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  • 1. Guías de manejo status epiléptico en niños *Alejandro Tobón G. Residente Neurología. Universidad El Bosque- Fundación Santa Fe de Bogotá **Sandra Sánchez Residente Pediatría Universidad Surcolombiana ***Eugenia Espinosa Pediatra Neuróloga Infantil, Jefe -Servicio de Neuropediatria, Hospital Militar Central, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. INTRODUCCIÓN El Status Epiléptico (SE) es una emergencia médica común que afecta 65.000 a 150.000 personas en los Estados Unidos cada año. Se estima que el 1.3 al 16% de todos los pacientes con epilepsia desarrollarán Status Epiléptico en algún momento de su vida, y en la tercera parte de los pacientes esta es la forma de presentación inicial de la epilepsia.2 En el presente articulo se revisarán los conceptos generales de evaluación y tratamiento de esta entidad considerando niveles de evidencia y grados de recomendación actuales. SUMMARY The Epileptic Status (ES) is considered a common medical emergency which affects between 65.000 and 150.000 peoples in the United States annually. It is estimated that between 1.3 through 16% of all patients with epilepsy will present a epileptic status in any moment in their life, and in the third part of them presents an epileptic status as the first manifestation of epilepsy.2 In the present article we are revising general concepts of evaluation and treatment of this entity considering actual evidences and recommendation levels. NIVEL DE EVIDENCIA Nivel I: Evidencia basada en un experimento clínico aleatorizado que tenga un adecuado control de errores, además de intervalos de confianza aceptables, también de un meta- análisis de calidad, con estudios homogéneos. Nivel II: Evidencia proveniente de un experimento clínico aleatorizado sin control adecuado de errores, o sin intervalos de confianza aceptables; también de un meta-análisis en el que los estudios no sean homogéneos o de alta calidad. Nivel III: III1: Experimentos clínicos controlados pero no aleatorizados III2: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes III3: Estudios de cohortes con controles históricos o series de tiempo (Estudios de antes y después) Nivel IV: Opinión de autoridades respetadas, o con base en experiencia clínica no cuantificada, o informes de comités de expertos. Igualmente proveniente de series de casos. Grado de Recomendación
  • 2. a. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación del tratamiento. Basada en el nivel de evidencia I. b. Evidencia razonable que sustenta la recomendación del tratamiento. Basada en el nivel de evidencia II. c. Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación del tratamiento. Basada en los niveles III o IV de evidencia. d. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento. Basada en los niveles de evidencia II, III1 y III2. e. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento. Basada en el nivel de evidencia I. Para la realización de esta guía, se revisaron 18 artículos: • Evidencia Clase I: 5 artículos • Evidencia Clase II: 8 Artículos • Evidencia Clase III: 4 Artículos • Evidencia Clase IV : 1 Artículo DEFINICIÓN La OMS define al Status Epiléptico como “Condición caracterizada por crisis epilépticas continuas que duran al menos 30 minutos o convulsiones repetitivas sin recuperación de la conciencia entre cada una que tienen una duración mayor o igual a 30 minutos”. Dentro de la nueva Clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia, establecen una definición mas amplia de Status epiléptico, considerándolo como “Una crisis que no muestra signos clínicos de detención después de una duración que va mas allá del promedio de tiempo para las crisis de su tipo en la mayoría de los pacientes o crisis recurrentes sin recuperación de la función basal interictal del sistema nervioso central”1 Anteriormente se clasificaba el Status Epiléptico como Convulsivo – No Convulsivo, este último subdividiéndose en Status de Ausencia y Status parcial complejo.8 La nueva clasificación de la ILAE 2001, divide el Status epiléptico de la siguiente forma: Status Epiléptico Generalizado • Status Epiléptico Generalizado Tónico-clónico • Status Epiléptico Clónico • Status Epiléptico Ausencias • Status Epiléptico Tónico • Status Epiléptico Mioclónico Status Epiléptico Focal • Epilepsia Parcial Continua de Kojevnikov • Aura Continua • Status Epiléptico Límbico (Estado Psicomotor) • Status Hemiconvulsivo con Hemiparesia ORIGEN
  • 3. La causa del SE varía de acuerdo al grupo de edad estudiado. Aicardi y Chevrie reportaron que el 26% de los pacientes tuvieron un evento agudo (infección del SNC, trauma, anoxia, hemorragia,) del SNC o un desorden metabólico y que el 21% tuvieron un desorden convulsivo crónico o una encefalopatía estática. En este grupo de niños la suspensión súbita de la medicación antiepiléptica y la fiebre son los factores precipitantes más comunes. El 53% restante no tuvieron causa aparente, pero en ellos la fiebre fue la responsable de desencadenamiento de la mitad de los eventos. La tabla 1 resume las causa mas frecuentes de Status Epiléptico en niños de acuerdo al estudio realizado por DeLorenzo en Virginia.4 TABLA 1. ETIOLOGÍA STATUS EPILÉPTICO ETIOLOGIA PORCENTAJE Descontinuación Antiepilépticos 15 Anoxia-Hipoxia 4 Evento Cerebrovascular 7 Hemorragia 0 Tumor 0 Infección 39 Metabólica 5 Toxicidad Drogas 2 Trauma 0 Idiopática 4 DeLorenzo et al, ref. 4 MORTALIDAD Y MORBILIDAD El pronostico de recuperación del status epiléptico varia de acuerdo a varios factores siendo los mas importantes la edad del paciente, el origen del Status y la duración del mismo, considerándose Status mayores de 60 minutos como de alto riesgo para desarrollar complicaciones e incluso la muerte.2 La tasa de mortalidad está entre el 6 al 30%, y usualmente es debida a complicaciones respiratorias, cardiovasculares o metabólicas.3 Un significativo proporción de pacientes que se recuperan de un SE muestran anormalidades neurológicas residuales. La tabla 2 resume los principales factores de riesgo para mortalidad, de acuerdo al estudio realizado en Virginia.5 TABLA 2. FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD STATUS EPILEPTICO FACTOR ODDS RATIO P IC 95% Duración Mayor 1 9.77 0.0033 2.13-44.8 hora Anoxia 3.66 0.0051 1.47-9.09 Edad 1.38 0.0150 1.06-1.81 Towne et al, ref. 5
  • 4. FISIOPATOLOGÍA El inicio del Status Epiléptico implica la falla de mecanismos protectores que normalmente previenen las convulsiones cuando el estímulo desencadenante de la crisis es exagerado o excesivo o cuando los mecanismos intrínsecos que inhiben o terminan la convulsión son inefectivos. Los neurotransmisores excitatorios que tienen un papel en el Status Epiléptico incluyen el glutamato, aspartato y la acetil colina y dentro de los neurotransmisores inhibitorios se encuentra el ácido gama amino butírico (GABA).6 La reducción del GABA en las neuronas durante el Status Epiléptico resulta en pérdida de la capacidad de hiperpolarización celular y, por tanto, la neurona pierde un importante mecanismo protector para una subsiguiente señal de despolarización. Esto resulta en descargas continuas que clínicamente se manifiestan como prolongación del status epiléptico.6 Cuando las células neuronales son despolarizadas, el magnesio bloqueador del canal difunde hacia el exterior, permitiendo el flujo de sodio y calcio a la célula lo que resulta en una cascada de eventos citotóxicos mediados por el calcio que llevan a lesión neuronal, lisis y muerte celular. La apoptosis parece ser importante en este mecanismo de muerte neuronal y aparentemente el estimulo desencadenante es excitotoxicidad a partir de neurotransmisores como glutamato.6 COMPLICACIONES SISTÉMICAS DURANTE STATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO GENERALIZADOS Diversos cambios sistémicos ocurren durante las convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Si se prolongan, pueden atentar contra la vida, contribuyendo a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con Status Epiléptico.9 La hipoxia ocurre comúnmente en estos pacientes y es el resultado del daño de la ventilación, excesiva salivación, secreciones traqueo-bronquiales e incremento del consumo de oxígeno. La hipoxia es responsable de la mayoría de las complicaciones vistas en Status Epiléptico. El ATP cerebral disminuye a los niveles más bajos durante las convulsiones asociadas con hipoxia. Los niveles de glucosa cerebral disminuyen significativamente solo cuando la convulsión de acompaña de hipoxia. Hay mayor grado de acidosis láctica, niveles mayores de lactato cerebral y pH intracelular muy bajo. La hipoxia asociada al insulto prolongado de las convulsiones y la acidosis resulta en daño de la función ventricular, con reducción del gasto cardiaco e hipotensión, que comprometen aún más la función celular tisular y neuronal.6 La acidosis respiratoria y metabólica son comunes. La acidosis respiratoria es el resultado del daño mecánico de la ventilación por actividad tónico clónica, secreciones y producción metabólica incrementada de CO2. La acidosis metabólica es principalmente una acidosis láctica por daño de la oxigenación tisular y de la perfusión durante la fase de incremento de las necesidades metabólicas y de energía.14 Con el inicio del Status Epiléptico hay una liberación masiva de catecolaminas y descarga simpática, que trae como resultado un incremento de la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y presión venosa central. Hay incremento del flujo sanguíneo cerebral del 200 al 700%, el cual ocurre para compensar las necesidades metabólicas del cerebro.6
  • 5. Con el progreso de las convulsiones, la presión sanguínea tiende a disminuir con frecuencia a niveles de hipotensión y el flujo sanguíneo cerebral también disminuye. El flujo sanguíneo cerebral es incapaz de suplir las demandas del metabolismo aumentado, produciéndose compromiso de la oxigenación cortical.10 La Presión Intracraneana también se incrementa tempranamente en el Status Epiléptico y permanece elevada si continúan las convulsiones. El edema cerebral se convierte entonces en un problema adicional ya que las demandas exceden la suplencia, especialmente en presencia de hipoxia, acidosis, hipotensión y un lecho vascular cerebral no autorregulado.10 Los niveles de glucosa séricos también cambian durante las convulsiones prolongadas. Como resultado de una masiva descarga adrenérgica la glicemia se eleva y puede permanecer así por 15 a 40 minutos sin embargo la prolongación de las convulsiones es acompañada de hipoglicemia. En pacientes con convulsiones no controladas, las contracciones musculares generalizadas son responsables de un incremento de la temperatura corporal y de hiperpirexia. La actividad convulsiva prolongada también resulta en hiperkalemia, incremento de las enzimas musculares especialmente CPK, y mioglobinuria causada por rabdomiolisis. En combinación con hipotensión y severa acidosis metabólica, la mioglobinuria puede comprometer la función renal produciendo falla renal aguda.9 La leucocitosis es otro común hallazgo ocurrido en el 50 al 60% de los pacientes, aún en ausencia de infección al igual que leve pleocitosis que se ha observado en el 10 al 15% de los pacientes.2 EFECTOS SISTÉMICOS STATUS EPILEPTICO Acidosis Metabólica y Respiratoria Hipertensión Pulmonar Pulmonar Elevación Frecuencia respiratoria y Volumen Corriente Taquicardia- Arritmias Cardiovascular Hipertensión inicial- Hipotensión tardía Contracción Sostenida- Rabdomiolisis- Muscular Mioglobinuria- Acidosis Láctica Hematológico Demarginacion Neutrófilos- Neutrofilia Temperatura Elevación temperatura corporal Bassin et al , ref. 6 DIAGNÓSTICO Los estudios diagnósticos deben realizarse en conjunto con las medidas terapéuticas iniciales. Los laboratorios de rutina, hemograma completo, uroanálisis, estudio de LCR, pueden revelar datos de infección del SNC o sistémica pero deben ser utilizados de acuerdo a datos de historia clínica o examen físico; la hipoglicemia, el desequilibrio hidroelectrolítico y las alteraciones de la función renal deben ser exploradas.12 Debe realizarse Rx de tórax y perfil toxicológico.13 Los estudios de neuroimágenes son necesarios en niños con convulsiones afebriles, pacientes con epilepsias refractarias, pacientes post-trauma, y aquellos con signos neurológicos focales o anormalidades focales en el EEG. Debe aclararse, que estos estudios
  • 6. deben realizarse después de controlarse el Status Epiléptico, cuando no se ha establecido claramente la causa de inicio del mismo. Los niveles de los anti epilépticos son útiles para cuantificar el cumplimiento del tratamiento y el manejo a largo plazo.12 El EEG es útil tanto en el enfoque inicial como en el seguimiento, pero no esta indicado en el manejo de urgencias del Status Epiléptico. Este puede sugerir la clasificación, la etiología y el pronóstico.15 MANEJO Objetivos principales: 1. Mantener adecuadas funciones vitales (soporte ventilatorio, mantenimiento de la presión sanguínea, temperatura, ritmo cardíaco) asegurando una adecuada oxigenación cerebral con prevención de las complicaciones sistémicas. 2. Terminar la crisis clínica y eléctricamente, en forma segura y rápida, minimizando la morbilidad asociada al tratamiento. 3. Evaluar y tratar las causas subyacentes, identificar factores precipitantes como hipoglicemia, desequilibrio hidroelectrolítico, fiebre, niveles subterapéuticos de anticonvulsivantes.7 El ABC es primordial con especial atención en evitar la hipoxia (la hipoxia severa potencia hipoperfusión cerebral inducida por hipotensión y acelera el daño neuropatológico), por tanto, antes de pensar en detener la convulsión, lo principal es proveer adecuada oxigenación.7 La permeabilidad de la vía aérea puede ser mantenida con ayuda de cánula de Guedel o cánulas nasofaríngeas, además de una colocación adecuada de la cabeza. El oxígeno debe ser administrado mediante una cánula nasal o máscara. Se debe estar preparado para intubar al paciente en caso de insuficiencia respiratoria o falla de la terapia anticonvulsivante estándar.9 Algunos pacientes requieren relajantes musculares para facilitar la ventilación mecánica. En estos pacientes la actividad convulsiva clínica no puede ser usada para titular la terapia anticonvulsivante y se requiere monitorización a través de EEG continuamente.10 El siguiente paso en el manejo es establecer un acceso venosos seguro para obtener muestras de sangre para estudios de laboratorio (glicemia central, electrolitos séricos, gases arteriales, niveles de calcio y magnesio, recuento leucocitario completo, pruebas de función hepática y además muestras para tamizaje toxicológico y niveles de anticonvulsivantes), administración de LEV y drogas anticonvulsivantes.11 En la mayoría de los casos de Status Epiléptico diversos factores ocasionan una hiperglicemia temprana lo cual induce secreción de insulina resultando en hipoglicemia secundaria. Por tanto a todos los pacientes se les deben determinar los niveles de glicemia, y si se sospecha o encuentra hipoglicemia se debe administrar 2ccxkg de DAD 25% y los LEV de mantenimiento deben ser administrados rápidamente evitando la sobre hidratación.12 La resistencia cerebrovascular falla para lograr la autorregulación de flujo sanguíneo cerebral, por tanto la perfusión cerebral es completamente dependiente de la presión arterial sistémica
  • 7. y la hipotensión puede ocasionar una perfusión cerebral inefectiva que potencia el daño cerebral de tipo citotóxico. Por tanto se debe estar preparados para el uso de vasopresores, en el intento de mantener una presión arterial normal o normal alta.11 La acidosis metabólica es común entre los pacientes con Status Epiléptico y usualmente se resuelve después de que se logran controlar las convulsiones. La terapia con bicarbonato debe considerarse solo en casos de acidosis severas y refractarias a otras medidas de manejo. Las constantes vitales deben ser continuamente monitorizadas, no debe olvidarse tratar el aumento de la temperatura ya que esta ocasiona aumento de la actividad motora y eventualmente puede contribuir al daño cerebral. La fase de estabilización del SE generalmente se logra dentro de los primeros 10 minutos de la asistencia en el servicio de urgencias.7 Debido a que, si después de 10 minutos, los pacientes persisten convulsionando la probabilidad de que continúen convulsionando es alta, las convulsiones de duración mayor o igual a 10 minutos deben asumirse como un SE.9 La drogas anticonvulsivantes deben ser administradas en forma endovenosa. Si no se puede obtener acceso venoso rápido, existen otras alternativas, como es la administración rectal de diazepam, valproato, tiopental obteniéndose adecuados niveles sanguíneos. La mejor elección en estos casos es la realización de una infusión intraósea. El objetivo de la terapia anticonvulsivante es alcanzar el cese de la actividad epiléptica clínica y EEG. Los fármacos más comúnmente usados son el Diazepam, Lorazepam, Fenitoína, y Fenobarbital. Otras drogas que han sido usadas son Midazolam, Fosfenitoina, Ácido valproico, Midazolam y Propofol.12 La mitad de los pacientes responden a una terapia anticonvulsiva única. Si un único agente no controla las convulsiones, debe adicionarse otro medicamento; si la combinación de medicaciones no logra el cese de las convulsiones debe darse terapia agresiva con altas dosis de pentobarbital, tiopental o anestesia general. En estos pacientes deben buscarse causas como trastornos metabólicos o intoxicaciones.9 Características del medicamento ideal para manejo de status Epiléptico: • Administración intravenosa para rápida absorción sin reaccionar con otros medicamentos o soluciones. • Efectos secundarios mínimos, especialmente en cuanto a sedación y efectos cardiovasculares y respiratorios. • Farmacocinéticamente, el medicamento debe penetrar rápidamente al sistema nervioso central. • Debe tener cinética lineal, mínimo efecto hepático o renal y pocas interacciones medicamentosas. • Alta eficacia en control de crisis.7 Los fármacos utilizados de primera línea son: • Benzodiazepinas: Son efectivos, potentes y de rápida acción. Controlan convulsiones generalizadas y parciales por lo cual son preferidas como terapia inicial para el Status Epiléptico.
  • 8. • Diazepam: Altamente liposoluble y alcanza niveles cerebrales tan rápido como al minuto de su administración con finalización de la convulsión a los 2 minutos. Su efecto antiepiléptico dura 20 a 30 minutos. Su uso en Status Epiléptico debe ser en combinación con agentes de duración de acción prolongada como la Fenitoína ya que las crisis recurren 15 a 20 minutos luego de su administración.16 Dosis: IV. 0.25-0.5 mg/Kg. Dosis máxima: 10-20 mg. Rectal: 0.5-1 mg/Kg Efectos adversos: sedación, alteración del estado de conciencia, amnesia, depresión respiratoria, laringo-espasmo e hipotensión. Su uso debe siempre tener a disposición un soporte ventilatorio y un monitoreo hemodinámico continuo.(Nivel de Evidencia I, Recomendación A) 7, 9, 10, 14, 16 • Lorazepam: Menos liposoluble que el diazepam, pero actúa rápidamente con tiempo medio de finalizar las convulsiones de 3 minutos. A diferencia del diazepam tiene un prolongado tiempo de acción 12 – 24 horas siendo una importante ventaja sobre el diazepam. Dosis en bolo inicial 0.05-0.1 mg/Kg. Se puede repetir cada 5-7 minutos, pero hay que tener en cuenta que las dosis repetitivas son menos efectivas. Dosis máxima: 8 mg. Tiene los mismos efectos adversos que el diazepam, pero la sedación es mayor. (Nivel de Evidencia I, Recomendación A)7, 9, 10, 14 Dentro de los fármacos de segunda línea se encuentran: • Fenitoína: Agente liposoluble eficaz de larga acción que ha sido utilizado ampliamente. Su efecto antiepiléptico puede ser retrasado por 10-30 minutos por tanto es necesario usar previamente un agente de acción rápida. Controla el Status Epiléptico en el 40 –90% de los casos. Dosis inicial: 15-20 mg/Kg para pasar en mínimo 20 minutos. Dosis máxima: 1500 mg/día. Dosis de mantenimiento: 5-7 mg/Kg/ día. La administración se realiza por vía IV; la vía IM no está indicada por su cristalización, daño muscular y absorción errática.16, 18 Efectos adversos: colapso cardiovascular en infusión muy rápida, arritmias, hipotensión.(Nivel de Evidencia I, Recomendación A)12, 16, 18 • Fosfenitoína: Ester-fosfato de fenitoína soluble en agua que rápidamente es convertido a fenitoína por fosfatasas séricas no específicas con un espectro anticonvulsivante similar a la fenitoína. Puede ser administrada por vía IM con absorción completa y rápida. La dosis es expresada en equivalentes de fenitoína Dosis inicial: 15-20 mg/Kg . Dosis máxima: 1500 mg/día. Requiere monitoreo de presión arterial y ECG. Tiene los mismos efectos que la fenitoína pero es menor la hipotensión y flebitis. (Nivel de Evidencia I, Recomendación A)7, 9, 15 • Fenobarbital: Potente agente antiepiléptico de larga acción pero con inicio de acción a los 20 – 60 minutos de su administración. En comparación con el diazepam aunado a la fenitoína no se han encontrado diferencias en Status Epiléptico.16 Dosis inicial: 20 mg/Kg. Seguido de bolos de 10mg/Kg. cada 30 minutos hasta que se controle la crisis. Dosis máxima: 1000 mg/día. Efectos adversos: hipotensión y depresión respiratoria especialmente si es usada después de benzodiazepinas. (Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 14 STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO
  • 9. La mayoría de los casos de SE pueden ser tratados con medicamentos de primera línea y segunda línea, sin embargo, existen unos pocos pacientes que persisten convulsionando a pesar de un adecuado tratamiento. Estos pacientes son considerados refractarios al tratamiento y se considera en ellos la utilización de fármacos de tercera línea como se indica: • Propofol. Agente anestésico no barbitúrico altamente efectivo con propiedades hipnóticas, sedantes y antiepilépticas. Es altamente liposoluble con rápido inicio de acción debido a su rápida impregnación en cerebro. Dosis inicial: 1-3 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 2-10 mg/Kg/hora. El cese de las convulsiones o la supresión EEG se presenta dentro de pocos minutos de su administración. Efectos adversos: la infusión rápida puede causar apnea, bradicardia e hipotensión. (menos efectos adversos que el pentobarbital). Induce hipertrigliceridemia después del uso prolongado. Es importante tomar gases arteriales y CPK antes de iniciar la infusión de este compuesto.(Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 10, 14 • Pentobarbital. Es efectivo en el control de las convulsiones y la supresión EEG pero se asocia con significativa hipotensión, depresión miocárdica y bajo gasto cardiaco. Es un potente depresor respiratorio, los pacientes generalmente necesitan ser intubados y ventilados mecánicamente antes de la iniciación de la terapia. Los agentes inotrópicos generalmente son necesarios para el manejo hemodinámico. Otros efectos secundarios incluyen edema pulmonar, íleo y retraso en la recuperación neurológica. Dosis inicial 5-15 mg/Kg. Se continua con una infusión de 0.5 mg/Kg/hora vía IV que se titula hasta lograr la detención de las crisis o la presencia de hipotensión arterial; con dosis máxima de 3 – 5 mg/Kg/hora. Luego de reducir las crisis eléctricas, el fármaco se va disminuyendo evaluando el logro de la remisión y la dosis de mantenimiento es determinada por la necesidad de mantener niveles séricos entre 20-40 mcg/ml. Efectos adversos: Significativos efectos hemodinámicos y respiratorios.(12)(Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 10, 14 • Midazolam. Imidazol hidrosoluble en agua con vida media corta de 1.5 a 3.5 horas. Comúnmente usada como un hipnótico sedante y un agente anestésico, posee potentes efectos antiepilépticos. Puede ser administrada por vía IV, intra nasal, oral, rectal o IM. Dosis: Bolo inicial de 0.15mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 1mcg/Kg/min con incrementos de 1-5 mcg/Kg/min cada 15 minutos hasta alcanzar el control de las convulsiones.19
  • 10. Tiene los mismos efectos adversos que las otras benzodiazepinas pero los efectos hemodinámicos son menores.(Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 13, 19 Otros agentes usados para el SE refractario son: • Ácido Valproico Amplio rango de eficacia en convulsiones parciales y generalizadas incluyendo las ausencias. Puede ser una vía alternativa consecutiva a la administración de benzodiazepinas, sobre todo en casos de SE atónicos o mioclónicos en donde el uso de benzodiazepinas perpetuaría o exacerbaría la sintomatología. Dosis de carga: 15-40 mg/Kg administrada en 1 a 5 minutos por vía IV. Dosis de mantenimiento: 1 mg/Kg/hora en infusión continua. También puede ser usado por vía rectal a dosis de 20 mg/Kg en forma de solución aunque su respuesta es más lenta. Es el medicamento de elección en Status de Ausencia o pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut. (Nivel de Evidencia II, Recomendación B)7, 9, 10 • Lidocaína Bolo inicial: 2-3 mg/Kg seguida de una infusión lenta de 4-10 mg/Kg/hora. Efectos secundarios: disfunción cardiovascular, aparición de crisis paradójicas con altos niveles de Lidocaína.(Nivel de Evidencia III, Recomendación C)7, 9, 10 ESQUEMA DE MANEJO STATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO 9, 17, 18 • Minuto 0:  ABC  Monitoria ECG y Respiratoria  Control Temperatura  Acceso IV con SSN  DAD 25% 2cc/Kg. en bolo  Diazepam 0.3 mg/Kg en 1-2 minutos  Inicie Fenitoína 15-20mg/Kg. diluido en SSN, pasar en mínimo 20 minutos. • Minuto 10  Coloque dosis adicional de Diazepam 0.3 mg/Kg  Minuto 20  Coloque dosis adicional Fenitoína 10 mg/Kg  Fenobarbital 20mg/Kg. IV  Minuto 30  Propofol 1-3mg/Kg. bolo , continuar 2-10 mg/Kg/Hora en infusión (Previa toma gases arteriales y CPK)  Midazolam 0.15 mg/Kg bolo, continuar infusión 1mcg/Kg/min con ascensos graduales hasta lograr control de crisis  Pentobarbital 5mg/Kg. bolo continuar 0.5 mg/Kg hora PRONÓSTICO
  • 11. En ausencia de lesión cerebral aguda el tratamiento rápido y adecuado del Status Epiléptico está asociado con un seguimiento favorable. Pero cuando el Status Epiléptico se prolonga los riesgos de muerte pueden alcanzar rangos entre el 3 y el 8% o dejar secuelas como retardo mental, epilepsia y otras anormalidades neurológicas. La morbi-mortalidad del SE está relacionada con tres factores: 1. Efectos adversos sistémicos, metabólicos y fisiológicos. 2. La lesión cerebral originada por la causa aguda que induce el SE. 3. La lesión neuronal directa ocasionada por la actividad eléctrica anormal del SE.5 La etiología de las crisis y la duración son las claves determinantes en la mortalidad y el seguimiento de los pacientes. La mortalidad en pacientes con SE menor de una hora se calcula en un 5%, incrementándose a un 35% en SE de duración mayor de una hora con grupo etáreo de mayor incidencia en menores de 2 años donde las epilepsias son generalmente sintomáticas.6 IBLIOGRAFÍA 1. Engel J. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on classification and terminology.ILAE 2001 2. Lowenstein D. Status Epilepticus: An overview of the clinical problem. Epilepsia 1999.40;Suppl 2: S3-S8. 3. Lowenstein D. Current Concepts: Status Epilepticus. N Eng J Med 1998;338:970-6 4. DeLorenzo J.Epidemiology of Status Epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995;12:316-25 5. Towne T. Determinants of mortality in Status Epilepticus. Epilepsia 1994;35:27-34 6. Bassin S. Clinical Review: Status Epilepticus. Critical Care. 2002;6:137-142 7. DeNegri et al. Treatment of Status Epilepticus in Children. Pediatric Drugs. 2001;3(5):411-20 8. Drislaine F. Non convulsive Status Epilepticus: Classification, EEG diagnosis and treatment. AAN 2000 9. Sirven J. Managment of status epilepticus.AAN 2000 10. Brock D. Treatment and ICU managment of refractory status epilepticus. AAN 2000 11. Lockey A. Emergency department drug therapy for status epilepticus in adults. Emerg Med J. 2002; 19:96-100 12. Appleton et al. The treatment of convulsive status epilepticus in children.Arch Disease in Childhood . 2000;83(5)415-9 13. Igartua J.et al. Midazolam coma for refractory status epilepticus in children. Critical Care Med. 1999;27(9):1982-5 14. Treiman D. Therapy of Status epilepticus in adults and children. Current Opinion Neurology. 2001;14:203-10 15. Runge J. Emergency treatment of status epilepticus. Neurology 1996:46(6):20-23 16. Shaner D. Treatment of Status Epilepticus: A prospective comparison of diazepam and phenytoin versus phenobarbital and optional phenytoin. Neurology 1988;38:207-10 17. Bone T. Treatment of Convulsive status epilepticus.Recommendations of the Epilepsy Foundation of America Workings group on status epilepticus. JAMA 1993;270:854-9 18. Treiman D. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus.NEJM 1998;339:792-8 19. Towne T. Use of intramuscular midazolam for status epilepticus. J Emer Med 1999;17:323-8