Occlusion de l’auricule gauche par voie transcutanée : une alternative au traitement ACO. Par le Dr F. Brigadeau

1. Occlusion de l’auricule G, par voie
trans cutanée: une alternative au
traitement anticoagulant oral?
Réunion du Bruxelles Heart Center
Le 29/11/2014
F BRIGADEAU pôle de cardiologie CHRU de Lille
L i l l e 2
Université du
Droit
et de la Santé

2. CONFLITS D’INTERET
• BOSTON SCIENTIFIC
• Saint JUDE MEDICAL

3. FA et AVC
Atteinte cérébrale antérieure
Atteinte cérébrale moyenne
Transformation
hémorragique
Effet de masse sur le
ventricule homolatéral
et la ligne médiane

4. FA et AVC
Mortalité post-AVC
Années post-AVC
Tauxdemortalitéannuel,%
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8
Marini C et al Stroke 2005 ; 36 : 1115-1199

5. FA et AVC
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
% annuel d'AVC
sans AVK
Ø ACO

6. LES AVK dans la FA
• Réduction du risque relatif d'AVC
– AVK vs placebo ou contrôle = 64 % (IC 95% : 49 - 74 %)
– Aspirine vs placebo ou contrôle = 19 % (IC 95% =1 - 35%)
– AVK vs Aspirine = 38 % (IC 95% : 18 - 52%)
– AVK vs Association de 2 antiagrégants plaq = 40% (IC
95% : 18 - 56 %)
– Association de 2 antiagrégants plaq vs Aspirine = 28 %

7. LES AVK DANS LA FA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sgt sévère%
patients
Pisters R et al CHEST 2010; 138:1093-100
Au-delà de 3, le patient doit être
considéré à risque important de
saignement

8. Les AVK dans la vraie vieTempspassédanslafenêtrethérapeutique(%)
INR
Kalra L et al BMJ 2000 ; 320 : 1236-1239

9. Les AVK dans la vraie vie
1
Gallagher AM, et al.J Thromb Haemost 2008; 6: 1500–6.
2
Khoo et al J Thromb Haemost 2008; 6: 1622
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6
CHADS2 = 0
CHADS2 = 1
CHADS2 = 2
CHADS2 = 3
CHADS2 = 4
CHADS2 = 5
CHADS2 = 6
Time (years after starting treatment)
Patients(%)
50% de perte
d’observance à 3 ans 1
Pour démence, incapacité
d’ajustement des INR 2
.

10. L’AURICULE GAUCHE, LE VRAI
COUPABLE
Parekh, et al., Circulation 2006;114:e513-e514

11. L’AURICULE GAUCHE, LE VRAI
COUPABLE
FA NON RHUMATISMALE
JL Blackshear, Ann Thor Surg 1996; 61:755-59

12. ETUDES PRINCEPS
CHIRURGICALES
Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92

13. ETUDES PRINCEPS
CHIRURGICALES
Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92

14. RATIONNEL DE L’OCCLUSION A
PROUVER
• Implication de l’auricule conditionnée à
d’autres facteurs:
– Causes intriquées d’AVC (25% de plaques
aortiques dans SPAF III (FA non valvulaire)
– 1/3 des AVC ischémiques ont plusieurs causes
– Résultats chirurgicaux mitigés
– La proportion de thrombi localisés en dehors de
l’auricule augmente si (10 à 20%):
• FA valvulaire ++++++
• Patients avec dysfonction systolique
• Antcd d’AVC
• INR bas
Mahajan et al Heart 2012;98:1120-6Chaterjee S et al Ann Thorac Surg 2011;92:2283–92

15. LES SYSTEMES
PERCUTANES
WATCHMAN AMPLATZER

16. TECHNIQUE D’IMPLANTATION

17. TECHNIQUE D’IMPLANTATION

18. TECHNIQUE D’IMPLANTATION

19. TECHNIQUE D’IMPLANTATION

20. QUEL EST LE NIVEAU DE
PREUVE ACTUEL ?
• Essentiellement obtenue par le système
Watchman (Boston®)
• Trois études centrales:
– Protect AF/CAP registry
– Prevail
– ASAP

21. STUDY PATIENTS SITES COMMENTS
Pilot 66
8
(4 US, 4 EU)
• 318 patient years of follow-up
• 30 patients with 5+ years of follow-up
• Enrollment complete, continue to follow patients
on annual basis
PROTECT AF 800
59
(55 US, 4 EU)
• 1,500 patient years of follow-up
• 27 months average follow-up per patient
• Enrollment complete, continue to follow patients
for 5 years
Continued Access Registry
(CAP)
566
26
(24 US, 2 EU)
• Significantly improved safety results
• Enrollment complete, continue to follow patients
for 5 years
ASAP 150
4
(4 EU)
• Treat patients contra-indicated for warfarin
• Currently enrolling up to 150 patients
• Patients will be followed for 2 years
EVOLVE 69
3
(3 EU)
• Evaluate next generation WATCHMAN
• Enrollment is complete, will follow patients for 1
year
PREVAIL 269 ≤50
• Same endpoints as PROTECT AF
• Revised inclusion/exclusion criteria
• Initial enrollment November 2010
• Enrollment up to 400 randomized, anticipated
enrollment completion March, 2012
Total 1920

22. PROTECT-AF
• Critère principal
composite:
– AVC isch
– AVC hémorragique
– Mortalité CV ou inexpliquée
– Accident TE
• Critère principal de
sécurité:
– Saignement (IC ou autre)
– Complication liée à la
procédure (péricarde, AVC
…)
4998
707
463 patients
dans le groupe
dispositif en
ITT
244 patients
dans le groupe
AVK en ITT
Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

23. Patient discontinues Clopidogrel
Day 0 Ongoing
Randomize
Day 0 Day 45
Day 2-14
Ongoing
WATCHMANControl
Pre-implant interval
Patient gets WATCHMAN
Patient takes Warfarin
Patient discontinues Warfarin / takes Clopidogrel
Control patient takes Warfarin
Post-
Implant Day 180
PROTECT-AF
Suivi total de 1065 pts.années avec suivi médian de 18 mois
Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

24. PROTECT-AF
Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

25. PROTECT-AF CRITERE
PRINCIPAL
Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

26. PROTECT AF CRITERE DE
SECURITE
Taux d’implantation du dispositif de 91%, arrêt des AVK dans 92% à M6.
Holmes DR et al. Lancet :2009;374:534-542

27. CAP registry
Reddy V et al Circulation 2011, 123: 417-24

28. PROTECT AF SUIVI AU LONG
COURS
• A 5 ans confirmation du critère de non < sur
le critère principal (8.4% vs 13.9%)
• A 5 ans 65% des patients dans le groupe
warfarine poursuivent le ttt avec un très bon
TTR 70%
• A 5 ans 93,2% des patients implantés ont
arrêté les AVK
Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98

29. SUIVI AU LONG COURS
Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98

30. SUIVI AU LONG COURS
Reddy V et al JAMA nov 2014;312:1988-98

31. PREVAIL
• Etude « Protect AF like »
• Patients substantiellement plus graves
(CHADS2 med = 2.6)
• 407 pts randomisés en 2:1

32. PREVAIL
Holmes et al J Am Coll Cardiol 2014;64:1-12

33. QUELLES CONCLUSIONS
• Validat° du concept de l’occlusion de l’auricule G
• ↓ sensible des complicat°par la courbe
d’apprentissage et l’expérience du centre.
• Dans PROTECT, l’absence de > est liée aux AVC
per procédure qui sont ↓ de façon significative ds
CAP, avec NI et supériorité obtenue au lg cours
• Le gpe à très haut risque TE tire aussi bénéfice
de la procédure dans un sous gpe où l’eff des
AVK plafonne à 60%.

34. ETUDE ASAP
• Occlusion de l’auricule G comme solution
à une CI aux AVK.
• Etude multicentrique non randomisée sur
150 patients implantés dans des centres
expérimentés
• CI aux AVK :
– Tendance aux saignements graves (93%)
– Dyscrasie sanguine (7,3%)
– Sénilité ou haut risque de chute (4%)
Reddy V et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2551–6

35. POPULATION DE ASAP
Age median de 72.5 ans et CHADS2 médian de 2.8 +/- 1,2 et CHADS2 VASC 4,4 +/- 1,7
Reddy V et al J Am Coll Cardiol 2013;61:2551–6

36. ETUDE ASAP
Reddy V et al JACC
2013;61:2551–6
Taux d’évènement
attendu de 7,4%
RRR de 64% sur les
AVCI après
correction de
« l’effet anti
agrégant »

37. CONCLUSIONS
• Preuve du concept obtenue par la NI du
dispositif sur les AVK
• Effet courbe d’apprentissage et volume du
centre +++
• Solution alternative très crédible aux AVK, et en
cas de CI aux AVK très certainement
Transformons l’essai ASAP ++++
• Beaucoup de travaux en perspective pour la
généralisation à tous les patients indiqués aux
ACO!!!!!
• Etudes en comparaison aux ACOD