Violencia na infância - Abuso sexual

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Violência na infância - Abuso sexual - Discussão Multiprofissional- Hospital de Pediatria Profº Heriberto Ferreira Bezerra (HOSPED) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) -Natal, Brasil.

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  • Como esses pacientes, normalmente, tem medo de exames clínicos, movimentos bruscos, sangue.
  • Violencia na infância - Abuso sexual

    1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEHOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRADiscussão Multiprofissional Tema: Abuso sexual na infância
    2. 2. Caso Clínico• Paciente M.E.E.L, 8anos, natural e procedente de Jundiá, procurou este serviço no dia 21/07/12 queixando-se de sagramento genital vivo, associado a dor discreta em baixo ventre. Negava trauma e episódios anteriores.• A mesma havia recebido alta deste serviço no mesmo dia, pela manhã, quando esteve internada por 04 dias para investigação de dor lombar à direita em salvas associada à vômitos esporádicos e disúria. Foi investigado litíase renal, entretanto todos os exames laboratoriais e de imagem foram negativos para esta hipótese, bem como o exame físico da paciente, que evidenciava uma dor cíclica, de pequena intensidade, que cedia com medicações analgésicas e antiespasmódica. É portadora de sídrome nefrótica cortico- sensível em acompanhamento irregular neste serviço desde -------------
    3. 3. Caso Clínico• Foi encaminhada ao serviço de ginecologia da Maternidade Escola Januário Cicco, onde foram visualizadas lesões de aspecto papilar em intróito vaginal com ponto de sangramento discreto em borra de café, sugerindo condilomatose e sendo orientado investigação para abuso sexual.• Foi encaminha ao ITEP para avaliação pericial que suspeitou de possível tumoração em região genital, solicitando novo exame ginecológio para elucidação.• Endocrinologia Pediátrica descartou Puberdade Precoce
    4. 4. Caso Clínico• Apresentou novos episódios de sangramento vaginal durante a evolução que cediam espontaneamente. Foram solicitadas sorologias para pesquisa de doenças sexualmente transmissíveis, sendo todas (VDRL, anti- HBsAg, HIV, anti-HCV) negativas. Aguardando apenas a sorologia para herpes simples.
    5. 5. Caso Clínico• 02/08/12 – A paciente foi submetida a exame ginecológico sob sedação, em que foram visualizadas lesões em fúrcula, intróito vaginal e periuretrais, todas verrucosas, sugestivas de condilomatose, as quais foram retiradas e enviadas para análise anatomopatológica. Realizado exame especular com espéculo de virgem sem visualização de lesões vaginais ou de colo do útero.Não foram visualizadas lesões anorretais.
    6. 6. DiagnósticoCONDILOMATOSE VULVAR + NIV II ABUSO SEXUAL
    7. 7. Conceituação e EpidemiologiaNúcleo de Violência do HOSPED: dados atuais Residente: Enfª Karilena Pedrosa (R1) Orientadora: Enfª Juliana Jales
    8. 8. 2. CONCEITUAÇÃO “Violência é o uso intencional daforça física ou do poder, real ou emameaça, contra si próprio, contra outrapessoa, ou contra um grupo ou umacomunidade, que resulte ou tenhagrande possibilidade de resultar emlesão, morte, dano psicológico,deficiência de desenvolvimento ouprivação”. (KRUG et al., 2002 apud BRASIL, 2010).
    9. 9. VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES“Quaisquer atos ou omissões dos pais,parentes, responsáveis, instituições e, emúltima instância, da sociedade em geral,que redundam em dano físico,emocional, sexual e moral às vítimas”. (BRASIL, 2001).
    10. 10. TIPOS DE VIOLÊNCIA Física; Psicológica; Negligência; Sexual (BRASIL, 2010).
    11. 11. 2. CONCEITUAÇÃO VIOLÊNCIA SEXUAL “É todo ato ou jogo sexual com intenção de estimular sexualmente a criança ou o adolescente, visando utilizá-lo para obter satisfação sexual, em que os autores da violência estão em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou adolescente. Abrange relações homo ou heterossexuais. Pode ocorrer em uma variedade de situações como: estupro, incesto, assédio sexual, exploração sexual, [...], práticas eróticas não consentidas e impostas e “voyeurismo” (obtenção de prazer sexual por meio da observação)”. (BRASIL, 2004).
    12. 12. 2. EPIDEMIOLOGIA•Importante problema para a saúde pública, desde 1996;•As causas externas (acidentes e violências) ocupam a primeira causade morte na faixa etária de 1 a 19 anos (BRASIL, 2009a).•Crianças e adolescentes de ambos os sexos são igualmenteacometidas pela violência, embora sejam afetados por distintos tipose expressões de situações violentas. Por exemplo, há mais notificaçãode violência sexual contra crianças e adolescentes do sexo feminino,ao passo que a violência física ocorre mais entre os adolescentes dosexo masculino (BRASIL, 2009a).•Violência sexual: predominantemente doméstica, especialmente nainfância. (BRASIL, 2010).
    13. 13. • Constituição da República de 1988 e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA – Lei nº 8.069/90)- garantia dos direitos legais e para a proteção integral desse grupo social.• Ministério da Saúde - Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (Portaria nº 737/2001); - Definiu um instrumento de notificação, às autoridades competentes, de casos de suspeita ou de confirmação de violência contra crianças e adolescentes (Portaria MS/GM nº 1.968/2001). - 2006: estruturou o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva), constituído por dois componentes: (1) vigilância de violência doméstica, sexual, e/ou outras violências interpessoais e autoprovocadas (Viva-Contínuo) (incorporado ao Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN-Net); e (2) vigilância de violências e acidentes em emergências hospitalares. - 2010: “Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências – Orientação para gestores e profissionais de saúde”, objetivando sensibilizar e orientar os gestores e profissionais de saúde para uma ação contínua e permanente para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências.
    14. 14. O Perfil das crianças notificadas e assistidas pelo Núcleo de Acolhimento à Criança Vítima de Violência do HOSPED* 2010: Implantação do Núcleo de Acolhimento à criança Vítima deViolência do HOSPED.* Instrumento: Fichas de notificação /investigação : violênciadoméstica, sexual e/ou outras violências interpessoais. TOTAL DE PERÍODO DAS FAIXA ETÁRIA DAS FICHAS NOTIFICAÇÕES CRIANÇAS/ADOLESC ENTES NOTIFICADAS 25 fichas maio/2010 a maio/2012 de 1 a 17 anos
    15. 15. Sinais clinicos de Abuso sexual
    16. 16. Sinais Clínicos de Abuso Sexual• Anamnese detalhada – 5% de todos os casos tem achados físicos ou laboratoriais – IDEAL: entrevista gravada, com perguntas abertas e não indutivas.
    17. 17. Sinais Clínicos de Abuso Sexual• Dor vaginal, peniana ou retal;• Corrimentos, contusões, eritema ou sangramentos genitais;• Disúria, enurese, constipação e encoprese• Puberdade precoce em meninas
    18. 18. Sinais Clínicos de Abuso Sexual• Sinais Inespecíficos: – Atitudes suicidas; – Medo de alguém ou de algum lugar; – Pesadelos e disturbios do sono; – Regressão ; – Agressividade; – Comportamento retraído; – Fugas; – Depressão, ansiedade, fobias, mau desempenho escolar; – Distúrbios alimentares, abuso de drogas e prostituição.
    19. 19. Sinais Clínicos de Abuso Sexual• Sinais clínicos de baixa sensibilidade diagnóstica: – Atividade sexualizada com seus pares, brinquedos ou animais; – Comportamento sedutor; – Conhecimentos e curiosidades sexuais em desacordo com a idade
    20. 20. Exame Físico BOCA: eritema, abrasões, púrpuras PESCOÇO E PELE: mordidasABDOMEN: gravidez GENITÁLIA E RETO ** Pesquisar marcas de agressão física
    21. 21. Exame Físico• Genitália Feminina: – SEMPRE: explicar o procedimento!! – Considerar variações referentes a cada idade. – O exame do hímen deve incluir: • Inspeção de grandes lábios,comissura posterior da vulva, do intróito, do vestíbulo, da uretra, da borda do hímen e do ânus – Exame especular • Em pós-púberes, sangramento não menstrual ou grande trauma em genitália externa
    22. 22. Exame Físico• Genitália Masculina: – Eritema inespecífico e transitório do pênis – Mordidas – Lesões por retração forçada do pênis
    23. 23. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA Prova pericial:Análise de amostras biológicas comoferramenta na confirmação do delito Farmacêutica R1 Rafaella Marinho
    24. 24. Violência SexualAmostras Biológicas Sêmen Sangue Saliva
    25. 25. Violência Sexual Lâmpada de WoodTestes preliminares: Exposição do sêmen a radiação ultravioleta: Pesquisa de fosfatase ácida; Eletroforese: separação da espermina Métodos Cristalográficos:
    26. 26. Violência SexualTestes Confirmatórios Identificação de um espermatozóide íntegro; Espermatozóides móveis: ejaculação Método imunológico – PSA ou teste p30: imunocromatografia: teste qualitativo – 4 ng/mL( sensível) Teste de DNA
    27. 27. Violência Sexual Fosfatase ácida PSA (antígeno prostático específico)• É uma enzima normalmente presente  Presente na próstata e em fluidos extra- em alguns órgãos, tecidos e prostáticos; secreções em teor normal;  Maior concentração no esperma.  Identificar fluido seminal deixado por• O líquido seminal contém grandes vasectomizados; teores de fosfatase ácida;  Sua verificação no fluido vaginal é teste de certeza quanto à presença de sêmen• marcador de sensibilidade e na amostra. especificidade limitado.
    28. 28. Violência Sexual PSA positivo e microscopia negativa para espermatozóide ?• Fatores que corroboram para um falso-negativo na microscopia - fungos e sobreposição de células escamosas; - corante utilizado; - técnica de coleta da amostra.
    29. 29. Violência SexualSorologia:• βHCG• Anti HIV• HBS-Ag: Cultura da secreção vaginal e da endocérvice ( pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
    30. 30. Prevenção e tratamento de DST´s• Crianças são mais suscetíveis para o desenvolvimento de DST´s;• O abuso, na maioria das vezes, é crônico prolongado  contra-indica a profilaxia para as DST´S não-virais, parao HIV e imunoprofilaxia para hepatite B.
    31. 31. Profilaxia para o Tétano
    32. 32. Profilaxia das Hepatites Virais• A decisão de iniciar a profilaxia para hepatite B não deve estar condicionada a solicitação de exames complementares.
    33. 33. Profilaxia das Hepatites Virais• Deve-se aplicar imunoglobulina em todas as pacientes com esquema vacinal incompleto ou não imunizadas Em até 48horas do ato.
    34. 34. Profilaxia das Hepatites Virais• Hepatite C – Não existem alternativas de imunoprofilaxia
    35. 35. Profilaxia para o HIV• 0,8- 2,7% das vítimas;• Não existem estudos seguros que evidenciem que os anti-retrovirais protejam a vítima da infecção, mas não há nenhum contra-indicando.• Está indicada nos casos de penetração vaginal e/ou anal, com ou sem coito oral.• Está contra-indicada quando há contato repetido e crônico com o mesmo agressor,ou quando for usado preservativo.
    36. 36. Profilaxia para o HIV
    37. 37. AMOSTRA TESTE 1 Negativo Positivo ou IC Amostra Teste 2 eNegativa para IF/IB HIV
    38. 38. Teste 2 e IF/IB
    39. 39. Profilaxia para o HIV• A profilaxia deve ser instituída em no máximo 72 horas e por 4 semanas.
    40. 40. CUIDADOS DE ENFERMAGEM Residente: Enfª Priscilla Delfino
    41. 41. CUIDADO PRIMORDIAL Proteger a identidade da criança, doadolescente e de sua família é um compromissoético profissional. As informações referentes àcriança ou ao adolescente só deverão sersocializadas com os profissionais da rede decuidados e de proteção social diretamenteenvolvidos com o caso (BRASIL, 2010).
    42. 42. Cuidados Profiláticos• Realização de aconselhamento;• Profilaxia das DST’s de acordo com orientação médica;• Avaliar o esquema vacinal da vítima (3 doses);• Avaliar a exposição crônica/repetição da violência;• Realizar a imunoprofilaxia;• Notificar. BRASIL (2010)
    43. 43. Sinais indiretos de violência sexual:• Atitudes sexuais impróprias para a idade;• Demonstração de conhecimento sobre atividades sexuais superiores à sua fase de desenvolvimento, através de falas, gestos ou atitudes;• Desenvolvimento precoce sexual, através de vestimentas que expõem o corpo, que objetivam aguçar a curiosidade sexual;• A exposição a atitudes de exibicionismo, como falas inadequadas à idade sobre atitudes sexuais pessoais e de outros. BRASIL (2010)
    44. 44. Sinais diretos da violência sexual apresentados pela paciente:• Edema ou lesões em área genital;• Sangramento e Dor vaginal em pré-púberes;• Rompimento himenal;• Doenças sexualmente transmissí- veis (Condiloma). BRASIL (2010)
    45. 45. Sinal: Baixa autoestima e autoconfiança Diagnóstico de enfermagem:Distúrbio da imagem corporal caracterizado por verbalização negativa da aparência. Cuidados/ações:- Evitar críticas negativas;- Fazer declarações positivas sobre a paciente;- Elogiar o paciente no progresso das metas;- Encorajar a responsabilidade por si mesmo / auto- cuidado; NANDA (2011)
    46. 46. Sinal: Distúrbios de alimentação Diagnóstico de enfermagem: Nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais caracterizada por fatores interno e externo, peso acima do ideal e sedentarismo.Cuidados/ações:- Encorajar a ingesta ideal para o tipo de corpo e estilo e vida;- Elogiar esforço no cumprimento de metas;- Estimular a consulta/acompanhamento da NUTRIÇÃO;- Encorajar atividade física. NANDA (2011)
    47. 47. Os Sinais indiretos: Edema, sangramento, dor, DST... Ressaltam a instalação de uma infecção e possível confirmação da violência.Portanto requer um trabalho Multiprofissionalentre médicos e enfermeiras para definiçãode diagnóstico e tratamento específico.
    48. 48. Propensão a outros problemas:- Distúrbios de aprendizagem até o fracasso na escola;- Processos familiares disfuncionais;- Dignidade humana comprometida e outros... REQUER ACOMPANHAMENTO DE TODA EQUIPE MULTI, PRICIPALMENTE DA PSICOLOGIA
    49. 49. IMPORTANTE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR A participação de profissionais com formações diversasna abordagem dos casos de violência contra crianças eadolescentes, como médicos, dentistas, enfermeiros,assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos,fonoaudiólogos, pedagogos e psiquiatras podem ajudara evidenciar as marcas e sequelas que não seencontram na pele ou nos órgãos, mas que, muitasvezes, podem ser desastrosas (BRASIL, 2010).
    50. 50. Cuidados em Nutrição Residente: Nut. Ruty Eulália (R1) Orientadora: Nut. Benila Sabry
    51. 51. 1. Implicações nutricionais no diagnóstico clínico Dislipidemia Catabolismo protéico Síndrome Edema Nefrótica Desnutrição Anorexia Obesidade
    52. 52. 2. Avaliação nutricional IDADE: 8 anos 2 meses PESO (admissão – 15/08/12): 39 Kg PESO (22/08/12): 42,7 Kg ESTATURA: 1,28 m IMC (adm): 23,8 Kg/m² IMC (22/08/12): 26,1 Kg/m² Indicador Valores críticos Diagnóstico nutricionalPeso/idade p97-p99 Peso elevado para idadeEstatura/idade p50-p85 Estatura adequada para idadeIMC/I (Admissão) p97-p99 ObesidadeIMC/I (22/08) >p99 Obesidade graveOMS, 2007
    53. 53. 3. Conduta nutricional Objetivos • Atender às necessidades nutricionais para idade • Adequar o estado nutricional• Reduzir e melhorar a qualidade da ingestão lipídica • Controlar a ingestão de sal
    54. 54. 4. Recomendações nutricionais Recomendação individual Energia 1700 Kcal/dia (IOM, 2005) Proteínas 1,0 a 2,0g/Kg peso (Zunino e Riella, 2001) Carboidratos 55-65% (Consenso Latino Americano de Obesidade) Lipídeos 25% (Consenso Latino Americano de Obesidade) NaCl Até 3g/dia (Zunino e Riella, 2001)
    55. 55. Plano Alimentar – normocalórica, hipolipídica, hipossódica Refeição Alimento Medida Pão integral c/ Becel ou Tapioca c/ 2 fatias ou 1 unidDesjejum Becel ou Biscoitos integrais c/ Becel ou 5 unid Café com leite desnatado e adoçante 180 mlLanche Fruta 1 porção Salada crua com azeite de oliva 2 col. servirAlmoço Peixe ou frango ou carne 1 porção média cozidos/assados/grelhados Arroz integral com cenoura 1 cch rasa Feijão com legumes 1 cch cheia Suco de fruta com adoçante 200 mlLanche Biscoitos integrais ou pipoca de 5 unid ou 1 saco ou milho ou salada de frutas 1 copoJantar Sopa de carne, legumes, arroz 2 conchas ou Semelhante ao almoço -Ceia Vitamina de fruta ou Mingau de aveia 240 ml
    56. 56. 5. Orientações para Obesidade/SNO • Realizar 6 refeições/dia, aproximadamente 3/3h; • Usar adoçante, leite e derivados desnatados ou na versão light; • Dar preferência aos cereais integrais (pães, biscoitos, arroz, macarrão, etc); • Evitar as frituras. Dar preferência às carnes brancas (peixes e aves), preparando-as de forma cozida, assada ou grelhada; • Retirar a gordura aparente das carnes e a pele do frango antes da cocção; • Praticar atividade física diariamente;• Evitar alimentos salgados ou defumados, como carne de charque, carne de sol, lingüiça, salsicha, mortadela, presunto, empadas, coxinha, pastéis;• Não consumir alimentos enlatados, como carne em conserva, ervilha, milho verde, pois são ricos em sódio;• DICAS: Para temperar os alimentos utilize temperos naturais como limão, orégano, louro, salsa, coentro, alecrim e manjericão.
    57. 57. Avaliação eOrientaçãoOdontológica R1: Ingrid Filgueira.
    58. 58. Avaliação odontológica• Ao exame clínico odontológico o paciente apresentou: – Higiene oral deficiente; – Gengivite; – Hiperplasia gengival; – Lesões cariosas; – Fratura dental; – Indicação de exodontias.
    59. 59. Manifestações Bucais• Lesões eritematosas; ulceradas; vesiculares com secreção purulenta em lábios; língua; palato e face, podem ser indicadores do abuso e estar associadas a patologias como: – Gonorréia; – Condiloma acuminado; – Sífilis; – Infecções por Herpes tipo II.
    60. 60. Manifestações Bucais• Fraturas de dente, maxila, mandíbula ou outro osso facial;• Laceração de lábio e freio lingual;• Marcas de mordidas na face e na nuca;• Segundo LOUZADO et al. (2001) apud MENOLI et al. (2009), as crianças que são forçadas a realizar uma sessão de sexo oral acabem tendo altas taxas de cárie e também erosão no palato.
    61. 61. Tratamento• Sensibilidade aos medos e angústias da criança;• Usar técnicas que diminuam o estresse do tratamento como: falar-mostrar-fazer e reforço positivo;• Educação e orientação de higiene oral;• Tratamento restaurador;• Exodontias.
    62. 62. Referências– MENOLI, A.P., FELIPETTI, F., GOLFF, F., LUDWIG, D. Manifestações bucais de maus- tratos físicos e sexuais em crianças – conduta do cirurgião-dentista. Revista Varia Scientia, Paraná, v. 7, n. 14, p. 11-22, 2009. Disponível em: <e-revista.unioeste.br/index.php/variascientia/article/download/.../1972>. Acesso em: 04 set 2012.– MASSONI, A.C.L.T., FERREIRA, A.M.B., ARAGÃO, A.K.R., MENEZES, V.A., COLARES, V. Aspectos orofaciais dos maus-tratos infantis e da negligência odontológica. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.15, n.2, 2010. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232010000200016&script=sci_arttext. >. Acesso em: 04 set 2012.– LOUZADO, M., ARAÚJO, C.H., SCARIOT, F., DORNELLES, M.S.O., PRADO, D. Manifestações orais em crianças abusadas sexualmente. Revista Brasileira de Odontologia, v.58, n.1, p. 33 e 34, 2001.– Nelson, tratado de Pediatria/ Robert M.Kliegman et al; 18ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009– Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2ª ed. atual. e ampl. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
    63. 63. Bibliografia• Nelson, tratado de Pediatria/ Robert M.Kliegman et al; 18ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2ª ed. atual. e ampl. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

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