Diarreia Aguda na Infância

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Diarreia Aguda na Infância: Seminário apresentado no Internato em Pediatria I (PED I) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Natal - Brasil.

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  • Rotavirus: > 3m
  • Ø sangue ou leuco nas fezes Dx: ELISA nas amostras fecais (S/E 90% Grupo A)
  • 90% assintomáticos Só a histolytica é patogenica
  • Diarreia Aguda na Infância

    1. 1. Luíza EmíliaMarcela MaraPedro VictorWendell RicardoYuri RaoniOrientadora: Profa Jussara Melo de Cerqueira MaiaUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDEPARTAMENTO DE PEDIATRIAINTERNATO EM PEDIATRIA IDIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA
    2. 2. IntroduçãoIntrodução• Diarreia:Diarreia: ≥ 3 evacuações amolecidas em 24 horas≥ 3 evacuações amolecidas em 24 horas• Aumento do número de evacuações e/ou diminuiçãoda consistência das fezes• Diarreia agudaDiarreia aguda• Diarreia persistenteDiarreia persistente• Diarreia crônicaDiarreia crônica• DisenteriaDisenteria
    3. 3. • ≈ 1,5 bilhões de episódios agudos de diarréia no mundo porano• Responsável por 3 a 5 milhões de óbitos em crianças a cadaano• Países em desenvolvimento: < 5 anos  3-5/ano• Transmissão: via fecal-oral, principalmente pela água,alimentos, mãos e objetos contaminados• Queda significativa na mortalidade infantil por diarréia apósintrodução da TROIntroduçãoIntrodução
    4. 4. EtiopatogeniaEtiopatogenia• OsmóticaOsmótica• Rotavírus, deficiência de lactase…Rotavírus, deficiência de lactase…• SecretoraSecretora• E. coli enterotoxigênica, Shigella, Slamonella, Cólera…E. coli enterotoxigênica, Shigella, Slamonella, Cólera…• InvasivaInvasiva• Salmonella, Shigella, Amebíase, Campylobacter…Salmonella, Shigella, Amebíase, Campylobacter…
    5. 5. EtiologiaEtiologia• VírusVírus• BactériasBactérias• ProtozoáriosProtozoários
    6. 6. Diarreia OsmóticaDiarreia OsmóticaLesão do epitélio↓ atividade dasdissacaridasesEnteropatógenos↑ da osmolaridade luminal↑ conteúdo líquido fecalDiarréia osmótica↓ da digestão ∕ absorção dosaçucares↑ fermentação pela floraintestinal↓ pH fecal = eritema perianal↑ produção de gases↑ distensão abdominal  cólicaabdominal, fezes explosivas• Rotavirus e maioria dos vírus
    7. 7. Diarreia SecretoraDiarreia SecretoraBactériasEnterotoxinas CitocinasDesequilíbrio dosreguladoresendógenos↑GMPc↑ AMPc↑ Ca2+↑ proteinoquinasesFosforilação dasproteínasde membrana↓ influxode NaClAbertura de canais de ClLesão do enterócito↓ absorção↑ secreçãoDiarréiasecretoraV.Cholerae,E. coli,Shigella sp.
    8. 8. VírusVírus• Rotavírus• Adenovírus• Astrovírus• Norovírus• Sapovírus
    9. 9. ROTAVÍRUS• Principal causa de diarréia grave em menores de 2 anos de idade empaíses desenvolvidos e subdesenvolvidos• Necessidade de tratamento hospitalar: 33%.• Sazonalidade• Período de transmissibilidade• Surtos• Possuem 7 grupos (A, B, C, D, E, F, G)• Doenças em humanos (Grupo A – sorotipo G)
    10. 10. ROTAVÍRUS• Mecanismos da diarreia:• Osmótico: destruição de céluas epiteliais do topo das vilosidadesque tem função digestiva e absortiva• Secretor: proteína viral NSP4  ↑ de Ca 2+intracelular (emmurinos)• Período de incubação: 48-72 horas• Vômitos, febre e eliminação de fezes líquidas e abundantes desidratação• Duração: 2 – 8 dias
    11. 11. • Giardia lamblia• Entamoeba histolytica• CriptosporidiumProtozoáriosProtozoários
    12. 12. Giardia lamblia• Habita porções mais altas do intestino delgado• Cistos e trofozoítas• Cistos  disseminação da doença (viáveis por 3 meses,resistentes a cloração da água)• Diarréia aguda autolimitada• Diarréia crônica de curso persistente ou interminente, podehaver má-absorção• Incidência: 1-5 anos
    13. 13. Entamoeba histolytica• Doença endêmica• Cistos  transmissão• Escolares e adolescentes• Colite amebiana disentérica: início insidioso, evacuações commuco, sangue, cólicas abdominais e tenesmo• Colite amebiana não-disentérica: surtos de diarréiaalternados com normalização do hábito intestinal• Complicações: colite fulminante e perfuração intestinal
    14. 14. • Escherichia coli• Shigella sp• Salmonela sp• Campylobacter jejuni• Vibrio cholerae• Clostridium difficile• Yersinia enterocolítica• Staphylococcus aureus• Bacillus cereusBactériasBactérias
    15. 15. • Gram-negativas, flora endógena• Cepas patogênicas, são subdivididas em 6 subtipos segundo omecanismo básico de interação com a mucosa intestinal:• E. coli enteropatogênica (ECEP)• E. coli enteroaderente difusa (ECED)• E. coli enteroagregativa (ECEA)• E. coli enterotoxigência (ECET)• E. coli enterohemorrágica (ECEH)• E coli enteroinvasiva (ECEI)Escherichia coli
    16. 16. • Altamente prevalente em países em desenvolvimento, é endêmica eAltamente prevalente em países em desenvolvimento, é endêmica eapresenta surtos epidêmicosapresenta surtos epidêmicos• Juntamente com os rotavírus, principal causa de diarréia (mais de 25%Juntamente com os rotavírus, principal causa de diarréia (mais de 25%dos episódios)dos episódios)• Todas as faixas etáriasTodas as faixas etárias• Diarréia do viajante (principal causa)Diarréia do viajante (principal causa)• Não lesam ou invadem a mucosa intestinalNão lesam ou invadem a mucosa intestinal• Enterotoxinas: LT (termolábel) e ST (termoestável), estimulam AMPc eEnterotoxinas: LT (termolábel) e ST (termoestável), estimulam AMPc eGMPcGMPc• Diarréia abundante, aquosa, variando de moderada a graveDiarréia abundante, aquosa, variando de moderada a grave• Autolimitada, duração de 5 dias, podendo prolongar-se até 3 semanasAutolimitada, duração de 5 dias, podendo prolongar-se até 3 semanasE. COLI ENTEROTOXIGÊNCIA (ECET)
    17. 17. • Citotoxinas: Shiga-like toxina 1 (SLT 1) e Shiga-like toxina2 (SLT 2) que se ligam a receptores intestinais e renais• Diarréia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, vômitos• Síndrome hemolítico-urêmica: anemia hemolítica,trombocitopenia, insuficiência renal• Uso de Atb tem sido associado a maior risco• Crianças entre 5-9 anos e adultos• Duração: 1-24 dias (média: 4)• Febre ausente ou baixa (diferencial)• Pode simular abdome agudoE. COLI ENTEROHEMORRÁGICA (EHEC)
    18. 18. Shigella sp• Bactéria gram-negativa com capacidade invasora e deproduzir citotoxina e neurotoxina• Disenteria bacilar: evacuações de pequeno volume, elevadafreqüência, inicialmente do tipo aquosa evoluindo paradiarréia com sangue, muco e pus, associada a tenesmo ecólicas• Pródromos: cefaléia, mal-estar e anorexia• Maioria autolimitada com resolução em 5 a 7 dias
    19. 19. Shigella sp• Homem é único hospedeiro• Altamente contagiosa (inóculo = 10)• Crianças entre 1 – 4 anos• Pode haver disseminação via hematogênica  septicemia(principalmente em imunocomprometidos)• Anemia microangiopática  SHU e púrpuratrombocitopênica
    20. 20. Salmonella sp• Bacilos gram-negativos, móveis e aeróbios• 2300 sorotipos• Capazes de causar infecção sistêmica: S. typhi e S. paratyphi(febre tifóide)• Hospedeiro: homem, animais domésticos e selvagens• Causa freqüente de surtos de diarréia associados àintoxicação alimentar• Crianças menores de 5 anos
    21. 21. Salmonella sp• Período de incubação: 6 horas a 10 dias (habitual: 6 a 48 horas)• Enterocolite: invasão de bactérias nas células epiteliais do intestino estimulam a secreção de líquido  fezes aquosas que podem contersangue e muco• Cefaléia, dor abdominal, febre• Pode causar casos graves: septicemias, infecções metastáticas:meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite, etc• Órgãos que apresentam alguma anormalidade (ex: anemia falciforme +osteomielite)• Pacientes podem continuar excretando bactérias nas fezes cerca de 5semanas após término (pode chegar a 1 ano)
    22. 22. Campylobacter jejuni• Bactérias gram-negativas• Mais comum em países desenvolvidos• Animais servem de reservatório (via mais comum decontaminação: animal-pessoa)• Virulência: invasão e produção de endotoxina citolítica• Período de incubação: 24-72 horas• Mialgia, febre, cefaléia  dor abdominal, diarréia de inícioabrupto, com muco e sangue nas fezes• Septicemia, SHU, megacolón toxico, meningite (RN),Síndrome de Guillain-Barré
    23. 23. Vibrio cholerae• Bacilos gram-negativos, encurvados, aeróbios (anaeróbiosfacultativos)• Grandes epidemias de diarréia• Toxina potente que estimula o AMPc• Incubação: horas a 5 dias• Gastroenterite leve/moderada a grave com vômitos  perdasignificativa de água e eletrólitos  choque hipovolêmico eóbito• Fezes em “água de arroz” (água e muco)• Resolução em 4-6 dias com hidratação adequada
    24. 24. Clostridium difficile• Bacilos anaeróbios obrigatórios, gram-positivos, esporo-resistentes• Infecção nosocomial: permanecem viáveis em objetos porperíodos prolongados• Infecção assintomática ou diarréia leve a grave associada ounão ao uso de Atb• Enterotoxinas: toxina A  diarréia secretora, toxina B colite
    25. 25. Clostridium difficile• Colite pseudomembranosa: fezes disentéricas, com sangue,muco, dor abdominal intensa, febre e desidrataçãoimportante• Inflamação da mucosa se apresenta como pseudomembranasfibrinosas típicas• Pode evoluir para megacolón toxico e óbito• Antibióticos mais relacionados: cefalosporinas, ampicilina,clindamicina• Alguns antineoplásicos: metotrexato• Quadro pode surgir até 2 meses após o uso de antibióticos
    26. 26. QUADRO CLÍNICO
    27. 27. QUADRO CLÍNICO• Depende da idade, estado nutricional, competênciaimunológica, grau de patogenicidade do agente, manejoadequado• Outros sintomas: febre, vômitos, dores abdominais, perda oudiminuição do apetite, redução do volume urinário• Menor a idade e pior o estado nutricional  pior a gravidade
    28. 28. QUADRO CLÍNICO• Diarréias secretoras: atuam mais em segmentos do intestino delgado• Fezes de grande volume de líquidos e eletrólitos, raramente com sangue ou muco• Diarréias osmóticas: açucares acumulam na luz intestinal, favorecem oafluxo de água e eletrólitos e sofrem metabolização por bactérias• Fezes de conteúdo ácido e hiperosmótico, explosivas (gases), substâncias redutoraspresentes, distensão e cólicas, hiperemia anal• Melhora com o jejum• Diarréias inflamatórias: invasão da mucosa colônica• Fezes em menores volumes, com maior freqüência, menor conteúdo hídrico,características disentéricas
    29. 29. COMPLICAÇÕES• Desidratação• Desnutrição• Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos• Insuficiência Renal Aguda• Síndrome Hemolítico Urêmica• Convulsões• Septicemia
    30. 30. DIAGNÓSTICO• MAIORIA: NÃO HÁ NECESSIDADE DE EXAMESCOMPLEMENTARES• Reservado para:• Evolução grave• Comprometimento do estado geral• Lactentes muito jovens, desnutrição grave, imunossuprimidosRisco de generalização do processo infeccioso ou seuprolongamento
    31. 31. DIAGNÓSTICO1. Hemograma:• Suspeita de sepse2. Bioquímica:• Desidratação grave com necessidade de reposição intravenosa• K, Na, Cl• Uréia, creatinina e glicose de acordo com o quadro clínico e complicações3. Gasometria arterial:• Suspeita clínica de acidose metabólica4. EPF:• Determinação de parasitas• Surto de diarréia• Imunodeprimidos
    32. 32. DIAGNÓSTICO• Coprocultura:• Infecções disseminadas, surtos epidêmicos, diarréia em imunodeprimidos ecrianças portadoras de doenças crônicas, quadros graves, pacientes de baixaidade,, quadros que se prolongam.• Diarréia osmótica:• pH das fezes: < 5,6• Substâncias redutoras: > 0,5%• Osmolaridade fecal: > 290 mOsm• Sangue e leucócitos nas fezes:• Invasão do epitélio intestinal.• Pesquisa de vírus nas fezes:• Métodos imunoenzimáticos (ELISA)
    33. 33. AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO – MINISTÉRIO DA SAÚDE
    34. 34. TRATAMENTO
    35. 35. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE DESIDRATAÇÃO (CDC)Sintomas S/ desidratação oudesidratação mínimaDesidratação levemoderadaDesidratação graveDéficit de peso < 3% 3-9% >= 9%Sede Bebe normalmente Sedento Incapaz de beberFC Normal Normal ou aumentada Aumentada. Bradicardiaem casos muito gravesAmplitude do pulso Normal Normal ou diminuído Fraco ou impalpávelRespiração Normal Normal a rápida ProfundaOlhos Normal Fundos Muito FundosLágrimas Presentes Diminuídas AusentesBoca e língua Ímidas Secas Muito secasSinal da pega Recolhe rápido Recolhe < 2s Recolhe > 2sEnchimento capilar Rápido Lento Muito lentoExtremidades cianóticas Quentes Frias Frias.Débito urinário Normal a diminuído Diminuído Minimo
    36. 36. TRATAMENTO• Prevenir e repor as perdas fecais de água e eletrólitos• Reestabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico• Proporcionar aporte protéico suficiente para impedir instalação ouagravo da desnutrição
    37. 37. PLANO A• ACriança com diarréia sem sinais de desidratação
    38. 38. PLANO A• Soro caseiro• 40-50mEq/l• Após cada evacuação:• menores de 12 meses: 50-100ml;• maiores de 12 meses: 100 a 200ml;• adultos: a quantidade que aceitarem.• Alimentação deve sermantida!• Orientar sinais dedesidratação
    39. 39. PLANO B• TRO – quantidade dependendo da sede da criança• 50-100ml/Kg no período de 4-6h• Após hidratação:• Alta com SRO após evacuações:• menores de 12 meses: 50-100ml;• maiores de 12 meses: 100 a 200ml;• >10 anos: a quantidade que aceitarem.• Alimentação deve ser mantida!-- Criança com diarréia e com sinais dedesidratação
    40. 40. PLANO B• Gastróclise:• Perda ponderal após 2h de TRO• Vômitos persistentes• Distensão abdominal acentuada com RHA+• Dificuldade de ingestão de SRO20-30ml/h até reidratação
    41. 41. PLANO C• Indicações de HV:• Desidratação grave• Não ganha ou perde peso após SNG• Alteração do estado de consciência• Vômitos persistentes após SNG• Íleo paralítico (distensão + RHA-)• Fases• Expensão (Rápida)• Manutenção e reposiçãoCriança com diarréia e desidrataçãograve
    42. 42. PLANO C• Fase de expansão (MS)• Partes iguais de SG 5% e SF 0,9%• Fazer 100ml/Kg em 2h• Se continuar desidratada – 25 a 50ml/Kg em 2h• Reavaliar a cada 1h• Fase de Manutenção• Solução 1:4 (SF:SG)• + KCl 10% (2ml) ou KCl 19,1% (1ml)• Reposição: 50ml/kg/dia  Solução 1:1Peso do Paciente Volume de ManutençãoAté 10kg 100ml/Kg10-20Kg 1000ml + 50ml/Kg acima de 10>20Kg 1500ml +20ml/Kg acima de 20
    43. 43. PLANO C• OMS (Guideline 2005)• Iniciar 100ml/kg Ringer-lactato ou SF 0,9%• < 1 ano• 30ml/kg em 1h• 70ml/kg nas proximas 5h• > 1 ano• 30ml/kg em 30min• 70ml/kg em 2,5 h• Repetir 01 vez se pulso radial permanecer fraco ou indetectável• Oferecer também SRO tão logo seja possível 5ml/kg/h• Fase de manutenção e reposição = MS
    44. 44. ANTIBIOTICOTERAPIA• Restrito a pacientes com formas graves• Presença de disenteria• Cobertura de Shiguella:• Ácido nalidíxico 40mg/kg/dia, VO, 6/6h, 5 dias• SMT-TMP 40mg/kg/dia, VO, 12/12h, 5 dias• Cólera• SMT-TMP 40mg/kg/dia, VO, 12/12h, 3 dias• Eritromicina 40mg/kg/dia, VO, 6/6h por 3 dias
    45. 45. PREVENÇÃO• Aleitamento materno exclusivo até 6m• Consumo de comida e água seguros• Água: ferver por 5min antes de prepararalimentos.• Lavar as mãos depois de defecar,manipular fezes e antes de prepararalimentos• Construção de fossas – min 10m defonte de água potável• Vacinação:• Rotavírus• Cólera
    46. 46. VACINAÇÃO
    47. 47. REFERÊNCIAS• World Health Organization. The Treatment of diarrhoea : a manual forphysicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva, 2005• Fleisher GR. Evaluation of diarrhea in children. UpToDate, Set 2012.• Harris JB, Pietroni M. Approach to the child with acute diarrhea indeveloping countries. UpToDate, Abr 2012.• Gilger MA. Pathogenesis of acute diarrhea in children. UpToDate, Jun2011.• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia devigilância epidemiológica – Caderno 5. – 5. Ed: 33-47. – Brasília :Ministério da Saúde, 2002.• Lopez FA, Júnior CD. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira dePediatria. 1ª edição. Editora Manole Ltda. São Paulo, 2007.
    48. 48. Obrigado!

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