Este documento proporciona recomendaciones para las empresas sobre cómo gestionar de manera efectiva los planes de salud para empleados. Sugiere (1) establecer un comité multifuncional para supervisar el plan de salud, (2) utilizar actuarios para proyectar costos con precisión y crear un presupuesto, y (3) revisar minuciosamente los contratos con las aseguradoras para proteger los intereses de la empresa.

1. 1 | P a g e
Xstrategis
Como hacer negocios con las Administradoras de fondos
de Salud y no morir en el intento.
Ruben
Cantafio
Digitally signed by Ruben
Cantafio
DN: cn=Ruben Cantafio, c=VE,
o=Xstrategis Consultores,
ou=Director general,
email=rcantafio@xstrategis.com
Date: 2013.06.03 11:48:53
-04'30'

2. 2 | P a g e
Xstrategis
Índice
Introducción Pág. 3
Governance Pág. 6
Actuarios Pág. 10
Métale el ojo a su contrato! Pág. 14
Contraloría y Auditoria especializada Pág. 18

3. 3 | P a g e
Xstrategis
Introducción.
Estas páginas no pretenden de manera alguna ser una
guía única y rígida que le permita manejar
adecuadamente los planes de salud. Más bien es un
conjunto de recomendaciones basados en nuestras
experiencias que solo pretenden ubicarlos dentro de
un marco de acciones coherentes y determinantes que
los ayude a poder crear un proceso estable, justo y
de confianza entre el administrado ( Usted) y la
administradora de fondos de salud que Ud. Decida.
En Xstrategis hemos querido crear esta guía ya que
entendemos que cada día es más difícil y complicado
el tema en nuestro país. Por un lado, el beneficio de
salud que les brindamos a nuestros empleados cada día
se nos es más difícil y más costoso, pero
adicionalmente, cada día se hace más y más
obligatorio. A finales de los 90 comenzaron los
sindicatos a entender que, los planes y seguros de
salud, eran parte importante de los beneficios y por
ende de las negociaciones, haciendo que las demandas
en tal aspecto, se incrementaran considerablemente.
Lo entendieron como una petición que les daría más y
más poder de negociación ante los patronos. Ya no
solo observaban las peticiones de sus afiliados sino
que intentaban igualdad de beneficios para los

4. 4 | P a g e
Xstrategis
afiliados de los sindicatos por tipo de industria,
dando como resultado que siempre se demandara tanto o
más, que la que más le ofrecía a sus afiliados. Se
dieron casos en ciudades donde dos empresas mantenían
actividades, que los empleados de una se fueran a
trabajar la otra por los beneficios que esta le
otorgaba, y viceversa.
Esto por un lado, pero por otro la inflación del
sector salud y del sector seguro, más la devaluación
reinante en nuestro país ha hecho que las erogaciones
que hacen las empresas en este segmento hayan crecido
vertiginosamente, pasando de ser un asunto sin
relevancia a un aspecto que estratégicamente las
empresas deben de cuidar a detalle. Se invierten
horas hombre en la discusión, confección y
contraloría de dichos beneficios en la actualidad en
cada uno de las empresas que mantienen beneficios de
salud a sus empleados. El sector salud por otra parte
en el país, ha sido muy descuidado. El estado por su
parte no ha respondido a las expectativas en tal
sentido, deteriorándose aún más el parque de centros
asistenciales existentes. Un reciente estudio
demuestra que tanto en el sector público como en el
sector privado, el número de camas disponibles no ha
crecido al mismo nivel de demanda que la población
actual requiere. Pareciera que la tendencia ya no
solo será en un futuro cercano, el preocuparse por el

5. 5 | P a g e
Xstrategis
costo, sino, si en efecto dispondremos de camas para
atender a nuestros empleados y sus familiares en los
centros asistenciales del país.
De manera pues que esta guía solo pretende dar a
conocer nuestras experiencias sobre el tema y
nuestros consejos en grueso, sobre lo que a nuestro
entender debe ser el manejo correcto de dichos
beneficios por parte de los administrados.

6. 6 | P a g e
Xstrategis
Governance.
Governance es un término inglés
que básicamente indica la manera como el poder es
ejercido por parte de la gerencia. Cuando aplicamos
este término a la sabia y debida gerencia que una
empresa debe de tener sobre su plan de salud en la
actualidad debemos de entender que el entorno que
rodea el tema es bastante complicado, que implica
cada día mas compromiso por parte de todo el equipo
que conforma una empresa y más presión por diversos
agentes vinculados al mismo.
Las presiones sindicales cada día son más frecuentes
sobre este tema, habiéndose visto ya, casos donde los
sindicatos han tomado la decisión de contratación de
los seguros de sus afiliados, no solo quintando esta
prerrogativa a la empresa, sino causando además
grandes incrementos en los costos tanto de precio
como en siniestralidad, al no existir doliente que

7. 7 | P a g e
Xstrategis
manifieste su constante control. Adicionalmente,
cada día que pasa, quieren más y más beneficios para
sus afiliados como trofeos de victoria que presentan
para regodearse ante sus afiliados de los poderosos
que pueden ser ante sus patronos. Experiencias de
sindicatos cercanos a la zona o en el tipo de
industria son asumidas como sus banderas en las
futuras negociaciones que mantendrán con su empresa.
Es ampliamente conocido por todos que los temas
inflacionarios y de devaluación, hacen que los costos
en todo aumenten, no escapándose el incremento en los
costos de salud y por ende de las primas que nos
corresponde pagar por ese plan para nuestros
empleados y obreros. Súmele a esto la escasez que
existe de camas en centros hospitalarios a nivel
nacional, lo cual hace crítica la situación del
sector y por ende, de los beneficios que brindamos a
nuestros empleados.
Todo esto hace, que las empresas deban ser más pro
activas, más eficiente y disponer de todos los
recursos que tengan a su alcance para lograr
minimizar el negativo impacto que todo esto trae en
nuestra empresa y en nuestros balances.
Es normal, que hasta ahora, este haya sido solo un
tema de la gerencia de recursos humanos de las
empresas, pero ante la excesiva presión que ejerce
sobre el tema presupuestario interno, además de los

8. 8 | P a g e
Xstrategis
posibles conflictos sindicales que pueden originar,
es menester que hoy día las empresas, conformen
organismos multifacéticos que de manera constante,
muy constante y planificada, y muy planificada, se
sienten a trabajar muy intensamente sobre
esta situación. Es hora donde la gente de Finanzas,
presupuestos, contabilidad, área legal de las
empresas, conjuntamente con el área de recursos
humanos, conformen un comité, que ejerza el debido
GOVERNANCE de estos planes de salud.
Una visión más amplia, con diferentes aristas
y análisis, que de manera constante pueda establecer
normas y presupuesto al tema, pueda revisar
resultados bajo la lupa de diferentes ópticas que
sepa buscar asesoría especializada en el tema, que
audite el servicio, el resultado y hasta por qué no
el desarrollo adecuado, no solo del costo, sino
también de los proveedores asociados a él plan de
salud que se compró para darle beneficio a nuestros
empleados. Hay que entender que este beneficio, el
cual era barato en el pasado, paso a ser muy costoso,
y la no supervisión constante puede llevar a pensar
que es un beneficio que es ilimitado. La
sola percepción ligera sobre el tema puede ser
sumamente peligrosa y costosa para nuestra empresa.
Establecer objetivos claros, fechas, responsables y
un organismo multifacético que haga la constante

9. 9 | P a g e
Xstrategis
supervisión de los resultados es un deber que toda
empresa que navegue en estas aguas debe de organizar.
Para nosotros en el mercado de seguros, debe ser
nuestro norte brindar asesoría y apoyo a las empresas
para conformar estos comités que las empresas deben
de formar a fin de lograr los mejores
resultados técnicos en las cuentas que se nos
encomiendan. Un trabajo constante en equipo entre
este comité de empresa y el sector seguros,
nos dará a todos mejores resultados que los que hasta
ahora hemos obtenido.
Ya no podemos sentarnos a esperar solo los resultados
a final del periodo póliza. Está claro que los
resultados serán nefastos sino intervenimos constante
y adecuadamente en nuestro plan, aguas adentro!

10. 10 | P a g e
Xstrategis
Actuarios!
En el Mercado de seguros y también como profesionales
independientes, existen unos seres extraordinarios
llamados ACTUARIOS, que son capaces, después de usar
mucha matemática, Excel y análisis, de crearles un
presupuesto de gasto, sino exacto con bastante
precisión, de lo que debería ser su gasto para el
periodo anual de beneficios que le brinda a sus
empleados y a los dependientes de estos. No le deje
esa labor a nadie que no sea actuario. La ciencia

11. 11 | P a g e
Xstrategis
actuarial es exacta y nadie como ellos, con sus
conocimientos y experiencias están en la capacidad de
prospectar estos montos de manera adecuada, que
basados en la experiencia histórica de siniestros que
haya tenido, serán capaces de darle esta información
de manera muy puntual. Esto le permitirá crear un
presupuesto adecuado para tal fondo, pero además
poder presupuestar de manera adecuada. Me explico, no
solo debe de importarle cuanto debe ser el gasto
anual, sino también en que localidades se va a
gastar, cuanto en cada mes y hasta llevarlo a niveles
de detalle por el público que se ampara, es decir,
cuanto es el gasto de mis empleados, y de sus
beneficiarios, cuanto es por hombre, por mujer, por
padres y por niños, que se pretende amparar en el
beneficio. Con esta información podemos preparar un
presupuesto muy real y por ende, podemos crear
políticas férreas de contraloría y seguimiento del
tema, creándonos un tablero inteligente de
seguimiento que nos alerte sobre las desviaciones que
pudieran presentarse durante el periodo del contrato.
No podemos seguir haciendo el análisis a final del
periodo pues ya no tendremos mucho que hacer, cosa
diferente si lo hacemos mes a mes, y logramos
detectar las desviaciones que puedan existir y por
ende podamos crear a tiempo, los correctivos de
manera inmediata. Súmele a esto, que teniendo esta

12. 12 | P a g e
Xstrategis
información de manera detallada y precisa podremos
mantener una supervisión férrea sobre la ALOCACION DE
PRIMAS, que no es más que la parte del beneficio que
debe de pagar el empleado. Sino mantenemos un cuido
extremo, podríamos, como en efecto pasa y con mucha
frecuencia, terminar pagando más que lo que debimos
por la parte que nos correspondía.
Son capaces además de definirle su estacionalidad, es
decir, aquellas épocas que durante el año contrato,
el gasto es mayor. Es clara la tendencia en agosto y
en diciembre, de que los siniestros que se presentan
se incrementen de manera importante. Las vacaciones
dan más tiempo a nuestros empleados y sus
beneficiarios de hacer sus diligencias personales y
por ende de atender sus necesidades en este aspecto.
Esto le permitirá manejar su flujo de caja más
exactamente y más inteligentemente.
Revise durante el periodo del contrato, conjuntamente
con su actuario de confianza, las proyecciones y la
Alocamiento de primas, de manera de poder atacar las
desviaciones de manera frecuente. Les recordamos de
nuevo, haga el ejercicio de manera mensual, revise
sus proyecciones y su presupuestos y los resultados
que van teniendo de manera mensual e incida de
inmediato en los resultados, ya no podemos seguir
haciéndolo al final del año, pues está claro que el
resultado no será bueno ni igual.

13. 13 | P a g e
Xstrategis
Por otra parte y no menos importante, podrá llevar a
cabo esta vez y de manera adecuada una licitación, ya
que sabrá Ud. Y no dependerá de las administradoras
el fondo que necesita para darle frente a su
siniestralidad en el año contrato, no permitiendo así
que este sea un factor de decisión en la licitación.
Es ampliamente conocido que estas pudieran dar en la
licitación una cifra más baja de la que se necesita
para darle frente a la siniestralidad de manera de
ganar la licitación. Hay que erradicar esta mal
praxis que en nada conviene ni al mercado ni a Ud.
como cliente ya que no será verdad, y en el devenir
de la relación esta, la administradora, le dirá, nos
falta más plata para darle frente a la
siniestralidad. Pero ya gano y está adentro. Además
es conveniente que en la licitación, ya teniendo Ud.
sus cifras calculadas por su actuario, pida la base
de cálculo actuarial del fondo que las
administradoras invitadas presentan. Allí notara el
profesionalismo que hay en cada una de ellas, es
decir, si el fondo no tiene ningún sustento
actuarial, preocúpese!

14. 14 | P a g e
Xstrategis
Métale el ojo a su contrato.
Y a detalle. Las empresas disponen de, sin duda, el
mejor cuerpo de abogados corporativos, tanto
internamente como externamente. No cabe duda que
siempre las empresas tienen a su lado abogados muy
brillantes y con excelente formación profesional y
con la más brillante trayectoria. De hecho en el país
hay excelentes abogados, pero este es un asunto tan
pero tan específico, que no podemos dejarle solo a
ellos la responsabilidad de redacción y de revisión
de los contratos que las administradoras de salud nos
envía. Es menester que busquemos asesoría en gente
muy especializada que existe en la materia y lo
sentemos con nuestro cuerpo de abogados corporativos,
de manera de explicarle a detalle el cómo funciona la
relación con la administradora de salud, desde el
punto de vista, de la gente de finanzas y también de
la gente de recursos humanos de nuestras empresas.

15. 15 | P a g e
Xstrategis
Y es que nuestra experiencia indica que quizás esta
es la causa que más problemas trae en la relación
entre administrados y administradoras. No existe un
contrato justo para ambas partes de relación que
imponga a ambos deberes y derechos claros a ambas
partes y mucho menos, tiempos y penalidades.
Básicamente como administrados hemos sentido que
nuestro único deber es pagar, lo que nos dicen que
debemos de pagar o… nos suspenderán los servicios.
Pues bien resulta que un contrato de relación entre
administrados y administradoras de salud debe tener
claro que es un contrato de mandato, que existe un
tema muy delicado para ambos como es el FONDO para
darle frente a los siniestros, el cómo debe de
funcionar, el cómo debe de funcionar la reposición
del mismo para ambas partes, el que se debe pagar con
el mismo, y cuál es el documento que se debe de
presentar y en qué tiempo para que el administrado
haga su reposición. El fondo debe de manejarse con
precisión, ya que esto genera una relación
transparente y limpia que beneficiara a ambas partes,
logrando ambos una relación estable y duradera. El
día que se pierde la confianza, comienza el final de
la relación. Debe de existir, un instrumento
claramente establecido que le permita a ambas partes
de manera mensual, y esto debe ser una obligación que
se le impone a la administradora, que denominamos

16. 16 | P a g e
Xstrategis
REPORTE OPERATIVO que nos permita conocer uno a uno,
los siniestros incurridos por nuestros empleados, sus
beneficiarios, donde se nos establezca quien lo uso,
en que proveedor (Centro asistencial, laboratorios,
medicinas, etc.) y la fecha de ocurrencia, de manera
de poder hacer las revisiones respectivas. Imagínese
Ud. Que su administradora se le olvida reportar los
siniestros a tiempo y que lo hace con un retardo de
al menos 6 meses. Cuando se dé cuenta, ya abra
cerrado el ejercicio fiscal, no afectando debidamente
el gasto, pagando más impuesto del debido y
repartiendo utilidades mayores, pues a su
administrador, se le olvido! Grave pecado
corporativo, verdad? Pues debe de existir un
compromiso escrito y firmado por ambos que esto jamás
debe de pasar, imponiéndole penalidades férreas a
nuestro administrador en caso de incumplimiento de su
obligación.
Imagínese además, que algún empleado de la
administradora, en complicidad con algún amigo, monta
un centro asistencial falso, y empiezan a pagar
reclamos de su fondo, de su dinero, a este falso
centro asistencial. Quien es responsable ante este
hecho y ante Ud.? Claramente la administradora no?
Pero, en su contrato está claro esto o Ud. Prefiere
salir a averiguarlo en el momento que esto ocurra? En
legal, siempre lo que está escrito en el contrato, lo

17. 17 | P a g e
Xstrategis
que está establecido, lo que se previó, no admite
discusión. Pero imagínese además que Ud. No tiene más
dinero, que la estafa fue importante y que por ende,
le suspenderán a Ud. y sus empleados y beneficiarios,
los servicios en los centros asistenciales ya que no
tiene dinero para salir adelante ante esta grave
tragedia. Nuestra propuesta es y siempre lo será,
mejor antes que después. No lo deje a discusión,
déjelo sumamente claro y desde el principio su
responsabilidad en este tipo de eventos, pero es que
además, una fianza, esa que pedimos con tanto afán,
no nos da garantiza ante este tipo de eventos, bueno
ante casi ningún otro pues bien sabemos que es casi
imposible en nuestro país, la ejecución de las
mismas. Que le parece si le exige a su administradora
vía contractual, su seguro de infidelidad, ese qué le
da a Ud. También cobertura ante ese tipo de eventos?
Imponga además su derecho de supervisión férreo y de
auditoria en la relación, no es una petición es su
claro derecho. Acuérdese que las administradoras son
mandatarios y que pagan con su dinero, sus reclamos.
De manera que nuestra visión y nuestro consejo es,
prever en un contrato serio, profundo, detallado, en
este tema tan particular y que se impongan deberes,
derechos, tiempos y penalidades en la relación. Esto
dará funcionamiento claro. Ambas partes sabrán a qué

18. 18 | P a g e
Xstrategis
atenerse y por ende, se creara confianza y
estabilidad en la relación.
Contraloría y Auditoria especializada.
Cuando mandamos a alguien a comprarnos algo, con
nuestro dinero, esperamos que nos traiga el bien que
se compró y el remanente del dinero no? Pues bien,
cuando, una administradora de salud, paga nuestros
reclamos, lo hace con nuestro dinero y en nuestro
nombre. Eso está claramente establecido en el
contrato que firmamos entre ambos (Mandato), por
ende, los beneficios que se consigan en las
negociaciones provenientes de nuestro plan de salud,
nos pertenecen. Eso está sumamente claro.
Es una costumbre muy arraigada en nuestro sector los
descuentos por pronto pago que los centros
asistenciales, laboratorios, farmacias dan a aquellos
que le mandan clientes a sus establecimientos a
adquirir bienes o servicios que estos prestan, por

19. 19 | P a g e
Xstrategis
ende, cuando un empleado o beneficiarios de su
programa de salud va a uno de estos sitios, su
administradora y eso téngalo por seguro, recibe un
beneficio denominado PRONTO PAGO, que pudiera
alcanzar hasta un 15 por ciento del monto de la
factura. Ese dinero es suyo. NO tenga la menor duda
en reclamárselo, pero aún más, exíjale a su
administradora sus contratos con los proveedores de
su programa de salud, más aun, exíjaselos por
escrito. Es su deber entregárselos de manera
documentada y detallada.
Pero adicionalmente ya teniendo su estudio actuarial,
sabrá cuantos de sus beneficiarios por zona usa cada
uno de los proveedores existentes en la zona. Si Ud.
Hace un análisis detallado de las patologías, sus
costos por proveedor, vera como con sorpresa hay
proveedores más económicos en la misma zona por
patología. Me explico, en una zona geográfica
específica hay tres (3) centros asistenciales capaces
de atender una patología, llámese, Apendicitis. La
misma, en cada uno de los centros asistenciales tiene
un precio diferente. Cuando Ud. Revisa el precio de
la misma en las tres clínicas, resulta que la clínica
B tiene el menor precio para esta patología en la
zona, pero para su sorpresa, se encuentra que más del
70 por ciento de la población en la zona con esa
patología se va a la clínica A, que es la más

20. 20 | P a g e
Xstrategis
costosa. Debe de existir claros planes de inducción
de nuestros empleados y beneficiarios a nuestras
clínicas y farmacias más económicas, logrando así
controlar de manera férrea nuestra siniestralidad.
Este debe ser un ejercicio que hagamos de manera
constante y no esporádicamente. A esto le llamamos
Inteligencia direccional, que no es más que el
resultado de un estudio detallado que debe de hacerse
frecuentemente entre ambas partes de manera de lograr
el menor costo por zona de cada una de las
patologías. Es que adicionalmente esto nos servirá
para llevar un control estricto en las negociaciones
que mantenemos, evitando así alzas desmesuradas en
los costos de los centros asistenciales. Recuerde,
Ud. en las zonas geográficas donde su operación se
encuentra, tiene una inmensa capacidad de negociación
que a esta ahora no ha utilizado con esos proveedores
y que debe de comenzar a utilizar. Es que hasta el
mismísimo Gerente de nuestra planta debe de
participar en dichas negociaciones, logrando
establecer vínculos profundos con dichos proveedores.
La negociación con los mismos, no es del
administrador, ya que el dinero no es suyo, así que
no le deje a los demás, lo que es su responsabilidad.
Ataque este problema de fondo, déjele claro a su
administradora que el dinero es suyo, que Ud. Conoce
el negocio, que no está dispuesto a dejarle a él esta

21. 21 | P a g e
Xstrategis
responsabilidad y que está claro que los beneficios
que se logren son de su empresa.
Por otra parte y no menos importante, revise
constantemente el uso y el abuso que dan sus usuarios
a su plan de salud. Hemos visto casos donde un
usuario ha usado su beneficio de salud hasta 170
veces en un mes. Esto bajo cualquier lupa es
inaceptable. Pero qué hacemos? Nos hacemos la vista
gorda y lo dejamos pasar o actuamos e incidimos en
este tema?
La experiencia nos dice que una sana gestión de
recursos humanos con la debida información puede en
una conversa, lograr modificar la cultura de uso de
los empleados y beneficiarios de nuestro plan. Cuando
el usuario sabe que se le está supervisando corrige
inmediatamente su conducta. Una llamada, una reunión
donde le manifestemos “Nuestra preocupación por su
salud” hará que el usuario se percate de que nos
dimos cuenta de su actitud en el tema. Esto debe de
hacerse de manera mensual y de manera constante para
así llevar un record detallado de comportamiento por
persona, donde podamos verificar su conducta en el
mes en cuestión, pero también su conducta acumulada
al mes en cuestión. Me explico, un usuario de nuestro
programa de salud utilizo este mes nuestro programa 7
veces. Esto podría ser alarmante o no, dependiendo de
cuantas veces a este mes ha utilizado nuestro

22. 22 | P a g e
Xstrategis
programa. Si su uso anterior es bajo, no es
preocupante, pero si su uso a este mes ha sido
constantemente alto, ataque esta situación de
inmediato.
Hay más. Revise de manera periódica, los expedientes
de reclamos. Los físicos originales de los mismos les
darán mucha información, sobre el orden que debe de
mantener su administrador sobre el manejo de sus
reclamos. Compárelos con su base de datos de
usuarios. Hemos encontrado casos donde no existen si
quiera los expedientes de siniestros que han sido
pagados contra los fondos de alguno de nuestros
clientes. Pero más allá, hemos encontrado que se han
pagado reclamos a personas que no eran usuarios de
nuestros clientes y en un programa de llamadas que se
utiliza para conocer del usuario su satisfacción en
la calidad de servicios de una administradora, nos
dimos cuenta de que el usuario negó haber utilizado
el servicio. Preocupante no?
Pues bien, un programa de auditoria de reclamos,
servicio muy especializado, le servirá a Ud. saber
sobre el comportamiento, la clase de administradora
con la que contrato, e incluso le servirá a la
administradora en cuestión, el poder mejorar sus
procesos internos a efectos no solo del cliente que
paga la auditoria sino para el resto de sus clientes.
Adicionalmente le servirá para verificar

23. 23 | P a g e
Xstrategis
constantemente el proceso de pago de sus reclamos y
su velocidad, lo cual incide profundamente en su
beneficio de PRONTO PAGO. Si el administrador lleva
un orden claro sobre el proceso de sus facturas podrá
pagar rápido sus reclamos y por ende, lograrle
inmensos descuentos en su siniestralidad, sino, Ud.
correrá las consecuencias de su desorden y por ende
no podrá eficientizar el gasto de su programa de
salud.
Preparado por:
Xstrategis Consultores S.C.
Rubén E. Cantafio H.
Email: rcantafio@xstrategis.com
www.xstrategis.com