2. DEFINICIONES
...cuando el bienestar y salud se vean afectados de manera
significativa debido a los síntomas ocasionados por el reflujo,
después de asegurarse la naturaleza benigna de sus
síntomas
ENDOSCOPIA NEGATIVA: sin lesiones de la mucosa esofágica
erosión, úlcera, Barrett
eritema, edema, friabilidad
CLASIFICACION DE LOS ANGELES
3. Calidad de Vida y ERGE
Pacientes sin esofagitis (n=845)
Pacientes con esofagitis (n=550) Población normal
(104)
Leve
Aumento
en Moderada
los
síntomas Severa
80 85 90 95 100 105 110
Peor calidad de vida
4. El deterioro en la calidad de vida del paciente
dicta la necesidad de terapia efectiva
ESTUDIO GENVAL
• Impacto negativo de la enfermedad
• Lesiones en la mucosa esofágica
• Con o sin esofagitis
• Pirosis y reflujo como síntoma pivote
5. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo
Grado A Grado B
Una o más lesiones Una o más lesiones
< 5 mm que no afecta > 5 mm que no afecta
a dos bordes de los a dos bordes de los
pliegues mucosos pliegues mucosos
Grado C Grado D
Una o más lesiones Una o más lesiones
contínuas entre dos o que afecta al menos el
más bordes de los 75% de la
pliegues mucosos y circunferencia
que afecta < del 75% de esofágica
la circunferencia
esofágica
6. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo GRADO A
A: Una o más lesiones < 5 mm que no afecta
a dos bordes de los pliegues mucosos
7. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo GRADO B
B: Una o más lesiones > 5 mm que no afecta
a dos bordes de los pliegues mucosos
8. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo GRADO C
C: Una o más lesiones contínuas entre dos ó
mas bordes de los pliegues mucosos y que
afecta < 75% de la circunferencia esofágica
9. CLASIFICACION DE LOS ANGELES
Esofagitis por Reflujo GRADO D
D: Una o más lesiones que afecta al menos el
75% de la circunferencia esofágica
10. El ácido es el centro en los síntomas de la ERGE
Ataque ácido-péptico (1) uniones celulares débiles (2) lo que lleva al
ensanchamiento de los espacios celulares lo que permite el incremento de la
penetración del ácido (3)
1 2 3
Unión Acido Ampliación
celular Pepsina de la unión
Terminación
apretada Bicarbonato celular
nerviosa ¿?
Sales biliares
11. La frecuencia de los síntomas de reflujo gastroesofágico está
directamente relacionada con el tiempo que el pH esofágico se
mantiene por debajo de 4
Exposición esofágica al ácido
% de Tiempo pH <4 Síntomas casi contínuos
8 Síntomas diarios
7 Síntomas ocasionales
6 Individuos sanos
5
4
3
2
1
0
6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 0–3 3–6 Horas del día
12. La curación de la esofagitis por reflujo está directamente relacionada
con la proporción del periodo durante 24 horas en el cual el pH
intragástrico sea mantenido por arriba de 4
Pacientes curados despues de 8 semanas
%
100
80
60
40
20
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 horas
Duración del pH >4 intragástrico
18. HCl CELULA PARIETAL
Los
bloqueadores
H2 de la
histamina
Ca2+ Ca2+
Liberación de Liberación de
Ca2+ desde el Protein Ca2+
Ca2+ desde el
almacén cinasas almacén
intracelular intracelular
AMPc
Aco (M3)
GASTRINA HISTAMINA ACETILCOLINA
20. HCl CELULA PARIETAL
La bomba de
HCl protones es
H+ Cl- el paso final
K+ en la
Cl- secreción del
K+ ácido
gástrico
Ca2+ Ca2+
Liberación de Liberación de
Ca2+ desde el Protein Ca2+
Ca2+ desde el
almacén cinasas almacén
intracelular intracelular
AMPc
Aco (M3)
GASTRINA HISTAMINA ACETILCOLINA
22. Síntomas y curación en pacientes con esofagitis por reflujo
Omeprazole vs. Ranitidina
(meta analisis, n=3242)
Pacientes
% Curación en pacientes
100 Omeprazole 20 mg x 1 sin síntomas
Ranitidina 150 mg x 2
curación
80
No curación
60
Omeprazole 20 mg x 1
40
curación
20 No curación
0 Ranitidina 150 mg x 2
Curación Sin pirosis
Carlsson 1996
23. Remisión sintomática y endoscópica
con Omeprazole, 10 o 20 mg al dia vs. Ranitidina
en pacientes con esofagitis por reflujo
Pacientes en remisión
%
100 Omeprazole 20 mg x 1
Omeprazole 10 mg x 1
80 ***
*** Ranitidina 150 mg x 2
**
60 * vs ranitidina
* p=0.03
** p<0.005
40 *** p<0.001
20
0
Remisión Remisión
sintomática endoscópica
Hallerbäck 1994
24. EFICACIA DEL TRATAMIENTO
DOBLE DOSIS IBP
UNA DOSIS IBP
MEDIA DOSIS IBP
Dosis estándar de ARH2 o Cisaprida
25. ERGE
LA ERRADICACION DEL H. pylori NO MEJORA O PREVIENE
LAS RECAIDAS DE ERGE
LA TERAPIA IDEAL INICIAL EN PACIENTES CON
ESOFAGITIS CONSISTE EN SUMINISTRAR IBP`S DOSIS
DOBLE Y POSTERIORMENTE DISMINUIRLA
LA TERAPIA INICIAL MAS EFECTIVA EN ERGE ES TAMBIEN
LA QUE OFRECE MEJOR COSTO - EFECTIVIDAD
EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEBE REDUCIRSE
AL MINIMO INDISPENSABLE QUE CONTROLE LOS
SINTOMAS
26. Mantenimiento a largo plazo en ERGE
La mayoría de los pacientes con ERGE
necesitarán terapia a largo plazo
La terapia a dosis media de IBP se
identifica como mas efectiva que la
terapia estándar con antagonistas H2 y
cisaprida.
27. Disminuyen la presión del Esfínter
Estomago intestino (EEI)
Aminofilina
Anticolinérgicos
Agonistas beta adrenérgicos
Antagonistas alfa adrenérgicos
Benzodiazepinas
Clorpromacina
Bloqueadores de la bomba de calcio
Nitroglicerina
Nicotina
28. Reacciones Adversas
de la Terapia de Mantenimiento
Malabsorción de vitamina B12
Infecciones
Hipergastrinemia
Gastritis atrófica
29. Control efectivo a largo plazo a través del
espectro la ERGE
Tratamientos diarios para prevenir
las recaídas de la esofagitis
Tratamiento requerido como
necesidad para el control de los
síntomas recurrentes
30. Perspectiva racional en el manejo a
largo plazo de la ERGE
El tratamiento de mantenimento a largo plazo
para esofagitis debe situarse en la dosis mínima
que controle los síntomas sin repetir el estudio
endoscópico
Genval GERD Guidelines. Dent. Gut April, 4,1999
31. Buscar la mejor alternativa a largo plazo
Medidas generales
Procinéticos
Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida,
Tegaserod, Prucalopride
Antagonistas receptores H2
Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina, Famotidina
Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol,
Rabeprazol, Esomeprazol
32. ERGE
LOS RESULTADOS A 5 AÑOS DE LA CIRUGIA ANTI-
REFLUJO SON EQUIVALENTES A LOS OBTENIDOS CON
IBP`S
LOS RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO DE LA
CIRUGIA ANTIREFLUJO DEPENDEN DE LA EXPERIENCIA
Y HABILIDAD DEL CIRUJANO (ojo)