam poros de comunicação entre os ventrículos, o fígado gerava o sangue e o útero possuía várias cavidades, conceitos que persistiriam incontestáveis, por mais de 1400 anos.(5) O conceito de uma circulação completa pulmonar, ou pequena circulação, independente da circulação sistêmica (sepultado na obra de Galeno), foi exposto por Ibn an Nafis (1210 - 1280), entre os árabes, e Miguel Servet, na Itália, em 1553. Servet, de origem espanhola e profundo conhecedor da obra de Galeno, realizou estudos de anatomia, atestou e defendeu que pela artéria pulmonar o ventrículo direito bombeava todo o sangue do retorno venoso e não apenas pequena parte dele para a nutrição pulmonar; defendeu que não existiam poros entre os dois ventrículos e que o pulmão poderia modificar o sangue . Miguel Servet, publicou suas descobertas anatômicas em 1546, ocupando apenas poucos parágrafos de um manuscrito, escrito mais para 18
  18. 18. defender conceitos político-religiosos tidos como heréticos. Enviou seu manuscrito para o líder protestante João Calvino, que o repudiou e execrou. Servet desconsiderou a advertência e pagou pela impressão de seu livro, em janeiro de 1553. Nove meses depois, durante uma visita a Genebra, terra de Calvino, foi preso e queimado na fogueira. No dia 27 de outubro.(6) Leonardo da Vinci (1452 - 1519), por volta de 1500, realizou desenhos da anatomia cardíaca e ilustrações alegóricas, sugerindo o funcionamento de válvulas cardíacas como portas unidirecionais , que não foram superados na obra prima de Andreas Vesalius (1514 - 1564) “De humani corporis fabrica, libri septem”, de 1543, que marcou o renascimento da Medicina como ciência. Willian Osler, citado como o pai da medicina americana, definiu o “Fabrica” como o melhor livro da Medicina de todos os tempos. Vesalius tinha consciência do valor de seus estudos e providenciou todas as ilustrações, a cores, feitas pelo genial pintor John Oporinus, de Basiléia, na Suíça. O “Fabrica” continha 700 páginas de excepcional qualidade tipográfica, em sete volumes, encadernados em veludo de seda purpúrea oriental, com letras de ouro mascapas. Para uso dos alunos, na sala de dissecação, o “Fabrica” foi condensado em um volume, denominado “Epítome”, intensamente utilizado por professores e alunos nos séculos seguintes. Foi Leonardo da Vinci quem primeiro definiu a anatomia cardíaca contendo apenas dois ventrículos, contudo, como seus desenhos anatômicos não tiveram a mesma divulgação de suas pinturas e inventos, coube a Berengario da Carpi, titular de anatomia em Bolonha, na Itália, em 1521, publicar seu livro “Comentários à Anothomia”, corrigindo o conceito tri-ventricular de Galeno.(3,5) O sucessor de Vesalius na cátedra de anatomia em Pádua foi Realdo Colombo (1512 - 1559), que demonstrou e ensinou a anatomia da pequena circulação, sem alusão aos seus antecessores na descoberta. Em sua obra póstuma (De re anatômica, Libri XV, 1559),(7) Colombo revelou também a existência de válvulas na aorta e artéria pulmonar, conceituou o movimento coordenado de contração e relaxamento cardíaco - a sístole e diástole - e estabeleceu o conceito de que as veias pulmonares indo dos pulmões para o coração, levavam apenas sangue e não sangue misturado com ar. O sucessor de Realdo Colombo na cátedra de anatomia em Pádua foi Girolamo Fabrici, também conhecido como Fabrício Acquapendente, que, pioneiramente, em 1603, descreveu as válvulas venosas,(8) preocupando seu discípulo Willian Harvey (1578 - 1657) quanto à explicação de sua utilidade. Em 1628, Harvey com base em estudos experimentais publicou 19
  19. 19. Fisiologia Cardiovascular Aplicada seu livro histórico “Exercitacio anatômica de motu cordis et sanguinis in animalibus”,(3,9) conhecido universalmente como “De moto cordis”, conceituando definitivamente a seqüência da contração atrial antecedendo a ventricular e o fato de que a mesma massa sanguínea circulava constantemente. Até ele, todo o conhecimento médico fundamentava-se no estudo do corpo inerte. Após Harvey a anatomia e a fisiologia ganham movimento e vida e com elas toda a medicina se revitaliza. Seu livro, que mudou o mundo, tinha 72 páginas, com dezessete capítulos mal impressos, com 126 erros na primeira edição, com cerca de 200 exemplares, dos quais possivelmente ainda restem 53 (informação de Geoffrey Keynes, citado por Friedman e Friedland). Harvey não chegou a entender a drenagem linfática, e não aceitou a descoberta de Caspare Aselli (1627) de que a linfa ou quilo deixava os intestinos por vasos linfáticos, drenando para o ducto torácico. Harvey não soube que os pulmões oxigenavam o sangue, e também nunca mencionou a diferença de cor entre o sangue venoso e o arterial, mas anatomistas predecessores já o haviam notado. Não conheceu a existência da circulação capilar, nem como o coração podia bater, e acreditava que as artérias se esvaziavam diretamente nas veias. Mas esses conhecimentos não poderiam precedê-lo, porque seriam incompreensíveis sem a evidência de que o sangue circulava, como ele demonstrou. Harvey era médico de grande prestígio na corte e amigo particular do Rei Carlos I. Esta amizade está perenizada na pintura de Robert Hannah (Museu de Londres) mostrando Harvey ensinando sobre o coração para o rei, na presença de seu jovem filho Jorge, que optou pela advocacia e foi o instituidor do Habeas Corpus. Harvey, já aposentado em 1649, recebeu a visita do jovem Dr George Ent, seu amigo e admirador, que organizou os conhecimentos e escritos de Harvey sobre embriologia, publicados por Harvey em 1651, no livro “Excitaciones de geratione animalium”, onde afirma que toda vida tem início por um óvulo ou ovo, e daí prossegue o seu desenvolvimento. Esta informação, contudo, não teve nenhum impacto em sua época, até porque ainda não existia microscópio nem a microbiologia. Robert Hook, em 1664, apresentou na Sociedade Real de Londres (London Royal Society) seu microscópio, que só permitia visão mais acurada de superfícies já visíveis a olho nu, e Antoni van Leeuwenhoek, só em 1673, apresentou seu microscópio, que embora sendo menos complexo do que o modelo de Hook, possuía lentes polidas, com resolução incrivelmente maior, abrindo para a medicina o universo da microbiologia. E foi, exatamente Regnier de Graaf, médico e anatomista holandês, altamente conceituado, descobridor do ponto gerador de óvulos 20
  20. 20. pelos ovários, quem, poucos meses antes de morrer aos 32 anos de idade, recomendou o invento de seu amigo Leewenhoek à Sociedade Real de Londres. A descoberta, definitiva do óvulo no ovário humano aconteceu em 1827, por Karl von Baer.(3) Richard Lower, em 1669,(10) demonstrou que o sangue ao passar os pulmões mudava a cor azul-escura para escarlate vivo por causa da exposição ao ar. Inclusive comprovou o fato agitando o sangue em vaso aberto, mudando a cor violeta escura para vermelho brilhante. Foi também Richard Lower, quem definitivamente demonstrou o automatismo da contração miocárdica: Em reunião com representantes da sociedade científica da época, Lower retirou um coração de animal, esvaziou todo o sangue, cortou os ventrículos em várias partes e mostrou que os pedaços de ventrículos continuavam pulsando. Mas os opositores disseram que era o vapor de sangue quente dentro dos pequenos vasos do miocárdio que fazia o miocárdio pulsar. Richard Lower, então, fez uma demonstração experimental, perfundindo a veia de um animal com cerveja e deixando o sangue sair pela carótida cortada, até não haver mais sangue e vazar apenas cerveja. Como o coração continuasse batendo, o experimento foi aprovado como demonstração suficiente de que o coração batia por automatismo! Conversa à parte: Que cerveja fantástica! Uma das conseqüências do conhecimento de que o sangue circulava, foi o início da terapêutica transvenosa, tendo Johann Daniel Major, de Pádua, injetado droga em veia de animal por meio de tubos muito finos de prata. Foi Richard Lower, quem pioneiramente realizou a primeira transfusão de sangue, de um animal para outro, por meio de tubos introduzidos em vasos sanguíneos. Também a prática de transfusões de sangue de animais para homens é descrita por Lyons e Petrucelli-II(5) como iniciada pelo próprio Richard Lower, que transfundiu sangue de ovelha para um jovem procurando melhorar seu caráter. Jean-Baptiste Denis, em 1667, repetiu esta experiência, com o mesmo propósito em outro jóven, mas o paciente teve uma reação violenta e morreu. Denis foi inocentado, mas os governos italiano e francês proibiram todas as transfusões de sangue. O Parlamento inglês proibiu a transfusão de sangue animal para humanos,mas manteve a permissão da transfusão do sangue homólogo. A solução para o problema da incompatibilidade sanguínea veio apenas em 1901, quando Karl Landesteiner descreveu os tipos A,B, AB e O, e Landsteiner e Wienner, em 1940, descreveram o sistema Rh de compatibilidade. Marcelo Malpighi, em sua obra Opera Omnia, de 1686,(11) foi quem descreveu a circulação capilar completando a monumental obra de William 21
  21. 21. Fisiologia Cardiovascular Aplicada Harvey. No século XVIII destacaram-se as contribuições do médico alemão Adam Christian Thebesius (1685 - 1732), que descreveu a drenagem venosa cardíaca para as cavidades atrial e ventricular direitas por veias mínimas (Veias de Tebésio) e de Raymond Vieussens, em 1706, na França, descrevendo a drenagem arterial para dentro das cavidades ventriculares (Sistema arterial de Vieussens).(12) Foram também imprescindíveis para a moderna estimulação cardíaca, as contribuições de Luigi Galvani (1737 - 1798), demonstrando que os músculos podiam ser estimulados por corrente elétrica (mimetizando a ação do sistema nervoso), e de Alessandro Volta (1745 - 1827) desenvolvendo a armazenagem da energia elétrica em pilhas, originando as baterias elétricas. No final deste século, Karl Wilhelm Scheele (1742 - 1786) conseguiu separar o oxigênio do ar, e Joseph Priestley (1733 - 1804) conseguiu produzir o oxigênio a partir do óxido de mercúrio, mas coube a Antoine-Laurent Lavoisier (1743 - 1794) dar consistência científica aos estudos de Scheele e Priestley, inclusive introduzindo o termo “oxigênio”. Lavoisier estabeleceu ainda, como teoria, que seria necessária a reação de oxidação do oxigênio nos tecidos. Foi guilhotinado na revolução francesa.(4,5) Em 1733, o reverendo inglês Stephen Hales (1677-1761), fez a primeira medição da pressão arterial (PA) de um animal.(13) improvisando um longo tubo de vidro como manômetro. Assim descreveu, em 1733, seu primeiro experimento: “Em dezembro, eu imobilizei uma égua, com 1,4m de altura e cerca de 14 anos, que tinha uma fístula na sua virilha. Não era nem forte, nem fraca. Tendo aberto sua artéria crural esquerda em cerca de 7,6 cm a partir de seu ventre, eu inseri um tubo de cobre com 0,4cm de calibre e, através de um outro tubo de cobre que estava firmemente adaptado ao primeiro, eu fixei um tubo de vidro de, aproximadamente, o mesmo diâmetro, com 2,7m de comprimento. Então, soltando a ligadura da artéria, o sangue subiu a 2,5m no tubo de vidro, acima do ventrículo esquerdo do “coração”. Este experimento está muito bem representado em um dos afrescos de Diego Rivera, de 1945, que se encontra no Instituto de Cardiologia do México, feito por encomenda do Dr Ignacio Chávez, quando procurou ilustrar a história da cardiologia.(14,15) Jean Léonard Marie Poiseuille (1799-1869), melhorou o manômetro de Hales, substituindo o longo e frágil tubo de vidro por um tubo em U, com 20cm, parcialmente cheio de mercúrio (Hg) e apresentou na sua tese de doutoramento, em 1828, o aparelho que chamou de “hemodinamômetro” ganhando a medalha de ouro da Real Academia de Medicina da França. 22
  22. 22. J. Hérrison (médico) e P Gernier (engenheiro), em 1834, construiram um . aparelho semelhante a um termômetro, com reservatório de Hg na sua parte inferior, e coluna graduada em mm. Colocado sobre o pulso, o peso do Hg comprimia a artéria, cuja pulsação movimentava a coluna de Hg. Foi o primeiro aparelho a receber o nome de “esfigmomanômetro” (do grego, sphygmos = pulso). O cirurgião J. Faivre fez a primeira medição acurada da PA em um homem, em 1856. Durante um ato cirúrgico, cateterizou a artéria femoral, ligando-a a um manômetro de Hg e detectou 120mmHg; na artéria braquial, encontrou 115 a 120mmHg.(16-18) Em dezembro de 1896, Scipione Riva-Rocci (1863-1937) construiu “um novo esfigmomanômetro”, modelo precursor dos aparelhos modernos.(19) Nicolai Segeivich Korotkoff (1874-1920), cirurgião geral, foi quem sistematizou a técnica de aferição da pressão diastólica. Apresentou, na Academia Imperial Médica Militar de São Petersburgo, em dezembro de 1904, sua descoberta do método auscultatório do pulso, descrevendo: “Baseado nas observações de que, sob completa constrição, a artéria não emite sons, o aparelho de Riva-Rocci é colocado no braço e sua pressão é rapidamente aumentada até bloquear completamente a circulação abaixo do manguito, quando não se ouve nenhum som no estetoscópio de criança (manoauricular). Então, deixando a pressão do manômetro de Hg cair até certa altura, um som curto e fraco é ouvido, o que indica a passagem de parte da onda de pulso sob o manguito, caracterizando a pressão máxima. Deixando a pressão do manômetro cair, progressivamente, ouve-se o sopro da compressão sistólica, e que se torna novamente, som. Finalmente, todos os sons desaparecem, o que indica livre passagem do fluxo sangüíneo ou, em outras palavras, a PA mínima ultrapassou a pressão exercida pelo manguito. Este momento corresponde a PA mínima. As experiências mostraram também, que o primeiro som aparece 10 a 12mmHg do pulso radial”.(20,21) Já no início do século XIX, em 1800, Humphrey Davy, cirurgião e químico descobriu a analgesia com óxido nitroso e os íons sódio e potássio. Ringer,(22) quase um século depois, em 1882, demonstraria a importância do cálcio na contração cardíaca. Em 1812, o coração perdeu definitivamente seu significado de gerador de emoções, quando Julien Jean Cesar Le Gallois apresentou para a academia de Medicina de Paris, o resultado de suas pesquisas com perfusão de partes do corpo de pequenos animais,utilizando seringas de vidro. Le Gallois postulou: “Se fosse possível manter a perfusão sanguínea, seria possível manter viva por tempo indefinido qualquer parte isolada do corpo”.(23) Em 1816, René T. H. Laennec viabilizou o estudo da 23
  23. 23. Fisiologia Cardiovascular Aplicada ausculta cardíaca, introduzindo o estetoscópio. Foram fundamentais também as contribuições de Charles Edouard Brown-Séquard(24), em 1845, estabelecendo solidamente a importância da oxigenação sanguínea pulmonar para a preservação da vida. É de BrownSéquard a demonstração experimental e a advertência de que o cérebro submetido a mais de cinco minutos de isquemia arterial fica definitivamente lesado. Ainda neste século, Claude Bernard,(25) em 1865, com seu livro “Introdução ao estudo da Medicina Experimental”, estabeleceu o conceito de “meio interno - millieu interieur” e deu consistência ao conceito de homeostasia, introduzido por Cannon em 1839.(26) Igualmente importante foi a demonstração por Walter,(27) em 1877, que a acidose induzida em coelhos produzia bradicardia, depressão respiratória e choque, reversíveis com Bicarbonato de Sódio. Estudou também a importância do C02 e da Reserva Alcalina. Foram essas conquistas que possibilitaram manter o coração isolado viável, como na preparação divulgada por Oscar Langendorff,(28) em 1896, na Alemanha, descortinando as fantásticas conquistas subseqüentes. Otto Frank,(29) fisiologista alemão, divulgou seus estudos, em 1895 mostrando em coração isolado de rã resposta ao estiramento progressivo (conceito de tensão inicial), concluindo que a intensidade da resposta de contração “tudo- ou - nada” depende do volume e da pressão pré-sistólica - ou diastólica final. Wiggers,(30) em 1914 demonstrou esse fenômeno em corações de cães em atividade normal, in situ. Ernest Starling,(31) fisiologista inglês, em 1912, estudou em preparação coração-pulmão a contração ventricular no aumento de volume infundido. Isto possibilitou o estabelecimento dos conceitos inerentes ao que se consagrou como “Lei de Frank - Starling”, que Schlant e Sonnemblick(32) propõem seja denominado como Princípio de Frank-Straub-Wiggers-Starling, incluindo a contribuição de Straub(33) para elucidação do fenômeno. Os conceitos sobre a contração miocárdica, emergiram quase em avalanche intelectual, no final do século XIX.(34-37) Considerando as informações existentes sobre as influências do estiramento diastólico na capacidade de contração sistólica ventricular, Guz(38) propôs que as “relações de Frank-Starling” passassem a ser chamadas “relações de Hales-HallerMüller-Ludwig-Roy- Howell - Donaldson-Frank-Starling”. Hales, em 1740, estudando a influência da musculatura abdominal sobre a pressão arterial de éguas, teria sido o primeiro a fazer referência à associação entre retorno venoso e força de contração. Posteriormente, de alguma forma, os autores subseqüentes fizeram menção às relações entre enchimento diastólicodesempenho sistólico. Contudo, como afirmaram Tucci e Decourt,(39) o 24
  24. 24. conjunto das publicações de Starling representa a maior contribuição pessoal para o entendimento da função mecânica do coração. Como o trabalho de Otto Frank, desenvolvido em coração de sapo e publicado em 1895, inquestionavelmente, foi o que mais influenciou os trabalhos de Starling, existe acerto histórico na conceituação da lei com o nome de Frank - Starling. Foi posteriormente, no trabalho publicado em 1914, em colaboração com Sydney W. Patterson,(40) que Starling divulgou pela primeira vez as curvas consagradas com o seu nome, mostrando que a pressão de enchimento e o débito cardíaco se elevam, em conjunção, até um limite, além do qual uma elevação adicional do retorno venoso reduz a ejeção ventricular. Entre os textos que tratam das leis do coração, o de maior repercussão (The Regulation of the Heart Beat) resultou de trabalho colaborativo anglogermânico e incluiu, pela primeira vez, uma hipótese que foi possível ser confirmada mais tarde, com o advento da microscopia eletrônica: “... the mechanical energy set free on passage from the resting to the contracted state depends on the area of chemically active surface, i.e., on the lenght of the muscle fibers”. Em meados da década de 1960, valendo-se da microscopia eletrônica, Gordon, Huxley e Julian(41) elaboraram a “teoria dos miofilamentos deslizantes”, que permitiu compor a conceituarão atual da contração miocárdica. As avaliações histométricas possibilitaram analisar o comprimento do sarcômero, dos filamentos grossos e dos filamentos finos. Com base nas medidas ultramicroscópicas, Gordon, Huxley e Julian puderam considerar que o desempenho sistólico do miocárdio depende do estiramento diastólico porque o comprimento em repouso regula a disposição espacial dos filamentos de actina e de miosina, e determina o número possível de pontos de interação química entre estas proteínas. Esta concepção morfofuncional de Gordon, Huxley e Julian a respeito da contração miocárdica abrange as fases ascendente e descendente da “curva de Frank-Starling”: estiramentos do sarcômero até 2,1µ são acompanhados de elevação da capacidade em gerar força; estando os sarcômeros estirados entre 2,1- 2,3µ bloqueiam esta propriedade, e estiramentos superiores a 2,3µ resultam em deterioração da capacidade contrátil.(42,43) Esses conceitos eqüivalem à interpretação proposta pelo grupo de Starling 50 anos antes. Contribuição marcante para o estudo da dinâmica ventricular, veio da aplicação dos estudos de Pierre-Simon Laplace (1749 - 1827),(44) gênio da matemática e consagrado também em cálculos de equilíbrio dos corpos 25
  25. 25. Fisiologia Cardiovascular Aplicada celestes, que estabeleceu que a tensão nas paredes de uma cavidade é igual ao produto da pressão interna vezes o raio da cavidade, divido pela espessura da parede (T=PxR/M). Esta condição adquiriu grande valorização com os estudos de Randas Batista, em 1995,(45) provando que mesmo corações em estado de falência refratária recuperam função eficaz quando submetidos ao remodelamento por ventriculectomia parcial. Laplace também contribuiu para estudos sobre a respiração junto com Lavoisier, em 1780, quando por meio de um calorímetro de gelo, que eles mesmo inventaram, concluíram que a respiração também é basicamente um processo de combustão. Outra área de contribuições memoráveis nesse período foram os estudos de Etienne Jules Marey, usando o Eletrômetro Capilar de Lippmann (1872) no coração do sapo, em 1876. Augustus Desiré Waller introduziu, pioneiramente o uso do ECG, aplicando o Eletrômetro capilar de Lippmann em humanos, em 1887, possibilitando a monumental contribuição de Willen Einthoven (1860 - 1927), fisiologista dinamarquês, definida desde 1889 e consagrada em 1903, quando introduziu o eletrocardiógrafo. Foi também muito importante para o estudo da fisiologia cardíaca a invenção do quimógrafo por Carl Friedrich Wilheim Ludwig (1816 - 1895).(46,47) Interessante, que neste final do século XIX teve início a descoberta do sistema de condução cardíaco, literalmente em sentido retrógrado, ou ascendente, com o anúncio, primeiro, da rede intramiocárdica, por von Purkinje,(48) em 1895, e do Feixe atrioventricular demonstrado por His,(49) no mesmo ano. Em seguida, Aschoff-Tawara(50) descobriram o Nó Atrioventricular (1906), Bachmann(51) o Feixe interatrial (1906), Keith e Flack(52) o Nó sino-atrial (1907), Kent(53) o feixe anômalo atrioventricular (1913) e Wenckebach(54) o Feixe internodal mediano (1916). O Feixe anômalo para-septal, só foi descoberto em 1940, por Mahaim.(55) Thorel(56) em 1909, foi o primeiro a conceituar a existência dos Fascículos internodais no átrio direito, demonstrando precariamente o ramo internodal posterior, que hoje sabemos percorre na projeção da crista terminal, mas na época chegou a ser ridicularizado. Paes de Carvalho (1957)(57) e James (1963)(58) completaram a definição anátomo-fisiológica desse fascículo de condução internodal posterior. É interessante, associar também o relato de duplicação (desdobramento) do nó sino-atrial, feito por Bruni e Segre,(59,60) em 1925, condição que pode originar entalhe da onda P no eletrocardiograma O Século XX presenciou o avanço fantástico dos conhecimentos de fisiologia cardiovascular aplicada na construção e aplicação dos dispositivos de circulação artificial. 26
  26. 26. Para este sucesso, foram fundamentais também as contribuições de Mc Lean e Howell,(61,62) descobrindo a heparina em 1916 (possibilitando anticoagulação eficaz para que o sangue circulasse em superfícies artificiais), e de Alex Carrel (1873-1944)(1) sistematizando as suturas vasculares e iniciando estudos experimentais com transplantes de órgão, fazendo juz ao prêmio Nobel de 1912. Em 1931, Hyman(63) construiu e demonstrou a eficácia do primeiro marcapasso artificial, e logo a seguir, em 1937, John Gibbon Jr.(64) construiu e realizou com sucesso, a primeira circulação extracorpórea experimental com exclusão funcional total do coração e dos pulmões. Empregou um aparelho coração-artificial equipado com oxigenador de telas e bombas de roletes, reproduzindo com sucesso o modelo de bomba patenteado por Porter e Bradley, em 1855, na Alemanha, e também utilizado por De Backey, em 1934, para transfusões sanguíneas. Dogliotti e Constantini, em 1951,(65) na Itália realizam o primeiro procedimento de circulação extracorpórea em humanos, com uma derivação cava-pulmonar e Gibbon Jr.,(66) em 1953, realizou pioneiramente a primeira circulação extracorpórea completa em paciente humano,com a correção de comunicação interatrial. Nesta mesma década, Liotta e De Backey(67) constroem e empregam os primeiros modelos de ventrículos artificiais. Sarnoff e Berglund,(68) em 1954, desenvolveram as curvas de desempenho ventricular, demonstrando a possível independência de trabalho dos ventrículos direito e esquerdo, e o fato de que, estando o pericárdio intacto, o aumento da pressão diastólica não é capaz de estirar o miocárdio até um ponto de falência, como previamente demonstrado por Starling. Em 1956, o prêmio Nobel em medicina foi atribuído a Werner Forssmann (1904 - 1979), que em 1929, num pequeno hospital de Eberswal, Alemanha, como jovem médico residente, anestesiou sua própria prega cubital, introduziu um cateter na veia mediana basílica (antecubital), e com o cateter balançando dirigiu-se para a sala de Raios-X, documentando o cateter posicionado no átrio direito, provando que um cateter poderia ser introduzido com segurança dentro do coração, para injeção de drogas na ressuscitação cardíaca. Foi demitido do hospital e humilhado pela sociedade médica de seu tempo. Abandonou a Cardiologia e dedicou-se à Urologia. Cournand e Richards, também foram laureados junto com Forssmann, por terem empregado pela primeira vez, em 1941, o cateterismo cardíaco para diagnóstico hemodinâmico, com medida do débito cardíaco.(69) Logo a seguir, em 1958, Mason Sones(70) cardiologista pediátrico na Cleveland 27
  27. 27. Fisiologia Cardiovascular Aplicada Clinic, iniciou a técnica de angiografia coronária percutânea seletiva, permitindo toda a evolução subseqüente nos conhecimentos da fisiologia, fisiopatologia e terapêutica intervencionista coronariana. Foi contudo Claude Bernard,(71) na França, em 1844, quem cunhou o termo cateterismo cardíaco, registrando pressões intracardíacas em animais, por meio de cateteres. Fleckenstein e Godfrain,(72,73) nos anos 60, estabeleceram as bases para a descoberta dos canais de cálcio, fundamentais para todas as conquistas obtidas na farmacocinética cardiovascular. Foi também muito importante neste período a contribuição de Lower e Shumway,(74) sistematizando experimentalmente os transplantes cardíacos, possibilitando a Christian Barnard,(75) ex-assistente de Shumway, em 1967, realizar no Hospital Groote Schuur da Cidade do Cabo, na África do Sul, o primeiro transplante cardíaco em humanos, com sucesso. No contexto dos transplantes a possibilidade de implantes em paralelo com duas ou quatro câmaras funcionantes, foi proposta no Brasil, em estudos experimentais realizados em 1968 e 1969(7677) e, nos últimos anos, empregados clinicamente em vários centros, com modificações. Denton Cooley,(78) em Houston, implantou a primeira prótese cardíaca total artificial, como suporte pré-transplante cardíaco. O primeiro coração artificial total clinicamente eficaz, permitindo vida social ativa para o paciente, foi o modelo Jarvik, desenvolvido por Robert K. Jarvik, implantando por William J. De Vries, em Seatle, 1982. O paciente, Barney Clark, sobreviveu 112 dias.(79) Tofy Mussivand,(80) no Canadá desenvolveu modelo avançado de coração artificial possibilitando recarga transcutânea de baterias totalmente implantáveis. Indubitavelmente, dentre os avanços mais notáveis da fisiologia cardiovascular no último século, estão as contribuições de Furchgot (1980),(81,82) descobrindo a influência do óxido nítrico na angiocinese, e de Sérgio Ferreira, expondo o papel da Enzima Conversora de Angiotensina nos mecanismos de controle da pressão arterial, o que possibilitou a Crushman, em 1977, definir a síntese do captopril, revolucionando o tratamento da hipertensão.(83) Todas as conquistas, fascinantes, da fisiologia cardiovascular expõem, em nossos dias conceitos de limitações tecnológicas e de profunda sedimentação evangélica. Quanto às limitações, é notável, que um dos maiores impedimentos ao sucesso pleno do coração artificial ainda seja a formação de trombos no interior da prótese, com embolias fatais subseqüentes. Isto, provavelmente, 28
  28. 28. porque toda a riqueza da contração cardíaca ainda não pode ser imitada. De fato, o coração, em cada sístole, renova todas as camadas de sangue em contato com o endocárdio, impedindo a estase e a agregação plaquetária. Isto, porque existe movimento de torsão, como espremendo a cavidade, e não somente de aproximação das paredes, como no coração artificial, ou no coração parcialmente infartado, onde a parede limitada na contração propicia a trombose. Quanto à maravilha da presença do Senhor Jesus, Deus Uno e Trino, na nossa criação, também o prova o metabolismo cardíaco, contra teorias evolucionistas agnósticas. Charles Darwin,(84) em 1859, evoluindo os estudos de Wallace, em seu memorável livro “A Origem das Espécies (Origin of the Species)” conceituou a evolução das espécies, como ainda muito adotada hoje, segundo a qual, a partir das adaptações ao meio, os organismos, desde os mais simples sofreriam mutações genéticas e só os renovados em estruturas e complexidade sobreviveriam. Em 1871, no seu livro The Descent of the Man (A Formação do Homem),(85) Darwin, que também adotara a lei biológica “Natura non facit saltum”, inclui a formação do homem no mesmo princípio. Entretanto, na pagina 158 de Origem das Espécies, Darwin estabelece o seguinte desafio: “Se fosse possível demonstrar a existência de qualquer órgão complexo, que não tenha sido formado por seqüência numerosa de pequenas modificações a minha teoria não teria sentido”. E isto ocorreu com o metabolismo cardíaco, que tem como substrato energético a Glicose (18 %), os Ácidos Graxos (67%) e o Lactato (15 % ). Este padrão só ocorre na musculatura esquelética na resposta ao trauma, porque em condições basais a Glicose é responsável pela quase totalidade do insumo energético. A resposta do organismo ao trauma é caracterizada pelas seguintes fases: Retenção hídrica, alteração energética, e diminuição celular. Fundamentalmente, a retenção hídrica é devida ao aumento da liberação de hormônio antidiurético pela hipófise. A modificação do perfil energético para o metabolismo de trauma, é determinada pela estimulação simpática com aumento da concentração de adrenalina circulante, que, por conseguinte, bloqueia o efeito da insulina na membrana celular, dificultando o consumo da glicose. A diminuição celular depende do acentuado estímulo corticóide. Por isto, os pacientes sob estresse, desenvolvem hipotonia muscular, perda de peso corpóreo e tendência para o edema. Se o miocárdio respondesse no mesmo padrão, o coração entraria em falência, com morte resultante. Mas ao contrário, durante o estresse, as alterações neuro-humorais e energéticas aumentam o aporte nutricional e o desempenho cardíaco, para sustentar a 29
  29. 29. Fisiologia Cardiovascular Aplicada recuperação de todo o corpo. O desenvolvimento do coração, a partir de seres monocelulares, passando por peixes primitivos com tubos cardíacos de estrutura contrátil elementar, não poderia ocorrer por estímulo do meio, porque todos os indivíduos do grupo primitivo morreriam de insuficiência cardíaca, e não veríamos sobreviventes dos grupos primitivos, como estão aí, em quantidades incrivelmente maiores do que o próprio homem, e até mesmo muito mais numerosos do que todos os mamíferos. Houve um salto inexplicável por leis naturais. O Coração, não só pelo seu “metabolismo de trauma”, especial, mas também pela organização geométrica de sua estrutura miocárdica, justificando a metáfora “da corda enrolada”, de Torrent-Guasp,(86) estabelece uma diferença evolutiva marcante entre seres de Reino, até Ordens, Famílias, Gêneros e muitas espécies diferentes. A mudança do miocárdio de músculo longitudinal para circunferencial múltiplo não pode ser só por estímulo do meio. Todos os intermediários, inexoravelmente, morreriam de ICC, impedindo a evolução. Diante da evidência, na humildade que edifica, é conveniente recordar as palavras do Espírito Santo do Senhor Jesus em São Moisés: “O Verbo estava com Deus, o Verbo era Deus. Todas as coisas foram feitas por seu intermédio e nada do que foi feito sem Ele se fez ( São João 1, 1)”. O coração é um dos órgãos especiais da Criação, não obedeceu a evolução modelo darwinismo. O nosso coração é de Jesus! 30
  30. 30. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alex Carrel - In http://educaterra.terra.com.br/voltaire/antiga/2002/10/31/001.htm 2.Castiglioni A - História de la Medicina. Barcelona: Salvat, 1941; p.180, 181, 722. 3. Friedman M, Friedland GW - As dez maiores descobertas da medicina. São Paulo,Companhia das Letras, 2000 4. Introcaso L - História da medida da pressão arterial-100 anos do esfigmomanômetro Arq Bras Cardiol 1996; 67 (5) 5. Lyons AS, Petrucelli-II RJ - Historia de la Medicina. Barcelona, Ediciones Doyma, 1987 6. Servet M. - Christianismi restitutis - Viena, Balthasar Amoullet, 1553 7. Colombo R. - De re anatomica, libri XV - veneza, Nicolai Beullacquae, 1559 8. Fabrici G. De venarum osteolis - Padua, Lorenzo Pasquati, 1603 9. Harvey W. - Excitaciones de geratione animalium - Londres, O. Pulleyn, 1651 10. Lower R. - Iractatus de corde - Londres, J. Allestry, 1669 11. Malpighi M. - Opera omnia- Londres, R. Scott, 1686 Dorland Medical Dictionary/ W.Saunders/ www.msn.com.br 12. “Dorland” Diccionario de Ciencias Médicas. Buenos Aires: Ateneo, 1966; p. 1112, 1138. 13. Booth J - A short history of blood pressure measurement. Proc Roy Soc Med 1977; 70:739-99 14. Dominguez RC, Michel A - Evolucion de la esfigmomanometria. Arch Inst Cardiol Méx 1994;34: 315-23. 15. Major RH - The history of taking blood pressure. Ann Med History 1930; 2: 47-50. 16. Lewis C - Historical notes: Early measurement of blood pressure. Md Med J 1985; 34: 640-1. 17. Parati G, Pomidossi G - La mizzurazione della pressione arteriosa. Milano: Farmitalia Carlo Erba, 1988; 12-13. 18. Dominguez RC, Michel A - Evolucion de la esfigmomanometria. Arch Inst Cardiol Méx 31
  31. 31. Fisiologia Cardiovascular Aplicada 1994;34: 315-23. 19. Riva-Rocci S - Un nuovo sfigmomanometro. Gazzetta Medica di Torino 1896; 50: 981-96. 20. Segall HN - History of Medicine: How Korotkoff, the surgeon, discovered the auscultatory method of measuring arterial pressure. Ann Intern Med 1975; 83: 561-2. 21. Laher M, O’Brien E - In search of Korotkoff. Br Med J 1982; 285: 1796-8. 22. Ringer S - A Further contribution regarding the influence of the diferent constituents of the blood on the contraction of the heart. J Physiol (Lond) 1882; 4: 29 23. Julien Jean-Cesar LeGallois (Paris, D’Hautel, 1812) - apud in Galetti PM, Brecher GA - Heart-lung by-pass. Principles and techniques of extracorporeal circulation. New York, Grune Stratton, 1962 24. Brown Sequard E - Recherches experimentales sur proprietes physiologiques et usage du sang rouge et du sang noir et leur principaux éléments gazeux, Oxigène et lácide carbonique. J Physiol Du Lhomme (Paris) 1858; 1 : 95-122, 353-367, 729-755 25. Bernard C (1859) - Apud in Olmsted JMD, Olmsted EH. Ed. Claude Bernard and the Experimental Method. New york, Henry Schuman Publishers, 1952 26. Cannon WB - The Wisdom of the Body. New York, NW Norton Co., 1939 27. Walter F - Untersuchungen uber die Wirkung der Sauren auf den thierishen Organismus. Arch Exp Path Pharm 1877; 7: 148 28. Langendorff O (1895) - http://www.visibleheart.com/methods.html#langendorff 29. Frank O - Zur Dynamic des Hermusckels. Ztschr f Biol, 1895; 32: 370:447. Traduzido por Chapman CB E Wasserman - On the dynam-ics of cardiac muscle. Am Heart J. 1959; 58: 282-317. 30. Wiggers CJ – Some factors controlling the shape of the pressure curve in the right ventricle. AM J Physiol 1914; 33:382 31. Starling EH - The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London, Longman, Green Co., 1918 32. Schlant RC, Sonnenblick EH - Normal Physiology of the Cardiovascular System. In Hurst JW, Schlant RC, Rackley CE, Sonnenblick EH, Wenger NN, Ed. The Heart, 7th ed, New York. McGraw-Hill, 1990 33. Straub H - Dynamik des Saugetierherzens; II. Mitteilung Dynamik des Rechten 32
  32. 32. Herzens Dtsch Arch Klin Med 1914; 115: 531 34. Bowditch HP - Ueber die Eigenthumlichkeiten der Reizbarkeit, welch die Muskelfasern des Herzens zeigen. Verh K Sachs Ges Wocheshr Leipzig Math Phys Cl 1871; 23: 652 35. Howell WH, Donaldson F Jr - Experiments in the heart of the dog with reference to maximum volume of blood sent out by left ventricle in a single beat. Philos Trans R Soc London Ser B 1884; 175: 139 36. Wiggers CJ - Studies on the consecutive phases of the cardiac cycle: I. The duration of the consecutive phases of the cardiac cycle and the criteria for their precise determination. Am J Physiol 1921; 56: 415 37. Wiggers CJ - determinants of cardiac performance. Circulation 1951; 4: 485 38. Guz A - Chairman’s Introduction. In: The Physiological Basis of the Starling’s Law of the Heart. 1974, Ciba Foundation Symposium 24, pg 1-5, Elsevier, Excerpta Medica, Amsterdam. 39. Tucci PJF, Decourt LV (1992) - Ernest Henry Henry Starling o cientista, o educador, e a lei fundamental do coração. http://publicacoes.cardiol.br/caminhos/012/  40. Patterson SW, Piper H, Starling EH - The regulation of the heart beat. J Physiol (Lond), 1914; 48: 463-513 41. Gordon AM, Huxley AF, Julian FJ - The variation in isometric tension with sarcomere lenght in vertebrate muscle fibers. J Physiol (Lond), 1966; 184: 170-85. 42. Grimm AF, Lin HL, Grimm BR - Left ventricular free wall and intraventricular pressuresarcomere lenght distributions. Am J Physiol, 1980; 239: H101-H107. 43. Mac Gregor D, Covell JW, Mahler F et al - Relations between afterload, stroke volume and the descending limb of Starling’s curve. Am J Physiol, 1974; 227: 884-91. 44. La Place PS - In http://wwwgroups.dcs.stand.ac.uk/~history/Mathematicians/Laplace. html 45. Batista R - Partial Left Ventriculectomy. Scientific Forum IV on Cardiovascular Sciences. Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis / ServCor . Belo Horizonte-MG, 6 de Dezembro de 1994. 46. Ludwig CFN - In http://www.ecglibrary.com/ecghist.html 47. Hurst JW, Schlant RC, Rackley CE, Sonnenblick EH, Wenger NN, Ed. The Heart, 7th 33
  33. 33. Fisiologia Cardiovascular Aplicada ed, New York, McGraw-Hill, 1990 48. Purkinje JE von - Mikroskopish-neurologishe Beobachtungen. Arch Anat Physiol 1845; 12:281 49. His W - Die Thätigkeit des embryonalen Herzens Arb med Klin Lpz 1895, Apud in Romanes GSEd. Cunningham’s Textbook of Anatomy 10th Ed., London, Oxford University Press, 1964 50. Tawara S - Das Reisleitungssystem des Saugetierherzens. Jena, G. Fisher, 1906 51. Bachmann G - the inter-auricular time interval. Am J Physiol 1906; 41: 309-320 52. Keith A, Flack M - The form and nature of the muscular connections between the primary divisions of the vertebrate heart. J Anat Physiol 1907; 41: 172-189 53. Kent AFS - The structure of the cardiac tissue at the auriculoventricular junction. J Exp Physiol 1913/1914; 47: 193 54. Wenckebach KF - Beitrage zur Kenntnis dermenschlichen Hertztátigkeit. Arch Anat Physiol 1916; 3: 53 55. Mahaim I, Winstom MR - Recherches d’anatomie comparée et de pathologie expérimentale sur les conexions hautes du faisceau de His - Tawara. Cardiologia 1941; 5:189-260 56. Thörel Ch - Vorlaufuge Mitteilung Über eine besondere Muskelverbindung zwischen der Cava superior und Hisschen Bündel. Münch Med Wschr 1909; 56: 21-59 57. Paes de Carvalho A, De Mello WC, Hoffman BF - Electrophysiology evidence for specialized fiber typs in rabbit atrium. Am J. Physiol 1959; 196: 483-488 58. James TN - The connecting pathways between the synus node and A-V node and between the right and left atrium in the human heart. Am Hearty J 1963: 66; 498-508 59. Bruni AC, Segre R - Sdoppiamento del nodo Del seno nel cuore Umano. Atti Soc Lombarda Scienze Méd Biol 1925; 13 (6): 1-3 60. Bruni AC, Segre R - Apud in Di Dio LJA - Tratado Anatomia Sistêmica Aplicada. 2ª. São Paulo, Atheneu, 2002 61- Mc Lean J - The thromboplastic action of cephalin. Am J Physiol 1916; 41: 250 62. Howell WH, Holt E - Two new factors in blood coagulation: heparin and proantithrombin. Am J Physiol 1918; 47: 328 34
  34. 34. 63. Hyman AS. Resuscitation of the stopped heart by intracardial therapy. II Experimental use of an artificial pacemaker. Arch Intern Med 1932; 50:283-305) 64. Gibbon JH, Jr - Artificial maintenance of circulation during experimental occlusion of pulmonary artery. Arch Surg 1937; 34: 1105 65- Dogliotti AM, Constantini A - Primo Caso di applicazione alluomo di un apparecchio di circulazione sanguinea extra-corporea. Minerva Chir. 1951; 6: 657 66. Gibbon JH, Jr., Miller BJ, Feinberg C - An improved mechanical heart and lung apparatus. Med Clin N Amer 1953; 37: 1603 67. Liotta D, Hall CW, Hewley WS, Cooley DA, Crawford ES, De Bakey ME – Prolonged Assisted Circulation I. The Arterial Counterpulsator. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 41: 447 68. Sarnoff SJ, Berglund E - Ventricular function. I. Starling’s law of the heart studied by means of simultaneous right and left ventricular function curves in the dogs. Circulation 1954; 9: 706 69. Forssman W (1929) - http://www.ptca.org/nv/historyframe.html 70. Sones M - http://www.ptca.org/archive/bios/sones.html 71. Bernard C - Apud in Mueller R, Sanborn T. The History of Interventional Cardiology, Am Heart J1995;129:146-72 72. Fleckenstein. - A History of Calcium Antagonists. Circ Res 1983; 52 (Suppl.1): 3- 16 73. Fleckenstein Godfrain - Apudin in - Classification of Calcium Channels and the Sites of Action of Drugs Modifying Channel Function. Pharmacological Reviews 1992; 44 (3): 363-75 74. Lower RR, Shumway NE - Studies on orthotopic transplantation of the canine heart. Surg Forum 1960; 11: 18 75. Barnard CN - The Operation. South african M J 1967; 41: 1271 76. Marques EF - Transplante Cardíaco Heterotópico Intratorácico. Atualidades Médicas, 1969; Set. Pág. 19 77. Gomes OM. - Transplante Cardíaco Homólogo Heterotópico, Intratorácico JBM, 1970; Julho 176 - 181 78. Cooley DA, Liotta D, Hallman GL, Bloodwell RD, Leachman RD, Milan JD - Orthotopic cardiac prosthesis for two-staged cardiac replacement. Am J Cardiol 1969; 24: 723 35
  35. 35. Fisiologia Cardiovascular Aplicada 79. Barney Clark - In http://inventors.about.com/library/inventors/blartificialheart.htm 80. Mussivand T, Masters RG, Hendry PJ, Keon WJ. - Totally Implantable Intrathoracic Ventricular Assist Device. Ann Thorac Surg 1996;61:444-7. 81. Furchgott RF, Zawadski JV - The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 228: 373-6. 82. Furchgott RF - Studies on relaxation of rabbit aorta by sodium nitrite: the basis for the proposal that the acid activated inhibitory factor from bovine retractor penis is inorganic nitrite and the endothelium-derived relaxing factor is nitric oxide.y In: Vanhoutte PM. ed - Mechanisms of Vasodilatation, vol IV. New York: Raven Press, 1988; 401-14. 83. Luna RL -História da Cardiologia. http://www.cardiol.br/conheca/caminhos/03 84. Darwin C - The Origen of Species (1859). New York, Bantan Books, 1999 85. Darwin C - Autobiografia Alianza Cien. Madrid, Alianza Editorial, 1993 86. Torrent-Guasp F - The Cardiac Muscle. Madri, editorial Gráficas Torroba, 1972 36
  36. 36. Capítulo 2 ANATOMIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR Otoni Moreira Gomes A parede torácica é composta pela coluna vertebral, costelas, cartilagens costais e pelo esterno. A abertura torácica superior é limitada pela margem superior da primeira vértebra torácica, dorsalmente, borda superior do manúbrio, ventralmente, e pelo primeiro par de costelas com suas cartilagens, lateralmente; mede aproximadamente 5 cm no diâmetro anteroposterior e 10 cm no transverso. A abertura torácica inferior, fechada pelo diafragma, é limitada pela 12ª vértebra torácica, junção xifosternal, 12º par de costelas e pelas bordas livres do último par de cartilagens costais. A cavidade torácica contém os pulmões, as pleuras e o mediastino, geralmente dividido nas seguintes regiões: MEDIASTINO SUPERIOR Situado acima do nível do pericárdio, apresenta feixes de tecido fibroso pouco denso, unindo o manúbrio esternal à parte superior do pericárdio (ligamento esternopericárdico superior) e grande número de estruturas: o arco aórtico com seus três ramos (tronco braquiocefálico, carótida comum esquerda e subclávia esquerda), a parte superior da veia cava superior, as veias braquiocefálicas e a veia intercostal superior esquerda; os nervos vagos, frênicos, cardíacos e recorrente laríngico esquerdo; a traquéia, esôfago, ducto torácico e timo, ou seus remanescentes, juntamente com linfonódos. Um plano longitudinal imaginário, passando na projeção da traquéia, 37
  37. 37. Fisiologia Cardiovascular Aplicada divide o Mediastino Superior em Anterior e Posterior. Esta divisão tem interesse prático, porque toda patologia cirúrgica ocorrendo no Mediastino Anterior e Superior, exige abordagem por esternotomia ou por toracotomia ântero-lateral alta. Já as patologias ocorrendo em Mediastino Superior e Posterior exigem acesso por toracotomia póstero-lateral alta. MEDIASTINO ANTERIOR Definido pelo espaço atrás do esterno situado na frente do pericárdio, apresenta poucos linfonódos, ramos das artérias torácicas (mamárias) internas e feixes de tecido fibroso que unem o pericárdio ao processo xifóide e extremidade inferior do esterno (ligamento esternopericárdico inferior). MEDIASTINO MÉDIO Delimitado pela cavidade do pericárdio, contém o coração, com a aorta ascendente, o tronco arterial pulmonar, parte inferior da veia cava superior, porções terminais das veias ázigos e pulmonares, os nervos frênicos e os brônquios principais juntamente com os vasos e linfonódios das raízes pulmonares. MEDIASTINO POSTERIOR Definido entre o pericárdio e a coluna vertebral, apresenta a porção descendente da aorta torácica e seus ramos, o esôfago, as veias ázigos e hemiázigos, nervos vagos e esplâncnicos, linfonódos e canais linfáticos principais (ductos torácico e direito). Os músculos da parede torácica podem ser divididos em extrínsecos e intrínsecos; os primeiros estão relacionados com os movimentos da cabeça, troncos ou membros superiores, e os últimos com as variações de dimensões da caixa torácica, influindo diretamente na respiração. Os músculos extrínsecos são: trapézio, grande dorsal, levantador da escápula, rombóides maior e menor, peitorais maior e menor, subclávio e serrátil anterior. Os músculos intrínsecos são: intercostais externos, internos e íntimos, 38
  38. 38. levantadores das costelas, subcostais, transverso do tórax e diafragma. Dentre os nervos relacionados com a parede torácica têm maior importância o toracordorsal e o torácico longo, que inervam os músculos grande dorsal e serrátil anterior, respectivamente, podendo ser facilmente identificados na parte superior da face lateral da parede torácica (parede medial da axila). Dentre os vasos, merecem especial atenção, pelos riscos de hemorragia e aplicações cirúrgicas, as artérias torácicas (mamárias) internas e intercostais. A artéria torácica interna origina-se da artéria subclávia, imediatamente abaixo do tronco tirocervical e termina ao nível da extremidade esternal do 6º espaço intercostal, dividindo-se em artérias epigástrica superior e musculofrênica. Na sua porção inicial a artéria dirigese para frente, para baixo e medialmente, situando-se sobre a pleura e atrás da veia braquiocefálica; a artéria direita é cruzada anteriormente pelo nervo frênico, que passa de lateral para medial. Desde a primeira cartilagem costal a artéria torácica interna desce verticalmente, cerca de um centímetro para fora da borda esternal, revestida pela fáscia endotorácica e pleura parietal, acima, e pelo músculo transverso do tórax, abaixo. Geralmente é acompanhada por vasos linfáticos, pequenos linfonódos e por duas que se unem da terceira cartilagem costal para formar tronco que desemboca na veia branquiocefálica. As artérias intercostais originam-se anteriormente da artéria torácica interna e posteriormente da aorta. As porções anteriores destas artérias podem ser únicas ou duplas, nascendo como ramos superiores e inferiores; quando únicas logo se dividem em dois ramos. A porção posterior de cada artéria intercostal origina-se com tronco único da aorta, correndo entre a pleura e ao músculo intercostal até o ângulo da costela. Neste trajeto a artéria ocupa a parte média do espaço intercostal, podendo ser lesada durante a realização do toracocentese ou durante abertura do espaço intercostal. Ao nível do ângulo da costela cada artéria se divide em ramos superior e inferior, que se anastomosam com os ramos correspondentes da torácica interna; o ramo superior, do ângulo da costela para a frente, ocupa o sulco existente na borda inferior da costela adjacente (sulco intercostal), juntamente com o nervo e a veia intercostal. FÁSCIA ENDOTORÁCICA É uma vasta membrana fibroelástica que reveste toda a cavidade 39
  39. 39. Fisiologia Cardiovascular Aplicada torácica. Encontra-se externamente à pleura parietal, à qual é unida por tecido conectivo delgado, infiltrado de gordura em alguns pontos. A fáscia endotorácica pode ser comparada à fáscia “transversalis” do abdome; a primeira sendo limitada pela pleura e parede costodiafragmática e a segunda pelo peritônio e parede abdominal. Na parte superior do tórax, ao nível da cúpula pleural, a fáscia endotorácica contrai aderências com os vasos da região; anteriormente, ao nível do manúbrio esternal continua-se com a aponeurose cervical média; posteriormente ao esterno, passa por trás dos vasos torácicos internos (mamários) e músculo esternocostal; inferiormente reveste a porção carnosa do diafragma e contribui para o fechamento dos orifícios diafragmáticos. A fáscia endotorácica é delgada na criança e mais espessa no adulto. Sua espessura varia de uma para outra região, no mesmo indivíduo: mostrase mais resistente nas paredes anterior e posterior do tórax, sendo mais frágil nas paredes laterais e diafragmática. Superiormente, sua continuação com as aponeuroses cervicais média e profunda não apresenta linha de demarcação, porém, lateralmente, adere-se firmemente ao contorno interno da primeira costela. Esta disposição impede a invasão do tórax pelos processos supurativos do pescoço. Na parede torácica posterior a fáscia endotorácica contorna os órgãos do mediastino posterior e se confunde com a porção fibrosa do pericárdio. Em casos de fraturas, a fáscia endotorácica, reforçada pela pleura, contribui significativamente, impedindo a propagação de infecções, graças a sua estrutura consistente. PLEURA A membrana pleural recobre os pulmões e a cavidade torácica internamente. O folheto de revestimento pulmonar é designado como pleura visceral e o da parede torácica como pleura parietal. O espaço entre esses dois folhetos é virtual e só se torna manifesto em casos patológicos, pelo acúmulo de ar (pneumotórax), sangue (hemotórax), pus (empiema), linfa (quilotórax) e líquidos serosos ou serofibrinosos (hidrotórax). A pleura visceral adere-se intimamente ao pulmão, do qual não pode ser dissecada sem lesão do parênquima, revestindo todas as fissuras e projeções dos lobos pulmonares. A pleura parietal reveste a cavidade torácica, podendo ser dividida em quatro porções: pleura costal, revestindo 40
  40. 40. as costelas e músculos intercostais; pleura diafragmática, cobrindo a superfície torácica do diafragma; pleural mediastinal, limitando lateralmente o mediastino e pleura cervical, correspondente à cúpula pleural. As superfícies de oposições das pleuras visceral e parietal são revestidas de mesotélio que secreta pequena quantidade de líquido seroso, que atua como lubrificante, facilitando o deslizamento durante os movimentos respiratórios. Nos pontos de reflexão os folhetos da pleura parietal acham-se em contato até serem afastados pela incursão das margens pulmonares na inspiração. Tais espaços potenciais são especialmente notados inferiormente, onde as pleuras costal e diafragmática entram em contato ao redor do diafragma, formando o recesso costodiafragmáticos. Formações similares ocorrem na junção das pleuras costal e mediastinal (recesso costomediastinal). A pleura mediastinal reflete-se ao nível da raiz pulmonar para continuar como pleura visceral. O prolongamento desta zona de reflexão, até á borda inferior do pulmão, constitui o ligamento pulmonar. A cúpula pleural projeta-se discretamente através da abertura torácica superior, sem contudo ultrapassar o nível do colo da primeira costela. Devido, no entanto, à obliquidade desta costela, anteriormente, a pleura ultrapassa em 2,5-5,0 cm o nível da incisura jugular do esterno ou 1,5-2,5 cm o nível da articulação esternoclavicular. Inferiormente, a linha de reflexão pleural pode ser levemente mais baixa à esquerda, mas não é diferente para merecer designação especial. A margem inferior da pleura é relativamente horizontal, sendo mais baixa ao nível da linha axilar média, onde alcança a 10ª costela. Próximo à coluna vertebral, no entanto, pode descer abaixo do colo da 12ª costela, aspecto importante a ser considerado nas incisões de acesso ao rim. PULMÃO, TRAQUÉIA E BRÔNQUIOS De conformidade com o desenho da caixa torácica, cada pulmão possui um ápice e uma base, superfícies costal e mediastinal e bordas anterior, posterior e inferior. O ápice ocupa a cúpula pleural, ultrapassando cerca de 1,5-2,5 cm o nível da articulação esternoclavicular. A base (ou superfície diafragmática) é ampla e côncova, moldada pela cúpula diafragmática. A superfície mediastinal contém a raiz do pulmão, constituída pelos nervos, brônquios e vasos pulmonares; anteriormente, essa face pulmonar exibe a 41
  41. 41. Fisiologia Cardiovascular Aplicada côncova impressão cardíaca, mais pronunciada à esquerda. Em torno das estruturas da raiz do pulmão a reflexão pleural delimita o hilo pulmonar. Cada pulmão é cortado diagonalmente por uma fissura oblíqua que o divide em dois lobos (superior e inferior). No pulmão direito, a fissura horizontal contribui para delimitar o lobo médio. Em alguns casos esta fissura apresenta-se rudimentar, dificultando a separação cirúrgica dos lobos superior e médio. No lado esquerdo a separação entre o lobo superior e a língula, homóloga do lobo médio direito, raramente é bem pronunciada, sendo a individualização cirúrgica feita em função da distribuição brônquica. A traquéia intratorácica situa-se anteriormente ao esôfago, que a separa da coluna vertebral. Sua bifurcação ocorre ao nível da borda superior da 5ª vértebra torácica, em oposição ao ângulo esternal. O arco aórtico relaciona-se com sua porção distal, passando de anterior para lateral esquerdo, razão pela qual os aneurismas desse segmento aórtico podem comprimi-la. O tronco braquiocefálico cruza anteriormente a traquéia para dividir-se em artérias subclávia e carótida comum que sobe junto ao seu contorno lateral. Nas traqueostomias essa disposição deve ser lembrada para evitar a lesão do tronco braquiocefálico ao tentar prolongar inferiormente a abertura traqueal. O relacionamento entre vasos e brônquios na raiz do pulmão é aproximadamente igual nos dois lados; as veias pulmonares são anteriores e os brônquios posteriores; as artérias pulmonares situam-se entre essas estruturas. No sentido súpero-inferior, a disposição é diferente conforme o pulmão considerado, sendo que à esquerda a artéria pulmonar situa-se acima do brônquio; no hilo pulmonar direito o brônquio lobar superior situa-se acima da artéria pulmonar. Para diagnóstico topográfico por imagens e para programação de cirurgias, é importante o conhecimento da segmentação broncopulmonar, sendo universalmente aceita a terminologia proposta por Jackson e Huber (Quadro I) (Fig. 1-1 a 1-5). ( SÃO AS FIG. 1-2 a 1-6 do LIVRO ZERBINI) 42
  42. 42. Quadro I SEGMENTOS BRONCOPULMONARES PULMÃO DIREITO PULMÃO ESQUERDO Lobo superior 1. Apical 2. Posterior 3. Anterior Lobo superior 1 e 2. Apicoposterior 3. Anterior 4. Lingular superior 5. Lingular inferior Lobo médio 4. Lateral 5. Medial Lobo inferior 6. Apical (superior) 7. Basal medial 8. Basal anterior 9. Basal lateral 10. Basal posterior Lobo inferior 6. Apical (superior) 7. Basal medial (cardíaco) 8. Basal anterior 9. Basal lateral l0. Basal posterior Diferentemente da distribuição brônquica e arterial, restrita a cada segmento, as veias inter-segmentares drenam ambos os segmentos adjacentes ao plano em que correm. Nas segmentectomias esse conhecimento é importante, porque as veias intersegmentares podem servir para orientar o plano de ressecção. Por outro lado é importante a preservação dessas veias para que a drenagem venosa do segmento adjacente não seja bloqueada. Muitas tributárias das veias intersegmentares são tão pequenas que não exigem ligaduras, outras devem ser identificadas e ocluídas antes de seccionadas. ESÔFAGO Do ponto de vista anátomo-cirúrgico o esôfago caracteriza-se por 43
  43. 43. Fisiologia Cardiovascular Aplicada não apresentar o revestimento seroso, que influi significativamente nos resultados das anastomoses de vísceras digestivas intraperitoneais. Sua camada muscular é frágil, consistindo principalmente de fibras longitudinais e de fibras circulares mais escassas, oferecendo pouca resistência à tração nas suturas. A mucosa, por outro lado, é do tipo pavimentoso e relativamente resistente. Sua irrigação arterial é do tipo segmentar na origem e predispõe a problemas de isquemia tecidual quando o órgão é dissecado em extensão superior a 4cm. A drenagem linfática do esôfago é abundante, apresentando conecções com linfonódios abdominais, mediastinais e cervicais. Nas cirurgias do esôfago a vida de acesso depende do segmento a ser exposto, da natureza da lesão e do tipo de cirurgia a ser realizada. Geralmente as porções torácicas média e alta do esôfago são melhores abordadas através de toracotomia póstero-lateral direita. Nas lesões benignas como as fístulas traqueosofágicas congênitas ou inflamatórias, tumores benignos e outras patologias que não necessitem de manuseio da anastomoses com o estômago, a via direita possibilita acesso ao órgão em qualquer porção do mediastino. Por outro lado, nas afecções da porção final do esôfago torácico, ou quando exista grande possibilidade de mobilização de vísceras abdominais (estômago, jejuno) para anastomoses, a toracotomia lateral esquerda, através do 7º ou 8º espaço intercostal, oferece melhor exposição, podendo ser complementada pela secção do diafragma e abertura da parede abdominal(1-8). 44
  44. 44. Figura - Segmentação broncopumonar Aspecto da Segmentação broncopumonar na superfície costal do pulmão esquerdo 45
  45. 45. Fisiologia Cardiovascular Aplicada Aspecto da Segmentação broncopumonar na superfície mediastinal do pulmão direito. Aspecto da Segmentação broncopumonar na superfície costal do pulmão direito 46
  46. 46. Aspecto da segmentação broncopumonar na superfície mediastinal do pulmão esquerdo PERICÁRDIO, CORAÇÃO E GRANDES VASOS PERICÁRDIO O pericárdio apresenta três folhetos, sendo que o externo, fibroso, confunde-se inferiormente com o centro tendíneo do diafragma ao qual está firmemente aderido na frente e à direita, onde forma o ligamento frenopericárdico; acima e posteriormente une-se com a adventícia dos grandes vasos da base. Internamente ao pericárdio fibroso situa-se o pericárdio seroso com seus dois folhetos: o parietal, que se adere ao pericárdio fibroso e o visceral, frequentemente denominado epicárdio. O pericárdio seroso é um saco fechado e invaginado, sendo normalmente virtual a cavidade delimitada entre seus dois folhetos, a qual contém líquido seroso em quantidade suficiente apenas para diminuir o atrito durante os movimentos do coração. A lâmina parietal do pericárdio seroso reflete-se para o coração ao nível dos vasos da base. Quando a cavidade pericárdica é aberta, pode-se identificar o seio transverso, que se apresenta como um túnel, limitado na 47
  47. 47. Fisiologia Cardiovascular Aplicada frente pela aorta e tronco pulmonar, abaixo e atrás pelo átrio esquerdo e acima pela última porção do tronco pulmonar e artéria pulmonar direita. O Seio Oblíquo do Pericárdio é o espaço em forma de U formado pelo pericárdio seroso ao revestir a face diafragmática do coração, entre as duas veias cavas e as veias pulmonares. CORAÇÃO O coração está localizado atrás da porção inferior do esterno e das três últimas cartilagens costais, com sua maior parte à esquerda do plano mediano. A maior extensão da superfície esternocostal é formada pelo ventrículo direito, mas o contorno cardíaco direito corresponde ao átrio direito. Parte do ventrículo direito prolonga-se em direção ao tronco pulmonar, constituindo o cone arterial ou infundíbulo. O ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda geralmente aloja-se no sulco interventricular anterior (realmente superior), da face esternocostal. A superfície esquerda ou pulmonar é constituída principalmente pelo ventrículo esquerdo. A superfície diafragmática é formada pelos dois ventrículos e apresenta o sulco interventricular posterior (realmente inferior) que aloja o ramo descendente posterior da artéria coronária direita (ou esquerda). Quando o átrio está aumentado de volume, o sulco interatrial mostra-se bem evidente, tangenciando anteriormente a desembocadura das veias pulmonares superior e inferior direitas. O átrio direito é formado a partir do seio venoso e do átrio primitivo. A linha de união entre estas duas partes é assinalada superficialmente pelo sulco terminal, que se estende entre a desembocadura das duas veias cavas. Internamente o sulco terminal correspondente à crista terminal, que separa a parede atrial lisa (derivada do seio venoso) da parte anterior, irregular, caracterizada pela presença dos músculos pectíneos que se estendem até a aurícula. O septo interatrial é uma estrutura formada por duas lâminas distintas. No coração normalmente desenvolvido o septum primum forma o soalho da fossa oval; a porção mais espessa do septo interatrial corresponde ao septum secundum, cuja borda inferior forma o limbo da fossa oval. No átrio esquerdo os músculos pectíneos confinam-se principalmente à aurícula. De cada lado a cavidade atrial esquerda prolonga-se para os óstios das veias pulmonares. Neste átrio o contorno superior da fossa oval constitui a válvula do forame oval. A cavidade ventricular direita é triangular e a esquerda cônica. 48
  48. 48. Fig. 2- Coração e Vasos da Base 1 - Ápice, 2 - Ventrículo Direito, 3 - Ventrículo Esquerdo, 4 - Átrio Direito, 5 - Átrio Esquerdo, 6 - Aurícula Direita, 7 - Aurícula Esquerda, 8 - Sulco Átrio Ventricular (Coronário), 9 - Artéria Coronária Descendente Anterior (DA), 10 - Tronco Arterial Pulmonar, 11 - Veia Cava Superior, 12 - Ligamento Arterial (Canal Arterial fechado), 13 - Aorta, 14 - Reflexão do Pericárdio, 15 - Tronco Braquiocefálico Arterial, 16 - Carótida Comum Esquerda, 17 - Artéria Subclávia Esquerda, 18 - Nó Sino-Atrial. Os orifícios atrioventriculares são posteriores, mas os óstios aórtico e pulmonar são anteriores. Dessa forma, o sangue descreve trajeto em forma de U deitado, ou seja, o braço inferior, que recebe o sangue, é a câmara de enchimento ou de entrada e o braço superior representa a câmara de saída ou de esvaziamento. Uma saliência muscular espessa, a crista supraventricular (ou infundibuloventricular) assinala a transição entre as duas câmaras. A câmara de saída, ou infundíbulo, situada entre a crista supraventricular e a valva pulmonar é dinâmica, contraindo-se ativamente. A porção correspondente do ventrículo esquerdo é predominantemente fibrosa, muito pouco distensível e denominada vestíbulo aórtico. Em cada ventrículo os músculos papilares anteriores e posteriores prendem-se às respectivas paredes. Os do lado esquerdo são mais proeminentes do que os do direito, principalmente os posteriores. No ventrículo direito, pequenos músculos papilares originam-se também do septo. Neste ventrículo, a trabécula septomarginal (fita moderadora) é mais ou menos isolada, do tipo ponte, estendendo-se do septo interventricular para a base do músculo papilar anterior, na parte mais baixa do ventrículo; contém um fascículo do ramo direito do feixe atrioventricular. Quando a trabécula septomarginal não existe, o músculo papilar anterior origina-se da junção do septo com a parede anterior. O septo interventricular possui uma parte muscular e outra 49
  49. 49. Fisiologia Cardiovascular Aplicada membranácea. A primeira compreende sua maior porção, ao passo que a segunda abrange pequena área adjacente às valvas atrioventriculares. Geralmente a inserção da cúspide septal da tricúspide divide o septo membranáceo acima da valva tricúspide e separa o átrio direito do ventrículo esquerdo, sendo por isso denominado septo atrioventricular. A extremidade superior do septo membranáceo continua-se com o contorno direito da aorta ascendente. A valva atrioventricular direita, ou tricúspide, possui cúspides anterior, posterior e septal. Cúspides acessórias existem ocasionalmente, sendo mais comum a divisão da cúspide posterior. A valva atrioventricular esquerda foi comparada com a mitra episcopal (Vesalius) e por esse motivo denominada valva mitral. Contudo, as duas cúspides são muito desiguais, sendo a anterior (ou aórtica mais pronunciada que a posterior (ou mural). A cúspide anterior está interposta entre os óstios atrioventricular e aórtico. Deste modo, o sangue entra no ventrículo esquerdo deslizando sob sua face atrial e retorna sobre a face ventricular, para sair na aorta. Nesta cúspide as cordas tendíneas são confinadas à margem, em contraste com a cúspide mural e com as cúspides da valva atrioventricular direita que são lisas apenas na superfície atrial e rugosas na face ventricular, pela implantação das cordas tendíneas. As valvas semilunares da aorta e da pulmonar estão situadas nas origens desses vasos. As válvulas (cúspides) aórticas geralmente situam-se uma na frente e duas atrás, sendo que a artéria coronária direita origina-se do seio aórtico anterior e a esquerda do seio aórtico esquerdo. A valva pulmonar está situada em nível mais alto do que a aórtica. As cúspides das valvas aórtica e pulmonar são constituídas de tecido fibroso avascular, coberto em cada face pela íntima. A borda livre de cada cúspide apresenta um pequeno espessamento, o nódulo, de onde se estende pequena lâmina desprovida de tecido fibroso, a lúnula. Os espaços delimitados entre as cúspides e as paredes dos vasos são, respectivamente, os seios aórticos e pulmonares. Cada seio é designado em conformidade com a respectiva cúspide (Fig. 3). O sistema de condução é constituído de fibras musculares especializadas para a transmissão de impulsos. É representado pelo nó sinoatrial, feixes de condução atrial, nó atrioventricular, feixe atrioventricular com seus ramos e fibras de Purkinje. O nó sino-atrial localiza-se na parte superior do átrio direito, no contorno anterolateral de junção da veia cava superior. Seus estímulos se propagam pelos feixes de condução atrial (anterior, médio e posterior) 50
  50. 50. Fig. 3 - Cavidades Cardíacas Modificado de Tatarinov V. Human Anatomy and Physiology. Moscow, Mir Publishers, 1971(9,10). 1 - Parede do Ventrículo Direito, 2 - Músculos Papilares Post. e Septal, 3 - Cordas Tendíneas, 4 - Cúspides Posterior e Septal da Valva Atrioventricular Direita (Tricúspide), 5 - Artéria Coronária Direita, 6 - Septo Interventricular, 7 - Óstio da Veia Cava Inferior, 8 - Aurícula Direita, 9 - Átrio Direito, 10 - Veia Cava Superior, 11 - Septo Interatrial, 12 - Óstios das Veias Pulmonares, 13 - Aurícula Esquerda, 14 - Átrio Esquerdo, 15 - Valva Mitral, 16 - Parede do Ventrículo Esquerdo, 17 - Fossa Oval, 18 - Limbo da Fossa Oval. 19 - MM Papilares Ant. e Posterior Fig. 4- Complexo Estimulador do Coração (Modificado de Lossnitzer K, Pfennigsdorf G, Bräuer H. Miocárdio, Vasos, Cálcio. Mainz, Erasmusdruck GmbH, 1984(11)). 1 - Nervo Vago Direito, 2 - Nó Sino-atrial, 3 - Feixes Interatriais, 4 - Nó Atrioventricular, 5 - Rede de Purkinje, 6 - Ramo Direito, 7 - Ramo Esquerdo, 8 - Feixe Atrioventricular (Hiss), 9 - Feixe de Backman, 10 - Nervo Vago Esquerdo 51
  51. 51. Fisiologia Cardiovascular Aplicada até o nó atrioventricular, situado abaixo do endocárdio atrial direito, na parte do septo interatrial imediatamente acima do óstio do seio coronário. O feixe atrioventricular dirige-se para a parte membranácea do septo interventricular e em seguida se divide em ramos direito e esquerdo, que cavalgam o septo muscular. Em coração apresentando comunicação interventricular na parte membranácea do septo, o feixe atrioventricular ocupa o contorno do orifício (CIV) no segmento compreendido entre 6 e 9 horas(1,2) (Fig, 4). O coração é nutrido pelas duas artérias coronárias, que em condições normais originam-se dos seios aórticos. A coronária esquerda (Fig. 5) nasce do seio aórtico esquerdo, passando entre o tronco pulmonar e a aurícula esquerda, dividindo-se a seguir em ramos interventricular anterior (realmente superior) e circunflexo, que continua na parte esquerda do sulco coronário onde se anastomosa com a coronária direita. O ramo interventricular anterior desce no sulco do mesmo nome, contorna a ponta do coração e sobe no sulco interventricular posterior em distância variável: fornece ramos septais e ramos diagonais para a porção anterolateral do ventrículo esquerdo. O ramo circunflexo vasculariza as porções adjacentes do ventrículo e átrio esquerdos através dos ramos marginal, ventriculares posteriores e atriais. Figura 5 - Artéria coronária esquerda Figura 6- Artéria Coronária direita A artéria coronária direita (Fig. 6) nasce do seio aórtico ventral, dirige-se para a direita, descendo na parte direita do sulco coronário, onde se divide em ramo descendente posterior (realmente inferior), que desce no 52
  52. 52. sulco interventricular posterior, e ramo transverso que prossegue no sulco atrio ventricular para anastomosar-se com o ramo circunflexo da coronária esquerda. Durante a primeira parte do seu trajeto a coronária direita envia ramos ao ventrículo e átrio direitos: o primeiro deles é a artéria do cone arterial (para o infundíbulo ventricular), que pode originar-se diretamente da aorta; um longo ramo decorre na margem do ventrículo direito em direção ao ápice e outros dirigem-se também para a face posterior do ventrículo. Em aproximadamente 50% dos casos a artéria do nó sino-atrial origina-se da coronária direita. A artéria para o nó atrioventricular geralmente originase da parte inicial do ramo descendente posterior, que em 90% dos casos deriva da coronária direita(11-20). Schlesinger, em 1940, propôs o conceito de dominância coronariana, avaliada em função da extensão das regiões ventriculares irrigadas pelas coronárias. Observou que em 48% dos casos havia dominância direita, em 18% dominância esquerda e distribuição equilibrada nos 34% restantes. O padrão de anastomoses entre as artérias coronárias é variável Paula, em 1972, demonstrou que em pessoas da raça negra tais anastomoses são encontradas com mais frequência, explicando a menor incidência de enfarte nesses indivíduos. Figura 7 1- Veia cava superior 2- traquéia 3- aorta 4- artéria pulmonar 5- linfonódio 6- veia pulmonar 7- artéria coronária direita 8- artéria descendente anterior 9- nervo frênico 10- diafragma GRANDES VASOS Na parte anterior do mediastino superior encontram-se o timo, a aorta, o tronco braquiocefálico, as artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda, a porção distal do tronco pulmonar com seus dois ramos, as veias braquiocefálicas direita e esquerda, parte da veia cava superior, os nervos frênicos e vagos. 53
  53. 53. Fisiologia Cardiovascular Aplicada O timo localiza-se no mediastino superior, atrás do manúbrio esternal. É constituído por dois lobos unidos por uma lâmina de tecido conectivo. A glândula atinge seu maior desenvolvimento entre 11 e 15 anos de idade, quando pesa cerca de 35 gramas. O timo de um recém-nascido pesa aproximadamente 13g. Durante a maturidade sexual a substância da glândula é gradualmente substituída por tecido adiposo, até desaparecer quase totalmente no adulto. O tronco pulmonar situa-se inteiramente à esquerda da aorta e, embora sua origem esteja em plano anterior ao aórtico, sua bifurcação ao nível da 2ª cartilagem costal esquerda é mais posterior e ocorre ao nível da concavidade do arco aórtico. O tronco pulmonar relaciona-se principalmente, com a aorta ascendente, no seu lado direito, e com o átrio esquerdo atrás. A coronária esquerda está intimamente relacionada com seu contorno posterior e a coronária direita decorre para frente entre ele e a aurícula direita. (figura 7) A aorta torácica apresenta porções ascendente, transversa (arco da aorta) e descendente. A porção ascendente estende-se da raiz da aorta, dilatada pela presença dos seios aórticos internamente, até a emergência do tronco braquiocefálico arterial; é quase toda revestida pelo pericárdio fibroso e envolvido numa reflexão do pericárdio seroso, juntamente com o tronco pulmonar. A porção transversa continua a ascendente; inicialmente acha-se ventralmente à traquéia e a seguir prolonga-se para trás e para baixo contornando o brônquio esquerdo para ficar à esquerda da traquéia e do esôfago. É cruzada anteriormente pelos nervos frênico e vago esquerdos, pela veia intercostal superior esquerda e por ramos cardíacos do vago e simpático homolaterais. Cranialmente emergem seus três ramos (tronco braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda) cruzados ventralmente pela veia braquiocefálica esquerda. Inferiormente relaciona-se com a bifurcação do tronco pulmonar. O nervo laríngico recorrente esquerdo contorna-a da frente para trás, abraçando nesta alça o ligamento arterial, que une a aorta com o ramo esquerdo da artéria pulmonar. A aorta descendente (geralmente designada como aorta torácica) estende-se da emergência da artéria subclávia esquerda até o diafragma e dela originam-se as artérias brônquicas e intercostais. 54
  54. 54. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. de Paula W, Gomes OM – Anatomia Cirúrgica do Tórax. In Zerbini EJ, Ed. Clínica Cirúrgica Alipio Correa Netto, São Paulo, Sarvier 1974 2. Gardner, Gray, O`Rahilly. Anatomia. 4a Edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A., 1978 3.Netter, F. Interactive Atlas of Human Anatomy. Illinois, Novartis Medical Education 1995 4.Todd R. Olson, ADAM. Atlas De Anatomia Humana. Barcelona, Masson-Williams E Wilkins España, S.A., 1997 5. Khale W, Leonhardt H, Platzer W. Atlas De Anatomia Humana, 3a Edição. São Paulo, Editora Atheneu, 1997 6. Cozenza RM- Fundamentos de Neuroanatomia, 2a Edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S. A. 1998 7. Dangelo e Fattini. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar, 2a Edição. São Paulo, Atheneu, 2000 8. Bruce J, Walmsey R Ross JA. - Manual of surgical anatomy. E S Livingstone, Edinburgh, 1964 9. Tatarinov V. Human Anatomy and Physiology. Moscow, Mir Publishers, 1971 10. Lossnitzer K, Pfennigsdorf G, Bräuer H. Miocárdio, Vasos, Cálcio. Mainz, Erasmusdruck GmbH, 1984 11. Dupin JB, Gomes OM – Nômina Anatômica Cardiovascular Atualizada. In Gomes OM, Faraj M, Ed. Cardiologia da Família, Belo Horizonte, Edicor, 2005 12. Machado, A. Neuroanatomia Funcional, 2a Edição. São Paulo, Atheneu, 2002 13. Nomina Anatomica. Traduzida sob a supervisão da Comissão de Nomenclatura da Sociedade Brasileira de Anatomia. Aprovada pelo 11o Congresso Internacional de Anatomistas, Cidade do México, 1980, Rio de Janeiro - MEDSi Editora Médica e Científica Ltda. - 5a Edição – 1987. 14. Putz R, Pabst R. - Sobotta Atlas de Anatomia Humana, 20a Edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan 1995 15. Di Dio LJA. Tratado de Anatomia Sistêmica Aplicada, 2a. Edição, São Paulo, Atheneu, 55

×