1. Solaris : CHU de psychiatrie

2. Pôle Solaris Schizophrénie Et Autres Troubles Psychotiques Jean-Arthur MICOULAUD-FRANCHIInterne de psychiatrieCHU St Marguerite Service du Pr. NaudinEmail : jarthur.micoulaud@gmail.comTel :06 22 36 40 19

3. Plan Les lieux communs Névroses / Psychoses La schizophrénie, une des psychoses Trouble Psychotique Bref Films

4. Plan Les lieux communs Névroses / Psychoses La schizophrénie, une des psychoses Trouble Psychotique Bref Films

5. Les lieux communs La schizophrénie = une double personnalité ?

6. Double personnalité ? La schizophrénie = « schizo » du grec « σχίζειν » (schizein) signifiant fractionnement et « φρήν » (phrèn) désignant l’esprit

7. Double personnalité ? La schizophrénie = TIP Trouble Intégration Personnalité Rendre cohérent son rapport à soi, au monde et au autre

11. Les lieux communs La schizophrénie = la dangerosité ?

12. La dangerosité ? Concernant la criminalité, Swanson et al (1990) ont montré que les troubles mentaux, stricto sensu et sans l’appoint d’une dépendance alcoolique, n’étaient impliqués que dans 3 % des actes criminels. ET Au total, le taux de victimisation des personnes souffrant de schizophrénie et vivant en dehors de l’hôpital y dépasse de 65 % à 130 % le taux trouvé pour la population générale (Brekke, Prindle, Bae, 2001).

13. Plan Les lieux commun Névroses / Psychoses La schizophrénies, une des psychoses Troubles Psychotiques Brefs Films

14. Névrose ? Les névroses sont des maladies qui perturbent l’équilibre intérieur du Moi, sans altération du contact avec la réalité, conduisant à un malaise intérieur débordant d’angoisse Henri Ey, Manuel de Psychiatrie

15. Névroses ? Disparition du DSM IV (« athéorique ») Troubles anxieux Troubles de l’adaptation Troubles en réaction à un facteur de stress Troubles somatoformes Troubles factices Troubles dissociatifs

16. Psychoses ? Les Psychoses sont des maladies qui disloquent les fonctions psychiques, avec perte de l’unité de la personnalité, sentiment de perte de l’intégrité corporelle, rupture de contact avec la réalité, et tendance a s’enfermer dans un monde intérieur. Henri Ey, Manuel de Psychiatrie

17. Psychoses ? Schizophrénie et Autres Troubles Psychotiques Trouble psychotique bref Schizophrénie Troubles délirants chroniques

18. Plan Les lieux communs Névroses / Psychoses La schizophrénie, une des psychoses Trouble Psychotique Bref Films

19. Syndromes psychotiquesLe trépied symptomatique Positifs (mais non spécifique) Idées délirantes Hallucinations Négatifs Cognitif Emotionnel Comportemental Désorganisation (prudence si accélération) Intellectuelle Expression émotionnelle Comportement

20. Définitioncritérielle (DSM-IVTR) Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) : idées délirantes hallucinations discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie) Critère B. Dysfonctionnement social. Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois) Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif. Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène Critère F. Pas de tr. envahissant du développement

21. Positifs Idées délirantes Hallucinations

22. Définitions : Idée délirante DSM IV : « Croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit d’une croyance habituellement acceptée par les autres membres du groupe ou du sous-groupe culturel du sujet (p. ex., il ne s’agit pas d’un article de foi religieuse). Quand une croyance erronée implique un jugement de valeur, on ne la considère comme une idée délirante que si le jugement est tellement excessif qu’il dépasse toute crédibilité. C’est parfois le comportement de l’individu qui vient témoigner de l’existence d’une conviction délirante qui survient sur un continuum. Il est souvent difficile de distinguer une idée délirante d’une idée surinvestie (dans laquelle une croyance ou une idée déraisonnable existe mais sans être aussi fermement soutenue que dans le cas d’une idée délirante). »

23. Idées délirantes Thèmes Mécanismes Structure = Systématisation / Extension Réaction affective Adhésion / Critique Ancienneté (aigue / chronique)

25. Délire de possession démoniaque

26. Délire de négation

27. Délire d’immortalité

28. Délire d’indignité

29. Délire de ruine

30. Délire de culpabilité

31. Délire d’énormité

32. Délire fantastique

33. Délire de filiation

34. Délire de transformation (zoopathique)

35. Délire de méconnaissance systématique (hypo et hyperidentification)

36. Variations culturelles (possession par le renard, Japon)Ou polythématiques

37. Mécanisme des idées délirantes Interprétatif (jugement) Intuitif Hallucinatoire Imagination (pensée déréel) Illusion Ou polymorphe …

38. Structure du délire

39. Réactions affectives / Adhésions Angoisse +++ Ou froideur Retentissement comportemental : Attention au risque de passage à l’acte auto ou hétéro agressif

40. Idée délirante , Croyance erronée ou Monde délirant ? Aberration perceptive Cohérence d’un monde nécessaire Idées délirantes Autrui

41. Définition du terme hallucination Perception ou sensation en l’absence de toute stimulation externe ou interne affectant les terminaisons nerveuses sensorielles

42. Hallucinations

44. Dévidement de la pensée

45. Diffusion de la pensée

46. Vol de pensée

47. Echo de pensée

48. Commentaire de pensée

49. Acte imposé

51. Négatifs Cognitif Emotionnel Comportemental

53. Déficits cognitifs (mémoire, attention, fonction exécutive : planification)

54. Alogie (difficulté d’idée)

55. EMOTIONNEL (Détachement du réel)

56. Athymormie (≠ anhedonie) etdésintérêt

57. Emoussement affectif

58. Amimie

59. Facies inexpressif

60. COMPORTEMENTAL (repliautistique)

61. Repli social

62. Clinophilie

63. Apragmatisme (≠ aboulie)- Incurie perte de contact vital avec la réalité (Minkowski), ≠ depression

64. Désorganisation Intellectuelle Expression émotionnelle Comportement

66. Distorsions du jugement : logique inappropriée : paralogique ou pseudologique telle que dans le rationalisme morbide (Minkowski), incohérence.

67. Anomalies du langage : altérations phonétiques (timbre, prononciation modifiés), lexico-sémantiques(néologismes et paralogismes), syntaxiques (agrammatisme), pragmatiques (non prise en compte de l’interlocuteur), écholalie, latence des réponses, réponse tangentielle. A l’extrême: schizophasie. Le langage paraît utilisé à d’autres fins que la communication.Expression émotionnelle Comportement

68. La désorganisation Perte de cohésion et d’unité de la personnalité Discours Expression émotionnelle : Indifférence affective et expériences affectives intenses : mouvements instinctivo-affectifs paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des affects contradictoires, réactions émotives inappropriées, paradoxales, imprévisibles, ambivalence  Discordance idéo affective Comportement

71. idées délirantes

72. hallucinations

73. discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)

74. comportement grossièrement désorganisé ou catatonique

75. symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)

76. Critère B. Dysfonctionnement social.

77. Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)

78. Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.

79. Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène

80. Critère F. Pas de tr. envahissant du développementN.-B : Un seul symptôme du critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres

81. Le bizarre et la réalité ? « La réalité, même si elle est nécessaire, n’est pas complètement prévisible, ceux qui apprennent sur la vie d’un autre quelque détail exact en tirent aussitôt des conséquences qui ne le sont pas et voient dans le fait nouvellement découvert l’application de choses qui précisément n’ont aucun rapport avec lui. » M. Proust, A la recherche du temps perdu, La Prisonnière, 1946

82. La réalité, un monde de « fait » Fait Intégrable dans notre système de signification du Monde (sens commun) ? ? Non Oui Expérience naturelle Sentiment atmosphérique du Bizarre (unheimlich) Thématisation du bizarre « C’est bizarre ! » J. Naudin, Trois variations phénoménologiques sur le thème de l’autrui chez le schizophrène, Mémoire de CES, 1987 Inouchouk

83. Le « fait » et « l’événement » Thématisation du bizarre Oui Intégration de l’inhabituelle Le bizarre comme catégorie de sauvetage face au non concordant Non Événement Remise en cause de la légitimité de notre système unifié de signification

84. La schizophrénie : un défaut de thématisation du bizarre Vécu atmosphérique du bizarre persistant Remise en cause du « système monde » Remise en cause du sujet dans sa possibilité constitutive J. Naudin, Trois variations phénoménologiques sur le thème de l’autrui chez le schizophrène, Mémoire de CES, 1987 Monde de secours : le monde délirant et halluciné L’absence de monde : perplexité hébéphrénique Asthénie transcendantale Solipsisme

85. Le bizarre : système de maintien de l’intersubjectif « Dès que je communique à mes compagnons mes vécus antérieurs et qu’eux-mêmes se rendent compte du conflit systématique de ces vécus avec leur propre monde constitué d’une manière intersubjective et rendu constamment manifeste par l’échange concordant des expériences, je deviens pour eux un objet pathologique intéressant et ma belle « réalité » si manifeste, ils l’appellent une hallucination de quelqu’un qui a été jusqu'à présent un malade mental. » E. Husserl, Idées directrices pour une phénoménologie, 1913

87. CAS CLINIQUES

88. Monsieur H., 23 ans, consulte aux urgences, accompagné par sa soeur. Il pense être victime d'un « écrasement de cerveau ». Il y a un an, il a ressenti un « complot électrique ». Depuis, ses pensées seraient espionnées et ses actes contrôlés. Son cerveau aurait rétréci sous l'influence d'ondes néfastes. Il craint d'être «définitivement neurotisé ». Sa sœur vous explique que son frère est devenu bizarre après son inscription en licence il y a trois ans, diplôme qu'il n'a toujours pas obtenu. Il a depuis progressivement délaissé loisirs et amis, et prétend étudier l'alchimie et la télépathie. Autrefois d'un naturel social et enjoué, il ne quitte plus sa chambre, où il a recouvert chaque prise électrique d'adhésif noir. Il s'éclaire à la bougie. Mr H. s'en explique: «ils manigancent mon esprit par l'électricité; je les entends se moquer de moi en permanence». Curieusement, Mr H. est souriant, comme indifférent. Son discours est flou et difficile à suivre, d'autant plus qu'il s'interrompt parfois sans raison au milieu d'une phrase. Ses gestes empruntés contrastent avec sa tenue négligée et son hygiène médiocre. Il refuse l'hospitalisation.

89. Me B., âgée de 22 ans, étudiante en deuxième année de sciences, est amenée aux urgences de votre hôpital psychiatrique par son petit ami. Elle n'a aucun antécédent particulier et ne prend pas de traitement en dehors d'une contraception oestroprogestative. Mme B. est particulièrement agitée. Elle vous raconte qu'elle doit aller à Lourdes rencontrer le Pape pour négocier le prix du pétrole: elle a eu cette révélation hier au réveil ; elle qui est « la plus grande et la plus valeureuse » est pressée parce qu'elle doit remplir sa mission « avant qu'ils ne réussissent à cloner le Christ ». Pendant qu'elle dit cela, elle déambule dans la salle elle agite les bras. Soudain elle s'arrête, adopte une attitude d'écoute et se met à rire toute seule; puis, angoissée, elle dit qu'elle veut sortir d'ici, que les vampires vont l’attraper, eux qui lui veulent du mal depuis toujours, d'ailleurs elle sent son cœur s'envoler et vous annonce que ses pensées sont « téléguidées à distance par les ragondins ». Son ami vous dit que l'épisode a débuté hier dans la matinée, alors qu'il venait la chercher pour aller passer un oral de thermodynamique, ce qui la stressait depuis déjà deux semaines. Il pensait que « ça allait passer ». Mais là, inquiet, il vous l'a amenée car elle aurait projeté de courir sur le toit des trains. L'examen clinique et le TDM avec injection sont normaux.

90. Monsieur R., 18 ans, est amené par ses parents à la consultation de psychiatrie de son secteur. Bien qu'en désaccord sur le début exact des troubles, père et mère s'accordent pour dire que leur fils n'est plus le même depuis plus d'un an. Même pour quelqu'un d'habituellement distant et réservé, il est devenu excessivement froid et renfermé. Il ne voit plus ses amis et ne quitte plus guère sa chambre, où il reste allongé de longues heures à ne rien faire. De plus, lui qui était un élève studieux, triple son année de première S, et a reçu un avertissement pour absentéisme. Quand on s'exaspère de son mutisme, il a parfois des explosions de violence incontrôlable. A l'entretien, monsieur R. refuse de serrer la main du psychiatre et reste inexpressif. Ses réponses sont aussi rares qu'incohérentes. Il déclare ne pas vouloir être séparé de ses parents, qu'il souhaiterait voir morts. Son hygiène est médiocre et son attitude figée. A deux reprises, il quitte brusquement son siège, fait quelques pas, puis se rassoit avec un sourire étrange.

92. Incidence 1/10 000/an

93. Début : 15-25 ans chez H (25-35 chez F)

94. 2/3 hommes

95. 10% suicide

96. 8° rang mondial des pathologies génératrices d’années perdues pour cause d’incapacité (OMS)

97. 80% des sujets sans activité professionnelleMueser et al. Lancet 2004, Häfner. Can J Psychiatry 1997

99. Virus

101. Stress

102. ToxiquesVulnérabilité Symptômes avérés Symptômes positifs atténués Déficits cognitifs Symptômes négatifs Age 0 12 15 18

103. Facteurs de risque de schizophrénie : Facteurs familiaux biologiques (Vulnérabilité génétique) Jablensky Schizophr Res 1997

104. Facteurs de risque de schizophrénie : vulnérabilité sociale Jablensky Schizophr Res 1997

105. Autres F de risque, de vulnérabilité Jablensky Schizophr Res 1997

106. Pronostic Mortalité : - Suicide - Maladies somatiques Morbidité - Critères cliniques Hospitalisation : nombre, durée Sévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute) Nombre d’épisodes aigus - Critères non cliniques Qualité de vie intégration sociale (activité professionnelle et réseau social)

107. Pronostic Mortalité : - Suicide - Maladies somatiques Morbidité - Critères cliniques Hospitalisation : nombre, durée Sévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute) Nombre d’épisodes aigus - Critères non cliniques Qualité de vie intégration sociale (activité professionnelle et réseau social)

108. Mortalité des schizophrènes en France cohorte de patients schizophrènes suivis sur le secteur français , données 1993-1996 57 1.5% de décès Montout Schizophr Res 2002

109. Facteurs de risque pour le suicide Jeune Homme Abus de substance ATCD de TS Niveaud’éducationélevé Bon fonctionnement prémorbide Insight Multiple épisodes Dépression Support social déficient Pas d’insertionprofessionnelle…….

110. Début des troubles Première année suivant la sortie de l’hôpital (Mortensen & Juel, 1993)

112. Diabète 2,7X

113. Maladie Cardio-Vasculaire 2,3X

114. Maladie de l’Appareil Respiratoire 3,2X

115. Maladie Infectieuse 3,4XOsbyU et al, SchizophRes 2000 : 45 : 21-28

116. Facteurs de risque et comorbidites somatiques dans la schizophrénie Davidson et al (2001) - Allison et al (1999) – Dixon et al (1999) - Herran et al (2000)

117. Syndrome métabolique

118. Pronostic Mortalité : - Suicide - Maladies somatiques Morbidité - Critères cliniques Hospitalisation : nombre, durée Sévérité des symptômes (guérison, rémission, rechute) Nombre d’épisodes aigus - Critères non cliniques Qualité de vie intégration sociale (activité professionnelle et réseau social)

119. Indicateurs pronostiques cliniques Critères symptomatiques Sévérité des symptômes Nombre d’épisodes aigus Intensité des symptômes guérison, rémission, rechute Critères liés à la prise en charge Hospitalisation Arrêt du traitement antipsychotique (AP) Critères liés au patients Satisfaction du patient par rapport au traitement

120. Modalités évolutives des schizophréniesMuller et Ciompi The relationship between anamnestic factors and the course of schizophrenia Compr Psychiatry 1976, 17 : 387-93 65

121. ≥ 4 semaines

122. Profil évolutif Plateau Début des troubles 5-10 ans

123. Indicateurs pronostiques non cliniques (sociaux) Autonomie financière Autonomie logement Insertion professionnelle, scolaire Vie familiale Vit en couple Capacité à s’occuper des enfants Réseau social « Qualité de vie »

124. Facteurs pronostiques : différences internationales *Colombie, Inde, Nigeria **Tchéquie, Danemark, Ireland, Japon, Russie, UK, USA Jablensky EAPCN 2000 (cohorte OMS)

126. Désorganisé (hébéphrénie ou déficitaire) : symptômes négatifs et de désorganisation (au début, parfois appelé schizophrénie simple)

127. Catatonique : rare

128. Indifférencié :ne répond pas aux critères des formes précédentes

129. Résiduel :forme évolutive comprenant la persistance de symptômes négatifs

131. Schizophrénie Trouble bipolaire Trouble schizo-affectif

132. Schizo Bip Continuum psychotique

133. Trouble psychotique Normal

134. Normal Dépression

135. Trouble psychotique Normal

136. Approchedimensionnelle T. d’Amato

137. Désorganisée Positive Maniaque Dépressive Anxieuse Négative

139. A CONDITION DE :

140. Ne pas poser de diagnostic catégoriel (de schizophrénie) d’emblée

141. Repérersi les symptômespsychotiquess’associentà des symptômesthymiques

143. Troubles délirants (idées délirantes non bizarre) erotomanique, megalomanique, de jalousie, de persécution, somatique

144. Troubles psychotiques brefs (durée < 1 mois)

145. Troubles schizophreniformes (durée < 6 mois)

146. Troubles schizoaffectifs

147. Troubles thymiques

148. Troubles psychiatriques du a une affection medicalegenerale

149. Maladie neurologique (épilepsie, tumeur, chorée de Huntington…)

150. Maladie métabolique (maladie de Wilson, hyperparathyroidie…)

151. Maladie infectieuse (SIDA, neuro syphilis…)

152. Maladie autoimmune (lupus…)

153. Troubles psychiatriques induit par une substance

154. Psychotropes (cannabis, cocaïne…)

156. Groupale (entraînement aux habiletés sociales, gestion des émotions, gestion du traitement…)

157. Familiale

158. Institutionnelle Réhabilitation et mesures sociales : ergothérapie, loisirs accompagnés, centres d’aide par le travail, ateliers protégés, emplois protégés (reclassement professionnel), mesure financière (allocation d’adulte handicapé), mesure de protection des biens.

159. Facteur environnemental Facteur génétique Neurobiologie : Hypothèse dopaminergique Traitement pharmacologique Neuropsychologie : Déficits cognitifs Remédiation cognitive Symptômes : Positifs, négatifs, désorganisations TCC Réhabilitation Handicaps : Isolement sociale Stigmatisation

160. Facteurs environnementaux Facteurs génétiques CEREBRAL Neurobiologie : Hypothèse dopaminergique Traitement pharmacologique COGNITIF Remédiation cognitive Neuropsychologie : Déficits cognitifs CLINIQUE Retentissement social : désinsertion sociale, perte d’autonomie, perte professionnelle Symptômes : Positifs, négatifs, désorganisation Thérapie cognitive et comportementale Réhabilitation psychosociale

161. Handicap psychique dans la schizophrénieModèle OMS du handicap

162. Problème de santé Dynamique cerebrale Processus cognitif Taches cognitives plus ou moins complexe Activité de la vie quotidienne (autonomie) Competence sociale (reseau social) Psychotrope/TMS/ECT Rehabilitation Remediation cognitive Déficience ? Limitation d’activité ou incapacité Qualité de vie / Santé subjective altérée Handicap Restriction de participation ou désavantage social Modèle OMS du handicap Trouble psychiatrique Strategie curative

163. SCHIZOPHRENIE SYMPTOMES CLINIQUES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX POSITIFS: Hallucinations, délire,… NEGATIFS: Emoussement affectif, Repli sur soi,… STABILISATION DE L’ETAT CLINIQUE HANDICAP PSYCHIQUE Difficultés D’insertion Socio- professionnelle DEFICITS FONCTIONNELS Habiletés sociales et techniques Déficit des relations Interpersonnelles Et perte de L’autonomie sociale DEFICITS COGNITIFS CHEZ PLUS DE 70% DES PATIENTS Attention Mémoire de travail Fonctions exécutives

165. des effets extrapyramidaux induits rares ou absents,

168. Mémoire de travail

169. Raisonnement logique

170. Fonctions exécutivesDEFICITS COGNITIFS CHEZ PLUS DE 70% DES PATIENTS Attention Mémoire de travail Fonctions exécutives

171. Mortalité des schizophrènes en France cohorte de patients schizophrènes suivis sur le secteur français , données 1993-1996 90 1.5% de décès Montout Schizophr Res 2002

173. Doit être simple et améliorer l’observance au traitement

174. Doit être mis en place dans la cadre du suivi habituel du patient.

175. Actions de surveillance prioritaires:

176. Prise de poids et obésité

177. Diabète

178. Hyperlipidémie

179. Symptômes neurologiques (syndrome extrapyramidal, akathisie, dyskinésies tardives)

180. Augmentation de l’espace QT sur l’ECG

181. Cataracte (quetiapine)

182. Myocardite (clozapine)

184. Recommandations de la conférence de consensus américaine de 1999J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 11) Recommandation 1: traitement de 1ère intention d’un épisode aigu Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de première intention Recommandation 3: CAT face à un abus de substance ou à un défaut d’observance Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme spécifique Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets indésirables Recommandation 6: phase d ’entretien Recommandation 7: conseils posologiques Recommandation 8: changement d’antipsychotique

185. Recommandation 1:traitement de 1ère intention d’un épisode aigu

186. Recommandation 2 : CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de 1ère intentionayant été poursuivi 3-8 semaines en cas de réponse thérapeutique faible ou nulleou 5-12 semaines en cas de réponse partielle

187. Recommandation 3A :CAT face à un abus de substance

188. Recommandation 3B :CAT face à un défaut d’observance

189. Recommandation 4 : choix du médicament face à un symptôme spécifique

190. Recommandation 5 : choix du médicament pour éviter les effets indésirables

191. Recommandation 6 : phase d’entretien

192. Recommandation 7 : conseils posologiques 7A: Médicaments par voie orale 7B: Médicaments d’action prolongée

193. Recommandation 8A : quand instaurer et quand ne pas instaurer un atypique

194. Recommandation 8B : comment faire le changement

195. Plan Les lieux commun Névroses / Psychoses La schizophrénies, une des psychoses Troubles Psychotiques Brefs Films

197. idées délirantes

198. hallucinations

199. discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)

200. comportement grossièrement désorganisé ou catatonique

201. Critère B. Durée < 1 mois (dont critère A > 1 jour)

203. Réassurance (si possible)

204. Neuroleptique sédatif

205. Contention (toujours de très courte durée, et pas pour le bien être de l’équipe!...)

206. Prévention risque suicidaire

207. Eliminer diagnostic différentiel

209. Extraits de Film En vérité de Isabelle Erchoff, Edition Atelier VARAN Autoportrait d’un schizophrène de Eric Duvivier, Edition CERIMES Urgences de Raymond Depardon, Edition ARTE VIDEO

212. Manuel de Psychiatrie, Henri Ey, Edition Masson