14 avaliação fonoaudiológica

10.500 visualizações

Publicada em

0 comentários
23 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
10.500
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
5
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
390
Comentários
0
Gostaram
23
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

14 avaliação fonoaudiológica

  1. 1. I"W AVALIAÇAO , FONOAUDIOLOGICA LUCIANA BADRA ]ABUR U~'~sm40E FEDERAL bú f'ARÀ eur~soOE OOO~TOlOGIA ~AAOt"OItFRANCISCO G.ÁU~
  2. 2. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 283 INTRODUÇÃO no Brasil é realizada pelo fonoaudiólogo. Os objetivos deste tratamento são não só evitar as recidivas oclusais após a retirada do aparelho, como também, favorecer o tratamento ortodôntico retirando as forças musculares contrárias à terapia. Este capítulo pretende fornecer ao ortodontista dados para que possa identificar alterações musculares e funcionais. Desde 1839, com Le Foulon, vários pesquisadores vêm se dedicando ao estudo das relações existentes entre a presença da má oclusâo dental e 'as anomalias anatomofuncionais da cavidade bucal, Pode-se afirmar que o desenvolvimento muscular e ósseo estão em íntima relação. A ação modeladora dos músculos sobre os arcos dentais quando bem equilibrada e harmoniosa, pode favorecer uma oclusão adequada, Concluise que qualquer alteração no mecanismo funcional poderá determinar desvios e conseqüentes deformações ósseas. Os músculos, ao exercerem sua função, modelam os ossos e. de certo modo dirigem o seu crescimento. Segundo Graber, apesar de ser o tecido ósseo um dos mais duros do corpo, é um dos mais plásticos e que mais respondem ãs forças funcionais. Por isso, é necessário que todos os profissionais que de alguma maneira se relacionam com esta área, os ortodontistas em particular, saibam identificar alterações musculares e funcionais orofaciais. O tratamento destas alterações favorece a estabilidade dos casos tratados ortodonticamente. A ele deu-se o nome de terapia miofuncional e aqui I - DIAGNÓSTICO I-ANAMNESE A avaliação da musculatura oral deve ser precedida de uma anamnese, com o objetivo maior de averiguar se o paciente é portador de algum hábito bucal inadequado como sucção do dedo (Figs. 14.1 e 14.2) ou chupeta (Fig. 14.3) - reportar ao Capítulo 13 - pois sabe-se que eles podem interferir no padrão regular de crescimento facial sendo por isso a etiologia de muitas más oclusões . Além do mais, a permanência do hábito inadequado impedirá a automatização das posturas bucais corretas e afetará a fisiologia oral. Portanto, identificar o hábito bucal inadequado é fundamental para assegurar a estabilidade da correção ortodôntica. " 14.1B lA Fig. 14.1 A e B - Paciente portador do hábito bucal inadequado de sucção do polegar. Notar a má posição dos lábios e mandíbula quando o polegar está dentro da boca,
  3. 3. 284 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PL:ANEJAMENTO CLÍNICO c 14. Fig. , 4.1 C e D - Efeitos do uso inadequado da sucção do polegar: eversão do lábio inferior e mordida aberta anterior. -. Fig. , 4.2 - Conformação polegar. do palato duro decorrente da sucção do 2- INTER-RELAÇÃO FORMA E FUNÇÃO Há muito se admite a importância da interrelação forma e função e pergunta-se: são as alterações funcionais que causam a má oclusão ou o inverso? Através de pesquisas foi observado que: aqueles que acreditam que a má oclusão causa alterações funcionais preconizam que a forma anatômica determina a função, bastando, por- Fig. 14.3 - Hábito de sucção da chupeta. Notar o número de chupetas indicando que o seu uso é contínuo. tanto, conigir a má oclusão para que a função normalize-se espontaneamente. -, Isso pode ocorrer? Sim, mas não se pode prever se ocorrerá. Como também há outros que acreditam que a função determina a forma. Na verdade ainda não se chegou a uma conclusão exata do que é primário: Forma ou Função. O importante é não dicotomizar forma e função. Ambos os aspectos devem ser avaliados
  4. 4. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA concomitantemente, sem priorizações, de um sobre o outro. O avaliador deverá realizar um esforço no sentido de tratar o problema na sua totalidade, permitindo todas as possibilidades. É fundamental manter-se aberto à análise das inter-relações variadas entre a oclusão dental e as funções, pois forma e função estão em íntima relação. Recentemente, Bianchini ressaltou a importância da análise cefalométrica como complemento à avaliação fonoaudiológica. Ocorre que alguns componentes anatõmicos são bastante difíceis de serem obtidos sem a observação de radiografias. Os dados da análise cefalométrica devem ser fornecidos pelo ortodontista e auxiliam o diagnóstico. Para o fonoaudiólogo os ângulos mais importantes são aqueles que fornecem os dados para a classificação do tipo facial do paciente, espaço nasofaríngeo e a inclinação dos incisivos. "A visualização dos espaços orgânicos e mensuração da quantidade de crescimento ósseo, principalmente em relação à maxila e à mandíbula (plano sagital), pode prever ou estabelecer padrões posturais de língua e lábios específicos para aquele indivíduo, assim como pode prever também as dificuldades para o estabelecimento destes padrões posturais" (Bianchini). Para a fonoaudiologia, o trabalho de Bianchini. foi um passo importante em busca de se estabelecer com maior precisão a relação forma e função que deverá ser a base de toda a avaliação. 3- POSTURAS NORMAIS DE REPOUSO Sabe-se que os dentes são mantidos em alinhamento pelo equilíbrio de forças musculares antagônicas que, internamente, estão representadas pela ação dos músculos da língua e externamente pelos músculos orbicular, mentoniano e bucinador (periorais). Segundo Winders, a força da língua sobre os dentes é maior que a exercida pelos músculos periorais. A ação modeladora destes músculos é exercida tanto em repouso como em ação, ou seja, durante as funções. Portanto, a ação da musculatura em repouso é ativa no equilíbrio ósseo. Para mover os dentes são necessárias forças leves e contínuas. As pressões de repouso da língua e lábios atuam desta forma e, portanto, podem influenciar na posição dos dentes. Especialmente considerando que, em freqüência, o 285 fica-se mais tempo com a musculatura em repouso do que em ação. A postura normal de repouso dos lábios é fechados sem esforço (Fig. 14.4). Para isso, o lábio inferior deve cobrir os incisivos superiores em mais ou menos 2mm. Fig. 14.4 - Postura normal de repouso dos lábios. Observar "que os lábios estão ocluídos sem esforça. A posição de repouso dos lábios superior e inferior pode ser influenciada pela posição anteroposterior dos incisivos superiores e inferiores." Conseqüentemente, é importante que os i~cisivos estejam alinhados e colocados corretamente neste sentido para possibilitar postura labial adequada. Outros quatro fatores podem influenciar o comportamento labial: altura labial com relação ao processo alveolar, força, comprimento e espessura dos lábios. Encontra-se, na literatura, duas formas de definir a postura normal de repouso da língua: a) Toque de toda a porção anterior da língua na região da papila palatina; ela está sempre elevada, conforme Altmann (Fig. 14.5A). b) O dorso da língua toca o palato de leve enquanto a ponta normalmente está em repouso na fossa lingual ou sulco dos incisivos inferiores, segundo Moyers (Fig. 14.5B). Ocorre que a língua possui uma infinidade de movimentos. É muito versátil adapt/ndo-se facilmente às irregularidades da cavidade bucal. Por isso, sua postura geralmente está relacionada com as alterações presentes no meio bucal. A posição normal da ponta da língua tem relação com a dimensão anteroposterior e vertical da cavidade oral, conforme Bianchini.
  5. 5. 286 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO 14.5A 1 Fig. 14.5. A - Postura de repouso da língua elevada, com sua porção anterior tocando a papila palatina, (Segundo Altmann). B - Postura de repouso da língua com a-pomo repousando no sulco dos incisivos inferiores ou na fossa lingual (Segundo Moyers). 11-TÓPICOS DA AVALIAÇÃO I -OBSERVAÇÃO INFORMAL Antes do exame clínico propriamente dito, considera-se importante que seja feita uma observação informal, ou seja, uma observação onde o paciente não saiba que está sendo avaliado. Informações preciosas são captadas a par-. tir desta etapa da avaliação. Constata-se que algumas situações são muito comuns de ocorrerem: a) durante o exame clínico o paciente mantém os lábios fechados, enquanto que em situação espontânea fica com eles abertos. b) o paciente pode repetir corretamente uma palavra que em fala espontânea emite alterada. Por isso, sugere-se que sejam feitas observações em sala de espera ou durante conversa informal. 2 - EXAME CLíNICO o exame clínico deve ser feito com o paciente sentado na cadeira, de modo que ua coluna esteja ereta e sua cabeça bem posicionada. A - Postura Corporal e Postura de Cabeça A postura de cabeça é importante de ser observada, pois interfere no posicionamento da língua dentro 'da cavidade bucal. "Um desvio de cabeça será; às vezes, suficien te para que a língua ocupe mais um lado da cavidade bucal do que o outro" (Marchesan) . Se não há equilíbrio adequado da cabeça sobre o tronco, pode haver incentivo de crescimento anômalo das bases ósseas. A posição da cabeça geralmente está associada com o eixo corporal. Por isso, desvios ao nível do eixo corporal como cifóse, escoliose e lordose, podem ter como consequência a mudança na postura da cabeça, justificando assim uma avaliação fisioterápica (Fig. 14.6). B - Avaliação das posturas lábios e língua de repouso dos As pressões de repouso dos lábios e língua interferem sobre os dentes e ossos, por isso, torna-se necessário incluir a sua avaliação como parte do exame clínico. Atualmente há concordância em que não se pode avaliar da mesma forma indivíduos com características de oclusão dental e forma esquelética diferentes.
  6. 6. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 287 14.6A 14.6B 4.6C Fig. 14.6.A, B, C - Postura corporal. Observar inclinação dos ombros e cabeça estirada para (rente.
  7. 7. 288 ORTODONTIA· Por isso, serão citadas as alterações musculares e funcionais mais freqüentes em cada tipo de má oclusão. Os pacientes portadores de má oclusão de Classe I geralmente apresentam perfil esquelético reto, por isso, os lábios e a língua têm maiores possibilidades 'de manterem suas posturas normais de repouso. .' ',' e '. .' Nos pacientes portadores de má oclusão de Classe Ildisisâo 1 a postura dos lábios e língua fhVíli> depender da existência ou não de discrepân- DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO cia entre as bases ósseas. Quando há alteração óssea, as alterações labiais são freqüentes. Os lábios têm dificuldade de se manterem fechados em função da distância existente entre eles, r~sultante da discrepância óssea. Por isso, o lábio superior tende a se tornar hipofuncionante e algumas vezes incompetente. O lábio inferior, por sua vez, pode se tomar evertido e hipotônico. Como resultante final existem duas possibilidades: o lábio inferior pode fazer o vedamento bucal com os incisivos superiores (Fig. 14.7) ou algumas vezes 14. 14.7A Fig. /4.7. A, B - Vista de frente e perfil do paciente que apresenta lábio inferior interposto entre incisivos superiores e inferiores. Fig./4.7.C - Observar a inclinação para vestibular dos incisivos superiores dificultando o vedamento labial adequado. Fig.14. 7.0 - Postura de repouso dos lábios, Notar que o lábio inferior está atrás dos incisivos superiores.
  8. 8. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 289 Fig. /4.7.E - Notar a adaptação do lábio inferior à inclinação dos incisivos. Observar lábio superior encurtado e lábio inferior atrás dos incisivos superiores. pode ocluir com o lábio superior, porém com tensão do músculo mentoniano. Este fica tenso, em conseqüência do esforço excessivo que ele está fazendo para que ocorra o vedamento labial. No paciente com Classe II divisão Ia esquelética; a postura de repouso da língua geralmente é elevada na su~ porção dorsal e rebaixada no seu ápice devido à dimensão anteroposterior diminuída que é caracterizada por desproporção entre a maxila e a mandíbula. A língua em repouso também pode encontrar-se entre os arcos dentais. Nos pacientes portadores de má oclusão de Classe II divisão 2a, é comum que haja vedamento labial normal. Pacientes portadores de Classe III com alterações ósseas presentes, como por exemplo ma- xila normal e mandíbula avançada, podem apresentar dificuldade de vedamento labial. Os lábios ficam abertos e a língua hipotônica, alargada, plana ou elevada, acomodada no soalho da boca, pois a língua tende sempre a ocupar o espaço maior que lhe é oferecido. ~ Pacientes portadores de mordida aberta dental, geralmente possuem postura lingual alterada. A abertura anterior é um convite para a língua avançar e ocupar o espaço vazio, tornandose portanto projetada. Alguns questionam se foi a língua, com sua postura anteriorizada, que provocou a mordida aberta ou se foi a mordida aberta que provocou sua postura anterior. Tanto a primeira quanto a segunda hipótese são possíveis de serem constatadas (Fig. 14.8). 14.8A 14.8B Fig. /4.8 A - Paciente com mordida aberta anterior. B - Observar postura da língua em repouso que encontra-se projetada e adaptada à má oclusão.
  9. 9. ORTODONTIA· 290 Pacientes portadores de mordida aberta esquelética podem apresentar dificuldade de vedamento labial e posicionamento lingual incorreto em função do terço inferior da face que pode estar aumentado. Em todos os casos citados acima, sem que haja correção da forma, dificilmente conseguese atingir uma estabilidade postural dos lábios e língua. Por isso, muitas vezes o ortodontista deve interferir antes ou concomitantemente ao tratamento fonoaudiológico. Vale ressaltar, também, que os freios labial e língual têm interferência nas posturas de repouso. O freio lingual, tanto de inserção longa como curta no sentido vertical, limita a movimentação do terço anterior da língua, interferindo na postura da mesma em repouso e durante as funções. Por sua vez, o freio labial curto pode limitar a movimentação labial e, com isso, dificultar o vedamento. c - Descrição DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO 3- Dolicofacial ou face longa • padrão de crescimento facial vertical • ângulo goníaco aberto • altura facial inferior aumentada • musculatura débil e estirada A altura facial inferior aumentada pode dificultar a oclusão labial e o posicionamento da língua. A musculatura mais flácida, associada à face longa, pode levar à exacerbação dos padrões funcionais e da forma apresentada pelo indivíduo. b - Padrões faciais sagitais 1- Classe I - perfil esquelético reto 2- Classe II ou Classe II esquelética - perfil convexo 3- Classe III ou Classe III esquelética - perfil côncavo da Face D - Avaliação das funções Determinar o tipo facial do paciente é um complemento diagnóstico de grande importância, já que, desproporções entre ossos e partes moles, determinam com freqüência problemas miofuncionais sendo também um auxiliar no prognóstico de tratamento. Pode-se encontrar alterações faciais decorrentes da combinação dos padrões de crescimento sagital e vertical. Funções abcd- Mastigação Deglutição Respiração Fonação Todas as funções referidas são interdependentes e comandadas por grupos musculares que atuam de forma combinada e, em várias delas, concomitantemente. a - Padrões faciais verticais a - Mastigação 1 - Mesofacial 2 - Braquifacial ou face curta • padrão de crescimento facial médio • terços da face equilibrados • padrão de crescimento facial horizontal • ângulo goníaco fechado • altura facial inferior diminuída • musculatura forte e encurtada O terço inferior diminuído limita o espaço interno vertical, restringindo a movimentação da língua. A musculatura forte da face curta pode diminuir os efeitos causados pela presença de um hábito bucal inadequado. A mastigação é uma função aprendida, condicionada e automática. Assim como a deglutição, a mastigação faz parte de um processo maior que é a digestão. Observa-se que o indivíduo que apresenta uma boa oclusão pode mastigar bilateralmente de forma alternada ou simultânea: mastiga primeiro de um lado e depois passa o bolo alimentar' para o outro ou mastiga dos dois lados ao mesmo tempo. De acordo com Hedegard e Wictorine, o padrão da mastigação natural, típica e instrumentada por dentes naturais, consiste em alternar o mais homogeneamente possível o lado de trabalho, ou seja, regularmente o alimento vai ora para a direita, ora para esquerda, em número similar de vezes.
  10. 10. AVALIAÇÃO 291 FONOAUDIOLÓGICA Muitos estudos têm concluído que a mastigação bilateral alternada estimula as estruturas de suporte e favorece um crescimento harmonioso. Por isso, indivíduos com preferência mastigatória unilateral de longa duração podem "ter um crescimento assimétrico da face. Este padrão de mastigação ocorre com mais freqüência na presença de alterações como mordida aberta posterior, cáries, ausências dentais ou mordida cruzada posterior. Segundo alguns autores, a mastigação unilateral pode ser a causa ou a conseqüência de uma mordida cruzada posterior. Tem-se observado que indivíduos que possuem mordida cruzada unilateral têm maior facilidade paxa mastigar no lado do cruzamento em decorrência da dimensão vertical diminuída. Ao mesmo tempo observa-se que pode haver impedimento dos movimentos de lateralidade da mandíbula por interferência das cúspides. Sabe-se, conforme Bradley, que no lado do trabalho (onde está ocorrendo a mastigação) as forças desenvolvidas durante a mastigação são maiores e duram mais do que o lado oposto. Isso repercute nas condições dos músculos envolvidos na mastigação. É comum observar nestes casos o masseter do lado do trabalho, mais forte e encurtado e, no lado do balanceio, o masseter mais fraco e estirado justamente pela falta de uso. Tal quadro pode provocar assimetrias faciais, dependendo da fase de crescimento do paciente em questão, ou até problemas de ATM. Para se avaliar o músculo masseter pode-se tocá-lo levemente durante a mastigação ou pedir para o paciente apertar os dentes e procurar sentir a contração, através de palpação. No caso das mordidas cruzadas unilaterais, para que se estabeleça a mastigação bilateral é necessário o descruzamento da mordida. Muitos pacientes com mordida cruzada unilateral, quando orientados para a mastigação bilateral, não conseguem modificar seu padrão mastigatório o que se atribui a presença do cruzamento. Por isso, nestes casos, prioriza-se o tratamento ortodôntico e somente depois, orienta-se o paciente a mastigação bilateral. Alguns estudos têm sido feitos no sentido de se estabelecer relação entre má oclusão e padrão mastigatório. Na mastigação normal os primeiros movimentos mandibulares são executados no sentido vertical e quando o alimento começa a ser triturado os movimentos se dão de forma rotatória. Recentemente, Junqueira observou que pacientes Classe Ill costumam apresentar movimentos mandibulares com pouca rotação e lateralização da mandíbula. Por sua vez, Bianchini observou que no paciente Classe II esquelética, durante amastigação, há tendência à anteriorização mandibular com dificuldade de oclusão labial. Na Classe III esquelética prevalecem os movimentos mais verticais da mandíbula, mastigação anterior ou a utilização excessiva do dorso da língua fazendo o esmagamento do alimento contra o palato. Constata-se que são poucas as informações sobre o padrão mastigatório normal para cada tipo de má oclusão. No entanto, admite-se a necessidade do restabelecimento da oclusão para que o padrão mastigatório se normalize. b - Deglutição A deglutíçâo constitui a fase final da mastigação e o início da digestão dos alimentos. Compreende um conjunto de movimentos que de início são voluntários e posteriormente involuntários. O mecanismo da deglutição funciona de forma diferente na criança e no adulto. Até aproximadamente os quatro anos de idade a criança deglute com os maxilares separados e a língua entre eles. Depois desta idade, a criança inicia a passagem para uma deglutição madura que envolve a oclusão de todos os dentes, o toque da língua na parte anterior do palato (região da papila palatina) e a mínima contração dos lábios (Fig. 14.9). O desvio no padrão maduro de deglutição denomina-se deglutição atípica. Diversos autores referem-se à deglutição atípica como um dos hábitos bucais a interferir no estabelecimento e manutenção de uma boa Fig. /4.9- Postura da língua durante a deglutição madura (Segundo Moyers).
  11. 11. 292 ." ORTODONTIA· oclusão dental, por isso enfatizam a necessidade do clínico em saber identificá-la e tratá-Ia. Segundo Hanson, o alinhamento dental é ameaçado quando na presença de pressões atípicas. Pressões excessivamente fortes e/ou freqüentes da língua, geralmente acompanhadas de pressões muito leves e/ou pouco freqüentes dos lábios, contribuem para o desenvolvimento, permanência ou recidiva da má oclusão dental. Segundo o referido autor, a deglutição atípica caracteriza-se por apoio ou pressão da DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO língua sobre mais da metade da superfície lingual dos incisivos ou cúspides, tanto superiores como inferiores, ou projeção da língua entre os dentes superiores e inferiores, tanto durante o repouso quanto durante a deglutição de saliva, líquidos ou alimentos (Fig. 14.10). Segundo Hanson, caso a projeção da língua, na deglutição, seja observada somente com relação a um dos três elementos, mas, não em repouso, fica descaracterizada a deglutição atípica. Fig. /4./ O - Deglutição atípica. Projeção da língua entre os dentes superiores e inferiores durante a deglutição de saliva. Existem alguns sintomas que também são citados como parte do quadro do deglutidor atípico: • musculatura perioral hiperativa - (FIg. 14.11) • ausência de .contraçâo do masseter Em sendo o segundo ítem o mais controvertido, será interessante observar que: para alguns autores, na deglutição normal a contração dos masseteres se dá pela elevação e conseqüente estabilização da mandíbula e língua, facilitando assim a deglutição dos sólidos. Na deglutição dos líquidos esta estabilização não é tão necessária e a contração pode ser mínima. Quando há ausência total de contração, geralmente é porque a língua se colocou entre os maxilares, o que será então considerado atípico. Porém, para Marchesan, a ausência de contração de masseter não caracteriza atipia, pois através de estudos eletromiográficos demonstrou que a contração de masseter ocorre anteriormente à deglutição. Isso é explicado pelo fato do masseter levantar a mandíbula e a seguir relaxar-se, para que o ventre anterior do digástrico tenha sua ação - que é posterior a do masseter - e não conjunta. Na deglutição atípica ao invés da ponta da língua tocar a papila pala tina, como na deglutição normal, ela projeta-se entre os arcos ou simplesmente exerce uma pressão na região anterior ou lateral da face lingual' dos dentes (Fig. 14.12). Considera-se que a deglutiçào atípica caracteriza-sepelo desvio do padrão maduro de deglutição, por isso alguns autores a chamam de imatura ou infantil. A partir dos 4 anos de idade a criança já tem condições melhores para deglutir com a ponta da língua pressionada na papila palatina, já que antes dessa idade ela vem passando por processos de maturação dos órgãos fonoarticulatórios, como também vem sofrendo as alterações anatômicas estruturais necessárias, tais como: o osso hióide desce, abaixando e retraindo a língua; o esqueleto facial e a cavidade oral crescem proporcionalmente mais que a língua, fornecendo espaço para ela desempenhar suas funções; os dentes erupcionam e, em termos funcionais, os lábios, a língua e a mandíbula adquirem funções independentes. Até a criança atingir o padrão maduro de deglutição, ela passa por vários padrões intermediários. Por isso, a partir dos 4 anos, a criança deve ser observada com atenção especial,
  12. 12. AVALIAÇÃO '4.' 293 FONOAUDIOLÓGICA Fig. I.A - Deglutição atípica. Observar a postura de repouso dos lábios que se encontram fechados com esforço. '4.' Fig. '.B - Na seqüência, musculatura a deglutição de líquido. perioral hiperativa durante 14.12B 4.12A Fig. '4.'2 - Deglutição atípica. A - Projeção anterior da língua entre os arcos. B - Projeção lateral da língua entre os arcos. ~~ fOAoE FEDE~Jl fi) f" (:tm~() OE ODONTOLOGIA ~:Jli;iH;;,~ROFDR FRANCISCO G,ÁL'>~
  13. 13. 294 ORTODONTIA· pois caso apresente deglutição atípica não acompanhada de outro problema (como alterações na fala e/ou respiração bucal), pode apenas manter-se sob observação até os 7 ou 8 anos, pois durante a dentição mista há um pe- . ríodo de transição na maturação dos órgãos fonoarticulatórios. Caso contrário deverá ser encaminhada para o tratamento. DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO Muitos autores têm ressaltado a importância de se pesquisar as causas da deglutição atípica para que ela seja efetivamente tratada. Muitas vezes ela pode ser decorrente de um mau funcionamento de outras funções como a mastigação e a respiração (Fig. 14.13). Uma mastigação eficiente (caracterizada pela medida do tamanho das partículas' em que 14. 14.13A Fig. /4./3 - Causas da deglutição atípica. A - O paciente apresenta respiração bucal que promoveu mudanças na posição de repouso dos lábios, língua e mandíbula resultando em alterações na deglutição. B - Amígdalas hipertroVadas. Se as infecções forem recorrentes o paciente tenderá a deglutir com a língua em posição anterior para evitar sensação dolorosa (Segundo Netter). . o alimento foi dividido e determinada pela ausência de partículas grandes) permite uma deglutição adequada, pois o alimento foi preparado de forma correta. Em contrapartida, uma mastigação ineficiente leva o indivíduo a deglutir o alimento em partículas maiores dificultando a deglutição. Por isso, muitas vezes observa-se o movimento de jogar a cabeça para trás feito como uma tentativa de facilitar a deglutição. Com relação à respiração bucal, sabe-se que ela pode promover mudanças na posição de repouso da língua e mandíbula, acarretando alterações na deglutição. Por isso, é preciso adequar a mastigação e respiração para que a deglutição normalize-se. São também citados como fatores responsáveis da deglutição atípica: hábitos de sucção inadequados, amígdalas hipertrofiadas, língua hipotônica, espaços abertos durante a dentição mista, tipo facial, más oc1usões, e características genéticas estruturais. Em 1965, Cleall criticou o conceito de deglutição normal, pois pôde verificar em seus estudos que as posições e os movimentos das estruturas bucais se devem às características morfológicas individuais, ou melhor, o sistema estomatognático possui a habilidade de adaptar-se às mudanças do meio bucal. Segundo esta mesma linha de pensamento, diversos estudos advogam que a interposição lingual é conseqüência de uma relação morfológica anormal e, portanto, de adaptação da língua à má oc1usão. Daí a razão de substituir o termo deglutição atípica por deglutição adaptada.
  14. 14. AVALIAÇÃO , FONOAUDIOLÓGICA Para ele, a adaptação pode intensificar ou manter a má oclusão. Vários pesquisadores concordam com a idéia de que existe uma relação importante entre o grau e o tipo de má oclusão e a presença ou ausência de deglutição atípica. Para que a língua atue adequadamente e execute padrões vegetativos maduros ela necessita de espaços amplos. Qualquer limitação seja vertical, lateral ou longitudinal faz com que a língua se 295 movimente em direção a um espaço não limitado, ou seja, a abertura da cavidade bucal, (Fig. 14.14). Assim nos indivíduos portadores de mordida aberta anterior haverá uma tendência da língua projetar-se para frente. Como disse Moyers, algumas mordidas abertas resultam da posição anormal da língua, enquanto outras provocam uma adaptação na função, ou seja, a língua se expande em conseqüência do meio propício (Fig. 14.15). 14.14B Fig. /4./4 A, B - Mordida cruzada /imitando a movimentação da língua durante a deglutição. 14.15B Fig. /4./5 A - Mordida aberta anterior. B - Vista lateral. C - Projeção anterior da língua no espaço da mordida aberta.
  15. 15. 296 ORTODONTIA· Autores como Subtelny, asseveram que a função é uma adaptação à forma encontrada. Para ele a função não deve ser corrigida antes da correção da forma. Após esta, a função pode ter sido normalizada automaticamente ou ter suas alterações diminuídas. Contrapondo-se a eles, pesquisadores como Hanson, Straub e Cooper acreditam que a força da língua é que desequilibra a oclusão. Com relação a esta polêmica tem-se constatado que a normalização da forma pode trazer a normalização da função. Entretanto, em alguns casos, observa-se que mesmo depois da correção da forma alguns padrões adaptativos utilizados anteriormente podem permanecer, prejudicando o tratamento ortodôntico e necessitando, portanto, da terapia miofuncional. DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO Considerando-se que a função adapta-se à forma, não se pode esperar que indivíduos com formas diferentes executem as funções de maneira igual. O paciente Classe II divisão Ia com sobressaliência pronunciada comumente apresenta deglutição com interposição do lábio inferior atrás dos incisivos superiores e atividade intensa dos músculos do mento e bucinador (Fig. 14.16). Pode haver concomitantemente deslize mandibular anterior durante a deglutição para aumentar o espaço intrabucal. O arco superior pode apresentar-se com grande atresia limitando a movimentação da língua para cima, havendo então interposição lingual entre os arcos. No paciente Classe III esquelético a deglutição ocorre com grande anteriorização da língua e participação atípica da musculatura perioral. 14.~ l-1.16A Fig. '4.'6 A - Paciente em posição de repouso. A inclinação dos incisivos superiores favorece a interposição labial. B - Na seqüência o paciente deglutindo saliva e repetindo a mesma posição. Então, através dos dados apresentados, fica claro que a deglutição é um tema que uscita opiniões bastante controvertidas. E como em todos os outros aspectos o tema deglutição em especial deverá ainda ter seu estudo continuado. c - Respiração A função respiratória normal se faz por via nasal. Nas fossas nasais o ar é limpo, aquecido e umidificado para depois ser conduzido aos pulmões onde serão efetuadas as trocas gasosas.
  16. 16. AVALIAÇÃO 297 FONOAUDIOLÓGICA Quando há impedimento da respiração nasal, estabelece-se a respiração bucal. O termo respiração bucal refere-se àqueles que respiram predominantemente pela boca, pois alguns deles podem apresentar algum grau de respiração nasal: Aceita-se com freqüência que a respiração bucal possa ser a etiologia de muitas más oclusões (Linder-Aronson). Portanto, o tratamento ortodôntico sem o cuidado adequado com a respiração bucal corre o risco de recidivar. A função respiratória está diretamente ligada ao desenvolvimento dentofacial. Todo paciente com obstrução nasal crônica pode tornar-se um respirador bucal, o que normalmente leva a alterações na face, principalmente durante a fase de crescimento (Mocellin). Freqüentemente as alterações conseqüentes de uma respiração bucal vão depender da idade em que o indivíduo ad- quiriu a obstrução nasal, da severidade e duração da obstrução, como em todas as outras funções. Estas alterações da respiração tem também significativa interferência da carga genética. O indivíduo apresentando determinadas características hereditárias como espaço nasofaríngeo reduzido, fossas nasais estreitas e outras, tenderá a apresentar a respiração bucal que nesses casos, posteriormente atuará como agente exacerbador das alterações. Estas considerações encontram apoio no pensamento de Emslie e Mayoral em que se discute se a respiracão bucal é a causa ou conseqüência das deformidades várias. Quando a obstrução nasal ocorre em dimensões suficientes para impedir a respiração nasal terá como resultante adaptações posturais das estruturas da cabeça e região do pescoço (Figs. 14.17 e 14.18). , 17A 14.17B Fig. 14.17 - Paciente respirador bucal. A - Observar postura inadequada de repouso da língua e lábios. B - Observar lábios oe/uídos com esforço. 18A 14.18B Fig. 14.18 A - Face de um respirador bucal. Notar incompetência mandibular, labial e lingual. Observar olheiras e aspecto cansado. B «Observar vedomento labial forçado. Para o diagnóstico da presença ou não de respiração bucal, deve-se estar atento a sintomas que são característicos do quadro, e que serão descritos a seguir. A necessidade de estabelecer um adequado fluxo aéreo por via bucal promoverá trocas posturais da língua e da mandíbula, cujos possíveisefeitos indesejáveisno crescimento facial têm sido discutidos.
  17. 17. 298 ORTODONTIA' Em geral, o respirador bucal não apresenta competência labial que pode ser definida como capacidade de manter os lábios em contato. Eles necessitam ficar abertos para facilitar a entrada de ar pela boca. Conseqüentemente pode haver DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO alteração do tônus com hipofunção dos lábios e bochechas. O lábio superior pode apresentar-se retraído ou curto e o inferior evertido e, algumas vezes, com aspecto alterado, pois os lábios podem estar secos e rachados (Fig. 14.19). Fig. 14.19 - Lábios abertos evertidos, com aspecto volumoso e ressecado _.característico do respirador bucal. Alguns respiradores bucais apresentam hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula (masseter, temporais, pterigoideos mediais), resultando na mudança da posição de repouso da mesma. Ocorre um rebaixamento mandibular para facilitar o fluxo aéreo via bucal e a este fato dá-se o nome de incompetência mandibular. A língua, em geral, apresenta-se baixa, em posição inferior para facilitar a entrada de ar pela boca. Algumas vezes pode-se observá-Ia com o dorso elevado com a finalidade de regular o fluxo de ar. Alterações no diâmetro transversal e profundidade palatal foram observados por diversos autores. No respirador bucal o palato pode apresentar-se alto ou atrésico. Alguns atribuem este fato à posição de repouso da língua no soalho bucal, pois nesta conjuntura ela não exerce força contra o palato, perdendo assim sua função de modeladora natural. Em estudos comparativos entre respiradores nasais e bucais encontrou-se um conjunto de alterações musculares que se denominou Síndrome da Face Longa ou Faces Adenoideanas (Fig.14.20). Ela caracteríza-se por: • face longa e estreita • ângulo goníaco aumentado cia de crescimento vertical pela tendên- • base posterior do crânio mais curta • palato alto e/ou atrésico • incompetência mandibular, labial e lingual • narinas estreitas • cabeça má posicionada em relação ao pescoço (inclinada para trás) Entretanto, vale ressaltar que nem todo respirador bucal apresenta tal quadro. A respiração bucal pode ter uma causa orgânica ou ser apenas um hábito vicioso. A respiração bucal viciosa, é aquela em que não há nenhuma obstrução das vias aéreas superiores, e sim má posição dos lábios, língua e mandíbula. Ou seja, o indivíduo respira pela boca, embora tenha capacidade anatomofisiológica de respirar pelo nariz. A respiração bucal orgânica é aquela em que há problemas orgânicos obstruindo a passagem de ar pelo nariz. As causas da obstrução nasal são muitas, mas as mais freqüentes são: hipertrofia da vegetação adenoideana (Fig. 14.21, 14.22), rinite alérgica, desvio de septo, sinusite, bronquite, hipertrofia dos cornetos nasais e infecções crônicas das amígdalas palatinas. Quando a respiração bucal é de origem obstrutiva, torna-se necessário encaminhar ao otorrinolaringologista para que ele possa fazer tratamento medicamentoso ou mesmo cirúrgico para, só então, iniciar a fonoterapia, visando à instalação da respiração nasal e fortalecimento da musculatura bucal.
  18. 18. 299 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 90A 14.20B ~ ~ .,..,.. ... ~ ~ ;:1 S; 'JJ ~ ':) -:::) = o d ..,., o ;:;o ..... ?] = ("") u; it, (I r~) (") Z -; o r: "o o 00 ~'5> x: ~. 4.20C 14.20D Fig. /4.20 - Síndrome da face longa. A, B - Face longa ou faces adenoideanas. confirmada pelos dados da análise cefalométrica. c, O - Observar inclinação do plano mandibular, que deverá ser &: t:"i a
  19. 19. 300 Fig. '4.2' - Radiografta lateral mostrando ORTODONTIA· hipertrofta da vegetação adenoideana. Segundo Marchesan e Krakauer, o tratamento fonoterápico de crianças respiradoras bucais entre 4 a 5 anos, sem características genéticas desfavoráveis, tem como finalidade dar condição de postura correta dos lábios e da lín!TUa, com a manutenção destas condições facie litar o desenvolvimento mais harmônico das esrruturas. Segundo as mesmas autoras, os respiradores bucais adultos podem ser divididos em dois tipos: • Os que se tornam respiradores bucais na fase adulta • Os que já eram respiradores bucais desde a infância e só procuraram tratamento na fase adulta. O primeiro grupo geralmente apresenta problemas musculares e não ósseos, uma vez que o crescimento facial já havia terminado quando se tornaram respiradores bucais. Assim, o suce so do tratamento fonoterápico nes- - casos é maior. [Q ao segundo tipo, a fonoterapia e ' não levar às condições ideais, uma -:: e o cre cimento craniofacial já finaliciente pode muitas vezes, apresen-- acões de po icionamento de bases ós__ ~- ente acomodação dos múscu- DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO Fig. 14.22 - Radiografta lateral de um paciente com espaço nasofaríngeo normal. Ias nestas bases ósseas alteradas não permitirá o pleno sucesso da terapia fonoaudiológica, ja que esta atua apenas sobre a parte muscular. d - Fonação Através de observações e pesquisas, Cauhepé chegou à conclusão de que os mesmos pontos onde à língua toca na deglutição serão os pontos de articulação da fala. Por exemplo, os fonemas produzidos com a ponta da língua terão o seu ponto de articulação no mesmo lugar onde esta pressiona no ato da deglutição. Assim a projeção anterior da língua durante a deglutição pode estar correlacionada a sua projeção anterior durante a emissão dos fonemas fricativos /S/, /Z/ (ceceio anterior ou sigmatismo) e linguoalveolares /T/, /D/, /N/ e /L/. Entretanto, vale ressaltar que nem todo deglutidor atípico apresenta necessariamente tais alterações. Da mesma forma como nas outras funções, é possível fazer uma associação entre a articulação dos fonemas à má oclusão e tipo facial. Nos indivíduos portadores de Classe II esquelética, é comum observar distorções na fala, principalmente na emissão dos fonemas
  20. 20. AVALIAÇÃO 301 FONOAUDIOLÓGICA Fig. /4.23 - Projeção anterior da língua na emissão do fonema S caraàerizando ceceio anterior. bilabiais, que são aqueles produzidos pelo contato rápido entre lábios superior e inferior. São os fonemas /P /, /B/ e/M/. Devido à sobressaliência acentuada causada pela discrepância entre as bases ósseas, o contato bilabial torna-se difícil, por isso o lábio inferior oclui com os incisivos superiores para a emissão do som. Isto ocorre principalmente quando os lábios estão hipotônicos e com pouca mobilidade. É comum, também, haver deslize mandibular e projeção da língua entre os arcos na emissão das fricativas /S/ e /Z/ (Bianchini). Nos pacientes portadores de Classe 111esquelética, as distorções mais observadas associa~-se aos fonemas bilabiais (lP /, /B /, /M/) e aos fonemas labiodentais (lF / e IV/) que podem ser emitidos, freqüentemente, com o lábio superior em contato com o bordo incisal dos incisivos inferiores . .Os movimentos da ponta da língua, por sua vez, podem ser substituídos pelo meio ou dorso na emissão dos fonemas /T/, /D, /N/e tismo (projeção anterior da língua na emissão dos fonemas /S/ e /Z/) (Fig. 14.23). Alguns explicam a projeção lingual durante a emissão destes sons, como conseqüência do espaço aberto oferecido pela mordida. Porém, vale ressaltar que a mordida aberta anterior pode ou não vir acompanhada de um ceceio anterior e vice-versa. O ceceio lateral, que se caracteriza por uma distorção dos fonemas /S/ e /Z/ difere do ceceio anterior por apresentar escape de ar lateral e posicionamento posterior da língua. Este tipo de ceceio ocorre comumente em pacientes portadores de má oclusão de Classe 11 esquelética, mordida aberta lateral e sobremordida. Especificamente no paciente braquifacial com mordida profunda, o espaço interno vertical é bastante diminuído, dificultando a mobilidade lingual e acarretando o ceceio lateral. A falta de espaço pode ser compensada por um deslize mandibular anterior, e conseqüentemente um escape posterior da língua bilateralmente, tendo como produto final o ceceio lateral. o paciente face curta, o espaço diminuído faz com que a língua não tenha espaço suficiente para elevar suas bordas e produzir os fonemas /S/ e /Z/ com precisão. Os pacientes com face longa podem apresentar enfraquecimento na emissão das bilabiais e uma fala com anteriorização de língua. Desta maneira, pretendeu-se ressaltar que algumas distorções da fala, que comumente estão associadas a uma disfunção muscular, podem estar relacionadas à má oclusão e tipo facial. Assim sendo, freqüentemente, o tratamento da má oclusão deve preceder ou ser concomitante ao tratamento da fala. /L/. Nas mordidas abertas anteriores é comum se observar a projeção anterior da língua na emissão dos fonemas /T /, /D /, /N/ e /L/ (que normalmente serão produzidos com o terço anterior da língua tocando o palato) e ceceio anterior ou sigma- 111 - FICHA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL Na clínica de Pós-Graduação de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo, utiliza-se a seguinte ficha de avaliação funcional:
  21. 21. ORTODONTIA· 302 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO AVALIAÇÃO FUNCIONAL N° Nome: Idade: Sexo: Data: / / RESPIRAÇÃO I. Característica miofacial 2. Competência labial 3. Competência lingual 4. Competência mandibular 5. Reflexo alar 6. Forma do palato 7. Tonsilas 8. Adenóide 9. Patologias associadas Avaliação da Respiração Obs.: OBSERVAÇÃO normal sim sim sim sim normal normais ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) alterada não não não não alterada alteradas ausentes alterada ausentes sinusites rinite bronquite asma outras ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) normal ( ) não ( ) NASAL ( ) BUCAt ( ) sim normal sim normal normal normal normal normal ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) não alterado não alterada alterada alterado alterada alterado ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) normal normal ( ( ) ) alterada alterada ( ( ) ) normal ( ) alterada ( ) NORMAL ( ) ATíPICA ( ) DEGLUTIÇÃO I I. Vedamento labial 2. Lábios com pressionamento 3. Mímica peribucal 4. Língua (anatomia) (função) (repouso) 5. Função do masseter 6. Freio lingual 7. Emissão de fonemas a. Bilabiais (p/b/m) b. Lingualveolares (t/d/n/I) c. Fricativos (s/zJch/g) Avaliação da Deglutição Obs.: I
  22. 22. AVALIAÇÃO 303 FONOAUDIOLÓGICA N° SUCçÃO I. Hábitos de sucção ausente ( ) chupeta dedo mamadeira lábio outros ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) inadequado unilateral assimétrica ( ( ( ) ) ) onicofagia bruxismo outros ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) Obs.: MASTIGAÇÃO I. 2. 3. 4. Hábito alimentar Preferência mastigatória Musculatura do masseter Hábitos de mastigação adequado bilateral simétrica ausentes ( ( ( ( ) ) ) ) Obs.: , AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR Fonoaudiologia Otorrinolaringologia outros Obs. finais.: (Segundo Carvalho, Sato- Tsuji, Cotrim-Ferreira, Esta ficha de avaliação volvida por fonoaudiólogos dividida de acordo com as ração, deglutição, fonação, Santos Jr., Scanavini, Julien e Pereira Jr). funcional, desene ortodontistas, é funções de respisucção e mastiga- ção. Com o intuito de facilitar sua aplicação clínica e visualização, cada característica é anotada na coluna da esquerda (aspectos normais) ou da direita (aspectos alterados).
  23. 23. 304 ORTODONTIA' IV - CONSIDERAÇÕES FINAIS ~- ...'. .. A proposta deste capítulo foi fornecer alguns conhecimentos básicos e essenciais a respeito das funções e das eventuais alterações miofuncionais. O conhecimento das alterações miofuncionais por parte do ortodontista é fundamental,já que com ele pode atuar de modo a evitar recidivas das más oc1usões e tornar seus encaminhamentos mais precisos, acertivos e eficientes. O avaliador deve ser flexível o suficiente para encarar cada caso como único. Deve evitar fazer padronizações, pois a capacidade adaptativa de cada indivíduo- é muito variável. Para alguns, alterações de oclusão, nem que sejam mínimas, podem ser suficientes como fator desencadeante de uma alteração da função enquanto, para outros, isto poderá não ocorrer. Deve-se ter claro, no entanto, que as previsões sobre possíveis alterações são dificeis, já que possuímos dados insuficientes e discutíveis sobre as relações de causalidade envolvidas. A terapia miofuncional visa adequar a propriocepção, o tônus, as posturas de repouso de lábio e língua e as funções. O sucesso do tratamento vai depender de alguns fatores tais como: 1) Diagnóstico preciso É realmente aquela alteração funcional a causa da não estabilidade do tratamento ortodôntico? Deve-se saber que alterações miofuncionais podem ser a causa de uma determinada recidiva ou não. 2) O meio bucal deve estar favorável para correção da função. DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO 3) Utilizar a terapêutica adequada para cada caso. 4) Motivação do paciente. 5) Maturidade orgânica e emocional do paciente. 6) Ter uma família que favoreça o tratamento. É necessário compreender as limitações da forma para aceitar as limitações do trabalho miofuncional. De maneira geral, pode-se esperar melhor prognóstico para pacientes mesofaciais com alterações basicamente dentais. O paciente dolicofacial tende a apresentar pior resposta ao trabalho funcional, mesmo após a correção da forma, em razão de sua musculatura mais fraca. Por outro lado, no dizer de Bianchini, pode-se esperar bons resultados do .paciente face curta moderada, em função de sua musculatura forte. Com relação ã época do início do tratamento miofuncional, não existe uma regra, podendo ser feito antes, durante ou após o tratamento ortodôntico. Uma definição do momento deverá estar vinculada à análise conjunta de todos aspectos acima expostos e variará em função das características individuais do paciente. Na documentação fotográfica (Fig. 14.25) que se segue, pode-se observar uma paciente que apresenta a postura de repouso e as funções alteradas. Notam-se dois aspectos: 1 - Todas as alterações da postura de repouso e das funções são influenciadas pelo tipo de má oclusão. 2 - As funções são interdependentes de tal modo que uma alteração em qualquer uma delas leva a um desequilíbrio nas outras. Neste caso, em particular, a mastigação ineficiente precedeu a deglutição atípica.
  24. 24. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 305 25A 14.25B "'C 14.25D 25E Fig. /4.25 A, B - Foto de frente e perfil. Observar postura do lábio inferior. Notar que ele se posiciona atrás dos incisivos superiores, enquanto que o lábio superior mostra-se encurtodo. C - Visão intrabucal da mesma paciente. O - Notar posicionamento dos incisivos inferiores com relação ao palato e aos incisivos superiores favorecendo a postura labial alterada. E - Notar vestibularização dos incisivos superiores.
  25. 25. 306 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO 14.25F 14.25G 14.25H 14. .. Fig. 14.25 F, G - Utilizou-se um copo com água para avaliar a deglutição. H, I - Observar que a deglutição ocorreu em duas etapas: primeiro os lábios se fecharam e em seguida o lábio inferior acomodou-se atrás dos incisivos superiores.
  26. 26. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 307 14.25J 14.25L 5M 14.25N Fig. /4.25 J - Utilizou-se uma bolacha para avaliara mastigação. L - Observar que a incfinação dos incisivos dificulta a mastigação com lábios fechados. M, N - Observar que para deglutir a bolacha a paciente repete os mesmos movimentos que para deglutição da água. Os fragmentos de bolacha que restaram sobre o lábio inferior denotam uma mastigação ineflciente.
  27. 27. 308 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO 14.250 14.25Q Fig. 14.25.0 - Lábios em repouso. P - Emissão do (onema F com o ponto de articulação alterado. Q - Emissão do [onemo B com o ponto de articulação alterado. Tais alterações decorrem da vestibularização dos incisivos superiores. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Altmann, E.B.C., D'Agostino L & Psillakis, j.M. Tratamento Fonoaudiológico nas Deformidades Maxilomandibulares. In - Cirurgia Crâniomaxilofacial: Osteotomias Estética da Face Rio de Janeiro Medsi, 1987. Altmann, E.B.C. - Deglutição Atípica. In - Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria, São Paulo, Sarvier, 1990. Altmann, E.B.C., Lederman, H - Vídeo - Fluoroscopia da Deglutição e do Esfincter Velo - Faríngico: Padronização do Exame - In Pró-Fono Revista de Atualização Científica, vl. 2, n° 1-1990. Altmann, E.B.C. - Fissuras Lábiopalatinas - São Paulo - Pró-Fono Divisão Editorial, 1992. Bianchini, E.M.G. - A Cefalometria nas alterações Miofuncionais Orais: Diagnóstico e Tratamento Fonoaudiológico. Carapicuiba, PróFono Departamento Editorial, 1993. Bradley, RM. Fisiologia Oral Básica. Tradução Wilson Abrão Saad e Luís A. de A.rruda Camargo. São Paulo, Médica Panamericana, 1976. Carvalho M.P., Tsuji A.M.S., Cotrim-Ferreira F.A., Santos Jr. j.n Seanavini j.n., Julian M.P.R, PereiraJr. W. Evaluation of oral muscle dysfunction in orthodontics. Int. l Orofac. Myo1. 18(11) 14-20 novo 1992. Cleall, lF. Deglutition: a study of form and function. Amer. l Orthodont, aug. 1965. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Cooper, N.S. -Myofunctional therapy. Int. Amer l Orthodont, sept. 1973. Cooper, N.S. - Iasorespiratory function and Orofacial Development - Otolaryngologic Clinics ofNorth America - vl. 22 - n° 2 - apri11989. Emslie, RD. - Mouth breathing: Etiology and effects (a review) l Am. Dent - Assoe., vl. 44 may 1952. Felício, C.M. - Fonoaudiologia nas Desordens Temporomanclibulares. São Paulo, Pancast, 1994. Graber, T.M - Ortodoncia. Teoria Y Practica. Tradução: Garcia j.r. 3' Ed. México Edit. Interamericana, 1974. Hanson, M.L. - Tongue, thrust in preschool children. Amer. l Orthodont, jul 1969. Hanson, M. L. - Deglutição Aúpica. In - Fissuras Lábiopalatinas. São Paulo - Pró-Fono Divisão Editorial, 1992. Jabur, L.B. Inter - Relação entre a Forma e Função na Cavidade Oral. In - Tópicos em Fonoau'diologia - Volume I - São Paulo - Editora Lovise - 1994. Junqueira, P.S. A Investigação da Mastigação em Indivíduos Portadores de Classe Ill de Angle - In Pró-Fono. Revista de Atualização Científica, vo1. 4, número 2 - 1992. Junqueira, P.S. A Atuação Fonoaudiológica nos Casos de Mordida Aberta Anterior na Dentição Decídua. In - Tópicos em Fonoaudiologia - Volume I - São Paulo - Editora Lovise - 1994.
  28. 28. AVALIAÇÃO 19. 309 FONOAUDIOLÓGICA Krakauer, L.H. Alterações de Funções Orais nos Diversos Tipos Faciais. In - Tópicos em Fonoaudiologia, volume I - São Paulo - Editora Lovise - 1995. 20. Linder - Aronson, S. Respiratory Function in Relation to Facial - Morphology and the Dentition - Brit. l Orthodont, apr. 1979. 21. Marchesan, 1.Q. e Mitri, G. Inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia - Experiência Clínica, In: Rev. Distúrbios da Comunicação, São Paulo - 1987. 22. Marchesan, 1.Q. - Motricidade Oral. Tese de Mestrado em Distúrbios da Comunicação, PUC - São Paulo, 1989. 23. Marchesan, 1.Q. - Motricidade Oral. Visão Clínica do Trabalho Fonoaudiológico Integrado com outras Especialidades. São Paulo - Editora Pancast, 1993. 24. Marchesan, 1.Q. - O Trabalho Fonoaudiológico nas Alterações do Sistema Estomatognático. In Tópicos em Fonoaudiologia São Paulo- Editora Lovise, 1994. 25. Marchesan, 1.Q. e Krakauer, L.H. - Importância do Trabalho Respiratório na Terapia Miofuncional. In - Tópicos em Fonoaudiologia - Volume II - São Paulo - Editora Lovise, 1995. 26. Marchesan, 1.Q. - "Deglutição: Atípica ou Adaptada?" Curso em vídeo 1 - pró Fono - Departamento de Educação, 1995. 27. Mayoral, l - Ortodoncia - Principios fundamentales y Prática 4 ed. Calabria - Editora Labor S.A., 1993. 28. Mocellin, M. Respirador Bucal. In - Ortodontia para Fonoaudiologia. Paraná, Editora Lovise, 1992. 29 .. Moura, A.L.L. O Ceceio Anterior em Crianças de 3 a 7 anos. In-Tópicos em Fonoaudiologia. Volume 1,- São Paulo, Editora Lovise, 1994. 30. Moyers, E.R. Ortodontia, 3" ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. 31. Netter, F. The CIBA Collection of medical illustration - CIBA, New York, 1959. 32. Padovan, BA.E. Reeducação Mioterápica nas Pressões Atípicas da Língua: Diagnóstico e Terapêuticas. Parte I - Ortodontia, São Paulo, VoI. 9, n° 1 jan/abr 1976. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. Padovan, B.A.E. Reeducação Mioterápica nas Pressões Atípicas de Língua: Diagnóstico e Terapêutica - Parte II - Ortodontia, São Paulo, n" 2, maio/agosto, 1976. Petrelli, E. - Ortodontia para Fonoaudiologia. Paraná - Editora Lovise Científica, 1992. Proffit, W.R. Equilibrium theory, revisted: factors influencing position of the teeth. Angle Orthod. 1978. Rakosi & Schmith, in Graber & Neumann. Aparelhos Ortodônticos Removíveis, São Paulo, ed. Panamericana,1987. Ruben, R.M. - Mode of respiration and facial growth - Amer. l - Orthodont, 1980. Simões, WA. Mastigação e Desenvolvimento. In: Ortopedia Funcional dos Maxilares. São Paulo, Santos Editora, Capo 3, 1985. Straub, W.J. - Malfunction of the tongue. Part L Amer. l Orthodont. june, 1960. Straub, W.J. - Malfunction of the tongue. Part lI. Amer. l Orthodont. aug, 1961. Subtelny.j.D, & Sakuda, M. Open Bite: diagnosis and treatment . Amer l Orthodont, 1964. Subtelny, j.D. Malocclusions, orthodontic corrections and orofacial muscle adaptation. Angle Orthodont - july 1970. Subtelny, lD.; Subtelny, 1.D. - Oral habits: studies in form, function and therapy. Angle Orthodont - oct. 1973. Subteiny. j.D. - Oral Respirations: Facial Maldevelopment and Corrective Dentofacial Orthdhopedics. Angle Orthodont, 1980. Var der Linden, F.P.G.M. - Crescimento e Ortopedia Facial. Tradução Francisco Ajalmar Maia. São Paulo - Editora Santos, 1990. Wictorin e Colab (1968) in Simões, W.A. - Ortopedia Funcional dos Maxilares: vista através da reabilitação neurooclusal. São Paulo - Santos, 1985. Winders, R.v. - A Study of the Development of an Eletronic Technique to measure the forces exerted on the dentition by perioral and lingual musculature during swallowing. - Amer. l Orthodont, 1956.

×