1. Transforming Care
Experiències d’èxit de transformació
De l'atenció a la malaltia
crònica a l'atenció inte g r al
del pacient: la diabetis
com a model
Barcelona, 21 de gener de 2013
Dr. Ramon Morera i Castell

2. ÍNDEX
A propòsit d’un cas: “la RAP i la DM T2”
– Magnitud
– Lliçons apresses
• L’envelliment i la cronicitat, repte pel
sistema sanitari
– Magnitud
– El paper de l’Atenció Primària
– Conclusions
Dr. Ramon Morera i Castell

3. La RAP i la D. Mellitus T 2
Dr. Ramon Morera i Castell

4. Ja estava descrita als papirus dels antics egipcis
La diabetis és la malaltia crònica més prevalent
del món
Està molt relacionada amb els accessos del
benestar: dieta, obesitat i falta d’exercici
Dr. Ramon Morera i Castell

5. Atlas mundial de diabetes
www.idf.org
Al món, en la població entre 20 i 79 anys, la
prevalença és de 8,3%
Es calcula que hi ha un 4% més sense
diagnosticar
La prevalença a Espanya és del 8,1%
Dr. Ramon Morera i Castell

6. La prevalença de la DM registrada a l’e-CAP
7,6% (homes 8,3%; dones 6,9%)
Es calcula que la Diabetis consumeix l’11% de la
despesa sanitària mundial en adults
Dr. Ramon Morera i Castell

7. Dr. Ramon Morera i Castell

8. Tendència Diabetis als EEUU
1990 1995 2001
No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%
Mokdad AH, et al. JAMA 282:16, 1999, and 286:10, 2001.
Dr. Ramon Morera i Castell

9. DM TIPO2 EN ESPAÑA: ESTUDIOS LOCALES.
Prevalencia acorde con fecha de publicación
16 14,7 14,8
13,2
14 12,6 13
12 11,3
10,3 9,8 10,2 10,2
10
8
7,5
6,4 6,1
5,6 5,5
6
4
2
0
3
uñ 9 7
06
9
00
94
ña 3
go 95
4
ur 0 02
01
na 4
na 2
06
nc 05
Ye 20 0
a c 199
0
9
da 99
Te 200
19
20
20
19
20
20
19
19
20
0
1
2
Va e 2
s
ia
a
n
e
ia
a
a
S
on
lla
ia
et
cl
rr
R
ld
ic
vi
jo
iro
Le
za
SI
al
ra
al
le
Se
Le
st
er
Pi
lb
at
G
G
A
A
C
C
A
Dr. Ramon Morera i Castell Valdes S, Rojo-Martinez G, Soriguer F. Med Clin (Barc) 2007; 129: 352-5

10. Prevalencia de diabetes y trastornos
relacionados en España. Estudio Di@bet.es
Prevalencia % IC 95 %
Total DM 13,8 12,8 - 14,7
DM conocida 7,8 7 – 8,6
DM ignorada 6 5,4 – 6,7
Intolerancia glucosa 9,2 8,2 - 10,2
Glucemia basal alterada 3,4 2,9 - 4
ITG + GBA 2,2 1,7 - 2,7
Ajustado por edad, sexo y población
Soriguer F, Goday A et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93. Epub 2011 Oct 11.
Dr. Ramon Morera i Castell
Disponible en http://www.springerlink.com/content/r7t77887l0v53001/

11. Dr. Ramon Morera i Castell

12. “En los EEUU, en las próximas 24 horas, habrá 4.100
personas más diagnosticadas con diabetes, 230
amputaciones, 120 pacientes que empiezan con fallo
renal y 55 nuevos ciegos debidos a su diabetes 2”
Empantanados- Rafael Bengoa*
Article disponible a www.RISAI.org
Dr. Ramon Morera i Castell

13. La Reforma de l’AP
Dr. Ramon Morera i Castell

14. La RAP
• Es van transformar el serveis sanitaris d’AP en
profunditat per una decisió política.
• Va significar apostar per enfortir i
reorganitzar els Centres i Serveis comunitaris,
però sense canvis en els Hospitals.
• Es van establir clars objectius de salut
• Es van impulsar els lideratges de professionals
de l’AP.
Dr. Ramon Morera i Castell

15. Resultats de la RAP
 Disposem (o disposàvem) d’una de les AP
millors del món
 Elevadíssim nivell de satisfacció dels usuaris
 Baix cost
 Bons resultats, en relació al que s’esperava
quan es va dissenyar.
 Amb capacitat d’adaptar-se a nous reptes.
Dr. Ramon Morera i Castell

16. Situació de la DM avui
Dr. Ramon Morera i Castell

17. Situació DM a Catalunya
Estudi eControlDM_AP
Dr. Ramon Morera i Castell

18. Situació DM a Catalunya
Estudi eControlDM_AP – Resultats més destacats
79,6% té una HBA1c < 8%
Només el 5% presenta valors > 10%
Dr. Ramon Morera i Castell

19. Situació DM a Catalunya
Estudi eControlDM_AP – Resultats més destacats
Factors de risc
45,4% són obesos (IMC > 30)
16% fumadors, 20 % ex-fumadors
61% < 200mg/dl de colesterol total. 67% CLDL <
130mg/dl
64% valors PA < 140/90
Dr. Ramon Morera i Castell

20. Situació DM a Catalunya
Estudi eControlDM_AP – Resultats més destacats
Complicacions:
5,8% tenen retinopatía diabètica
1,8% macroalbuminúria
20% IRC, però només l’1,2% és severa
18,4 % complicacions macrovasculars (11% CI, 6,5%
malaltia cerebrovascular, 3% arteriopatia perifèrica)
Dr. Ramon Morera i Castell

21. LLIÇONS apresses
• Processos de transformació en profunditat de
l’AP són possibles.
• Els avanços substancials sobre el sistema
sanitari són bons.
• Els resultats sobre les persones que
desenvolupen una DM a Catalunya són
espectacularment bons:
– En nivell de diagnòstic
– Bon control
Dr. Ramon Morera i Castell

22. L’envelliment i la
cronicitat
Dr. Ramon Morera i Castell

23. ESPERANÇA DE VIDA (EV) A EUROPA
• 1980 era de 72 anys el 2007 78 a (74,3 H
80,8 D)
• L’EV als 65 anys també ha augmentat
considerablement (15,9 H, 19,5 D)
• L’EV amb bona salut 61,3 (60,1 H, 61,3 D)
• Als 65 anys EV amb bona salut (8,4H 8,1 D)
• Les dones viuen més però amb menys salut
Dr. Ramon Morera i Castell Font: Informe OCDE 2010

24. Països amb major envelliment
Población mayor 65 años
Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2006 Revision. N.U., consulta en mayo 2008
Dr. Ramon Morera i Castell

25. Co-morbilitat i major utilització de serveis
At Primària i Atenció domiciliària
Mitja visites per persona
15
Visites AP
Visites Atdom 12,4
12 11,3
8,8
9
6,7 6,8
6 4,9
4,0
3,2
3 2,2
1,4
0,7
0,1
0
0 1 2 3 4 5+
Nombre malalties cròniques
Font: Medical Expenditure Panel Survey, 2006
Dr. Ramon Morera i Castell

26. Cálculo hospitalizaciones urgentes por
problema salud x 100.000 hab.
Insuficiencia Cardiaca
EPOC
Asma
HTA
Dr. Ramon Morera i Castell

27. Els factors de risc CANVIEN!
• El consum de tabac s’ha reduït a
pràcticament tot Europa (Suècia i
Islàndia han aconseguit passar del
30 % 1980 al 18 % actual)
• L’obesitat va en augment
anualment: 15,5% dels europeus
són OBESOS i un 50% dels adults
són obesos o tenen sobrepès.
Dr. Ramon Morera i Castell Font: Informe OCDE 2010

28. En relació als professionals de la salut
• A Europa, el nombre de metges hospitalaris
està augmentant ràpidament per sobre del de
metges de família
• En general, havia un baix nombre
d’infermeres (excepte alguns països) però està
augmentant en tots els països
Dr. Ramon Morera i Castell

29. Dades econòmiques
Dr. Ramon Morera i Castell

30. La despesa sanitària mai ha estat tan elevada a
Europa!
Cada any representa un percentatge superior de les
rentes nacionals (OCDE 2010)
1998 PIB / sanitat 7,3 %
2008 PIB / sanitat 8,3 % (6% - 10%)
Per càpita Nord i Oest d’Europa entre 2500-3500 euros
Dr. Ramon Morera i Castell

31. Dr. Ramon Morera i Castell

32. OCDE. Informe Salut 2012
Dr. Ramon Morera i Castell

33. El repte de la
cronicitat
Dr. Ramon Morera i Castell

34. Análisis situación en el NHS británico
“Algunos pacientes consumen gran parte recursos”
Proporción días hospitalitzación acumulados
1.00
5% pacientes ingresados suman un 42% días hospitalitzación
0.90
0.80
0.70
10% pacientes ingresados suman un 55% días hospitalitzación
0.60
0.50
0.40
0.30 50% pacientes ingresados suman un 10% días hospitalitzación
0.20
0.10
0.00
0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Proporción de pacientes ingresados
Fuente: Analysis of British Household Panel Survey
Dr. Ramon Morera i Castell

35. Relación comorbilidad y costes hospitalarios
Personas con 5 ó más enfermedades crónicas tiene un coste
25 veces mayor que si no tuviese ninguna enfermedad crónica
Gasto hospitalario por cápita
X 25
Número enfermedades crónicas
Fuente: Medical Expenditure Panel Survey. EE.UU. 2004
Dr. Ramon Morera i Castell

36. Dr. Ramon Morera i Castell

37. Dr. Ramon Morera i Castell

38. El pes de l’ICS al sistema sanitari
• L’ ICS prové quasi el 79 % de la xarxa d’AP
• El 31 % del pressupost del CatSalut al 2004
• El 21 % al 2012
• I, a demés, ara la pressupostació no és
finalista per l’AP
Dr. Ramon Morera i Castell

39. Rafael Bengoa
Conseller de Sanitat i Consum del País
Basc, Ex-Director de l'Observatori Kroniker,
expert en sistemes sanitaris i responsable
del programa mundial de malalties
cròniques de l'OMS)
Dr. Ramon Morera i Castell

40. HOY
• El paciente aparece
• El paciente es tratado
• El paciente es dado de alta
• El paciente desaparece de la pantalla del radar
CÓMO HA DE SER
• El paciente aparece o se busca
• El paciente es tratado por equipo multidisciplinar
• El paciente es dado de alta con un tratamiento y plan
preventivo
• El paciente es activo y recibe apoyo continuo del sistema
• El paciente es socio-sanitario
• El paciente continua en la pantalla del radar con
monitorización remota y su historia clínica electrónica
Dr. Ramon Morera i Castell Fuente: R. Bengoa (Observatorio Kroniker)

41. Model predictiu
Dr. Ramon Morera i Castell

42. Dr. Ramon Morera i Castell

43. Dr. Ramon Morera i Castell

44. Dr. Ramon Morera i Castell
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/

45. Atenció als crònics: reflexions de Wennberg
Professor of Community and Family
Medicine
Professor of The Dartmouth Institute
Dr. Ramon Morera i Castell

46. Atenció als crònics: reflexions de Wennberg
El cuidado de las personas con enfermedades
crónicas representa más del 75% del gasto en
salud. Como las enfermedades crónica
progresan, la cantidad de atención prestada y
los costos asociados con este cuidado
aumentará dramáticamente.
Dr. Ramon Morera i Castell

47. La confiança cega en la medicina hospitalària
no funciona per als malalts crònics
Es considera que Medicare gasta el 32 % del seu pressupost en les
factures dels ingressos hospitalaris repetits, durant els dos darrers
anys de vida dels pacients crònics. Si bé és cert que aquesta
sobreactuació dels hospitals pot afegir alguns dies de vida als
pacients crònics, la pregunta és amb quina qualitat i amb quin
patiment... i a quin cost.
Dr. Ramon Morera i Castell

48. • Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos
hospitalaris és imparable
• Llei de Sutton: Si estàs interessat en estalviar diners,
no tinguis cap dubte que és als Hospitals on els
trobaran.
• Cal arrenglerar objectius assistencials entre hospitals i
serveis comunitaris, i això només es pot aconseguir
mitjançant la coordinació o la integració de serveis
Dr. Ramon Morera i Castell

49. • L’ ús inapropiat dels llits d’hospital empitjora
l’experiència de final de vida dels malalts.
• A Califòrnia el 30 % de pacients crònics moren a la
UCI (o a l’Hospital després de un ingrés en UCI ). A
Minessota un 14 %.
Dr. Ramon Morera i Castell

50. L’Atenció Primària
Una flor d’avui és massa just per
l’endemà….
Dr. Ramon Morera i Castell

51. Longitudinalitat versus especialització
Starfield B. Is primary care
essential? Lancet. 1994:
344(8930):1129-33.
Dr. Ramon Morera i Castell

52. Més orientació AP
Millors resultats
Starfield B. Lancet 1994 en salut i satisfacció
Dr. Ramon Morera i Castell

53. Más orientación AP
Menos costes
Starfield B. Lancet 1994
Dr. Ramon Morera i Castell

54. Característiques AP B. Starfield
Longitudinalitat
Accessibilitat
Coordinació
Integralitat
Dr. Ramon Morera i Castell

55. Longitudinalitat versus especialització
La longitudinalitat és el seguiment
dels diferents problemes de salut
d’un pacient per al mateix
professional.
Dr. Ramon Morera i Castell

56. Longitudinalitat versus especialització
Aquest terme tendeix a confondre amb la continuïtat,
que és el seguiment pel mateix professional d'un
problema específic del pacient. En sentit estricte la
continuïtat no és un element característic de la
​
medicina familiar ni exigeix una relació personal
mèdic-pacient estable, ja que amb bons registres
(història clínica, informes) es poden concatenar els
esdeveniments d'atenció d'un episodi de malaltia.
Dr. Ramon Morera i Castell

57. Longitudinalitat versus especialització
No obstant això, la longitudinalitat precisa, a més de
registres de qualitat, mantenir una estabilitat
personal en el temps i en l'espai de la interrelació
metge-pacient en el seguiment dels seus problemes
de salut, que difícilment poden oferir l'atenció
especialitzada o els serveis de urgència
Dr. Ramon Morera i Castell

58. La Longitudinalitat s’associa a:
•menys utilització serveis
•més prevenció
•assistència més apropiada
•millor identificació del problemes dels pacients
•menys hospitalitzacions
•menors costos
Dr. Ramon Morera i Castell

59. • Cobertura universal de la població.
• Organització en Equips d’AP (EAP) que inclouen:
(metges de família, pediatres, odontòlegs,
infermeres, treballadors socials, personal
administratiu)
• Serveis de suport a AP: Serveis de Salut Mental,
Serveis d’Atenció a la salut sexual i reproductiva,
Unitats de diagnòstic radiològic, Serveis de
Rehabilitació i Laboratoris d’anàlisis clínics.
Dr. Ramon Morera i Castell

60. Els professionals de la comunitat
Especialistes Salut Mental
Especialistes clínics
Especialistes Salut Pública
Odontòlegs
Metge de Família
Odontòlegs Fisioterapeutes
Professionals transport sanitari
Infermera
Equip PADES
Pediatres Auxiliar d’infermeria
Administratiu sanitari Farmacèutics comunitaris
Òptics - Optometristes
Equip de salut
Especialistes Salut Laboral
Llevadores
Treballadors Socials
Logopedes
Podòlegs
Dietistes - Nutricionistes
Dr. Ramon Morera i Castell

61. CLAU per l’èxit en la recerca de l’eficiència del sistema.
El gran objectiu ha de ser: aconseguint
com a mínim els mateixos nivells de
qualitat, que el pacient crònic no precisi
de l’hospital.
Dr. Ramon Morera i Castell

62. Atenció Primària: atenció a la persona
Atenció Hospitalària: atenció a la malaltia
Dr. Ramon Morera i Castell

63. • Networking Networking
Serveis Socials - Hospitals – AP – Salut Pública - Ajuntaments
Dr. Ramon Morera i Castell

64. Treball en xarxa (networking)
• Pensar conjuntament
• Comunicar-se
• Compartir objectius
• Buscar sinèrgies de les accions
• Plantejar nous projectes, creant subgrups de treball específic,
coordinant tots els temes de salut de la ciutat.
• Avaluar els resultats.
Dr. Ramon Morera i Castell

65. Per a això cal ....
Seguir un full de ruta clar.
Que passi per:
Dr. Ramon Morera i Castell

66. Per a això cal ....
• Recuperar i recolzar els lideratges a l’AP
• Paradoxal amb la situacio actual.
Dr. Ramon Morera i Castell

67. Claus asssitencials
• El pacient ha de tenir molt clar que el seu MF i
la seva Infermera són el referent per tots els
seus problemes de salut. I que el paper d’altres
especialistes o serveis és de consultoria o
suport temporal.
Dr. Ramon Morera i Castell

68. Claus asssitencials
• Equipament bàsic i capacitat diagnòstica.
Dr. Ramon Morera i Castell

69. La polimedicació
Referència
clara del MF
de tota la
prescripció
d’aquests
pacients
Dr. Ramon Morera i Castell

70. Claus assistencials
• Formació continuada en l’abordatge
de les patologies cròniques i en els
síndromes geriàtrics. Sessions
clíniques al CAP essencials!
Dr. Ramon Morera i Castell

71. Claus assistencials
• Experts/consultors interns en EAP
• Plantilla de l’EAP i distribució de càrregues
assistencials segons càrrega de morbilitat de
la població.
Dr. Ramon Morera i Castell

72. Claus assistencials
• Amb objectius assistencials clars, aprofitar les
oportunitats de les TIC.
• Continuar i aprofundir amb el desplegament
de HCCC, obrint un canal de comunicació
entre professionals.
Dr. Ramon Morera i Castell

73. Dr. Ramon Morera i Castell

74. Substitució: tot el que pugui ser realitzat
al centre de salut que no es faci a
l’hospital.
Ramon Morera
Dr. Ramon Morera i Castell

75. Claus assistencials
• “Ingrés” en domicili, per
equip de professionals de
l’EAP donant suport als
professionals de
referència del pacient.
• Potenciar els CUAP com a
centres de suport al EAP
amb atenció telefònica 24
hores.
Dr. Ramon Morera i Castell

76. El pacient
Dr. Ramon Morera i Castell

77. Dr. Ramon Morera i Castell

78. Entendre i atendre la persona des
d’un punt de vista INTEGRAL
(valors, emocions, entorn ...)
Dr. Ramon Morera i Castell

79. El pacient...
• Una de les grans claus d’aquest procés
d’innovació és empoderar al pacient.
• Tenir com objectiu “recolçar/capacitar al
pacient, perquè tingui més capacitat
d’atendre la seva necessitat en salut”
Dr. Ramon Morera i Castell

80. Principi ètic d’Autonomia (Jurament hipocràtic)
• Coneix i consciencia de les seves malalties i és
capaç de prendre mesures per la seva autocura
• Participació en les decisions
• Autoconfiança
• Dignitat i respecte
• Coneix els signes i símptomes d’alarma i sap
cóm actuar
Dr. Ramon Morera i Castell

81. AUTONOMIA
AUTOMEDICACIÓ
La infermera
Pacient expert
Fòrum clínic
Dr. Ramon Morera i Castell

82. Dr. Ramon Morera i Castell

83. Fòrum clínic
Dr. Ramon Morera i Castell

84. Què comporta pels professionals
• Un nou àmbit de coneixement del que no
podem inhibir-nos.
• Tenen tantes oportunitats els avenços
tecnològics, que els professionals que treballem
en els serveis de salut no ens podem quedar al
marge.
Dr. Ramon Morera i Castell

85. Els hospitals
Dr. Ramon Morera i Castell

86. Dr. Ramon Morera i Castell

87. Dr. Ramon Morera i Castell

88. Els Hospitals
• Objectius d’integralitat de l’atenció (rutes...
coordinació a l’alta, ...)
• Racionalitzar els criteris d’ingrés des de URG.
• Reduir el temps d’internament
• Potenciar la tasca de suport a l’Atenció en la
comunitat (consultoria, accessibilitat...)
– De la CCEE a la consultoria...
• Suport diagnòstic a l’AP
Dr. Ramon Morera i Castell

89. El conjunt del sistema
Dr. Ramon Morera i Castell

90. Innovació
Innovació orientada als objectius.
Atenció integral vol dir objectius compartits amb
sistema de contractació que ho estimuli (CatSalut) i
sistemes d’informació orientats als objectius.
Potencia HCCC i la comunicació entre
professionals.
Dr. Ramon Morera i Castell

91. Pacte d’accessibilitat i resolució
Dr. Ramon Morera i Castell

92. Departament de Salut i CatSalut
LIDERATGE en aquest procés.
Amb il·lusió ¡ però de la bona
• Implantació Pla de Salut
• Modificació ja ¡¡ del contracte
CatSalut-proveïdors
• Assignació pressupostaria a l’ICS
finalista per AP
Dr. Ramon Morera i Castell

93. Evolució del contracte CatSalut avançant en:
• Finançament capitatiu ajustant riscos
• Capacitat de compra de serveis per
AP
• Incentivació d’objectius compartits
enfront la cronicitat
• Preservar el model Gatekeeper
Dr. Ramon Morera i Castell

94. Conclusions
Dr. Ramon Morera i Castell

95. • La resposta a les necessitats de salut del
pacient geriàtric i crònic complex, passa per
l’atenció centrada en la persona més que en la
malaltia.
• Imprescindible un lideratge polític clar, en
relació al paper de l’AP en aquest procés
Dr. Ramon Morera i Castell

96. • El sistema ha de ser conscient de l’enorme
potencialitat de l’AP en base a la seva flexibilitat i
capacitat d'eficiència, i al nivell de satisfacció que
genera als usuaris
• L’Atenció primària d’avui no ens serveix donat el
model organitzatiu actual i el baix nivell de lideratge
• La millor resposta al repte de la cronicitat i a la
millora de l'eficiència del sistema es basa en un
procés profund d’innovació tant a l’AP com a
hospitals.
Dr. Ramon Morera i Castell

97. • Per a què recaigui en els professionals d’AP la
responsabilitat sobre l’atenció als pacients geriàtrics i
crònics complexes, s’han de produir una sèrie de
canvis: ORGANITZATIUS i ASSISTENCIALS
– Amb els Hospital, Objectius compartits i una
estrategia per tirar-los endavant
– Fer-ho amb la implicació del conjunt dels
professionals
Dr. Ramon Morera i Castell

98. Moltes gràcies
www.transformingcare.net
Twitter : r amonmorer a
Bloc: ramonmor era.com
Dr. Ramon Morera i Castell