1. Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presentación reiterada de síntomas somáticos sin explicación médica a pesar de resultados negativos en exploraciones, y demandas persistentes de pruebas adicionales. 2. Son más frecuentes en mujeres de mediana edad y suelen estar asociados con otros trastornos psiquiátricos. 3. A menudo no son diagnosticados correctamente ni reciben tratamiento psiquiátrico adecuado.

1. TRASTORNOS SOMATOMORFOS

2.  Presentación reiterada de síntomas
somáticos acompañados de demandas
persistentes de exploraciones clínicas, a
pesar de repetidos resultados negativos de
exploraciones clínicas y de continuas
garantías de los médicos de que los
síntomas no tienen una justificación
somática.

3. Tienden a insistir reiteradamente en la presencia de
síntomas físicos como dolor, náusea, depresión, vértigo o
lesiones, pero niegan tener problemas psiquiátricos,
acompañado de demandas persistentes de examinaciones y
pruebas diagnósticas a pesar de que los hallazgos
continuamente resultan negativos y de la garantía de los
tratantes que los síntomas no tienen justificación orgánica.
La sensación física reportada por los pacientes con
trastornos somatomorfos no es ficticia o inventada, es
sintomatología real que no tiene explicación o causa física.

4.  Los trastornos somatomorfos son frecuentes, estimándose que entre un
25-75% de las visitas al médico de atención primaria son debido a
problemas psicosociales con una forma de presentación somática, es
decir, con síntomas físicos.
 Pero por razón de que los pacientes no aceptan que su problema sea
emocional, sino orgánico, con frecuencia los trastornos somatomorfos
suelen subdiagnosticarse, se conocen poco y se tratan mucho menos en
los servicios psiquiátricos de los hospitales. De allí que los que son
diagnosticados basado en los criterios correctos, solo son
aproximadamente el 5% de los pacientes ambulatorios.
 En un estudio de 119 pacientes de atención primaria, se encontraron las
siguientes prevalencias:
 • Trastorno de somatización: 1-6%
 • Trastorno multisomatomorfo: 24%
 • Trastorno somatomorfo indiferenciado: 79%

5.  Un estudio estimó que en España, 2005 cerca del 1% de los
pacientes vistos por el médico de familia por un nuevo
episodio de enfermedad son diagnosticados de trastorno
de somatización. Por lo general, los pacientes con abuso
y dependencia del licor y/o drogas suelen consultar con
extremada frecuencia y con escasa adherencia al
tratamiento, demandantes y manipuladores.
 Un estudio realizado en Bélgica 2004 reportó que el
síndrome de somatización es el tercer trastorno
psiquiátrico más frecuente, con una tasa de prevalencia de
8,9%.
 El primer y segundo trastornos psiquiátricos más
frecuente eran la
depresión y la ansiedad.

8.  Freud: Ciertos conflictos agudos se trasladan al plano
corporal somático, se convierten en síntomas somáticos
con significado emocional (simbólico).
 Neurosis histérica de Freud actualmente:
 Trastornos somatomorfos
 T. de conversión
 T. de somatización
 Trastornos disociativos

9. RECUERDO
REPRIMIDO
TRAUMA INFANTIL
REPRESENTACIÓN
ANGUSTIA
C
Pc
I
ANGUSTIA
INHIBICIÓN
ANGUSTIA
MECANISMOS DE
DEFENSA DEL YO
ANGUSTIA
1ªy 2ª TEORÍA DE LA ANGUSTIA (FREUD)
REPRESIÓN
CONVERSIÓN
DISOCIACIÓN
HISTERIA
(Freud)

10.  • Respiratorios: el paciente puede referir un sentimiento de asfixia
o dificultad respiratoria, sensación de presión cardiovascular y
sensación de ansiedad en el pecho.
 • Tracto gastrointestinal: estómago irritable y síndrome de
intestino irritable, con náuseas, hinchazón, dolor abdominal,
heces irregulares, etc.
 • Ginecológicos: dolor pélvico crónico, dolor abdominal bajo
incluyendo el sacro.
 • Urológicos: vejiga, próstata y/o uretra irritable, aumento en la
 frecuencia de las micciones, dolor al orinar, sensación de dificultad
para orinar.
 • Dolor persistente, sin correlacionar con los hallazgos de la
 exploración física.

11.  La influencia del trastorno
somatomorfo en la calidad de
vida del paciente es enorme:
estos pacientes indican que
pasan de 5 a 7 días al mes en
cama, comparado con otros
pacientes con problemas
médicos importantes que
pasan 1 día o menos al mes en
cama.
 Los pacientes con trastornos
somatomorfos suelen
permanecer más días en el
hospital que el promedio de
hospitalización.

12.  La fisiopatología de la somatización y el trastorno somatomorfo
permanece desconocida.
 Los trastornos somatomorfos primarios pueden estar asociados
con una mayor conciencia de las sensaciones corporales normales
que puede verse aunado con un sesgo cognitivo durante la
interpretación de cualquier síntoma físico como indicio de
una enfermedad médica inminente.
 La excitación autonómica puede ser elevada en algunos pacientes
con somatización, que puede estar asociada con efectos
fisiológicos de los componentes noradrenergicos endógenos, tales
como la taquicardia e hipermotilidad gástrica.
Esta mayor excitación también puede inducir la tensión muscular
 y el dolor asociado con la hiperactividad muscular, como se ve con
la tensión muscular durante los dolores de cabeza.

13.  Se sospecha un trastorno somatomorfo en pacientes con
síntomas físicos como fatiga, pérdida de apetito o
cualquier otro trastorno gastrointestinales, de la
sensación, de la función y del comportamiento y que, tras
un adecuado examen físico dichos síntomas no pueden
explicarse por la presencia de una enfermedad médica o
por los efectos directos de una sustancia o droga.
 En pacientes con enfermedades conocidas, los síntomas,
deterioro social o laboral son excesivos en comparación
con lo que se espera por los hallazgos médicos.
 La duración de los síntomas ha de ser al menos seis meses
y no son síntomas producidos intencionalmente ni son
simulados.

14.  Katon (1991): Malestar expresado con
síntomas físicos no explicados del todo
médicamente, a través del que se pone de
manifiesto algún tipo de problemática
personal.

15.  Stekel (1927) (conceptualización psicoanalítica): Trastorno neurótico
ocasionado por hipotéticos procesos inconscientes que derivan en
un trastorno corporal.
 Lipowski (1988) (cognitivo-atribucional-conductual):
 Proceso de amplias condiciones clínicas, con tres componentes
básicos:
 Componente experiencial: Sensopercepciones corporales molestas
y disfuncionales.
 Componente cognitivo-evaluativo: Interpretación errónea de las
sensopercepciones corporales como signo de enfermedad física,
excluyendo atribución psíquica.
 Componente conductual o “conducta de enfermedad”: Persistencia
en conseguir asistencia médica, a pesar de informarle que no padece
enfermedad orgánica.

16.  Kirmayer y Robbins (1991): Agrupación de síndromes (“clustering”), con
tres formas básicas:
 • Presentando somatización (niveles más altos en ansiedad y DM).
 • Hipocondriaca (miedo a padecer enfermedad).
 • Funcional (la más prevalente y crónica; sintomatología física
 funcional difícil de distinguir de enfermedad médica, altos niveles
 de fatiga, niveles más bajos de ansiedad y depresión, elevada
 atribución de enfermedad y demanda médica).
 Kellner (1994):
“Síntomas somáticos funcionales” causados por agrupaciones de
síndromes psicológicos y somáticos (fibromialgia, fatiga, dolor
torácico atípico, etc.) en personas con bajo umbral para sentir
sensaciones.
 Contribución variable de factores biológicos y psicosociales, según

17.  Precedentes básicos y conceptualización actual
 • Modelo freudiano: Histeria de conversión como uno de
los tipos de “neurosis histérica” .
 • DSM-III (APA, 1980): “Histeria de conversión”
“Trastornos somatomorfos”.
 • DSM-IV (APA, 1995):
 - Síntomas físicos que sugieren una patología orgánica no
 explicados completamente bajo la perspectiva médica,
 consumo de sustancias u otros trastornos mentales.
 - Clara vinculación a factores psicológicos.
 - Elevada presencia de “conducta enfermedad”.

18.  Síntomas somáticos múltiples, recurrentes y, con
frecuencia, variables, que por lo general han
estado presentes durante varios años antes de
que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra.
 Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o
sistema corporales, pero los más frecuentes son
molestias gastrointestinales y dérmicas.
 Las quejas sexuales y menstruales son también
frecuentes.

19.  En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos
o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un
tratamiento específico.
 El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele
acompañarse de interferencias duraderas de la actividad
social, interpersonal y familiar.
 Se sabe que en algunos países el trastorno es mucho más
frecuente en mujeres que en varones, y por lo general
comienza al principio de la edad adulta.
 Como consecuencia de los frecuentes tratamientos
medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso
de fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos)

21.  Robins y O’Neal (1953) observaron que el trastorno de somatización no era
frecuente en niños menoresde 9 años.
 En la mayoría de los casos, es típíco que los síntomas característicos se
manifiesten durante la adolescencia y los criterios se satisfacen de manera plena
aproximadamente a los 25 años
 (Guze y Perley, 1963; Purtell y col., 1951).
 El trastorno de somatización es una enfermedad crónica que presenta
fluctuaciones en su frecuencia
 y en la diversidad de los síntomas, pero la probabilidad de que remita es muy
escasa o nula
 (Guze y Perley, 1963; Guze y col., 1986).
 La fase sintomática más activa se produce durante los primeros años de la edad
adulta, pero el envejecimiento no produce la remisión total (Goodwin y Guze,
1989). Pribor y sus colaboradores (en prensa) han hallado que el trastorno de
somatización en los pacientes de edades superiores a los 55 años no es distinto
del que sufren los pacientes más jóvenes en lo que se refiere al número de
síntomas de somatización o la utilización de los servicios sanitarios.

22.  Según Goodwin y Guze (1989), las complicaciones más frecuentes e importantes
del trastorno de somatización son las intervenciones quirúrgicas repetidas, la
dependencia de drogas, la separación o el divorcio y los intentos de suicidio.
 Estos autores sugieren que los dos primeros son prevenibles si el médico es capaz
de reconocer el trastorno y trata al paciente de un modo adecuado.
Generalmente, si se tiene en cuenta que el trastorno de somatización es una
explicación alternativa de ciertos dolores y de otros síntomas, las técnicas
invasivas pueden ser evitadas o pospuestas cuando las indicaciones objetivas son
como mínimo equívocas.
 Goodwin y Guze no constataron un exceso de mortalidad en los pacientes con un
trastorno desomatización.
 Los intentos de suicidio son frecuentes, pero son raros los suicidios consumados
 (Martin y col., 1985; Murphy y Wetzel, 1982). Es de suma importancia que el
médico no recete fármacos que desencadenen hábito o sean adictivos para los
 dolores recurrentes o persistentes.

23.  No fiarse (también pueden enfermar).
 2.- Más frecuente en mujeres de edad media/joven.
 3.- Más frecuente en amas de casa.
 4.- Muy frecuentemente asociado a otros
diagnósticos psiquiátricos.
 5.- Típicamente no seguidos por psiquiatría.
 6.- La mayoría toman psicofármacos.
 7.- La mayoría polimedicados.
 8.- La mayoría polivisitas médicas.
 9.- La mayoría con múltiples pruebas
complementarias normales o casi.

28.  Esta categoría debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somáticas
sean múltiples, variables y persistentes, pero todavía no esté presente el
cuadro clínico completo y característico del trastorno de somatización.
 Por ejemplo, pueden faltar la forma insistente y dramática de quejarse,
los síntomas pueden ser relativamente escasos o faltar el
comportamiento individual o familiar característicos.
 Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo
psicológico, pero no debe existir una base somática que justifique los
síntomas en los que se basa el diagnóstico psiquiátrico.
 Si existe la posibilidad clara de un trastorno somático subyacente, o si la
evaluación psiquiátrica no es completa en el momento de llevar a cabo la
codificación del diagnóstico, debe recurrirse a otras las categorías
diagnósticas.

29.  Algunos investigadores postulan teorías etiológicas
basadas primariamente en el concepto de somatización,
del cual existe un gran número de definiciones.
 Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991), la somatización
puede ser contemplada como un patrón de conductas
enfermizas por el cual la expresión corporal de la angustia
es un medio simbólico de regulación social y de protesta o
contestación.
 Hasta la fecha, existen muy pocas, si es que existen,
pruebas empíricas sobre estas teorías.

30.  Las consideraciones principales a tener en cuenta son si se mantienen o no los
criterios de trastorno de somatización en el seguimiento.
 Los pacientes TRASTORNOS SOMATOMORFOS con un trastorno de
somatización presentan de forma típica historias erráticas, por lo cual durante
 una exploración se pueden observar un gran número de síntomas y los criterios
necesarios para que se cumpla el síndrome claramente, mientras
 que durante otra exploración se pueden observar muy pocos síntomas, que quizás
únicamente cumplan los criterios de un síndrome abreviado (Martin
 y col., 1979).
 Otra consideración es si los síntomas somáticos que califican a un paciente para
 la realización de un diagnóstico de trastorno somatomorfo indiferenciado son la
manifestación de un trastorno depresivo o por ansiedad.
 De hecho, se ha informado de tasas muy elevadas de trastornos por depresión o
de depresión mayor entre los pacientes somatizadores atendidos por médicos de
 familia (Kirmayer y col., 1993).

31.  La característica esencial de este trastorno es la preocupación
persistente de la posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas
graves progresivas, puesta de manifiesto por la presencia de quejas
somáticas persistentes o por preocupaciones persistentes sobre el
aspecto físico.
 Con frecuencia el enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o
frecuentes como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi
siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo.
 El enfermo puede referirse por su nombre al trastorno somático o a la
deformidad, pero aun cuando sea así, el grado de convicción sobre su
presencia y el énfasis que se pone sobre un trastorno u otro suele variar
de una consulta a otra.
 Por lo general, el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que
puedan existir otros trastornos somáticos adicionales además de aquel
que él mismo destaca.

32.  Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas, lo que
puede justificar diagnósticos adicionales.
 Estos trastornos rara vez comienzan después de los 50 años y
tanto el curso de los síntomas como el de la incapacidad
consecuente son por lo general crónicos aunque con oscilaciones
en su intensidad.
 No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la
función o la forma del cuerpo. Deben clasificarse aquí los miedos a
la aparición de una o más enfermedades (nosofobia).
 Este síndrome se presenta tanto en varones como en mujeres y no
se acompaña de características familiares especiales.

33.  Muchos enfermos, en especial los que padecen las variedades más
leves de la enfermedad, permanecen en el ámbito de la asistencia
primaria o son atendidos por especialistas no psiquiatras.
 Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a
menos que se lleve a cabo al comienzo del trastorno y con una
colaboración cuidadosa entre el médico y el psiquiatra.
 El grado de incapacidad que deriva del trastorno es variable, y así
mientras que unos enfermos dominan o manipulan a su familia y a
su entorno social a través de sus síntomas, una minoría mantiene
un comportamiento social virtualmente normal.

34.  Los pocos datos disponibles sugieren que
aproximadamente una cuarta parte de los pacientes
con un diagnóstico de hipocondría empeoran, dos
terceras partes presentan un curso crónico pero
fluctuante y la décima parte se recupera.
 Estos datos pertenecen a los pacientes con un
síndrome completo. En los pacientes con
únicamente algunas preocupaciones hipocondríacas
se observa un curso mucho más variable.

35.  Un problema que existe cuando se discute la etiología de
la hipocondría es el hecho de que se han utilizado varias
definiciones. Así, cuando se considera la hipocondría como
un aspecto de los trastornos depresivos o por ansiedad, se
ha propuesto que estas alteraciones crean un estado de
hipervigilancia hacia las agresiones, incluyendo la
percepción excesiva de los problemas físicos (Barsky
 y Klerman, 1983).
 La hipocondría se ha discutido extensamente en la
literatura psicoanalítica, sugiriéndos
 varias teorías.

36.  Freud hipotetizó que la hipocondría represe n t a b a «el retorno del objeto
de la líbido hacia el ego, lo cual produce la catexis del cuerpo» ( V i erman,
1985).
 La teoría de la catexis del cuerpo de Freud ha sido la base de una serie de
interpretaciones psicoanalíticas, incluyendo las relaciones trastornadas
con el objeto y el desplazamiento de la hostilidad reprimida hacia el
cuerpo por lo cual la ira puede ser comunicada de forma indirecta hacia
 las otras personas, así como la dinámica relacionada con el masoquismo,
la culpabilidad, los conflictos de necesidades de dependencias y la
necesidad de sufrir y ser amado al mismo tiempo (Stoudermine,
 1988). Antes se creía que este mecanismo «n a r c i s i s t a» era el que hacía
inalizables a estos pacientes.
 Otras teorías psicológicas se basan en la producción de defensas contra los
sentimientos de baja autoestima e insuficiencia, en las anomalías
perceptivas y cognitivas y en los refuerzos que se obtienen al asumir el
«papel de enfermo».

39.  En este trastorno el enfermo presenta síntomas análogos a los de
un trastorno somático de un sistema u órgano que se encuentra
totalmente o en su mayor parte bajo control e inervación del
sistema nervioso vegetativo, por ejemplo, los sistemas
cardiovascular, gastrointestinal o respiratorio (se incluyen aquí
también algunos aspectos del sistema genitourinario).
 Los ejemplos más frecuentes y destacados afectan al sistema
cardiovascular("neurosis cardíaca"), al sistema respiratorio
(hiperventilación e hipo psicógenos) y al sistema gastrointestinal
("neurosis gástrica" y "diarrea nerviosa").
 Por lo general los síntomas son de dos tipos, ninguno de los cuales
sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o
sistemas afectados.

40.  El primer tipo, en el que se basa principalmente este diagnóstico,
lo forman síntomas que se acompañan de signos objetivos de
hiperactividad vegetativa, tales como palpitaciones, sudoración,
rubor y temblor.
 Los del segundo tipo son más individuales, subjetivos y no
específicos, tales como sensaciones fugaces de dolor y malestar,
quemazón, pesadez, opresión y sensaciones de estar hinchado
 o distendido, que son referidos por el enfermo a órganos o
sistemas específicos (como también pueden serlo los síntomas
vegetativos).
 El cuadro clínico característico viene dado por la combinación de
una afectación vegetativa clara, quejas subjetivas no específicas y
referencia persistente a un determinado órgano o sistema como la
causa del trastorno

41.  En muchos enfermos que padecen este trastorno
pueden también estar presentes factores estresantes
psicológicos o dificultades o problemas inmediatos y
en los que puede parecer que hay una relación con el
trastorno, pero existe un número importante de
enfermos en los que esto no es así, y que por lo demás
satisfacen las pautas exigidas para esta categoría.
 En algunos de estos trastornos pueden presentarse
algunas alteraciones poco importantes de funciones
fisiológicas, como hipo, flatulencia e hiperventilación,
pero que no llegan a afectar por sí mismas al
funcionamiento fisiológico esencial de cada órgano o
sistema.

42.  “El dolor es un fenómeno subjetivo consistente en
una sensación desagradable que indica una lesión
real o potencial del cuerpo. El dolor es una sensación
aflictiva de una parte del cuerpo.”
 Este trastorno puede ser agudo o crónico y resulta
muy difícil de diagnosticar, ya que se presenta con un
cuadro mezclado de: factores físicos y psicológicos.
 Un trastorno agudo: dura menos de seis meses.
 Un trastorno crónico: dura seis meses o más

43.  Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser
explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno
somático.
 El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren
que el dolor está relacionado con conflictos o problemas, o que
da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que
recibe el enfermo por parte del médico, de otras personas, pero
no siempre es así.
 No deben incluirse aquí los dolores presumiblemente psicógenos
que aparecen en el curso de trastornos depresivos o de
esquizofrenia. No deben clasificarse aquí los dolores debidos a
mecanismos psicofisiológicos conocidos o inferidos (como el dolor
de tensión muscular o la migraña), en los que aún se presume un
origen psicógeno.

44.  En estos trastornos los síntomas no están mediados por el sistema
nervioso vegetativo y se limitan a sistemas o a partes del cuerpo
específicos, lo que contrasta con la presencia de quejas frecuentes y
cambiantes sobre el origen de los síntomas y del malestar del
trastorno de somatización y del trastorno somatomorfo
indiferenciado .
 No existe lesión tisular.
 Se deben clasificar aquí otros trastornos de la sensibilidad no
debidos a trastornos somáticos, que están estrechamente
relacionados en el tiempo con problemas o acontecimientos
estresantes o que dan lugar a un aumento significativo de la
atención que recibe el enfermo del médico o de otras personas.
 Son ejemplos frecuentes la sensación de hinchazón o de "cosas
raras" sobre la piel y las parestesias (hormigueo o entumecimiento).

45.  D efinición y descripción clínica
 El trastorno somatomorfo no especificado (NE) es la categoría
residual verdadera de los trastornos somatomorfos.
 Por definición, los trastornos considerados dentro de esta
categoría se caracterizan por la presencia de síntomas somáticos
pero que no cumplen los criterios de ninguno de los trastornos
s o m a t o m o r f o s «e s p e c i f i c a d o s».
 Incluye:
 Trastorno psicofisiológico sin especificación.
 Trastorno psicosomático sin especificación

46.  No se puede esperar que estos parámetros sean uniformes en
una categoría residual como es la de los trastornos
somatomorfos NE, debido a que representa un agrupamiento
de varios trastornos.
 En relación al tratamiento, Small (1986), a través de su
 completa revisión sobre los estados pseudociésicos comentó
que: «De todo lo que se ha escrito sobre el tema pseudociesis,
el tratamiento ha sido lo menos discutido». Whelan y Stewart
(1990) recalcan dos principios:

47.  En primer lugar, la paciente debe ser aconsejada de forma directa y «e m
p á t i c a» de que ella (o raramente él) no está embarazada. Si
 esta simple advertencia no es efectiva, es recomendable la realización de
procedimientos objetivos, como la ecografía, para demostrar a la
paciente que no existe una evidencia visible de la existencia de un feto.
 De un modo alternativo es útil la inducción de la menstruación. Es
remarcable que estos procedimientos directos son frecuentemente
efectivos (Cohen, 1982). De acuerdo con Whelan y Stewart, el segundo
principio, el cual va de la mano con el primero, se basa en la exploración
de las expectaciones, miedos y fantasías de la paciente para descubrir la
«r a z ó n» de la «n e c e s i d a d» de este falso embarazo.

48.  También es útil proporcionar una resolución «que salve las
apariencias» a la ausencia de embarazo de la paciente permitiendo
que ésta tome una actitud congruente con la existencia de un «a b
o r t o». No obstante, aún no se tienen suficientes datos
sistemáticos sobre la efectividad de estas y otras técnicas.
 Sea cual sea el tratamiento, las recidivas son frecuentes. Los
trastornos concomitantes, como la depresión mayor, deben ser
tratados de la forma habitual.
 Un síndrome compatible con el diagnóstico de trastorno
somatomorfo «e s p e c i f i c a d o» excepto por su duración
insuficiente (menos de 6 meses) debe ser considerado como
situado dentro del «e s p e c t r o» del trastorno que asemeja.