2. TIROIDE
• Produce T3 E T4 che hanno • Malattie autoimmuni:
un ruolo in:
• Stimolazione con
• Differenziazione cellulare sovraproduzione T3/T4
durante sviluppo; (tireotossicosi)
• Termogenesi e omeostasi • Distruzione parenchima
energetica nell’adulto. seguita da ipotiroidismo
• Noduli benigni e k. alla
tiroide
3. TIROIDE: Anatomia e Sviluppo
• Dal greco “thireos”
scudo, “eidos” a forma;
• 15-20g, soffice, 2 lobi
collegati da istmo, fra
cricoide e manubrio
sterno, molto
vascolarizzata, lobo
piramidale, dotto
tireoglosso (ciste), tiroide
linguale.
4. TIROIDE: Anatomia e Sviluppo
• Cellule C (calcitonina ↓[Ca2+]
derivazione neuroectodermica;
• Follicoli formati da cellule che
circondano colloide
(tireoglobulina “Tg”) e
riassorbimento, proteolisi e
secrezione regolato da TSH.
TSH-R su m. basolaterale.
5. Tiroide:Geni e Sviluppo
• Thyroide Transcriptor • spesso la causa non si
Factors determinano conosce
espressione geni per Tg,
TPO (Thyroid PerOxidase), • passaggio transplacentare
NIS (Na+/I Symporter), T3/T4, importante la
TSH-R. sostituzione dell’ormone
dopo la nascita.
• Ipotiroidismo congenito:
• Pr. 1/4000
• Screening alla nascita
6. Regolazione della Tiroide
• TSH secreto da cellule tireotrope
dell’ipofisi anteriore, ha ruolo
chiave, marker principale della
funzione tiroidea;
• TSH è glicoproteina con emivita
di ~50min, 31-kDa composta da:
• α comune a LH, FSH, hGC;
• β che è propria di TSH.
7. Regolazione della Tiroide
• TRH ipotalamico stimola TSH
ipofisario che a sua volta stimola
sintesi e secrezione ormoni
tiroidei;
• T3/T4 inibiscono produzione
TRH e TSH;
• Picco TSH ~15min. dopo
sommnistrazione TRH esogeno;
8. Regolazione della Tiroide
• Dopamina, glucocorticoidi e
somatostatina, a livelli
farmacologici, inibiscono
produzione di TSH.
• Ormoni tiroidei principali
regolatori sintesi TSH:
• ↓T3/T4 ⇒ ↑TSH (ipotiridismo)
• ↑T3/T4 ⇒ ↓TSH
9. Azione del TSH
• TSH-R è accoppiato a una proteina G per la trasduzione del
segnale;
• TSI (Thyroid-stimulationg Igs) in Graves sono Ig che legano
e attivano TSH-R;
• Mutazioni di TSH-R (eventi somatici) possono portare alla
selezione ed espansione clonale delle cellule follicolari
affette.
• Anche IGF-1 (es: gozzo in acromegalia), EGF, TGF-β e poco
iodio (↑NIS) stimolano la tiroide.
10. Regolazione della Tiroide
• Tecniche misurazione TSH sono sensibile e specifiche,
emivita piuttosto lunga permette una solo misurazione
nonostante secrezione pulsatile dell’ormone (modesta).
• TSH normale esclude problemi primari alla tiroide;
• Ipotiroidismo è la causa più prequente di TSH alto;
• Ipertiroidismo sono causa più frequente di basso TSH, ma
anche il primo trimestre gravidanza, farmaci o terapia
sostitutiva.
11. Sintesi degli ormoni tiroidei
• Iodio assunto con • NIS si trova quasi
alimentazione lega esclusivamente in tiroide,
albumina; per questo radioisotopi
usati in k tiroide;
• Normalmente 10-25% del
totale ingerito è captato • Secondo WHO 2 miliardi
dalla tiroide, fino a 90% in persone hanno carenze
morbo Graves; iodio (Arica centrale, Sud
America centrale e nord
Asia)
12. Sintesi degli ormoni tiroidei
• Se carenza I moderata ⇒ gozzo
• Se carenza I grave ⇒
ipotiroidismo, cretinismo
• In cellule follicolari iodio è
organificato per intervento TPO e
H2O2 e reagisce con residui
tirosilici di Tg. Sia T3 che T4 sono
formati a seconda dei residui di
iodio.
13. Sintesi degli ormoni tiroidei
• Tg è poi ricaptata dalle cellule della tiroide, processata nei
lisosomi e T3 e T4 rilasciati;
• DIT e MIT (di- e mono- iodiotirosine) sono private dello
iodio e questo è riutilizzato.
14. Trasporto T3/T4
• T4/T3 = 20; • T3 libera maggiore di T4
• Legano TBG, TTR • Deficit TBG è associato a
(preambumina) e livelli T3 T4 totali bassi ma
albumina; i liberi sono ok;
• TBG ne lega 80%, grande • Sintesi TBG aumenta con
affinità, bassa terapia estrogeni
concentrazione; (es:contraccettivi). Se
ipotiroidismo deve
• >99% è legata ma T4 più aumentare dose tiroxina;
legata di T3
15. Trasporto T3/T4
• T4 convertita a T3 da deiodinasi che regola concentrazione
T3;
• Conversione T4 ⇒ T3:
• ↑in: ipotiroidismo, si abbassa FT4.
• ↓in: digiuno, malattia, amiodarone, glucocorticoidi.
16. Metabolismo T3/T4
• Ormoni tiroidei entrano
passivamente nelle cellule
per diffusione facilitata;
• Legano recettori nucleari
(TR) con grande affinità T3
15 volte meglio di T4;
• Come omodimeri o
eterodimeri (con RXR)
legano legano TRE e
attivano trascizione.
17. Esame fisico della tiroide
• Ispezione, con pz seduto. Guardo davanti e di lato:
• ciccatrici, masse evidenti, vene distese;
• Palpazione: chiedo al pz di deglutire, la tiroide si muove
sotto le dita del medico. Determino dimensione, consistenza,
presenza noduli. Fremiti in ipertiroidismo. Se non sento
margini il gozzo può essere retrosternale, difficoltà respirare
con braccia alzate (segno pemberton. Se cè una ciste, la
lingua in fuori le fa alzare è tireoglosso. Esamino linfonodi
sopraclavicolari e regione cervicale.
18. Esami per tiroide
• TSH • TSI in Graves
• T4 libero • ↑ livelli sierici Tg presenti
in tutte tireotossicosi
• T3 libero se TSH basso e (eccetto iatrogena)
T4 normale
• Tg indica se dopo
• Anti-TPO presenti in tutti tirectomia c’è ancora
pz. con ipotiroidismo residuo tiroide. Deve
autoimmune e in 80% con essere 0.
Graves.
19. Esami per tiroide: imaging
• radioisotopi I • In adenoma tossico ⇒ una
(125-123-131) per imaging area di aumentato uptake
tiroide. con soppressione nella
restante parte della
• In Graves ⇒ aumentato ghiandola;
uptake dell’isotopo
omogeneo in tiroide • In gozzo multinodulare ⇒
ingrandita ghiandola ingrandita e più
aree di aumentato e
diminuito uptake
20. Esami per tiroide: imaging
• In tiroidite subcuta ⇒ no • Ago aspirato nodulo se
uptake perché parenchima solitario. Se nodulo con
distrutto e TSH soppresso; diminuito uptake è spesso
benigno tuttavia più
• Tirotossicosi factitia: scarso probabile che sia maligno
uptake. di quelli con ↑ uptake.
21. Ipotiroidismo
• La maggiore causa di • Ipotiroidismo congenito
ipotiroidismo mondiale e (Pr. 1/4000):
la deficienza di iodio.
• disgenesi tiroide 85%;
• Tuttavia nei paesi
sviluppati la tiroidite di • iatrogena (madre);
Hashimoto e cause
• normali alla nascita,
iatrogene (trattamento
diagnosi con screening
dell’ipertiroidismo) sono le
prelievo al tallone
cause più comuni.
• IQ normale se terapia sost.
23. Ipotiroidismo Autoimmune
• Tiroide Hashimoto può • Successivamente anche T4
essere associata a gozzo o, libero cala e ↑↑TSH, i
all’ultimo stadio a tiroidite sintomi si manifestano
atrofica; (ipotiroidismo clinico);
• Inizialmente un ↑TSH • Pr. F= 4/1000, M= 1/1000;
mantiene normali i livelli
ormoni tiroidei; • Età media diagnosi 60anni;
• Pz. hanno anti-TPO, anti-Tg • fattori genetici (sesso, HLA-
e nel 20% antag. TSH-R DR) e ambientali (eccesso I
in alimentazione)
24. Ipotiroidismo
Con ago aspirato (FNA), utile per diagnosi
Hashimoto.
Un denso infiltrato di plasmacellule e linfociti
con formazione di un follicolo germinativo.
25. Tireotossicosi
• Eccesso di ormoni tiroidei; • Comunque la maggior
causa di tireotossicosi è
• non è sinonimo di rappresentata
ipertiroidismo che indica dall’ipertiroidismo causato
un eccessivo da:
funzionamento della
tiroide; • Malattia Basodow-
Graves
• Gozzo Multi Nodulare
• Adenoma Tossico
27. Graves
• 60-80% di tutte le • fattori genetici: sesso,
tireotossicosi; HLA-DR, stress, fumo
(solo per oftalmopatia).
• Prevalenza varia a seconda
di popolazione e consumo • fattori ambientali: alto
di iodio; consumo di iodio;
• Pr. F= 2%, dieci volte meno • Dovuto alla presenza di
in M; TSI;
• Si manifesta fra 20 e 50 • Nell’80% ci sono anti-TPO
anni; facilmente misurabili;
28. Graves e oftalmopatia
• Infiltrazione di linfociti T • si ipotizza che TSH-R sia
dei muscolatura un autoantigene comune
exstrinseca dell’occhio; anche al tessuto orbitale,
questo spiega
• aumentata sintesi l’associazione fra Graves e
glicosamminoglicano a oftalmopatia;
causa delle citochine
infiammatorie (IFN-γ, • Aumenta il grasso orbitale
TNF-α, IL-1) con ↑pressione
⇒rigonfiamento muscoli, intraorbitale che porta a
poi fibrosi; esoftalmo, diplopia;
29. Graves: sintomi segni
• comuni a tutte le • Vasodilatazione cute, alta
tireotossicosi; pressione differenziale e
tachicardia (nell’aziano
• dipendono da condizione fibrillazione atriale);
pz. : nell’anziano possono
esserci stanchezza e • diarrea;
perdita di peso, può essere
confusa con depressione; • retrazione palpebre per
attivazione ortosimpatico
• gozzo con fremiti per ↑ ma anche oftalmopatia
perfusione ghiandola;
• scoring con NO SPECS;
30. Graves: sintomi e segni
esoftalmo e gozzo
mixedema pretibiale
(raro)
31. Graves: laboratorio e diagnosi
• basso TSH e alto T4 e T3 • storia personale o
liberi; familiare di autoimmunità;
• Misura TPO per • uptake alto e diffuso allo
dimostrare malattia scan con I marcato!
autoimmune; differenzio da altre
tireotossicosi;
• Misura TSI non di routine;
• TSH basso esclude
• gozzo diffuso alla tireotossicosi secondaria;
palpazione;
32. Graves: decorso clinico
• sintomi e segni peggiorano senza trattamento;
• 15% dei trattati con farmaci antitiroidei sviluppa
ipotiroidismo dopo 10-15 anni;
• oftalmopatia peggiora inizialmente;
• dermopatia dopo 1-2 anni da Graves;
33. Altre cause di tireotossicosi
• Tireodite (subacuta o silente), breve fase tireotossica per
catabolismo Tg preformata, non è ipertiroidismo;
• Tireotossicosi factitia (iatrogena)
• tessuto tiroideo ectopico (raro), uptake I in altre parti corpo;
• Adenoma pituitario TSH secernente (raro)
• Tirotossicosi da MNG e nodulo solitario ipersecernete
34. Tiroiditi
• Acuta: rara, per infezione suppurativa tiroide, dovuta spesso
a seno piriformi in bambini;
• Subacuta(granulomatosa o Quervain): paramyxovirus,
influenza, adonovirus, coxsackie, echovirus, mal di gola,
febbre, tiroide ingrossata e dolente:
• fase tireotossica: distruzione fossicoli e liberazione Tg;
• fase ipotiroidea: fibrosi;
• risoluzione: completa il più delle volte;
35. Tiroiditi
• Silente: nei pz. con una malattia autoimmune, simile a subacuta
ma non dolente;
• Effetto amiodarone: è ricco di iodio e inibisce deiodinasi,
problemi sia per tireotossicosi che in ipotiroidismo. Farmaco
usato
• tiroidite per terapia con INF
• tiroidite cronica, Riedel, fibrosi, compressione,
• in malattie l’aumento di cortisolo fa abbassare il TSH e inoltre in
malattia come in digiuno, meno T3 viene prodotto da deiodinasi
36. Gozzo e nuduli alla toroide
• Gozzo= aumento di dimensioni tiroide;
• Gozzo non tossico diffuso: no noduli e non ipertiroidismo,
da carenza I, TSH normale o poco alto, gozzo endemico
anche associato al consumo particolari alimenti, problemi di
compressione,;
• Gozzo non tossico multinodulare: molto frequente, dovuto
a scarso I alimentazione ma anche fattori genetici,
asintomatico se non problemi compressione, policlonale;
37. Gozzo e nuduli alla toroide
• MNG, gozzo multinodulare tossico: i noduli hanno
un’autonomia funzionale, può esserci tireotossicosi lieve e
ipertiroidismo;
• Adenoma Tossico: nodulo solitario iperfunzionante, spesso
mutazione somatica di TSH-R, spesso palpabile
38. Neoplasia benigna tiroide
• nel ~5-10% di adulti
• scoperta con eco
• circa 1/3 dei noduli palpabili sono cisti
• agoaspiratosoppressione TSH con levotiroxina
•
39. cancro alla tiroide
• più comune neoplasia maligna a sistema endocrine
• cellule differenziate
• papillare (70-90%)
• follicolare ( incidenza variabile secondo regione)
• non differenziate (anaplastiche-)
• linfoma (in hashimoto)
• carcinoma midollare (MEN)
40. • esposiziona a radiazioni è fattore rischio
• i differenziati rimangono sensibili a TSH
• di origine mnoclonale per mutazioni genetiche
• TSH
• RET
• MEN (
41. follicolare
papillare
variabile secondo
70-90%
disponibilità di I
giovani anziani
multifocale isolato
no capsula incapsulato
locale infiltrativo
metastasi a distanza
diagnosticato a stadi I o II
metastasi su linfatico e difficile da differenziare da
ematico carcinoma follicolare
buona prognosi
42. • anaplastico: prognosi sfavorevole, molto aggressivo, terapia
con chemoterapici e radiazione come anche per MTC
• TERAPIA per ben differenziati:
• chirurgica con lobectomia o tiroidectomia
• TSH suppression con levotiroxina
• I131
• verifico con Tg e whole-body scanning