VISION MEDICA Y QUIRURGICA DE LA PANCREATITIS

1. PANCREATITIS
Carlos Alfonso Lemos Paredes
Medico Interno USC
Rotación: Medicina Interna
MEDICINA INTERNA

2.  Claude Bernard en 1856 sugirió que el
reflujo de bilis es una desencadenante
de la pancreatitis aguda.
 En 1901 Eugene Opie propone que la
migración de cálculos en la vía biliar
es causa principal de la pancreatitis

3. ETIOLGIA

4. INCIDENCIA

5. FACTORES DE RIESGO Y
CAUSAS
 Consumo de alcohol.
 Colelitiasis.
 CPER.
 Fármacos.
 Procedimientos médicos y quirúrgicos.
 Hiperlipidemia.
 Idiopática.
 Infecciones.

6. CONSUMO DE ALCOHOL
 Consumo alto >60g/día; la incidencia
es de 91,5/100000 y 81.9/100000 en
hombres y mujeres respectivamente.

7. COLELITIASIS
 El riesgo de pancreatitis aguda es de
6,3 a 14,8 por cada 100000.
 Después de colecistectomía el riesgo
se reduce a 1,9 y 2.0 por cada 100000
en hombres y mujeres
respectivamente.

8. CPER
 Incidencia post-procedemiento va de
0,4 a 1,5% sin esfinterotomia.
Anexado este procedimiento aumenta
entre 1,6 a 5,4 %, y de pancreatitis
severa 0,4 a 07%

9. FARMACOS

10. PROCEDIMIENTOS MEDICOS
Y QUIRURGICOS
 Colecistectomía laparoscopica.
◦ Incidencia 0,34% para pancreatitis
 Colecistectomía laparoscopica
convertida
◦ Incidencia 0,96% para pancreatitis
 Litotripsia extracorpórea par cálculos
en vesícula.
◦ Incidencia 2% para pancreatitis

11.  Embolizacion arterial por catéter.
◦ Incidencia 33% para pancreatitis
 Drenaje biliar percutáneo.
◦ Incidencia 24% para hiperamilasemia
◦ Incidencia 10% para pancreatitis
 Post-stent en vía biliar
◦ 11,5 F incidencia 3% para pancreatitis
◦ 10 F incidencia 0% para pancreatitis

12. HIPERLIPIDEMIA
 Niveles de 1000 a 2000 mg/dl de
triacilgliceroles son factor de riesgo de
pancreatitis.
 El estado hiperlipidemico causado por
el embarazo, la ingesta de
alcohol, terapia con estrógenos y la
diabetes mellitus, son factor de riesgo
de pancreatitis.

13. IDIOPATICA
 Se define como la pancreatitis sin
factor etiológico definido, pero incluye
otras causas de otras afecciones
definidas.

14. INFECCIONES
 Virales
◦ Parotiditis
◦ Coxsakie B
◦ Hepatitis B
◦ Citomegalovirus
◦ Herpes simplex II
◦ Varicela-zoster

15.  Bacterianas
◦ Salmonella typhi
◦ Leptospira spp.
◦ Legionella spp.
 Micoticas
◦ Aspergillus spp

16.  Parasitarias
◦ Toxoplasma gondii
◦ Cryptosporidium parvum
◦ Ascaris lumbricoides

17. INFECCIÓN POR VIH
 La pancreatitis en una de las
principales complicaciones de la
infección por VIH (4-22%).
 El riesgo de la población infectada es
de 35 a 800 veces mas que la
población no infectada.

18. OTRAS
 Enfermedades de colágeno.
◦ LES
◦ Artritis reumatoidea
◦ Síndrome de Sjorgren
◦ Esclerosis sistémica
 Hiperparatiroidismo.
 Estado final de IRC.

19. INFECCION POR VIH
 Causas:
◦ 1ro. toxicidad secundaria a la terapia
antirretroviral.
◦ 2do. inmunosupresión por el VIH

21. RECURRENCIA
 Pancreatitis alcohólica:
◦ 46% tuvo recurrencia
◦ 80% de estos fue en los 4 años
posteriores al cuadro inicial.
 Pancreatitis biliar:
◦ 32-61% por colelitiasis no tratada en la
primera hospitalización.

22. MORTALIDAD
Muchos de estos estudios informan
que el principal factor de riesgo
para la mortalidad es la EDAD

23. FACTORES ASOCIADOS AL
PRONOSTICO
 Hay dos factores que reflejan la
severidad de la enfermedad.
◦ SFMO.
◦ Necrosis pancreática.

24. DURACION ENFERMEDAD-
MUERTE

26. PRESENTACION CLINICA
 El síntoma mas común es el dolor en
hemiabdomen superior, irradiado a
espalda.
 Asociado a nauseas y vomito

27.  Tenemos dos tipos de dolor:
◦ Tipo A: corto (<10 días) episodios de
dolor agudo seguido de largos periodos
de ausencia.
◦ Tipo B: largo (1-2 meses) periodos
intermitentes de dolor grave.
 El dolor tipo A es mas frecuente que el
tipo B.

28. EXAMEN FISICO
 El paciente intenta buscar una
posición confortable.
 Hipertermia: por factores
proinflamatorios.
 Taquicardia, taquipnea, hipotensión.
 Hipovolemia: mucosas secas, piel
seca.

29.  En pancreatitis severa frecuentemente
desarrollan lesión pulmonar aguda
que clínicamente se manifiesta como
SDRA.
 Ictericia cuando se acompaña de
coledocolitiasis.
 Signo de Grey-Turner y Cullen.

30. DIAGNOSTICO Y MANEJO
 Presencia de 2 o mas criterios hacen
el diagnostico.
 Las amilasas deben estar elevadas
mas de 3 veces su valor limite.

31.  Diagnósticos diferenciales
◦ Abdomen agudo
◦ Perforación gastrointestinal
◦ Colecistitis aguda
◦ Íleo
◦ Isquemia mesentérica
◦ Disección de aorta abdominal

32. LABORATORIO CLINICO
 Aumento de:
◦ Hematocrito, BUN, creatinina y
hemoglobina debido a la hipovolemia.
 Hiperbilirrubinemia.
 Hipocalcemia (Ca ionizado).

34.  Aumentan entre las 12 a 24 horas
después del cuadro
clínico, permanece elevada de 1 a 3
días y vuelve a la normalidad en 3 a 5
días.

35.  Aumento de amilasas por: hipótesis
◦ 1- Excreción de amilasa por membrana
basolateral.
◦ 2- Escape de amilasa por las uniones
intercelulares.

36.  85% de los pacientes con pancreatitis
aguda presenta elevación de
amilasas.
 Excepto: (amilasas normales)
◦ Muestra retrasada.
◦ Pancreatitis crónica.
◦ Hipertriglicerinemia.

37. ESTADIFICACION

38. APACHE 11

42. MANEJO

43. FLUIDOTERAPIA
 La reposición debe ser agresiva, para
contrarrestar la hipovolemia causada
(daño en microcirculación).
 De 250 a 350cc/h hasta estabilizar el
valor de hematocrito en 24 horas.

44. ANALGESIA
 Meperidina; Morfina; Fentanyl;
Hidromorfona.
 AINE como segunda elección.

45. PROFILAXIS ANTIBIOTICA
 El American College of
gastroenterology no recomienda
profilaxis antibiótica en necrosis
pancreática.
 Las guías de la América
Gastroenterological asociación
recomienda profilaxis antibiótica solo
en paciente con necrosis pancreática
del 30% o mas.

46.  Se investigó la penetración del
antibiótico al tejido pancreático. Los
antibióticos que alcanzan niveles
adecuados son:
◦ Ciprofloxacina
◦ Orfloxacina
◦ Imipenem
◦ Meropenem
◦ Pefloxacina

47.  Imipenem 500 mg cada 8 horas I.V. y
cefuroxima1m5 gr cada 8 horas I.V u
oral a 25 mg dos veces al día.

48. OCTREOTIDE
 Versión sintética de la somatostatina.
 Vida media: 72 a 98 minutos.
 La somastostatina potente de la
excreción enzimas pancreáticas y
reduce o suprime la estimulación del
páncreas por la comida.

49. SOPORTE NUTRICIONAL
 Nutrición por sonda nasoyeyunal
puede no estimular el
páncreas, pudiendo realizar una
nutrición satisfactoria.
 Factor protector contra traslocacion
bacteriana.

50.  Un metanalisis reciente concluye que
la administración de octreotide y
somatostatina ni beneficia en el
tratamiento de la pancreatitis no
severa pero reduce la mortalidad en la
enfermedad severa

51. IMAGENOLOGIA
 Rx tórax:
◦ Derrame pleural izquierdo
◦ Atelectasias
◦ Elevación
 Rx abdomen:

52.  TAC:
BALTHAZAR

53. BALTHAZAR B

54. BALTHAZAR C

55. BALTHAZAR D

56. BALTHAZAR E

57. TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Cuando operar:
◦ Necrosis pancreática con signos y
síntomas de infección.
◦ Cirugía temprana (antes de las 72h) vs
Cirugia tardía (después de 11 días) =
mortalidad 56% vs 27% respectivamente.

58.  Procedimiento predilecto:
◦ Necrocectomia.
 Drenaje post necrocectomia:
◦ Lavado cerrado

59.  Drenaje post necrocectomia

60.  Absceso pancreático:
◦ Indicación primaria de tratamiento quirúrgico
urgente.
 Pseudoquiste pancreático:
◦ Criterios de drenaje quirúrgico:
 Dolor abdominal
 Signos de infección o sangrado.
 Aumento del tamaño en el control.
 Diámetro mayor de 6 cm
 No diminución de tamaño después de 6 semanas
de tratamiento

61. ANEXO:
PANCRETITIS EN EMBARAZO
 Incidencia de 1 de 1000 a 1de 10000
nacimientos.
 Diagnostico principal diferencial:
hiperémesis gravídica.

62.  Pancreatitis diagnosticada: 19%
primer trimestre; 26% segundo
trimestre; 53% tercer trimestre (1%
postparto)

63.  Entre mas tiempo de gestación mas
riesgo de pancreatitis.
 Mortalidad materna y fetal en
pancreatitis:
◦ 20% y 50% respectivamente.

64. ETIOLOGIA
 Cálculos en el colédoco:
◦ La secreción de colesterol aumenta en el
primer y segundo trimestre.
◦ Desproporción de componentes de la
bilis.
◦ Asociado a retención de la bilis por
relajación del musculo liso de la vesícula.

65. DIAGNOSTICO
 4 preguntas primordiales:
◦ 1- ¿la paciente tiene pancreatitis?
◦ 2- ¿Cuál es la severidad de la
pancreatitis?
◦ 3- ¿Es de etiología biliar?
◦ 4- ¿En que trimestre esta?

66.  Amilasa y lipasa sérica siguen siendo
buenos predictores.
 ALT aumentada por encima de 3
veces su valor limite es un sensible
biomarcador de pancreatitis biliar.

67.  Imagenologia:
◦ Ecografía endoscópica y
colangiorresonancia
◦ TAC restringido por radiación.
 CPER incrementa riesgo de
complicaciones y muerte en 5-10% y
0,1-0,2% respectivamente.

68.  CPER reservada para casos de
colangitis.

69. MANEJO
 Nutrición:
◦ Enteral, sonda nasoyeyunal: ayuda a la
flora intestinal a mantener la inmunidad
de la mucosa y evita la traslocacion
bacteriana.
 Antibiótico:
◦ Con sospecha de colangitis es
indiscutible su uso.
◦ Si sospecha de colangitis no están
indicados.

70.  Mejores antibióticos en embarazo:
◦ Piperacilina/Tazobactam y
Ampicilina/Sulbactam = Categoría B
◦ Metronidazol y cabapenems = Categoría
C

71. CUANDO HACER
COLECISTECTOMIA?
 Tiempo ideal:
◦ Segundo trimestre: la organogénesis fetal
termina y el útero no interfiere en el
campo quirúrgico laparoscopico.

72. GRACIAS POR SU ATENCION