Dr Bertin Foading Deffo: Angor stable - Qui bénéficie d’une revascularisation? (BHC Symposium 2012)

1. ANGOR
STABLE
QUI
BENEFICIE
D'UNE
REVASCULARISATION
?
Symposium BHC Dr FOADING D. Bertin
8 Décembre 2012

2. PLAN
1-­‐
Traitement
médical
de
l'angor
stable
2-­‐
Quels
pa=ents
peuvent
bénéficier
d'une
revascularisa=on
2-­‐1-­‐
par
l'angioplas=e
coronaire
2-­‐
2-­‐
par
un
traitement
chirurgical
5-­‐
Conclusions

3. 1-­‐Traitement
médical
de
l’angor
stable
Etude
COURAGE
:
Clinical
Outcomes
U-lizing
Revasculariza-on
And
Aggressive
Guideline-­‐driven
DruG
Evalua-on
Enrôlement:
2287
pa=ents
coronariens
entre
1999
et
2004
Follow
up
:
2,5
à
7
ans
(moyenne
4,6
ans)
But
:
Comparaison
du
traitement
par
l'Angioplas1e
(PCI)
+
traitement
médical
op1mal
(OMT)
avec
le
traitement
médical
op1mal
seul
(OMT)
dans
l'angor
stable
End
Point
primaire:
Décès
ou
infarctus
non
fatal
End
point
secondaire:
Décès,
infarctus,
accidents
vasculaires
cérébraux,
hospitalisa-ons
pour
syndromes
coronariens
aigus,
qualité
de
vie,
coût/efficacité
du
traitement
de
l’angor
Critères
d’inclusion
:
Hommes
et
femmes
Maladie
de
1,
2
ou
3
vaisseaux
(>70%
de
sténose
visuelle.
Segment
proximal
des
coronaires)
Angor
CCS
I
à
III
Ischémie
myocardique
objec=ve
à
la
randomisa=on
Anatomie
coronaire
éligible
pour
PCI
et
ACC/AHA
classe
I
ou
II
pour
indica=on
de
PCI

4. ETUDE
COURAGE
(suite)
Cumulative Rate of Revascularization in the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and
Kaplan-Meier Survival Curves
Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial.
Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516
Boden WE. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMe1208620
Commentaires
:
-­‐
Pas
de
différence
sta=s=quement
significa=ve
du
nombre
de
décès,
des
infarctus
non
fatals
(end-­‐point
primaire)
et
des
hospitalisa=ons
pour
syndrome
coronarien
aigu,
avec
le
traitement
médical
par
rapport
au
traitement
par
l'angioplasOe
-­‐
Pas
de
différence
significa=ve
du
nombre
d'accidents
vasculaires
cérébraux
(end
point
secondaire)
-­‐
Revascularisa=on
plus
importante
dans
groupe
traitement
médical
opOmal,
due
à
un
angor
réfractaire
ou
à
l'évidence
d’une
ischémie
évolu=ve
péjora=ve

5. Etude
COURAGE
(suite)
Etude COURAGE: proportion d’évènements cumulés
PCI (%) OMT (%) Hazard 95% CI p
Evènements ratio
Décès, MI 19 18.5 1.05 0.87-1.27 0.62
Décès, MI, stroke 20 19.5 1.05 0.87-1.27 0.62
Décès 7.6 8.3 0.87 0.65-1.16 0.38
MI non fatal 13.2 12.3 1.13 0.89-1.43 0.33
Stroke 2.1 1.8 1.56 0.80-3.04 0.19
Hospitalisation 12.4 11.8 1.07 0.84-1.37 0.56
pour ACS
Revascularisation 21.1 32.6 0.60 0.51-0.71 <0.001
(PCI ou CABG) www.theheart.org
Suivi moyen de 4.6 années
Etude COURAGE: proportion des patients sans symptômes angineux
PCI (%) OMT (%) p
Temps (années)
Baseline 12 13 NS
1 66 58 <0.001
3 72 67 0.02
5 74 72 NS www.theheart.org
• Après un suivi de 4.6 ans, 21.1% des patients du groupe angioplastie (PCI) ont bénéficié d'une revascularisation supplémentaire,
en comparaison avec 32.6% patients du groupe traitement médical (OMT) qui ont bénéficié d'une première revascularisation
• Réduction de la prévalence des symptômes angineux, plus importante dans le groupe angioplastie (PCI) après 1 an et 3 ans,
mais après 5 ans pas de différence significative entre les deux groupes

6.
Traitement
médical
de
l'angor
stable
(suite)
Aspirine ( allergie, CI Clopidogrel )
Ace- inhibiteur (Etude Europa et Hope)
Beta-Bloquant (CI-Intolerance Ivabradine)
Blood pressure (Target TA < 140/80 mmHg)
Cholestérol Statine
(Target LDL < 80 mg/dL)
Intolerance (Ezetimibe et dose réduite statine)
Diabète et régime
(Target HgG <6.5%, BMI <25)
Exercice / STOP Tabac

7. Traitement
Medical
de
l'angor
stable
(suite)
Sinus node inhibition: Ivabradine
Ivabradine 0.3 µM
• If
current
is
an
inward
Na+/K+
Control
40 current
that
ac=vates
20 pacemaker
cells
of
the
SA
0 Time node
0.5 (seconds)
–20 • Ivabradine
–40 – Selec=vely
blocks
If
in
a
current-­‐dependent
fashion
–60
– Reduces
slope
of
diastolic
Potential (mV) depolariza=on,
slowing
HR
SA = sinoatrial DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22.

8. 2-­‐
Quels
paOents
peuvent
bénéficier
d'une
revascularisaOon
?
2-­‐1-­‐
RevascularisaOon
par
l'angioplasOe
coronaire:
Etude
FAME
II
:
But
:
Comparer
l'AngioplasOe
guidée
par
la
FFR
(PCI-­‐DES-­‐FFR)
au
traitement
médical
opOmal
seul
pour
le
traitement
des
pa=ents
présentant
une
maladie
coronarienne
stable
(angor
stable)
FFR
(FracOonal
Flow
Reserve):
technique
invasive
d'évalua=on
de
la
sévérité
d'une
sténose
coronaire
par
le
calcul
du
rapport
de
pression
en
aval
et
en
amont
de
la
lésion
grâce
à
un
filament
guide,
après
l'administra=on
de
l'adénosine
par
voie
intra
coronaire
ou
par
voie
veineuse.
Design:
de
l'étude:
Total:
1220
éligibles
pour
1,2,3
DES-­‐PCI
-­‐
FFR
<
0,8:
Randomisa=on
PCI
+
traitement
médical
opOmal
versus
traitement
médical
opOmal
-­‐
FFR
>
0,8:
Traitement
médical
opOmal
(registre)
Critères
d’inclusion
:
Pa=ents
référés
pour
angioplas=e
coronaire
pour
:
-­‐
Angor
stable
(CCS
1,2,3)
ou
CCS4
stabilisé
-­‐
Douleur
thoracique
atypique
ou
ischémie
silencieuse
Et
-­‐
Maladie
coronarienne
de
1,
2
ou
3
vaisseaux
à
l’angiographie
Follow-­‐up:
contrôles
à
1,
6
mois,
1,
2,
3,
4
et
5
ans
End
point
primaire
(composite):
Mortalités
de
toutes
causes
Infarctus
du
myocarde
Hospitalisa=ons
non
programmées
avec
revascularisa=on
urgente

9. ETUDE
FAME
II
(suite)
FAME 2 : FFR-Guided PCI versus Medical Therapy in Stable CAD
FFR-
Flow
Chart
Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI
N = 1220
FFR in all target lesions
Randomized
Trial
Registry
At
least
1
stenosis When
all
FFR
>
0.80
with
FFR
≤ 0.80
(n=888) (n=332)
Randomization
1:1
PCI
+
MT MT MT
27%
50% randomly
73% assigned to FU
Follow-up after 1, 6 months, 1, 2, 3, 4, and 5 years
Sur
recommanda=on
de
l’organisme
indépendant
de
monitoring
des
données
et
de
la
sécurité
de
l’étude,
le
recrutement
des
pa=ents
a
été
interrompu
le
15/1/2012
après
inclusion
de
1220
pa=ents
(±
54%
du
nombre
de
pa=ents
prévus
pour
la
randomisa=on)

10. ETUDE
FAME
II
(suite)
Cumulative Incidence of the Primary End Point and Its Components.
De Bruyne B et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1205361

11. ETUDE
FAME
II
(suite)
Commentaires:
Après
un
an
de
Follow
up
à
FFR
<
0,8
Réduc=on
de
l'end
point
composite
(mortalité
de
toutes
causes,
des
hospitalisa=ons
non
programmées
avec
revascularisa=on
urgente)
par
l’angioplasOe
coronaire
(FFR-­‐PCI-­‐DES)
guidée
par
la
FFR,
en
comparaison
avec
le
traitement
médical
seul
(OMT)
-­‐
Bénéfice
de
l'angioplasOe
(FFR-­‐PCI-­‐DES)
en
rapport
avec
une
réduc=on
dras=que
de
la
nécessité
d’une
revascularisa=on
urgente
dans
le
cadre
d'un
syndrome
coronarien
aigu
(ACS)
-­‐
Pas
de
réduc=on
significa=ve
de
la
mortalité
de
toutes
causes
ni
du
nombre
d'infarctus
à
FFR
>
0,8
(sténoses
fonc=onnellement
non
significa=ves)
Excellent
pronos=c
avec
le
traitement
médical
seul,
malgré
l’apparence
des
sténoses
angiographiques.

12.
2
-­‐
2-­‐
La
revascularisaOon
chirurgicale
SURVIE SELON LE NOMBRE DE
Indication historique
STENOSES
1 VD
1 VX 3 VX
2 VD
1-2 VD / IVA prox.
2 VX
3 VD
TC
TCG
0 1 2
ANNEES DE RECUL PAC Médecine
CASS study Duke registry, Circulation 1994

13. Algorithme
de
choix
de
PAC
versus
angioplas=e
chez
le
pa=ent
pluritronculaire
Titre du diagramme
Dans 1/3 des cas chirurgie seule option
(1/10 cas angioplastie seule option)
2/3 cas: discussion médico chirurgicale
fonction SYNTAX score, EURO score, diabète..
"clinical SYNTAX score" (+ age/FE/créatinine),
1/3 cas chirurgie préférable 1/3 cas alternative Angioplastie
SYNTAX score > 22, EUROscore < 4 SYNTAX score < 22, ou
diabète, OC, préférences... clinical SYNTAX score bas ou modéré
FFR pour revasc fonctionelle
étude FAME: mortalité 15.8 vs. 11%
isotopes, écho de stress

14. Indica=ons
de
la
revascularisa=on
chirurgicale
-­‐ Maladie
des
3
vaisseaux
coronaires
chez
pa=ent
diabé=que
-­‐ Maladie
des
3
vaisseaux
coronaires
et
frac=on
d'éjec=on
ventriculaire
altérée
-­‐ Maladie
monotronculaire
avec
lésions
os=ales
de
l'IVA
-­‐
Maladie
de
2
ou
3
vaisseaux
coronaires
et
lésion
proximale
(os=ale)
de
l'IVA
-­‐
Sténoses
du
tronc
commun
coronaire
gauche

15. Traitement
anO-­‐aggrégants
plaqueaires
(inhibiteurs
P2Y12):
Ticagrelor
(BRILIQUE):
Non
thiénopyridine
Dose:
180
mg
bolus
p.o.
puis
90
mg
2x/j
pendant
1
an
Indica=ons:
Infarctus
NSTEMI,
Angor
instable
Prasugrel
(EFIENT
):
Thiénopyridine
Dose:
60
mg
bolus
p.o.
puis
10
mg
1co/j
(5
mg/j
si
risque
de
saignement,
ou
pa-ents
>75
ans),
pendant
1
an
Indica=ons:
Infarctus
STEMI.
Infarctus
NSTEMI
traité
par
PCI
chez
diabé=ques.
Thrombose
de
stent
sous
Plavix
Clopidogrel
(PLAVIX):
Thiénopyridine
Dose:
600
mg
bolus
(300
mg
si
risque
de
saignement)
Indica=ons:
Angioplas=es
élec=ves.
Infarctus
STEMI
ou
NSTEMI
avec
risque
de
saignement
élevé
Risque
de
saignement
élevé:
Pa=ents
>75
ans
Poids
<
60
kg
ATCD
AVC
ATCD
de
saignements
diges=fs

16. CONCLUSION
CHEZ
LES
PATIENTS
PRESENTANT
UN
ANGOR
STABLE
:
Qui
bénéficie
d'une
revascularisaOon
coronaire
?
1-­‐
AngioplasOe
coronaire:
Angor
réfractaire
au
traitement
médical
op=mal,
avec
ischémie
démontrée
(stress
tests)
et
lésions
angiographiques
hémodynamiquement
significa=ves
(FFR
<0,8),
accessibles
à
l'angioplas=e
coronaire
(SYNTAX
Score)
2-­‐
Chirurgie
cardiaque:
-­‐
Maladie
des
3
vaisseaux
coronaires
chez
pa=ents
diabé=ques
-­‐
Maladie
des
3
vaisseaux
et
frac=on
d'éjec=on
ventriculaire
altérée
-­‐
Lésions
os=ales
de
l'IVA
-­‐
Maladie
de
2
ou
3
vaisseaux
et
lésion
proximale
(os=ale)
de
l'IVA
-­‐
Sténoses
du
tronc
commun
coronaire
gauche
Quels
paOents
peuvent
bénéficier
d'un
traitement
médical
?
-­‐
Pa=ents
stabilisés
par
un
traitement
médical
op=mal
-­‐
Lésions
angiographiques,
hémodynamiquement
non
significa=ves
(FFR
>
0,8)

17. BHC vous remercie de votre
attention
BHC bedankt U voor uw
aandacht