Informe

1. UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
“EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN EN
PATOLOGIAS DEL MANGUITO
ROTADOR”
REVISIÓN SISTEMATICA
Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología
DANIEL ANDRES GONZALÉZ PÉREZ
Profesor Guía Klgo. Lic. en Kinesiología César Antonio Vergara Ríos
Talca, Chile
Mayo de 2010.
1

2. II.- INDICE
I.- PORTADA
II.- INDICE
III.- AGRADECIMIENTOS
IV.- RESUMEN
V.- ABSTRACT
VI.- INTRODUCCIÓN
Página.
Capítulo 1. Marco Conceptual……………………………………………….………13
1.1.- Planteamiento del problema…………………………………………..…………..14
1.2.- Pregunta de investigación…………………………………………………..…….16
1.3.- Objetivos de la investigación…………………………………………….……….16
1.3.1.- Objetivo General…………………………………………….………....……….16
1.3.2.- Objetivos Específicos………………………………………………….………..16
Capítulo 2. Materiales y Métodos……………………………………….………..….17
2.1.- Materiales y Métodos………………………………………………………..…...18
2.2.- Causas de las patologías del manguito rotador…………………..……………….18
2.3.- Componentes rehabilitación de la patología del manguito rotador…...……….....19
2.4.- Ejercicios de rehabilitación…………………………………………………...…..19
2.5.- Buscadores……………………………………………………..…………………20
2.6.- Palabras clave………………………………………………………………......…23
2.7.- Calidad metodológica…………………………………………………….........…24
2.8.- Criterios escala PEDro…………………………………………………………....24
2.9.- Tablas de nivel de evidencia y grados de recomendación…….…………...……..25
2.10.- Criterios de inclusión……………………………………………….…..........….27
2.11.- Criterios de exclusión……………………………………………….……..…….27
2

3. 2.12.- Explicación y delimitación de los objetivos…………………….…………….…28
2.13.- Algoritmo de búsqueda…………………………………………..………...……29
Capítulo 3. Resultados………………………………………………………........…..30
3.1.Resultados……………………………………………………………..…….……..31
Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisión
sistemática………………………………………………………………………..….....32
Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluación utilizados en los estudios
incluidos en la revisión sistemática……………………………………………...…….38
Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodológica (criterios)…..………………...…..39
Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodológica, nivel de evidencia
y grado de recomendación……….……………………………………………….…....40
Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos
en la revisión sistemática…………….……………………………………………...….41
Capítulo 4. Discusión……………………………………………………………….…54
4.1.- Discusión……………………………………………………………………....….55
Capítulo 5. Conclusiones………...………………………………………………....…65
5.1.- Conclusión…………...……………………………………………………...….…66
5.2.- Limitaciones del estudio…………………………………...…………………......68
Capítulo 6. Referencias…………...………………………………………..…………69
6.1.- Referencias……………………….…………………………………………….…70
6.2.- Referencias páginas Web…………………………………………………………84
3

4. Capítulo 7. Anexos……………………..……………………...…………………..…..85
7.1.- Anexos……………………………………………...……………………………..86
Anexo 1. Marco Teórico………………………………………………………..………86
1.- Epidemiología………………………………………………………………………86
2.- Etiopatogenia de la patología del manguito rotador……………………………......87
3.- Anatomía del manguito rotador…………………………………………….…..….89
4.- Biomecánica del complejo articular del hombro…………………………..…….….93
5.- Fisiopatología……………………………………………………………….…....…95
6.- Síntomas clínicos…………………………………………………………………..101
7.- Rehabilitación……………………………………………………………………...103
8.- El Impingement……………………………………………………………………108
9.- Investigaciones…………………………………………………………………….112
4

5. III.- AGRADECIMIENTOS
La redacción de un manuscrito para una tesis es una ardua tarea a largo plazo que
requiere la cooperación y los aportes de muchas personas.
Me gustaría mostrar mi agradecimiento personal a cada uno de los colaboradores.
Les fue solicitada su colaboración en esta investigación debido al enorme respeto
que les tengo tanto a nivel personal como profesional. Estos profesionales han destacado
como docentes y kinesiólogos dedicados al campo de la rehabilitación y la metodología de
la investigación. Estoy inmensamente agradecido por su aportación.
Kinesiólogo César Vergara, mi profesor guía, ha demostrado su perseverancia y
dedicación en la puesta a punto de esta investigación. Me ha animado pacientemente
durante todo el proceso y estoy enormemente agradecido por su apoyo.
Doctor Rubén Soto, asesor en la corrección, se ha mostrado diligente en todo lo
relativo a los detalles esenciales del proceso de producción. Aprecio su experiencia y
disposición.
Las siguientes personas han invertido una cantidad de tiempo y energía considerable
como revisores de esta tesis, les agradezco sus esfuerzos.
Profesor y kinesiólogo Miguel Salas, UST.
Kinesiólogo Alejandro Iturra, UST.
Profesor Marcelo Pino, UA.
Ingeniero César Medina, PUC.
5

6. También quiero agradecer a mis compañeros, compañeras y amigos por su constante
motivación y afán de emprendimiento, desearles lo mejor en sus proyectos. Muchas gracias
por vuestro esfuerzo, por el tiempo de dedicación y por vuestra ilusión por la investigación;
en definitiva, por vuestra profesionalidad y generosidad.
Finalmente, quisiera agradecer a mi madre Gladys y mi hermana Denisse la
paciencia, comprensión y apoyo incondicional en mí que hacer profesional, sin su
intervención no podría haber llevado a cabo todos mis logros.
6

7. IV.- RESUMEN
La patología del aparato locomotor es una de las causas de consulta médica más
frecuente tanto en atención primaria como para el médico especialista y dentro de estas, el
dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patología
del manguito rotador es muy común.
El dolor de hombro está en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en
incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la población. La causa más
frecuente de dolor de hombro, es el síndrome de impingement subacromial con una
incidencia de 44% a 60%.
El objetivo de este estudio fue determinar el nivel de evidencia científica que
respalde la intervención basada en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito
rotador, además conocer, describir y analizar estos distintos tipos de ejercicios.
En la búsqueda se utilizó las bases de datos: Proquest (Medical SciencesMedical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro, desde
enero de 1990 hasta diciembre de 2008. Las palabras claves incluidas y sus respectivas
combinaciones fueron: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff
strengthening, Training of neuromuscular control y Shoulder rehabilitation, sin limitación
de tipo de estudio.
Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 8 artículos
en la revisión sistemática,
todos fueron ensayos clínicos (clinical trials) 3 de ellos
randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de investigación el cual de igual
manera fue incluido por poseer los criterios de inclusión correspondientes, el resto de los
estudios fueron no randomizados, los cuales investigaban la eficacia del ejercicio
terapéutico para el tratamiento de patologías del manguito rotador especialmente para el
impingement.
7

8. Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del
ejercicio terapéutico en los estudios, como la disminución del dolor, la mejora funcional, la
calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras.
Se estableció el nivel de evidencia, grado de recomendación y calidad metodológica
de cada publicación seleccionada, utilizando para ello, Centre for Evidence-Based Medicine
(CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente.
La calidad metodológica se establece como limitada o baja con un promedio de
3,875 en la escala de PEDro de un máximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7
puntos.
Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados
de recomendación A extremadamente recomendable y B recomendación favorable.
Los ejercicios propuestos para patologías del manguito rotador especialmente para
el diagnóstico de impingement deben incluir y tener una progresión que va desde ejercicios
de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escápula y columna
torácica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastón, poleas o con el brazo no
afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los músculos por anterior y
posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y músculos
estabilizadores de la escápula.
La evidencia y calidad que soporta la intervención en base a ejercicios terapéuticos
para pacientes con patologías del manguito rotador es variable y limitada, mas limitada aun
son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio utilizado.
Se necesitan ensayos clínicos adicionales para investigar esta intervención de
rehabilitación, detallando la ejecución de los ejercicios y realizar seguimientos a largo
plazo para establecer resultados concluyentes.
8

9. V.- ABSTRACT
Musculoskeletal pathology is one of the causes of most frequent medical
consultation in primary care both to the specialist and within these; the shoulder pain has a
special place. The shoulder pain due to rotator cuff disease is very common.
Shoulder pain is second only to low back pain in incidence, affecting approximately
16 % to 21 % of the population. The most common cause of shoulder pain is subacromial
impingement syndrome with an incidence of 44 % to 60 %.
The aim of this study was to determine the level of scientific evidence to support the
intervention based rehabilitation exercises rotator cuff pathologies, as well known, describe
and analyze these different types of exercises.
In the search was used databases: Proquest (Medical Sciences- Medical and Science
Journals Library) , Medline , CINAHL , and PEDro SPORTDiscus, from January 1990
until December 2008 . The keywords included and their combinations were: Rotator cuff
disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff Strengthening, Training of neuromuscular
control and Shoulder rehabilitation, without limitation type of study.
After applying the inclusion and exclusion criteria were selected 8 items in the
systematic review were all clinical trials (clinical trials) randomized 3 of them, one of these
corresponds to a research protocol which likewise was included by having the inclusion
criteria for the rest of the studies were not randomized, which investigated the efficacy of
therapeutic exercise for the treatment of diseases especially for rotator cuff impingement.
A variety of measurements were used to determine the effects of therapeutic exercise in the
studies , such as pain reduction , functional improvement , quality of life , strength and joint
range among others.
9

10. It established the level of evidence and grade of recommendation methodological
quality of each selected publication, using, Centre for Evidence- Based Medicine (EMBC)
of Oxford and PEDro Scale respectively.
Methodological quality was set to limited or low with an average of 3,875 in the
PEDro scale for a maximum score of 10, with a range that goes from 2-7 points.
The levels of evidence from three studies are five studies 1b and 2b, with grades of
recommendation A and B strongly recommended favorable recommendation.
The exercises for rotator cuff pathology for diagnosis of impingement should
include and have an exercise progression from passive shoulder mobility, postural exercises
involving the scapula and thoracic spine, active assisted exercises with the help of a cane,
pulleys or the unaffected arm, flexibility exercises of the capsule and of the anterior and
posterior muscles of the shoulder, strengthening exercises rotator cuff and scapular
muscles.
And quality evidence supporting intervention based on therapeutic exercises for
patients with rotator cuff pathology is variable and limited, more studies are still limited in
which reports and details the exercise used.
Additional clinical trials are needed to investigate this rehabilitation intervention,
detailing the implementation of the exercises and perform long term monitoring to establish
conclusive results.
10

11. VI.- INTRODUCCIÓN
El complejo del hombro es la unidad funcional que da como resultado el
movimiento del brazo en relación al tronco. Esta unidad está constituida por la clavícula, la
escápula, y el húmero como elementos óseos, las articulaciones conectándolos y los
músculos que los mueven. Estas estructuras están interrelacionadas funcionalmente, por lo
tanto, el estudio de sus funciones individuales, resulta complejo. Sin embargo, un estudio
cuidadoso de las estructuras que componen la unidad del hombro, revela un sistema simple
de huesos, articulaciones y músculos que juntos permiten una innumerable serie de
movimientos. Una fuente importante de quejas de dolor y disfunción en pacientes en el
complejo del hombro es consecuencia de la interrupción en la coordinación normal de estas
estructuras interdependientes.
La función primaria del complejo del hombro, es situar la extremidad superior en el
espacio para permitir a la mano realizar sus tareas. Una característica relevante del
complejo del hombro, es el espectro de posiciones que puede lograr, esta misma movilidad
es fuente de gran riesgo para el complejo del hombro. Privilegiar la movilidad lleva consigo
una inestabilidad, la cual, es otra importante fuente de quejas de disfunción del hombro en
pacientes.
De acuerdo a los componentes del complejo articular del hombro y sus
características funcionales, el grupo muscular compuesto por el supraespinoso,
infraespinoso, subescapular y redondo menor, componen el denominado manguito rotador;
los tendones poseen una amplia inserción y en ocasiones el tendón del infraespinoso y el
del redondo menor poseen una continuidad. Debido a la forma en que los tendones
envuelven al humero se denomina “rotator cuff”.1
Los tendones también se relacionan con la capsula articular de la articulación
glenohumeral que se inserta en el tubérculo mayor y menor del humero.2 Esto es
importante a la hora de establecer la rehabilitación por la relación de estos tejidos.
11

12. El manguito rotador tiene una importante acción en la estabilización de la cabeza
humeral, siendo una pieza fundamental en el accionar y como principal estabilizador activo
de la articulación glenohumeral1. Con su contracción desplaza la cabeza del húmero hacia
abajo y la comprime contra la cavidad glenoidea durante la elevación del brazo. La
patología del manguito rotador, afecta directamente a este grupo muscular y por ende a toda
la integridad del complejo articular y su esencial funcionalidad.
Las causas de la patología del manguito rotador son diversas, entre ellas, están el
impingement, envejecimiento normal, avascularidad del tendón, trauma y compresión por
estrechez del espacio subacromial.65
Los síntomas, también son variados y se describen principalmente por la presencia
de dolor de hombro y signos positivos de impingement, tales como: el dolor que aparece al
aplicar resistencia al movimiento o debilidad en la abducción, test positivos Neer test y
Hawkins-Kennedy, arco de dolor y dolor a la resistencia o debilidad en la rotación interna y
externa de hombro.
La literatura ha demostrado la importancia del ejercicio por sobre otras
intervenciones en la rehabilitación de las patologías del manguito rotador, en especial del
impingement que es la más estudiada105. Los componentes de rehabilitación de la patología
del manguito rotador en términos del ejercicio son integrales, es decir, involucran tanto el
tratamiento del dolor, educación al paciente, alineación del complejo del hombro en reposo,
rangos de movimiento de la articulación del hombro, movimientos de la escápula,
entrenamiento del control neuromuscular, entrenamiento de la fuerza, fortalecimiento
funcional, potencia, ejercicios de resistencia y ejercicios aeróbicos. Todos los ejercicios
están fundamentados y derivan de estos componentes.65
Las patologías del manguito rotador, son abordadas de diferentes maneras según su
nivel de complejidad y evolución, teniendo en cuenta la actividad fundamental del paciente,
12

13. ya sea este, un deportista, un sujeto medianamente entrenado, un paciente sedentario o un
paciente postoperado del hombro, a pesar de lo anterior, de igual manera existirá un nexo
debido a que se trata de una misma estructura sujeta a cargas determinadas y movimientos
particulares que activan y afectan cada uno de sus tejidos, siguiendo la línea de progresión
en la rehabilitación.
La clave a la hora de afrontar esta patología, es revelar los componentes
fundamentales de su rehabilitación, lo cual apunta al componente mediado por el ejercicio
programado y analítico de este grupo muscular, su entrenamiento permitirá recuperar la
funcionalidad a largo plazo, proporcionando una eficiencia y eficacia de los tejidos, un
trabajo más económico de los músculos, lo que determinara también el factor protector del
entrenamiento.
El tratamiento quirúrgico y conservador son las alternativas para la resolución de
estas patologías. En la presente investigación, se realizará una revisión sistemática en busca
de ejercicios terapéuticos que respondan a las patologías del maguito rotador, se rescatarán
los ejercicios de rehabilitación propios de ella, los que se analizarán y describirán.
Conjuntamente, se establecerá el nivel de evidencia, grado de recomendación de esta
terapia y calidad metodológica de cada publicación seleccionada, utilizando para ello,
Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente,
con el fin de dar un sustento científico a la hora de aplicar una técnica kinésica de
rehabilitación, ofreciendo herramientas concretas al profesional clínico, siguiendo el
paradigma actual de rehabilitación basado en evidencia.
La búsqueda de los artículos se realizará en las bases de datos: Proquest (Medical
Sciences-Medical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro.
Las palabras claves incluidas están basadas en el marco teórico y serán: Rotator cuff
disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff strengthening, Training of neuromuscular
control y Shoulder rehabilitation.
13

14. Capítulo 1.
Marco Conceptual.
14

15. 1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La patología del aparato locomotor es una de las causas de consulta médica más
frecuente tanto en atención primaria como para el médico especialista y dentro de estas, el
dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patología
del manguito rotador es muy común.4, 5
El dolor de hombro está en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en
incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la población. La causa más
frecuente de dolor de hombro, es el síndrome de impingement subacromial con una
incidencia de 44% a 60%. 63
Un creciente interés en mejorar la calidad de vida en función de la actividad física y
el culto al cuerpo, ha motivado que gran parte de la población practique deporte, a lo que
se suman las actividades laborales que demandan sobreexigencia del hombro, que en
ocasiones pueden llevar a forzar al máximo tendones periarticulares, con el consiguiente
riesgo de lesión. Además, el envejecimiento poblacional que está sufriendo nuestro país,
hace que cada vez sean más frecuentes las lesiones degenerativas de tendones, como ocurre
con los del manguito rotador del hombro, y el consiguiente grado de alteración e
incapacidad funcional.
Actualmente, surge la necesidad de establecer los requisitos de una intervención
kinésica de calidad y que garantice la rehabilitación del paciente y su retorno a la actividad
propia en el menor tiempo posible.
Dentro de los tratamientos para las patologías del manguito rotador aparece una
serie de alternativas, sin embargo, el ejercicio programado y analítico sigue siendo el
componente primordial que garantiza el restablecimiento del control propio de las
estructuras musculares, lo que en consecuencia implica una mejora de la función a largo
plazo y una disminución de las complicaciones.
15

16. El extraordinario y progresivo incremento que ha experimentado el número de
publicaciones científicas, ha planteado desde hace ya algún tiempo la necesidad de realizar
revisiones de la literatura médica en un intento de sintetizar los resultados alcanzados en
relación a un tema determinado. A esto, se añade el hecho de que los estudios individuales
dependen de sus características particulares, y pocas veces dan respuestas definitivas a
cuestiones clínicas, obteniéndose en ocasiones resultados contradictorios.
La revisión sistemática viene a dotar de un mayor rigor tanto al proceso de selección
de los trabajos como a la posterior integración y análisis de los resultados.6
En el presente estudio se realizó una revisión sistemática de la literatura, la que
permita justificar la selección y determinación de los ejercicios terapéuticos de
rehabilitación que respondan más adecuadamente a las patologías del manguito rotador, en
función del paradigma actual (Evidence-based Rehabilitation), permitiendo disponer de la
más adecuada información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica
clínica.
A partir de lo planteado anteriormente, surgen las siguientes interrogantes: ¿Cuáles
son los ejercicios de rehabilitación que responden a las patologías del manguito rotador? Y
¿Cuál es el nivel de evidencia que ofrece la literatura en relación a la intervención basada
en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador?
16

17. 1.2.- PREGUNTAS DE INVESTIGACION

¿Cuáles son los ejercicios de rehabilitación que responden a las patologías del
manguito rotador?

¿Cuál es nivel de evidencia que ofrece la literatura en relación a la intervención
basada en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador?
1.3.- OBJETIVOS
1.3.1.- OBJETIVO GENERAL

Determinar el nivel de evidencia científica que respalde la intervención basada en
ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador.
1.3.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Conocer los distintos tipos de ejercicios de rehabilitación para patologías del
manguito rotador.

Describir los distintos tipos de ejercicios de rehabilitación para patologías del
manguito rotador.

Analizar los distintos tipos de ejercicios de rehabilitación para patologías del
manguito rotador.

Conocer el nivel de evidencia científica que respalde la intervención basada en
ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador.
17

18. Capítulo 2.
Materiales y
Métodos.
18

19. 2.1.- MATERIALES Y MÉTODOS
Esta investigación corresponde a una revisión sistemática cualitativa, forma de
investigación que proporciona un resumen de los estudios existentes sobre una pregunta
específica, utilizando para ello, métodos explícitos y sistemáticos de identificación,
evaluación crítica y síntesis de la literatura científica.111 A continuación se describe la
patología, intervención, instrumentos y métodos utilizados.
2.2.- Causas de las patologías del Manguito Rotador.
Las patologías del manguito rotador se definieron por la tendencia actual, que es
incorporar las causas extrínsecas e intrínsecas16, por lo cual, en esta búsqueda y revisión se
estableció los siguientes criterios de diagnóstico en los pacientes:
a. Impingement.
b. Envejecimiento normal.
c. Avascularidad del tendón.
d. Trauma.
e. Compresión por estreches del espacio subacromial.
19

20. 2.3.- Componentes de rehabilitación de la patología del manguito rotador.
Los componentes de rehabilitación proponen una intervención integral dentro de la
rehabilitación y están en estrecha relación con la finalidad del ejercicio terapéutico. Los
componentes usados en la rehabilitación de patologías del manguito rotador se enumeran a
continuación.
a. Tratamiento del dolor.
b. Educación al paciente.
c. Alineación del complejo del hombro en reposo.
d. Rangos de movimiento de la articulación del hombro.
e. Movimientos de la escapula.
f. Entrenamiento control neuromuscular.
g. Entrenamiento de la fuerza.
h. Fortalecimiento funcional, potencia, y ejercicios de resistencia.
i. Ejercicios aeróbicos.
2.4.- Ejercicios de Rehabilitación
Para el caso de esta revisión sistemática los términos ejercicios de rehabilitación y
ejercicios terapéuticos fueron utilizados como sinónimos.
A continuación se enumeran los ejercicios terapéuticos que sirvieron como guía y
base en la búsqueda, en función de estos se definió la intervención terapéutica. La
particularidad de esta intervención es que fue realizada por el propio paciente una vez
prescrito, interiorizado y practicado con la ayuda del profesional competente a cargo.
a. Ejercicios de alineación del hombro (activación y sinergia muscular).
b. Ejercicios de entrenamiento del control neuromuscular.
c. Ejercicios de entrenamiento de la fuerza.
20

21. d. Ejercicios funcionales fuerza, potencia, resistencia.
e. Ejercicios de stretching.
f.
Ejercicios aeróbicos.
El análisis y resultados de los datos fueron fundamentados en función de estos
criterios, no se analizaron intervenciones de agentes físicos como terapia laser, ultrasonido,
shockwave, onda corta, electroanalgesia, magneto terapia, acupuntura u otra intervención
como terapia manual, quiropraxia u movilizaciones artrokinematicas, no obstante se
tomaron en cuenta durante la discusión, conclusión y recomendaciones si estas presentan
interacción de algún tipo con los ejercicios terapéuticos.
2.5.- Buscadores.
La fuente de datos en la cual se basó esta revisión sistemática, correspondió a
buscadores electrónicos indexados con diferentes revistas electrónicas, las cuales competen
al ámbito de la rehabilitación física. Las características de los buscadores utilizados se
detallan a continuación.
1.- Proquest:
•
Medical Sciences-Medical Library
Indiza alrededor de 920 títulos de revistas médicas en combinación con la base de
datos MEDLINE desde 1986. Provee texto completo de 840 títulos.
•
Science Journals
Indiza 490 títulos de revista desde 1986, 380 de los cuales se presentaron en texto
completo, en materias de física, ingeniería, biología, química etc.
21

22. 2.- Medline
MEDLINE with Full Text es el recurso más completo del mundo de publicaciones
del ámbito de la medicina, con texto completo de más de 1.200 publicaciones indexadas en
MEDLINE. Este extenso archivo contiene textos de las publicaciones más consultadas en el
índice MEDLINE, sin limitación de divulgación. Con una cobertura de textos completos
que se remontan a 1965, es la herramienta inigualable de investigación en publicaciones del
área de medicina.
3.- CINAHL
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) with Full
Text el recurso más completo del mundo de publicaciones del ámbito de la enfermería y los
servicios paramédicos, con texto completo de más de 580 publicaciones indexadas en
CINAHL. Este archivo contiene textos de las revistas más consultadas en el índice
CINAHL sin límite de divulgación. CINAHL with Full Text con una cobertura de textos
que se remontan a 1981, es la herramienta inigualable de investigación para todas las áreas
de enfermería y servicios paramédicos.
4.- SPORTDiscus
SPORTDiscus with Full Text es el recurso más completo del mundo de
publicaciones del ámbito del deporte y las publicaciones de medicina deportiva, con texto
completo de 415 publicaciones indexadas en SPORTDiscus. Este archivo contiene textos
de las revistas más consultadas en el índice SPORTDiscus sin limitación de divulgación.
Con una cobertura de textos que se remontan a 1985, es la herramienta inigualable de
investigación para todas las áreas del deporte y la medicina deportiva.
22

23. 5.- PEDro
PEDro corresponde a un recurso electrónico de medicina basada en evidencia en el
ámbito de la kinesioterapia como punto fundamental, en el se encuentran indexados
ensayos y revisiones sistemáticas sometidos a una clasificación según su validez interna,
los trabajos están obtenidos de:
Los doctores Rob de Bie y Riekie de Vet del "Campo de Rehabilitación y Terapias
Relacionadas" de la Colaboración Cochrane, proporcionan su base de datos de ensayos
randomizados en rehabilitación, combinada con bases de datos personales del Comité de
Dirección del Centro de Fisioterapia Basada en la Evidencia.
Se lleva a cabo búsquedas optimizadas de cuatro bases de datos ( Medline, Embase,
Cinahl y PsycInfo). Ahora se realizan búsquedas prospectivas en esas bases de datos.
Se Busca cada nueva publicación de la Base de Datos de Revisiones Sistemáticas de
la Cochrane, el Registro de Ensayos Clínicos de la Cochrane y la Base de Datos de
Resúmenes de Revisiones sobre Efectividad (DARE).
Una fuente adicional de ensayos son los Boletines de la Efectividad de la
Fisioterapia producidos por la Chartered Society of Physiotherapy.
"Campo de Rehabilitación y Terapias Afines" de la Cochrane envía las reseñas de
ensayos
sobre
fisioterapia
que
identifican
mediante
búsquedas
manuales
de
aproximadamente 200 revistas de salud conducidas por el Instituto Paramédico de
Nederland.
Estudiantes graduados hacen revisiones sistemáticas en la Escuela de Fisioterapia,
Universidad del Sur de Australia y envían los ensayos que no están todavía en la base de
datos.
23

24. Finalmente, los "Amigos de PEDro" y los usuarios de PEDro notifican los ensayos
que no están en PEDro utilizando el enlace de esta página.
2.6.- Palabras clave.
Las palabras claves utilizadas en esta revisión sistemática fueron extraídas y
fundamentadas de acuerdo a lo propuesto por la literatura en el ámbito de la rehabilitación
de las patologías del manguito rotador, componentes e intervenciones, en función de
ejercicios terapéuticos, se utilizaron las siguientes combinaciones usando como conector
“AND”.
1. Rotator
2. Cuff
3. Disease
4. Selected Rehabilitation
5. Exercises
6. Strengthening
7. Training
8. Neuromuscular Control
9. Shoulder
10. Rehabilitation
11. 1 + 2 + 3
12. 4 + 5
13. 2 + 6
14. 7 + 8
15. 9 + 10
24

25. 2.7.- Calidad metodológica.
Conjuntamente con evaluar el nivel de evidencia y el grado de recomendación de
los artículos incluidos en la revisión sistemática, se evaluó la calidad metodológica, para lo
cual, se utilizó la Escala de PEDro: Scale initially developed to rate the quality of RCTs on
the Physiotherapy Evidence Database.
La escala contempla once puntos, todos los criterios de la escala de PEDro, menos
dos, están basados en la Lista Delphi, desarrollada por Verhagen et al109, el punto uno que
corresponde a la validez externa no se contempló a la hora de establecer el puntaje final.
2.8.- Criterios
1. Validez externa. (No se incluyó, solo para conservar el listado original de la lista
Delphi).
2. La selección de los grupos y temas fue aleatoria.
3. La asignación fue oculta. (Para la persona que determina los temas).
4. Los sujetos poseen características similares.
5. Ciego de todos los sujetos de los grupos.
6. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento.
7. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados.
8. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de
estudio.
9. El análisis de los resultados fue con las mismas características para el grupo tratamiento
como para el control.
10. Se realizaron comparaciones estadísticas entre los grupos.
11. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadísticamente resultados y
comparaciones del efecto y tamaño del tratamiento.
25

26. 2.9.- Tablas de nivel de evidencia.
El nivel de evidencia y el grado de recomendación de los artículos incluidos en la
revisión sistemática se llevó a cabo por medio de la propuesta de Centre for EvidenceBased Medicine, Oxford (OCEBM), ésta propuesta se caracteriza por valorar la evidencia
según el área temática o escenario clínico y el tipo de estudio que involucra al problema
clínico en cuestión. Lo anterior, es una innovación y complementaria a lo expuesto por las
otras iniciativas. La ventaja de la OCEBM es que gradúa la evidencia de acuerdo al mejor
diseño para cada escenario clínico, otorgándole intencionalidad y agregando las revisiones
sistemáticas en los distintos ámbitos. Esta clasificación tiene la ventaja que nos aseguró el
conocimiento más atingente a cada escenario, por su alto grado de especialización. Además
tenía la prerrogativa de aclarar cómo afectaba la falta de rigurosidad metodológica al diseño
de los estudios, disminuyendo su valoración no sólo en la gradación de la evidencia, sino
que también en la fuerza de las recomendaciones. (Tablas 1, 2 y 3.)
26

27. Tabla 1. Niveles de Evidencia (CEBM)
Nivel de
Tipo de Estudio
Evidencia
1a
Revisión sistemática con homogeneidad de ensayos clínicos controlados con
asignación aleatoria
1b
Ensayo clínico aleatorizado individual con intervalo de confianza estrecho
1c
Eficiencia demostrada por la práctica clínica. Considera cuando algunos pacientes
mueren antes de ser evaluados
2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad
2b
Estudio de cohortes individual con seguimiento inferior a 80% (incluye ensayos
clínicos de baja calidad)
2c
Estudios ecológicos o de resultados en salud
3a
Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad
3b
Estudios de casos y controles individuales
4
Serie de casos, estudios de cohortes, y de casos y controles de baja calidad
5
Opinión de expertos sin evaluación critica explicita, ni basada en fisiología, ni en
trabajo de investigación juicioso ni en “principios fundamentales”
Extraída de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110
Tabla 2. Grados de recomendación (CEBM)
Grado de recomendación
Nivel de evidencia
A
Estudios de nivel 1
B
Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de
estudios de nivel 1
C
Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios
de nivel 2-3
D
Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes
de cualquier nivel
Extraída de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110
27

28. Tabla 3. Significado de los grados de recomendación
Grado de recomendación
Significado
A
Extremadamente recomendable
B
Recomendación favorable
C
Recomendación favorable, pero no concluyente
D
No se recomienda ni se desaprueba
Extraída de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110
2.10.- Criterios inclusión.
Los filtros utilizados para seleccionar los estudios se detallan a continuación como
criterios de inclusión y exclusión, estos son cuatro y siete respectivamente, los cuales van
de general a particular y son el filtro final de la estrategia de búsqueda.
1.- Presentar las siguientes palabras claves o las combinaciones respectivas de estas en el
titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff
strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation.
2.- Estudios publicados en inglés. En el caso de no estarlo, que presenten un resumen en
esta lengua.
3.- Estudios publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008.
4.- Presentar y explicitar el tratamiento de rehabilitación de ejercicios programados y
analíticos de hombro en pacientes con diagnóstico de patología del manguito rotador.
2.11.- Criterios exclusión.
1.- Que no presenten las siguientes palabras claves o combinaciones respectivas de estas en
el titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff
strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation.
2.- Estudios que no fueron publicados en inglés o no presenten un resumen en esta lengua.
3.- Estudios que no fueron publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008.
28

29. 4.- Estudios que se alejan del tema central.
5.- No tener acceso a resumen (abstract) ni a texto completo (full text).
6.- Presentar solo formato resumen (abstract).
7.- No presentar ni explicitar tratamiento de rehabilitación de ejercicios programados y
analíticos de hombro en pacientes con diagnóstico de patología del manguito rotador.
2.12.- Explicación y delimitación de los objetivos.
2.12.1.- Conocer
En esta investigación este objetivo se entendió como identificar y nombrar el
ejercicio utilizado en el artículo o publicación correspondiente.
2.12.2.- Describir
En esta investigación este objetivo se entendió como especificar o explicitar la
ejecución y posición del paciente en el ejercicio utilizado en el artículo o publicación
correspondiente.
2.12.3.- Analizar
En esta investigación este objetivo se entendió como explicitar el diagnóstico de los
pacientes, las características en términos de genero (damas o varones), la actividad que
realizaban (trabajadores, deportistas o postoperados), edades y la dosificación del ejercicio
utilizado en el artículo o publicación correspondiente.
29

30. Rotator cuff disease
Selected rehabilitation exercises
Cuff strengthening
Training of neuromuscular control
Shoulder rehabilitation
Proquest:
Medline:
Cinahl:
SportDiscus:
PEDro:
216
288
255
723
206
Potencialmente relevantes:
Proquest:
10
Medline:
28
Cinahl:
15
SportDiscus: 50
PEDro:
19
Razón: Estudios RS, RCTs, CTs, EC, CC, OT.
Incluidos para revisión con
mas detalle (potencialmente
apropiados). n=30
Incluidos en la
revisión
sistemática
n=8
Excluidos: n=1566
Razón:
Se alejan del tema central.
Otras patologías del hombro.
Excluidos: n=92
Razón:
No realizan terapia física
en su intervención.
Duplicados.
Excluidos: n=22
Razón: No especifican ni
describen ejercicios
utilizados.
Revisiones sistemáticas.
2.13.- Algoritmo de búsqueda: Combinación de palabras claves utilizadas, estudios totales por cada
buscador, aplicación de filtros (criterios de exclusión), número total de estudios incluidos en la
Revisión Sistemática. RS, Revisión Sistemática ± Metaanalisis; RCTs, Ensayo Clínico Controlado
Aleatorio; CTs, Ensayo Clínico Controlado no Aleatorio; EC, Estudios Cohorte; CC, Casos y
Controles; OT, Otros.
30

31. Capítulo 3.
Resultados.
31

32. 3.1.- RESULTADOS
Los 8 estudios incluidos en esta revisión sistemática fueron ensayos clínicos
(clinical trials) 3 de ellos randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de
investigación el cual de igual manera fue incluido por poseer los criterios de inclusión
correspondientes, el resto de los estudios fueron no randomizados, los cuales investigaron
la eficacia del ejercicio terapéutico para el tratamiento de patologías del manguito rotador
específicamente para el impingement.
El promedio de puntuación de la calidad metodológica según la escala de PEDro de
los 8 artículos fue 3,8 puntos en un ranking de 10 puntos, el rango va desde 2 – 7 ptos.
El diagnóstico de los sujetos son descritos en la Tabla 4. Generalmente, el
diagnóstico de impingement fue descrito por la presencia de dolor de hombro, signos
positivos de impingement, como dolor que aparece al aplicar resistencia al movimiento o
debilidad en la abducción, Neer test, Hawkins-Kennedy test, arco de dolor y dolor a la
resistencia o debilidad en la rotación interna y externa de hombro.
Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del
ejercicio terapéutico en los estudios, como la disminución del dolor, la mejora funcional, la
calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras, las más destacadas y recurridas son
la evaluación del dolor y la función, el detalle de los instrumentos de evaluación aparece en
la tabla 5.
Se realizó el análisis y descripción de los ejercicios terapéuticos utilizados en los
artículos, la información compilada fue la explicitada en ellos, algunos no reportaban
algunos datos, no se realizó deducción de esta información para no caer en sesgo de
análisis, los detalles aparecen en la tabla 8.
32

33. Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisión sistemática.
Estudio
(autor,
añoreferencia)
Tipo de estudio
Bennell et al; Protocolo para un
Ensayo clínico,
200792
randomizado
Descripción
Pacientes
●200 participantes
con patología
crónica del
manguito rotador
●Mayores de 18
años
●Con dolor de
hombro durante
más de 3 meses
●La gravedad del
dolor en el
movimiento
evaluado por lo
menos 4 / 10 en la
escala de 11 puntos
calificación
numérica
●Dolor en la
abducción activa o
la rotación externa
●Quick test positivo
en impingement de
hombro
Mediciones
●12 semanas de
seguimiento
●Evaluados antes
del tratamiento
(basal),
inmediatamente
después del
tratamiento (final)
y en 22 semanas
(seguimiento)
posterior
asignación al azar
Intervención
●Los participantes
asignados al azar
●Grupo 1: Fisioterapia
●Grupo 2: Placebo
ultrasonido inactivo
●Ambos grupos recibieron
10 sesiones de tratamiento
estándar individuales de
más de 10 semanas
●Para el seguimiento de 12
semanas el grupo de
fisioterapia continuo el
programa de ejercicio en su
hogar y el grupo placebo
no recibió ningún
tratamiento
●El programa de
fisioterapia incluyen la
movilización de la
articulación del hombro y
la columna vertebral,
masaje de tejido blando,
taping postural y ejercicios
en el hogar para el control
de la escápula, la postura y
el fortalecimiento del
Resultados
No Reporta (NR)
33

34. manguito rotador. El grupo
placebo se
recibió ultrasonido inactivo
y la aplicación de un gel
suave inerte sobre la región
del hombro
Continuación
Tabla 4.
Klintberg et
al; 200893
Ensayo clínico,
estudio piloto,
randomizado
●n=34 hombros
●n=13 mujeres y 20
hombres (un
hombre operado
bilateralmente) con
una media de edad
de 46 (31–56; SD
7) años
●Con impingement
primario según la
clasificación de
Neer etapa II
●Sometidos a una
descompresión
artroscopica
subacromial
Una evaluación
clínica fue
realizada
preoperatoriamente,
6 semanas, 3, 6, 12
y 24 meses después
de la cirugía
●El grupo tradicional (n =
20) inició con ejercicios
activo-asistidos de rango
de movimiento en el día de
la cirugía, ejercicios
dinámicos para el manguito
rotador después de seis
semanas y ejercicios de
fortalecimiento después de
ocho semanas
●El grupo progresivo (n =
14) empezó con ejercicios
activo-asistidos de rango
de movimiento y ejercicios
dinámicos del manguito de
los rotadores
en el día de la cirugía.
Ejercicios de
fortalecimiento se iniciaron
después de seis semanas
●Ambos grupos mostraron
mejoras significativas en el
dolor durante la actividad y
en reposo, en el rango de
movimiento de extensión y
abducción, en la fuerza de
la rotación externa y en la
función.
●No se observaron
diferencias clínicas en los
cambios entre los grupos
●La mayoría de los
pacientes estaban libres de
dolor a los seis meses
●Después de dos años, la
mayoría de los pacientes
alcanzaron ≥ 160° en la
flexión, ≥ 175° en la
abducción y 80° en la
rotación externa, el grupo
tradicional alcanzo 67
puntos y el grupo
progresivo 87 puntos en el
Constant Score
34

35. Cheng et al;
200794
Ensayo clínico,
randomizado
●n=103
trabajadores
●Tendinitis del
manguito rotador
Una evaluación
inicial y otra al
final del programa
de cuatro semanas
de entrenamiento
●Grupo 1 Clinic based
Work Hardening (CWH)
●Grupo 2 Workplacebased Work Hardening
(WWH)
●El grupo CWH recibió
entrenamiento general
tradicional
●El grupo WWH recibió
rehabilitación basada en los
principios de rehabilitación
de la patología del
manguito de los rotadores,
la biomecánica y las
actividades específicas de
trabajo
●Después de cuatro
semanas, un mayor
porcentaje de retorno
laboral se obtuvo en el
grupo WWH en
comparación con el grupo
de CWH (71,4% vs 37%, p
<0,01)
●Una diferencia
estadísticamente
significativa (p <0,05) se
observó también en la
reducción de auto-reporte
de problemas en el hombro
y la capacidad de trabajo
funcional en el grupo de
WWH frente al grupo
CWH
Brady et al;
200895
Ensayo clínico,
no randomizado
●n=18 sujetos
sometidos a
reparación del
manguito rotador
●Grupo 1 Edad
Media ± SD [rango]
56,3 ± 9,06 [41-67]
●Grupo 2 53,5 ±
16,02 [26-69].
Inicio (preoperatorio) y en
todos los hitos más
importantes de
post-operatorio, de
tres semanas (fase
de la asistencia
activa),
de seis semanas
(fase activa) y
12 semanas (fase de
resistencia)
Doce sujetos (grupo 1)
participaron en un
programa basado en la
combinación de terapia
acuática y terrestre,
mientras que seis sujetos
(grupo 2) recibieron una
terapia en tierra con un
protocolo estándar
●Hubo una mejora
significativa, tanto en el
rango de movimiento y en
el Western Ontario Rotator
Cuff en todos los sujetos
con el tratamiento (p
<0,001).
●Además, la participación
en la terapia acuática
mejoro significativamente
el rango de movimiento
pasivo de flexión medido
a las tres semanas
(promedio de 46°, IC 95%
17-75, p = 0,005) y a las
35

36. seis semanas (30°, IC del
95% 8-51, p = 0,01).
●No hubo diferencias
significativas en la tasa de
asistencia (80% en ambos
grupos) o las percepciones
de los pacientes de los
programas (100%
confidencia y seguridad en
ambos grupos)
Continuación
Tabla 4.
●n=77 pacientes
●Muestra por
cuasiexperimental conveniencia de los
pacientes que
fueron remitidos a
un centro deportivo
y ortopédicos
clínica de
fisioterapia en el
transcurso de un
período de 6 meses
●Esta población fue
diagnosticado con
una variedad de
patologías de
hombro
●Las edades de los
pacientes
comprendidas entre
18 a 63 años (media
= 28,7, SD ±
12,89).
●Sesenta y dos
Manske et al; Ensayo clínico,
no randomizado
200396
Mediciones
concéntricas de los
rotadores internos y
externos con el
brazo en 90° de
abducción y el codo
90° de flexión,
velocidades
isokineticas
evaluadas: 60°,
180° y 300° /s.
●Entre la evaluación
isocinética, se realizó
programa de rehabilitación
durante las fases agudas de
inmediato después de la
lesión o la cirugía
●El énfasis principal de
durante el tratamiento fue
disminuir el dolor y la
inflamación, luego la
restauración normal de la
mecánica articular y
amplitud de movimiento
glenohumeral
● Después de la
fase aguda se aplicó una
combinación de ejercicios
utilizados para aumentar
educación motora del
musculo, la fuerza,
potencia y resistencia
● t pareada (p < 0.05)
compararon las diferencias
●Mejora significativa del
hombro en todas las
velocidades para los
rotadores internos y
externos
●En la extremidad no
afectada hubieron mejorías
estadísticamente
significativas en todas las
velocidades de los
rotadores externos aún que
sólo a 300 °/s para los
rotadores internos
36

37. Continuación
Tabla 4.
Nawoczenski Ensayo Clinico,
et al; 200697 no randomizado
pacientes brazo
derecho dominante
(93%), y 5 brazo
izquierdo
dominante (7%).
●Las lesiones se
habían producido en
el brazo dominante
en 47 (70%)
pacientes
●n=41pacientes
(con lesión medular
y espina bífida)
●grupo 1 (n = 21)
con síntomas de
impingement, edad
y DS 47.1 (11.7)
masculino n=15
femenino n=6 y sin
●grupo 2 (n = 20)
edad y DS 38.1
(7.6) masculino
n=13 femenino n=7
●n=9 pacientes
(cinco mujeres y
Estudio piloto
cuatro varones),
cuasiexperimental edad media 54
rango 35-72 años,
con una larga data
de dolor de hombro
(media 41 meses),
con diagnóstico de
síndrome de
Jonsson et al; Ensayo clínico,
no randomizado
200698
Evaluación inicial y
a las 8 semanas
Determinar los efectos de
un control 8 semanas de
duración, intervención en
base a ejercicios centrados
en la escápula, dolor y la
discapacidad funcional en
personas con lesión de la
médula espinal y síntomas
de impingement de hombro
Los sujetos del grupo de
intervención mostraron
mejoras significativas en
todas las medidas como
resultado de la
intervención mientras que
los sujetos del grupo
control asintomático se
mantuvo estable
Antes y después de
12 semanas y 52
semanas de
entrenamiento
Estudiaron los efectos de
un programa diseñado para
el dolor consistente en
entrenamiento excéntrico
de los músculos
supraespinoso y deltoides
(3 x 15 rep., 2 veces al día,
7 días a la semana, durante
12 semanas)
●Después de 12 semanas
de tratamiento, cinco
pacientes se mostraron
satisfechos con el
tratamiento, su EVA media
ha disminuido (62-18, P
<0,05), y su puntuación
media en Constant score ha
aumentado (65 - 80, P
<0,05)
37

38. Continuación
Tabla 4.
●A las 52 semanas de
seguimiento, los mismos
cinco pacientes estaban
satisfechos todavía (se
habían retirado de la lista
de espera para cirugía), y
su EVA media y la
puntuación de Constant
score fue de 31 y 81,
respectivamente
●Entre los pacientes
satisfechos, dos tenían una
ruptura parcial del tendón
del supraespinoso, y tres
tenían un acromion con
forma de Tipo 3
impingement del
hombro y en la lista
de espera para el
tratamiento
quirúrgico (media
de 13 meses).
McClurey et Ensayo clinico, no n=59 pacientes con
randomizado,
síndrome de
al; 200499
Los sujetos fueron
evaluados antes y
cuasiexperimental impingement y 39
después de un
pacientes
programa de 6
completaron con
semanas de
éxito el programa de rehabilitación y
6 semanas de
luego de 6 meses
rehabilitación y
seguimiento
Las intervenciones
incluyeron ejercicios
diseñados para: fortalecer el
manguito rotador y
estabilizadores de la
escápula, aumentar la
flexibilidad de la cápsula
posterior glenohumeral, el
músculo pectoral menor, y
la columna torácica
superior, y mejorar la
comprensión del paciente de
los factores ambientales y
laborales, cargas ejecutadas
sobre el nivel del hombro
asociadas con el uso
excesivo
● Aumento de la amplitud
de movimiento pasivo para
la rotación externa e
interna, pero no para la
elevación.
● Incremento de la fuerza
en abducción, rotación
interna y externa
●No hubo diferencias en la
cinemática de la escápula.
●Mejoras en el dolor, la
satisfacción y la función del
hombro, las cuales se
mantiene a los 6 meses de
seguimiento
38

39. Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluación utilizados en los estudios incluidos en la
revisión sistemática.
Estudio
Bennell et al; 200792
Klintberg et al; 200893
Cheng et al; 200794
Brady et al; 200895
Manske et al; 200396
Nawoczenski et al;
200697
Jonsson et al; 200698
McClurey et al; 200499
Instrumento de Evaluación
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36)
Assessment of Quality of Life index (AQol)
Numeric rating scales for shoulder pain and stiffness
Dynamometer
Visual analogue scale (VAS)
Patient satisfaction Likert scale
Goniometer
Isokinetic dynamometer
Constant score
Hand in neck
Pour out of a pot
Functional Index of the Shoulder.
Demographic data and perception of work characteristics
questionnaire
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
Functional capacity evaluation (FCE)
Return to work outcome
Western Ontario Rotator Cuff (WORC)
Index health-related quality of life (HRQOL)
Inclinometer
Visual Analogue Scale (VAS)
Concentric isokinetic test
Wheelchair User's Shoulder Pain Index Items (WUSPI)
Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)
Constant score
Visual analogue scale (VAS)
Three-dimensional scapular kinematics: Polhemus 3Space
Fastrak
University of Pennsylvania Shoulder Scale
Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36)
39

40. Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodológica (criterios).
Estudio
(*)Bennell et al; 200792
Klintberg et al; 200893
Cheng et al; 200794
Brady et al; 200895
Manske et al; 200396
Nawoczenski et al; 200697
Jonsson et al; 200698
McClurey et al; 200499
CRITERIOS Escala PEDro
1; 2; 4; 6; 8; 9; 10
1; 2; 6; 9; 10
1; 3; 7; 9; 10
3; 7; 9; 10
7; 9; 10
8; 9; 10
7; 10
3; 10
1. La selección de los grupos y temas fue aleatoria.
2. La asignación fue oculta. (Para la persona que determina los temas)
3. Los sujetos poseen características similares.
4. Ciego de todos los sujetos de los grupos.
5. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento.
6. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados.
7. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de
estudio.
8. El análisis de los resultados fue con las mismas características para el grupo tratamiento
como para el control.
9. Se realizaron comparaciones estadísticas entre los grupos.
10. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadísticamente resultados y
comparaciones del efecto y tamaño del tratamiento.
(*) Este estudio correspondió a un protocolo de investigación, de igual manera se evaluó su
calidad metodológica.
40

41. Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodológica, nivel de evidencia y grado de
recomendación.
Calidad
metodológica
(PEDro Scale)
Estudio
(*)Bennell et al; 200792
Klintberg et al; 200893
Cheng et al; 200794
Brady et al; 200895
Manske et al; 200396
Nawoczenski et al; 200697
Jonsson et al; 200698
McClurey et al; 200499
Nivel de
evidencia
(OCEBM)
Grado
Recomendación
(OCEBM)
7/10
5/10
5/10
4/10
3/10
3/10
2/10
2/10
1b
1b
1b
2b
2b
2b
2b
2b
A
A
A
B
B
B
B
B
(OCEBM) Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford.107
(*) Este estudio correspondió a un protocolo de investigación, de igual manera se evaluó su
calidad metodológica, nivel de evidencia y grado de recomendación.
41

42. Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos en la revisión sistemática.
Estudio
(autor,
añoreferencia)
Bennell et al;
200792
Ejercicio
Descripción del ejercicio
Análisis del ejercicio
●Scapular setting
●En posición sedente mantener en contracción ●Mantener 5 seg. × 5 rep.
isométrica la posición de la escapula de 1° semana
retracción y depresión
●Auto-resistida rotación
externa isométrica
●De pie de lado a la pared. Brazo apretando una ●Mantener 5 seg. × 5 rep.
toalla contra el cuerpo, el codo doblado empujar 1° y 2° semanas
con el antebrazo en la pared
●Rotación externa activa
●Sentado con hombro en 45° de abducción con ●10 rep. × 2 series
el codo y el antebrazo apoyado en la mesa en 1° y 2° semanas
rotación interna. Llevar el hombro a rotación
externa
●Shoulder shrugs
●De pie con los brazos ligeramente abducidos, ●10 rep. × 2 series
activamente elevar la escápula luego bajar pesos en las manos
lentamente
1° y 2° semanas
●Stretching del pectoral
menor
●En decúbito supino con los brazos en 45° de ●5 rep. con 10 seg. de mantención
abducción y los codos en flexión de 90°, × 2 series
hombros giran en rotación externa para estirar 2° a 6° semanas
los músculos
42

43. Continuación
Tabla 8.
●Wall push up
●De pie enfrente de la pared, apoyando las ●5 rep. × 2 series
manos en la pared a la altura de los hombros 2° a 10° semanas
soportando el peso, hombros 45° de abducción,
se realiza un empuje del cuerpo separándose de
la pared
●Chin tuck
●De pie con la cabeza y la espalda contra una ●5 rep. × 10 seg de mantención
pared. Llevar la barbilla hacia el cuello
2° semana
●Rotación externa resistida
●Decúbito lateral con hombro afectado arriba, ●10 rep. × 2 series
codo en flexión de 90° y con un peso en la Utilizando un peso en la mano
mano. Se mantiene el brazo junto al cuerpo, el 2° semana
peso se levanta y se ejecuta una rotación
externa.)
●Extensión torácica sobre
una toalla
●En decúbito supino sobre una superficie firme ●1-3 min. de mantención
con los brazos al lado y acostado sobre toallas 3° a 6° semanas
enrolladas colocadas horizontalmente en el piso
a nivel de la curva torácica máxima
●Scapular setting Resistido
Extensión de codo con el
hombro neutro
●De pie, con los brazos a los costados y los ●10 rep. × 2 series
codos flexionados sosteniendo una Theraband Utilizando Theraband
atada frente a la altura del hombro. Realiza 3° a 6° semanas
extensión de codo regresando en flexión
lentamente, manteniendo la escápula en una
posición fija
●Rotación externa resistida
●De pie, el codo en flexión de 90° y el ●10 rep. × 2 series
antebrazo a lo largo de estómago y sosteniendo Utilizando Theraband
una Theraband a la altura de la cintura. 3°-4° semanas
Mantener el codo en su lugar, tirando contra la
Theraband para realizar rotación externa
43

44. Continuación
Tabla 8.
●Rotación interna resistida
●De pie, el codo en flexión de 90° y hombro en ●10 reps × 2 series
rotación externa y sosteniendo una Theraband a Utilizando Theraband
la altura de la cintura. Manteniendo el codo en 3°-4° semanas
su posición, tirando contra la Theraband para
realizar rotación interna
●Remo horizontal resistido
●De pie, ambos brazos extendidos sosteniendo ●10 rep. × 2 series
una Theraband atada en frente a la altura de la Utilizando Theraband
cintura. Los dos brazos tiran hacia atrás del 3°-10° semanas
tronco con los codos flexionados
●Rotación externa resistida
con apoyo en 90° de
abducción
●Sentado con el hombro apoyado en 90° de ●10 rep. × 2 series
abducción sobre la mesa y el antebrazo descansa Utilizando peso en la mano
sobre la mesa con un peso en la mano. Peso se 5° y 6° semana
levanta realizando rotación externa manteniendo
el codo en la mesa
●Rotación interna resistida
con apoyo en 90° de
abducción
●Sentado con el hombro apoyado en 90° ●10 rep. × 2 series
Abducción sobre la mesa y el antebrazo Utilizando Theraband
descansa sobre la mesa sosteniendo una 5° y 6° semanas
Theraband atada detrás. La mano toca la mesa al
ejecutar rotación interna
●Corner stretch
●De pie con una mano en cada esquina de pared ●5 rep. × 10 seg. de mantención
a la altura de los hombros y los codos 5° a 10° semanas
flexionados. Inclinándose hacia la esquina para
realizar stretching anterior del hombro y la
columna torácica
●Scapular setting –
Resistido flexión de codo
●De pie con las manos a la altura del pecho, los ●10 rep. × 2 series
codos flexionados y sosteniendo una Theraband 7° a 10° semanas
en tensión que luego se estiran y tratara de
enderezar los codos
44

45. ●Rotación externa resistida
sin apoyo en abducción
●Rotación externa realizado de pie con el ●10 rep. × 2 series
hombro sin apoyo en 45° en el plano escapular, 7° a 10° semanas
el codo flexionado sosteniendo una Theraband
atada en el frente
●Rotación interna resistida
sin apoyo en abducción
Continuación
Tabla 8.
●Rotación interna realizado de pie, con el ●10 rep. × 2 series
hombro sin apoyo en 45° en el plano escapular, 7° a 10° semanas
el codo flexionado sosteniendo una Theraband
atada atrás
●Ejercicios
utilizados
en
patología crónica del manguito
rotador, asociado a movilización
espinal, masaje del tejido blando y
postural taping.
Genero: damas y varones
Actividad: NR
Edad: mayores de 18 años
●Subir y bajar los hombros, retracción y ●1 serie de cada ejercicio x 20
protracción de hombro
rep.
Utilizado
en
grupos
tradicional y progresivo, desde el
día de la cirugía, tres veces al día.
Klintberg et al; ●Ejercicios ligeros de
calentamiento
200893
●Activación especifica del
manguito rotador
●Rotación interna y externa, elevación en el ●2 series x 30 rep.,
plano de la escapula 0-45°, rotación externa
RE 3series x 15 rep.
Utilizado en el grupo progresivo
desde el día de la cirugía y en el
grupo tradicional desde la segunda
semana post-operatoria, tres veces
al día.
●Ejercicios de péndulo
●Flexión/extensión, abducción/aducción
●1 serie x 10 rep.
Utilizado en grupos tradicional y
progresivo, desde el día de la
45

46. cirugía, tres veces al día.
Continuación
Tabla 8.
●Activo-asistido rango de
movimiento
●Flexión en posición supina o de pie, elevación ●4 series x 5-10 seg.
en el plano de la escapula, rotación externa, Utilizado en grupos tradicional y
rotación interna
progresivo, desde el día de la
cirugía, tres veces al día.
●Activación de
estabilizadores escapulares
●Retracción escapular
●Stretching
●Trapecio superior, pectoral mayor, rotadores ●No reporta dosificación
internos
Utilizado en grupo tradicional y
progresivo desde la segunda
semana post-operatoria, tres veces
al día.
●Ejercicios de
fortalecimiento con la
resistencia de elásticos de
goma
●Retracción escapular con brazos extendidos,
rotación interna y externa con codos en 90° de
flexión, elevación en el plano de la escapula 0–
45°
●3 series x 20 rep.
Utilizado
solo
en
grupo
progresivo desde la sexta semana
post-operatoria, tres veces al día,
prolongando la fase excéntrica.
●Rango de movimiento
activo
●Flexión activa de pie, elevación activa en el
plano de la escápula con los codos flexionados o
cuando este libre de dolor con los codos
estirados
●2 series x 5 rep. Utilizado en
grupo tradicional y progresivo
desde la segunda semana postoperatoria, tres veces al día.
●2 series x 10 rep.
Utilizado en grupos tradicional y
progresivo, a partir de la segunda
semana post-operatoria, tres veces
al día.
●Ejercicios utilizados en la
rehabilitación
de
una
descompresión
artroscopica
subacromial, con impingement
46

47. Continuación
Tabla 8.
Cheng et al;
200794
●Ejercicios de movilidad
de la articulación y de los
tejidos blandos
primario según la clasificación de
Neer etapa II.
Genero: damas y varones
Actividad: NR
Edad: media 46 (rango 31–56; SD
7) años
●Métodos de estiramiento estático para la ●Los ejercicios de estiramiento
estructura de hombro posterior, anterior e para el hombro se utilizan como
inferior se llevan a cabo lentamente y mantener ejercicios de calentamiento para
durante al menos 15 segundos cada vez.
disminuir la resistencia de los
tejidos blandos. Un conjunto de
10 ejercicios No Reportados.
●Ejercicios de control
escapular
●Realizados en cadena cerrada la mano del ●3 series x 10 rep.
hombro lesionado se coloca contra la pared.
Realiza elevación, depresión, abducción y
aducción escapular. Las progresiones de cadena
cerrada incluyen push-ups y knee push-up
apoyados en la pared
●Trabajo de la fuerza
muscular y la resistencia
●Los ejercicios incluyen ejercicios isométricos
en el que los trabajadores utilizaban una toalla
enrollada en la pared en diferentes direcciones
(abducción, aducción, flexión, extensión,
rotación externa y rotación interna del hombro.
Además, se realizaron ejercicios de hombro
dinámicos con resistencia progresiva (ejercicios
empty y open can) se realizaron con de una
botella de agua destilada durante 15 min.
●Capacidad funcional y la
coordinación en el trabajo,
recuperación funcional y
trabajo de adaptaciones
●Actividades sobre la cabeza, manipulación ●Se controlo la intensidad con la
manual de carga, postura estática, trabajo escala de Borg, se controlo la
repetitivo
frecuencia cardiaca.
Realizados bajo supervisión (job
●Los ejercicios de fortalecimiento
para el hombro, y específicamente
para los músculos del manguito
rotador
se
iniciaron
inmediatamente después de los
ejercicios de control de la
escápula.
3 series x 10 rep.
47

48. específicas.
coach), se detenía la tarea si
aparecían signos como:
Dificultad para respirar (dificultad
para respirar, no la respiración
profunda normalmente asociados
con el ejercicio), pérdida de la
coordinación, mareos, y opresión
en el pecho.
Continuación
Tabla 8.
Brady et al;
200895
●Ejercicios
utilizados
en
sintomatología de tendinitis del
manguito rotador, realizados en el
local de trabajo tres veces por
semana
Genero: damas y varones
Actividad: trabajadores
Edad: grupo 1 media 32,1 grupo 2
32,6 años
●1° a 3° semanas
Fase 1
●Forward flexión y
rotación externa (pasivos).
Péndulos
Estabilizadores de escapula
● No Reporta (NR)
●Forward flexión y
rotación externa
Estabilizadores de escapula
Péndulos
●Asistidos por la flotabilidad
● Día 10
Terapia acuática
●Ejercicios activos
asistidos con poleas
●NR
●4° semana
Fase 2
●Técnica de nado
Foward flexión y rotación
externa resistida
●Realizar técnica de nado de pecho en el lugar
Manos detrás de la espalda
Uso de tabla, Uso paletas
●6° a 8° semanas
Terapia acuática
48

49. Manske et al;
200396
●Rotación interna, externa
y retracción escapular
resistida
Push-ups
●De forma isométrica usando Theraband
●Balón propioceptivo y
Resistencia
Push-ups en el muro
Continuación
Tabla 8.
●NR
●Core scapulothoracic
exercises: scaption,
rowing, push-ups with
plus, press-ups.
●10° semana
Fase 3: Resistida
Con ayuda del muro
●10° semana
Terapia acuática
●Ejercicios
utilizados
en
rehabilitación post-operatoria de
rotura del manguito rotador.
Todos los ejercicios fueron
realizados por un mínimo de 10
repeticiones, cinco veces al día
Ejercicios acuáticos se realizan
tres series de cinco a diez
repeticiones
Género: damas y varones
Actividad: NR
Edad: Grupo 1, Media ± SD
[rango] 56,3 ± 9,06 [41-67]
Grupo 2, 53,5 ± 16,02 [26-69]
años
●La
articulación
escapulotorácica
debe ●La posición de los músculos de
mantener la estabilidad durante el movimiento la escapula proporcionan una
funcional de la articulación glenohumeral.
plataforma estable por debajo de
Garantizar la estabilidad proximal para la la cabeza del húmero
movilidad distal
Movimiento
distal
de
la
extremidad superior posiciona del
brazo durante las actividades de la
vida diaria y las actividades sobre
la cabeza es fundamental para la
función del hombro
49

50. Continuación
Tabla 8.
●Articulación
glenohumeral: scaption o
flexión con rotación
interna, abducción
horizontal con rotación
externa y press-ups.
●La fosa glenoidea permite una amplia gama de
movimiento en el hombro. A fin de mantener la
estabilidad dinámica el deltoides debe activarse
equilibrada y sincrónicamente con el manguito
de los rotadores para permitir el movimiento
eficaz de la extremidad superior
●Proporcionar una fuerza efectiva
conjunta entre el deltoides y los
músculos del manguito rotador lo
que comprime la cabeza del
húmero en la cavidad glenoidea
●Fortalecimiento total del
brazo: ejercicios
progresivos resistidos,
trabajo isokinetico
●Proporcionar ejercicios de rehabilitación para ●Lesiones por uso excesivo de la
posicionar la extremidad superior en toda la extremidad superior puede causar
cadena cinética
debilidad en el grupo muscular
muy lejos de la región de la
patología
●Ejercicios kinestesia:
facilitación neuromuscular
propioceptiva,
estabilizaciones rítmicas,
D2 isokinetics o table
slides, bodyblade
●Sensación de discriminación de la posición de ●Con lesiones en el hombro, tales
la articulación, en relación al peso incluyendo como
la
inestabilidad
dirección, amplitud y velocidad
glenohumeral,
déficits
propioceptivos son comunes.
●Ejercicios pliometricos:
plyotech system exercises,
push ups en una pared,
tabla o balón medicinal,
ejercicios de impulso
inercial
●Pliometría son un movimiento muscular que
comienza con una fase excéntrica para estirar la
serie de componentes elásticos, seguida de una
fase de amortiguación. Después de la fase de
amortiguación se produce una liberación de
energía potencial producida por un reflejo de
estiramiento miotático, resultando en una rápida
y enérgica contracción muscular concéntrica
●Muchos deportes requieren
contracciones musculares potentes
en respuesta a la carga dinámica
rápida de la extremidad superior.
●Ejercicio utilizados en variedad
de patologías del hombro entre
ellas impingement I y II , roturas
parciales del manguito rotador,
50

51. Continuación
Tabla 8.
Nawoczenski
et al; 200697
●Stretching: Trapecio
superior
acromioplastias, No Reportan
descripción especifica de los
ejercicios
utilizados ni su
ejecución o dosificación
Género: damas y varones
Actividad: remitidos a un centro
deportivo y ortopédicos
Edad: 18 a 63 años (media = 28,7,
SD ± 12,89) años
●Mientras se mantiene una buena posición ●Los ejercicios de stretching se
sedente, se usa un brazo para estabilizar el realizaron todos los días.
tronco y el otro brazo suavemente inclina la No Reportan dosificación.
cabeza hacia un lado evitar la rotación de la
cabeza durante el estiramiento
●Stretching: Pectoral
●Colocar el antebrazo en el umbral de la puerta.
Manteniendo el codo por debajo de 90° de
abducción del hombro, girar lentamente
●Stretching: Porción larga
del biceps
●Con el brazo ligeramente abducido, ubicar el
antebrazo en el umbral de la puerta, girar
lentamente, importante mantener la retracción y
depresión de la escapula durante el estiramiento.
●Stretching : Capsula
posterior
●En decúbito supino con una almohada bajo el
hombro contrario a elongar a fin de estabilizar la
escapula. Tirar suavemente del brazo a través
del cuerpo con el brazo opuesto sin rotar el
hombro
●Fortalecimiento Trapecio
medio e inferior, método I
●Mientras se mantiene una postura cómoda con ●Utilizaron bandas elásticas de
los codos extendidos ligeramente abducción y baja resistencia verdes y azules
rotación externa de hombro, se realiza una realizando 3 series x 10 rep.
51

52. aducción y depresión de la escapula. Este durante 4 semanas, luego se
ejercicio preceder a la rotación externa del modifico a la banda elástica de
hombro con una banda de resistencia
mayor resistencia color negra 3
series x 20 rep. por las 4 semanas
restantes
Continuación
Tabla 8.
●Fortalecimiento Trapecio
medio e inferior, método II
●En posición supina con los brazos a unos 45°
de abducción, realizar aducción y depresión de
la escapula en contra de la colchoneta ayudado
de una extensión de los brazos para la
resistencia
●Fortalecimiento del
Serrato anterior
●Atar una banda elástica atrás a la altura de la ●Ejercicios
utilizados
en
cintura, tensarla con el brazo extendido bajo los pacientes lesionados medulares
90° de flexión de hombro hacia adelante.
con síntomas de impingement de
hombro
●Ubicar una toalla entre el tronco y cada brazo. Genero: damas y varones
Con los codos en 90° de flexión, tomando una Actividad: NR
banda elástica con ambas manos separarla al Edad: grupo 1, edad y DS 47.1
mismo tiempo realizando rotación externa.
(11.7), grupo 2, 38.1 (7.6) años
●Elevar el brazo a la posición inicial (tirando de ●Este
ejercicio
activa
una polea con el otro brazo) El brazo se principalmente los músculos
mantuvo a 30° de abducción horizontal con el supraespinoso y el deltoides
pulgar apuntando hacia abajo, luego se
desciende el brazo lentamente preponderando la
contracción excéntrica hasta la posición inicial ●Utilizado en pacientes con larga
data de dolor de hombro,
●Cuando no se aprecia dolor durante el diagnosticado con impingement
ejercicio, la carga se aumenta gradualmente 3 series x 15 rep. 2 veces por día,
mediante la adición de pesos
los 7 días a la semana
Género: damas y varones
Actividad: NR
Edad: media 54 rango 35-72 años
●Fortalecimiento
Rotadores externos de
hombro
Jonsson et al;
200698
●Ulla-sling
●Los ejercicios de fortalecimiento
se realizaron cada dos días, los
sujetos fueron instruidos para
minimizar la actividad del
trapecio superior y manteniendo
los hombros relajados
52

53. McClurey et al; ●Fortalecimiento del
manguito rotador y
200499
estabilizadores de escapula
●La rotación externa del hombro comienza a
partir de aproximadamente 45° de rotación
interna, con el brazo al lado y el codo flexionado
a 90°
●Los ejercicios de fortalecimiento
se realizaron con tensiones
progresivas de TheraBand de 90
cm, cuando podían realizar 3 series
x 10 rep. una vez por día, sin dolor
●La rotación interna del hombro comienza a o fatiga se procedía a utilizar una
partir de aproximadamente 45° de rotación banda de tensión superior
externa, con el brazo al lado y el codo flexionado
a 90°
●La extensión del hombro comienza con el brazo
flexionado hacia delante aproximadamente 45°
●Abducción de hombro (plano escapular) va en
un arco de los 0° a 60° con el codo flexionado
90° y el hombro en rotación neutra, manteniendo
una banda elástica con la mano orientada
horizontalmente a través del cuerpo
●Flexión del hombro (plano sagital) va en un
arco de los 0° a 60° comenzando con el codo
flexionado 90° y el hombro en rotación neutra,
realiza flexión de hombro y simultáneamente
extiende el codo
●Retracción escapular comienza con los codos
flexionados a 90°, el hombro en rotación neutra y
los brazos a los lados
●Rotación externa del hombro comienza con el
brazo en abducción de 45° en el plano escapular
con los codos flexionados a 90° grados, pasando
por un arco de 30° de rotación interna a 30° de
rotación externa
53

54. Continuación
Tabla 8.
●Flexibilidad de la capsula
posterior glenohumeral,
pectoral menor y columna
torácica superior
●Stretching rotación interna con una toalla: Los
sujetos fueron instruidos para permanecer
sentado o de pie, mientras sostiene una toalla con
el brazo afectado por la espalda y utilizar el otro
brazo para tirar del brazo afectado por la espalda
●Los ejercicios de flexibilidad
durante las 6 semanas, realizaban 3
series x 30 seg. de mantención, una
o dos veces por día
●Stretching cruzando el cuerpo: Los sujetos
fueron instruidos para permanecer sentado o de
pie y mantener el codo del lado afectado con la
otra mano en frente del cuerpo y lentamente
llevar el brazo en aducción y el codo a través del
cuerpo
●Ejercicios utilizados en la
rehabilitación de síndrome de
impingement, definido por 3 de
seis signos o síntomas predefinidos
Género: damas y varones
Actividad: NR
Edad: (promedio 50,6), (SD 13,1),
●Stretching extensión torácica superior: Los (rango 26-78) años
sujetos fueron instruidos para mantenerse en
posición supina, con unos 5,1 o 7,6 cm con una
toalla colocada entre las escapulas y permitir que
los hombros caigan
●Stretching del pectoral: Los sujetos fueron
instruidos para estar 0,3 a 0,6 m (1-2 pies) al lado
del umbral de una puerta apoyando la mano y el
antebrazo a la altura del hombro y luego girar el
tronco
●Stretching de los flexores de hombro: los
sujetos fueron instruidos de tomar un bastón con
ambas manos en posición supina y utilizar el
brazo no afectado para elevar los brazos sobre la
cabeza y realizar un estiramiento confortable
54

55. Capítulo 4.
Discusión.
55

56. 4.1.- DISCUSIÓN.
En la literatura se reportan revisiones sistemáticas que establecen como patología y
diagnóstico el síndrome de impingement subacromial como patología específica y otras
utilizan el termino patologías del manguito rotador como termino más genérico,
examinando diferentes intervenciones como ejercicio, terapia laser, acupuntura,
electroterapia, shockwave, movilización articular y terapia manual como tratamiento
conservador, cirugía abierta, mini-abierta, artroscopica entre otras, como intervención
quirúrgica mostrando diversos resultados. 105, 107,108.
La limitada evidencia disponible, sugiere que el ejercicio y las movilizaciones
articulares, unidas son eficaces para pacientes con síndrome de impingement subacromial.
La terapia láser parece ser beneficiosa sólo cuando es usada por separado, no en
combinación con el ejercicio terapéutico. El ultrasonido no es de ningún beneficio y la
acupuntura presenta ambiguos resultados. Los pequeños tamaños de muestra, la carencia de
seguimiento a largo plazo y la baja calidad metodológica de estas mismas investigaciones,
limitan las conclusiones, dificultando el desarrollo de guías clínicas, haciendo necesario por
lo mismo, más investigaciones para someter a prueba la superioridad de una intervención
sobre otra y los resultados a largo plazo, en términos de intervenciones de rehabilitación.
105, 107,108.
Los límites de búsqueda en términos de patología y diagnóstico para esta revisión
sistemática fueron amplios, al definirlo como patologías del manguito rotador, se examinó
solo la intervención en base a tratamiento de ejercicios terapéuticos, estableciendo como
propósito el conocer, describir y analizar esta intervención, los resultados en términos de
calidad de los estudios fue similar a las revisiones antes mencionadas.
Esta revisión sistemática examinó y evalúo el nivel de evidencia que ofrece la
literatura en ejercicios de rehabilitación para patologías del manguito rotador, es decir, la
56

57. prueba que existe en el papel del ejercicio en el tratamiento de patologías del manguito
rotador, inicialmente, se describió causas intrínsecas y extrínsecas que determinaban la
presencia de esta alteración. En la literatura existente, se estudia principalmente el
impingement como la alteración más común que afecta al manguito rotador y como
diagnóstico principal, en consecuencia, los artículos seleccionados en esta investigación
plantean el tratamiento en función de este diagnóstico.
Este hallazgo, pareciera explicarse por el hecho que el impingement involucra
diferentes estadios que van desde una etapa aguda de inflamación o hemorragia tendinosa
(tendinitis o bursitis, etapa I), degeneración o fibrosis (tendinosis, etapa II) y rotura
tendinosa, etapa III, lo cual, determina la clasificación de impingement como amplia,
involucrando diferentes patologías del manguito rotador, además las causas establecidas
como envejecimiento normal, avascularidad del tendón, trauma y compresión por estreches
del espacio subacromial, tienen una relación directa en términos de causa o predisposición
con la tendinitis, bursistis, tendinosis y rotura del manguito rotador, lo que explicaría el
hallazgo de impingement como diagnóstico principal, a pesar de que la búsqueda
establecida inicialmente fue amplia al definirla como patologías del manguito rotador.12, 65
De acuerdo a lo analizado, cada estudio tuvo variaciones en los componentes del
programa de terapia física, y como resultado, hay una cantidad considerable de variación en
la efectividad de los programas individuales. En los estudios de pacientes con patología del
manguito rotador, el protocolo de terapia física representa una variable de confusión crítica,
que si no es controlada, puede tener un efecto sustancial en los resultados y luego servir
como una fuente de sesgo de realización, lo cual, determina que la diferencia en los
protocolos hace a los estudios heterogéneos en sus intervenciones.
Esta investigación apoya el desarrollo de la práctica clínica en la rehabilitación
especificando los ejercicios utilizados. La utilidad de un sistema conocido y aceptado
basado en la evidencia de rehabilitación para el tratamiento de patologías del manguito
rotador es evidente. En primer lugar, los médicos y terapeutas sabrán que sus pacientes
57

58. tienen una alternativa y puedan recibir el mejor componente de rehabilitación disponible
que tiene la mayor probabilidad de mejorar la condición del paciente y evitar la cirugía. En
segundo lugar, conocer los ejercicios utilizados en la rehabilitación y su nivel de evidencia
proporcionara una base de conocimiento eficaz y puede servir para crear un protocolo
aceptado para aplicarlos en futuras investigaciones. Esto permitirá la comparación de los
resultados entre los estudios.
Hay que destacar los modelos descritos en laboratorio de ejercicios selectivos en la
rehabilitación y activación muscular, los cuales, proponen ejecuciones específicas que
solicitan determinada estructura y pueden servir como una alternativa confiable en la
rehabilitación.59, 60, 61
El ejercicio terapéutico descrito en los programas y estudios generalmente consiste
de stretching anterior y posterior del hombro, técnicas de relajación muscular,
normalización de la activación muscular y disfunción del movimiento, además de
fortalecimiento del manguito rotador y los músculos escapulares. Además se describe y
demuestra en los programas de ejercicio terapéutico, mejoras en el dolor, satisfacción del
paciente, niveles de discapacidad, pérdida funcional, fuerza y rango de movimiento.
Según el análisis de los artículos incluidos en esta revisión sistemática los
diagnósticos encontrados hacen referencia a rehabilitación en patología crónica del
manguito rotador, rehabilitación luego de una descompresión artroscopica subacromial en
pacientes con impingement primario según la clasificación de Neer etapa II, tendinitis del
manguito rotador, rehabilitación post-operatoria de rotura del manguito rotador y
acromioplastias, impingement etapa I, II y roturas parciales del manguito rotador.92-99
Con respecto al género de los pacientes en todas los artículos utilizaron damas y
varones, la actividad que desempeñaban no fue reportada por todos los autores, los que la
explicitaron correspondieron a trabajadores y pacientes remitidos a un centro deportivo y
ortopédicos, con respecto a la edad, esta varía considerablemente entre cada artículo
58

59. estableciéndose en todos como mayores de 18 años y con rangos de edad que van desde 18
a 78 años los detalles aparecen en las tablas 4 y 8.
A continuación se discuten los artículos incluidos en esta revisión en base a
frecuencia de entrenamiento y terapia bajo supervisión, progresión de los ejercicios en
términos de ejercicios de movilidad, posturales, activo-asistido, stretching, fortalecimiento
y estabilización escapular.
Variados autores utilizaban frecuencias de entrenamiento diferentes, que van desde
dos veces a la semana hasta varias veces en el día, durante toda la semana, dependiendo del
tipo de ejercicio. 92-99
Algunos autores utilizan la terapia con supervisión con mayor frecuencia a la
semana, progresando hacia ejercicios en casa después. 92-99
Sobre la base de esta información, sugerimos que los pacientes sean supervisados en
su terapia de 2 a 3 veces por semana, con la suma de terapia manual. Los pacientes que ya
no necesitan la terapia manual y hayan desarrollado competencia en el protocolo pueden
progresar a desarrollar el programa en casa. Los ejercicios de movilidad y flexibilidad
deben realizarse diariamente. Fortalecimiento debe realizarse 3 veces por semana.
Los ejercicios de movilidad fueron realizados por Klintberg et al.93 utilizando
movimientos pendulares incluso desde el día de la cirugía, Brady et al.95 también los utiliza
en su terapia acuática.
Ejercicios posturales como extensiones torácicas fueron utilizados por Bennell et
al.92 y McClurey et al.99 también se utilizan ejercicios como el Chin tuck92 estos ejercicios
pueden ser utilizados como ejercicios ligeros de calentamiento agregando movimientos
como subir y bajar los hombros complementados con retracciones y protracciones de
hombro.93
59

60. Rango activo-asistido de movimiento fue descrito por Klintberg et al.93 en el plano
de la escapula, Brady et al.95 propone asistencia por la flotabilidad y poleas en su terapia,
Jonsson et al.98 utiliza la ayuda de una polea para realizar el trabajo excéntrico.
Basándose en esta información los pacientes pueden iniciar su programa de ejercicio
incluyendo ejercicios de movilidad, ejercicios posturales y ejercicios activo-asistidos los
cuales minimizan la actividad muscular, ayudan a realizar el movimiento libre de dolor y
son de baja intensidad.
El movimiento Glenohumeral debe comenzar con ejercicios de péndulo, el progreso
de movimientos activo-asistidos a un movimiento activo, se dicta según el confort del
paciente y ausencia de dolor.99
Movimiento activo-asistido se puede realizar con ayuda del terapeuta, con un
bastón, suspendido con poleas, o con el brazo no afectado.
Al progresar a ejercicios activos estos deben realizarse en el plano de la escapula sin
presencia de dolor.93 El movimiento activo de subir y bajar los hombros, la protracción y
retracción se pueden llevar a cabo frente a un espejo o usando la mano opuesta sobre el
trapecio para evitar demasiada tensión y minimizar la actividad del trapecio superior.97
Los ejercicios de flexibilidad en general, se han realizado para el hombro por
anterior y posterior en función a su capsula articular, en relación al stretching muscular se
especifican músculos importantes como el pectoral mayor y menor, trapecio superior,
rotadores internos, externos y porción larga del bíceps.92, 93, 94, 97, 99
Estos datos indican que el estiramiento se debe realizar de manera cotidiana, y
deberían incluir stretching anterior del hombro, realizado por el paciente en una esquina o
umbral de la puerta y el stretching posterior del hombro cruzando el brazo en aducción.
60

61. Cada estiramiento debe sostenerse durante 10 a 30 segundos y repetirlo 2 a 5 veces, con un
descanso de 10 segundos entre cada uno de estiramiento.
Algunos autores no facilitan detalles sobre sus programas de fortalecimiento.95, 96
Otros fueron más específicos en la descripción de sus programas de ejercicio. Por
ejemplo, los ejercicios de fortalecimiento incluyen principalmente los rotadores internos y
externos progresando desde el brazo junto al tronco o apoyado, con el codo en 90° de
flexión sin carga, al hombro sin apoyo en 45° en el plano escapular con uso de
resistencia.92, 93, 95, 97, 99
La flexión y extensión de hombro se realizaron con flexión de codo de 90° no
llegando a rangos extremos.99
Ejercicios como scaption y row fueron utilizados centrándose en la estabilidad
escapular.96
Ejercicios como el push-up plus fueron utilizados con carga parcial en un muro.92, 94,
95, 96
La mayoría de los autores utilizan bandas elásticas, otros utilizan pesos en las manos
ya sea botellas de agua o mancuernas.92, 93, 95, 97, 99
La mayoría permite movimiento de la articulación y ejercicios que combinan
contracciones isométricas e isotónicas.92-99 Jonsson et al.98 privilegiaron la contracción
excéntrica.
Las series de ejercicio van 2 a 3 series de 10 a incluso 30
repeticiones no
reportando tiempo de descanso entre cada serie, se utilizaron progresiones en series y
repeticiones de acuerdo a la adaptación del paciente en términos de dolor y fatiga,
utilizando bandas elásticas de mayor resistencia. 92, 93, 97, 99
61

62. Ejercicios de estabilización escapular incluyen scapular setting con y sin resistencia,
retracción y protracción escapular, elevación, depresión, aducción, abducción escapular,
cadenas cerradas que incluyen push-up y knee push up, push-up plus apoyados en un muro,
trabajo trapecio medio e inferior en posición supina, serrato anterior trabajado con bandas
elásticas, realizados dinámicamente y en mantención que van de 5 a 10 repeticiones con 2 a
3 series y las mantenciones de 5 a 10 segundos.92, 93, 94, 95, 96, 97, 99
Ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador incluyen rotaciones internas y
externas con el codo en 90° apoyado sobre una superficie o de pie o decúbito supino
sosteniendo una toalla entre el brazo y el tronco con ayuda de banda elásticas o
mancuernas, progresando hasta sin apoyo en el plano de la escapula 0°- 45°.92, 93, 94, 96, 97, 99
La síntesis de estos informes muestra claramente que los ejercicios de
fortalecimiento deben centrarse en el manguito rotador y los músculos estabilizadores de
escapula.
Cada ejercicio debe ser realizado como 3 series de 10 repeticiones, con aumentos en
la resistencia elástica a medida que la fuerza mejora.
La terapia manual ha demostrado ser eficaz para aumentar el efecto del ejercicio en
el alivio de los síntomas de impingement.104, 105
La terapia manual incluye una variedad de técnicas las cuales no serán discutidas en
esta revisión sistemática.
Es importante reconocer que no existe consenso en el diagnóstico de la patología del
manguito rotador especialmente en el impingement que es la más estudiada, estudios
incluyen diagnósticos según una variedad de signos y síntomas clínicos en sus pacientes.105
62

63. Se podría argumentar que el impingement no es un diagnóstico en absoluto, sino
más bien, es el hallazgo de un examen físico o una prueba provocadora que podría ser
producido por una gran variedad de patologías subacromiales, incluyendo bursitis
subacromial, bursitis unilateral, desgarro parcial del manguito rotador, tendinitis del bíceps,
discinesia escapular, una retracción de la cápsula posterior y alteraciones posturales, entre
otros.105
Como resultado los ejercicios conocidos, descritos y analizados en este artículo
puede necesitar modificaciones específicas según el diagnóstico anatómico de un paciente
en particular, además conocer la realidad del paciente ya sea deportista o sedentario, rango
de edad, sometido a cirugía o no y presencia de síntomas.
A pesar de estas limitaciones, esta revisión sistemática propone la evidencia
disponible para el ejercicio en el tratamiento de patologías del manguito rotador
especialmente la clasificación que frecuenta la literatura como impingement, además de
establecer la evidencia logra conocer, describir y analizar los ejercicios, lo cual es
importante en el momento de aplicar ese conocimiento en la práctica clínica por el hecho de
que actualmente se conoce el aporte del ejercicio terapéutico en patologías del manguito
rotador pero el clínico necesita que ese ejercicio sea reportado y explicitado en las
publicaciones futuras para poder contar con la mejor evidencia científica y poder aplicarlo.
Una variedad de estudios, no pudieron ser incluidos en la revisión final por el hecho
de no especificar los ejercicios en la rehabilitación, solo lo hacen de manera genérica, la
importancia de destacar estos estudios de igual manera es que poseen un alto nivel
metodológico y nivel de evidencia a favor del ejercicio como medio de intervención eficaz
y de mejoras significativas
en sus resultados en patologías del manguito rotador
específicamente en el impingement, los cuales, utilizan grupos de estudio con un numero de
sujetos y un seguimiento a largo plazo importante.
63

64. Entre ellos, destacan Brox et al.100, 101 con una calidad metodológica 7/10 y 6/10,
nivel de evidencia 1b y grado de recomendación A respectivamente. En estos estudios
evalúan a un plazo de 6 meses y dos años y medio de seguimiento la cirugía artroscopica y
el ejercicio supervisado en pacientes con impingement estado II utilizando un grupo control
(Laser placebo), obteniendo mejoras significativas en comparación con el grupo control y
no encontrando diferencias significativas con respecto a los grupos de intervención,
proponiendo una disminución de los costos monetarios a favor de la terapia de ejercicio
supervisado.
Haahr et al.102, 103 con una calidad metodológica 7/10 y 6/10, nivel de evidencia 1b y
grado de recomendación A respectivamente, comparo el ejercicio versus cirugía
artroscopica descompresiva en pacientes con impingement subacromial estado II, en 90
casos a 1, 4 y 8 años de seguimiento, el cual no reporta diferencias significativas en las
mejoras en ambos grupos.
Senbursa et al.104 con una calidad metodológica 4/10, nivel de evidencia 1b y grado
de recomendación A, estudió el efecto del ejercicio por si solo y adicionando terapia
manual en el tratamiento del síndrome de impingement de hombro, reportando una
reducción significativa en el dolor y el aumento de la función del hombro en ambos grupos,
pero obteniendo una mejoría significativa en el grupo de terapia manual en comparación
con el grupo de ejercicio.
Las conclusiones iníciales de este estudio son:
1. El ejercicio es eficaz como tratamiento para la reducción del dolor.93,
94, 95, 98, 100, 101
2. Los programas de ejercicio en casa pueden ser tan eficaces como el ejercicio bajo
supervisión.93, 97, 99, 106
3. El efecto del ejercicio puede ser aumentado con terapia manual.104, 105
64

65. 4. Cirugía o un régimen de ejercicio supervisado producen mejoras significativas y no se
aprecia diferencias significativas entre estas intervenciones en patologías del manguito
rotador, recomendando el ejercicio terapéutico como primera opción. 100, 101, 102, 103, 105
65

66. Capítulo 5.
Conclusiones.
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67. 5.1.- CONCLUSIÓN
Basada en la evidencia disponible del ejercicio en la rehabilitación de pacientes con
patologías del manguito rotador especialmente en el síndrome de impingement, guías de
práctica clínica pueden ser desarrolladas en base al ejercicio terapéutico. La literatura apoya
fuertemente el uso de ejercicio terapéutico especialmente fortalecimiento de los músculos
del manguito rotador y músculos escapulares, stretching de tejidos blandos especialmente
capsula anterior y posterior del hombro.
El ejercicio terapéutico parece ser más efectivo cuando se combina con técnicas de
movilización articular o terapia manual enfocada en el hombro y la columna torácica
superior.
Una intervención en base a ejercicio terapéutico es recomendado por sobre el no
realizarlo o aplicar un tratamiento pacebo, también se debe intentar el tratamiento
conservador, es decir, reducir los síntomas y restaurar la función antes de que la cirugía sea
considerada como una opción.
La evidencia que soporta la intervención en base a ejercicios terapéuticos para
pacientes con patologías del manguito rotador es variable y la calidad de los estudios es
limitada, más limitada aún son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio
utilizado, como es el caso de esta revisión sistemática en la cual solo 8 artículos fueron
seleccionados de acuerdo a los criterios de búsqueda y filtros, la calidad metodológica se
establece como limitada o baja con un promedio de 3,875 en la escala de PEDro de un
máximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7 puntos.
Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados
de recomendación A extremadamente recomendable y B recomendación favorable.
67

68. Los ejercicios propuestos para patologías del manguito rotador especialmente para
el diagnóstico de impingement deben incluir y tener una progresión que va desde ejercicios
de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escápula y columna
torácica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastón, poleas o con el brazo no
afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los músculos por anterior y
posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y músculos
estabilizadores de la escápula.
68

69. 5.2.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El diagnóstico de patologías del manguito rotador y especialmente del síndrome de
impingement examinados en esta revisión es en base a una variedad de signos y síntomas
clínicos, esto es una limitación en la revisión de evaluación de la intervención, porque no
aparece un consenso en la literatura en el diagnóstico de impingement.
Futuras revisiones deberían examinar la eficacia bien definida de intervenciones
terapéuticas y ejercicios de rehabilitación en patologías del manguito rotador a corto y largo
plazo.
Un grupo placebo o un grupo control deben ser usados en la comparación de los
resultados del tratamiento para generar una buena calidad metodológica en los estudios y
evidencia en estas intervenciones.
Futuras revisiones deberían focalizarse en la validez del diagnóstico clínico del
síndrome impingement.
Otra limitación es que la búsqueda de los artículos se realizó por un solo evaluador
llevando a sesgo en la selección de las publicaciones.
Una limitación final es la estrategia de búsqueda que está reducida a publicaciones
en lenguaje ingles por consecuencia de utilizar buscadores y palabras clave en ese idioma.
69

70. Capítulo 6.
Referencias.
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71. 6.1.- REFERENCIAS.
1.- Sher, J.S. (1999). Anatomy, biomechanics, and pathophysiology of rotator cuff disease.
In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine Rehabilitation Clinics of North
America, 15, pp. 475-491.
2.- Clark, J.M. & Harryman, D.T. (1992). Tendons, ligaments and capsule of the rotator
cuff: gross and microscopic anatomy. In: Barr, K. Rotator cuff disease. Physical Medicine
Rehabilitation Clinics of North America, 15, pp. 475-491.
3.- Bradley, J.P. & Tibone, J.E. (1991). Electromyographic analisys of muscle action about
the shoulder. En Miralles, R. (Eds.), Biomecánica clínica del aparato locomotor: (97).
Barcelona: Masson.
4.- Van der Windt, D.A., Koes, B.W., Jong, B.A. & Bouter, L.M. (1995). Shoulder
disorders in general practice: incidence, patient characteristics and management. Ann
Rheum Dis, 54, pp. 959-964.
5.- Luime, J.J., Koes, B.W., Hendriksen, I.J., Burdorf, A., Verhagen, A.P. & Verhaar, J.A.
(2004). Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic
review. Scand J Rheumatol, 33, pp.73-81.
6.- Teagarden, J.R. (1989). Meta-analysis: whither narrative review? Pharmacotherapy, 9
pp. 274-284.
7.- Urwin, M., Symmons, D. & Allison, T. (1998). Estimating the burden of
musculoskeletal disorders in the community: The comparative prevalence of symptoms at
different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis, 57, pp.
649–55.
71