Técnica e instrumental quirúrgico de nerurocirugía. Mas información en http://arsenaleria.blogspot.com/

1. Técnica quirúrgica
en el traumatismo
encefalocraneano.

2. Técnica quirúrgica.
La técnica quirúrgica depende de la profundidad y la característica de la lesión es decir, si se trata
solamente de la herida de la parte blandas epicraneanas o si la herida comprende el hueso, la
duramadre (heridas penetrantes o no penetrantes), el cerebro, o si se trata de una herida por
contusión por sección o por punción. Las técnicas quirúrgicas de las heridas por arma de fuego se
describen a parte.
Limpieza quirúrgica de las heridas de los tejidos blandos epicraneanos.
Ella se practica según las reglas generales de la cirugía. Los bordes de la herida se resecan unos dos
o tres milímetros sobre los tejidos sanos y se quitan todos los tejidos necróticos y cuerpos extraños.
La hemostasis se logra cómodamente con electrocoagulación, y se debe evitar emplearla en la piel.
Las suturas se hacen en un solo plano. En casos con grandes laceradas y defectos de la piel es
necesario practicar incisiones adicionales que formen colgajos para cubrir los defectos y hacer una
reconstrucción plástica de los tejidos blandos epicraneanos. Cuando la herida está contaminada por
tierra u otro material extraño se emplean antibióticos localmente y se deja drenaje.
Limpieza quirúrgica del traumatismo encefalocraneano abierto por lesión del cráneo y cerebro.
Después de la resección de los tejidos blandos epicraneanos es necesario ampliar la herida de las
partes blandas con incisiones adicionales, para abordar todos los fragmentos.
La rica vascularización de las partes blandas epicraneanos permite una gran variedad de las
incisiones.
La necrosis de los bordes de la herida se observan solamente cuando cometemos errores técnicos
evidentes, como por ejemplo.
La sección de grandes vasos, un colgajo con una base muy estrecha, o gran tensión de los puntos.
Cuando el área de la herida ósea no es muy extensa se pueden hacer dos incisiones adicionales a
ambos extremos de la herida en una línea recta: y si la herida es extensa, dos extensiones en forma
de arco trazadas de tal manera que toda la herida obtiene forma de “S”.
La forma de la incisión depende de la localización de la herida. En la región frontal las incisiones
adicionales se planean de tal forma que permitan una buena exploración sin provocar cicatriz
innecesaria en la frente.
Cuando la herida tiene una forma irregular, y en heridas múltiples, se hacen incisiones más
complicadas, que se adaptan a la dirección de la herida y a veces las incisiones unen una o varias
heridas.
Se extraen todos los fragmentos libres y se conservan aquellos que tienen periostio y se doblan a
modo de colgajo. Esta maniobra se facilita mediante un agujero de trépano en el borde de los
fragmentos en las fracturas conminuta y en un área extensa, no es necesario extraer todos los
fragmentos, sino solamente lo que están dentro de la cavidad craneal, y por debajo de los cuales la
duramadre esta lesionada.

3. En la mitad de los casos la duramadre está intacta y si el color y la tensión son normales no se abre.
Si la duramadre esta lacerada, habitualmente se observan coágulos y sangre líquida que deben
evacuarse. La abertura de la duramadre se amplía y se efectúa la limpieza de la herida cerebral, que
comienza desde la superficie y poco a poco sigue hacia la profundidad.
Habitualmente la extensión de la lesión cerebral no sobrepasa el área ocupada por los fragmentos. El
tejido cerebral necrótico y todos los coágulos se extraen fácilmente mediante un lavado a presión con
solución isotónica o por aspiración. Los fragmentos y los cuerpos extraños visibles incrustados en el
tejido cerebral e extrae mediante un instrumento quirúrgico.
Se debe considerar que la limpieza ha terminado cuando se alcanza el fondo de la herida. En casos
de heridas cerebrales profundas sus bordes se pueden separar con espátulas cerebrales y
protegerlas previamente con algodones embebidos en solución isotónica. No es aconsejable practicar
incisiones adicionales del tejido cerebral sano para penetrar en la profundidad. Es mejor dejar
algunos cuerpos extraños en la profundidad del cerebro sin necesidad de provocar nuevas
destrucciones cerebrales mediante incisiones adicionales, sobre todo, en las áreas de la corteza
cerebral con importancia funcional.
Después de una hemostasis completa, la duramadre se sutura, si es posible. Si quedase algún
defecto podemos utilizar una película de fibrina y otro material plástico. Esto no se debe hacer en
heridas sucias, en las que entonces se deja abierta la duramadre. Los fragmentos óseos con periostio
conservado y que habíamos doblado a modo de colgajo se reponen en su lugar. Los fragmentos
libres más grandes se colocan también en su lugar, y se trata de que queden fijos por el
afrontamiento de sus bordes y evitar así el uso de hilo u otro material extraño para su fijación.
En fracturas con múltiples fragmentos en que no se puede reconstruir la bóveda craneana, después
de extraer todos los fragmentos, se deben regularizar los bordes del defecto óseo y no es
aconsejable usar material plástico, sobre todo en heridas sucias o cuando el paciente llega
tardíamente a manos del cirujano.
Hemostasis en la ruptura de los senos de la duramadre.
La hemostasis en la ruptura de los senos de la duramadre no es una operación independiente. Ella es
necesaria, a veces, en el tratamiento quirúrgico, en cualquier lesión craneoencefálica cerrada o
abierta, pero tiene una técnica quirúrgica específica y por eso exige una descripción aparte.
La hemorragia de los senos de la duramadre se produce por trauma directo de sus paredes en las
heridas penetrantes craneocerebrales y, en ocasiones, en las fracturas deprimidas cerradas.
Con más frecuencia se lesiona el seno longitudinal superior por su accesibilidad mayor, y es más rara
la lesión de los senos laterales y el seno occipital; la ruptura de la prensa de Herófilo se considera
extremadamente grave.
En la mayoría de los casos, la ruptura es provocada por los fragmentos óseos y no por el agente
traumático; aquéllos generalmente atraviesan la pared y se incrustan en el seno, obliterando el orificio
de la ruptura, por lo que es común no encontrar un sangramiento profuso en la herida. La hemorragia
se produce, habitualmente, en el momento de la limpieza quirúrgica, cuando extraemos los
fragmentos incrustados en la pared.

4. Cuando existe un sangramiento abundante por la herida, que puede atribuirse a ruptura de los senos,
debe hacerse la hemostasis inmediatamente; ésta puede hacerse provisionalmente por
taponamiento, si el paciente presenta trastornos bulbares o estado de shock periférico, y se pospone
la hemostasis quirúrgica hasta que la recuperación del estado del paciente la permita.
Habitualmente se aplica anestesia general, excepto en casos de muy buen estado general y con
lesiones poco extensas del cráneo y del cerebro, en los que podemos emplear anestesia local.
La posición del traumatizado en la mesa operatoria depende de la localización de la herida; se
colocarán en decúbito supino los pacientes con lesiones de- los dos tercios anteriores del seno
longitudinal, y en posición lateral o en decúbito prono los que presentan lesión del tercio posterior de
éste, o de los senos laterales. La cabeza debe estar colocada por encima del plano del tronco (Ligera
posición de Fowler) para disminuir la presión venosa intracraneal.
Sin embargo, debemos cuidar que esta posición no se exagere, ya que puede provocar una presión
venosa negativa y aspiración de aire por la ruptura, con la consiguiente embolia gaseosa.
Durante la exploración quirúrgica de una fractura en la línea media o en otra región del cráneo sobre
la proyección de los senos de la duramadre, la extracción de los fragmentos tiene que comenzar
desde la periferia hacia el lugar donde se sospecha la ruptura. En tales casos, el defecto de la bóveda
craneal tiene que ser mayor para permitir un trabajo cómodo sobre el seno. Cuando se descubre el
lugar de la ruptura y comienza a salir sangre venosa en gran cantidad, el cirujano debe poner su dedo
sobre el orificio para contener el sangramiento provisionalmente, mientras, se aspira la sangre y se
precisa la localización exacta y amplitud de ésta.
Manteniendo siempre la compresión digital, se amplía con gubia alrededor el defecto óseo, en un
diámetro de unos 5 o 6 cm aproximadamente. Esta maniobra nos permite proseguir el trabajo sobre el
seno y obtener una hemostasis definitiva. ¿De qué manera realizaremos dicha hemostasis? Ella
depende del lugar y del tamaño de la lesión. En presencia de rupturas lineales del seno, con bordes
regulares, la técnica más adecuada es la sutura directa, con aguja atraumática e hilo fino, tales como
las que se emplean en cirugía vascular.
En las lesiones pequeñas y sobre todo en las que la parte lesionada es la pared superior, es
conveniente hacer plastia con un fragmento de músculo. Si la herida de partes blandas es extensa y
alcanza la región temporal, fácilmente se puede tomar un fragmento de músculo con su fascia (2 X 2
cm), el cual se pone debajo del dedo que tapona la hemorragia, se oblitera el orificio y se sutura con
algunos puntos a cada lado, por fuera del seno, sobre duramadre sana. Un defecto de la pared lateral
del seno se puede cerrar también con un pedazo del músculo. Con este fin, después de la abertura
de la duramadre, lateralmente al seno, el orificio se tapona con un pedazo de músculo que se fija
mediante uno o dos puntos de suturas.
En lesiones graves se puede intentar una plastia con duramadre del la vecindad, y utilizar pequeños
colgajos. Con este fin la duramadre se abre mediante una incisión recta paralela al seno y a distancia
suficiente para formar un colgajo que pueda cubrir bien la ruptura. Este colgajo se forma de uno u otro
lado tratando de evitar la lesión de las venas corticales que antes de su desembocadura en el seno
pasan a corta distancia entre las dos capas de la duramadre.
En las laceraciones graves del seno, cuando sufre no solamente la pared superficial, sino también la
pared lateral, y la lesión está en sus tercios anteriores, se puede intentar un taponamiento con gasas.

5. Estas se colocan entre la cara interna de la bóveda y la duramadre despegada de la parte anterior y
posterior de la craniectomía. Este método no debe emplearse como hemostasis definitiva más que
excepcionalmente, sino como una maniobra provisional que permita hacer una plastia con más como-
didad.
La ligadura de los senos se utiliza en laceraciones graves cuando la sutura o la plastia no son
posibles. La técnica de la ligadura es la siguiente: se hace una incisión en la duramadre a cada lado
de la lesión del seno y paralela a éste. Después se separan los bordes superiores de ambos
hemisferios cerebrales, con espátulas, protegidas por algodón, y se hace una transfixión en la hoz,
inmediatamente por debajo del seno. De este modo se hacen ligaduras por delante y por detrás de la
ruptura.
Todas las venas corticales que desembocan en el seno entre las dos ligaduras deben ser coagu-
ladas. Es necesario señalar que la ligadura de los senos de la duramadre es una conducta heroica,
que solamente es soportada en la mitad anterior del seno longitudinal superior; la ligadura de la mitad
posterior de éste y de los senos laterales provoca trastornos graves del drenaje venoso. No está
permitida la ligadura a nivel de la prensa (torcular) de Herófilo, pues tiene consecuencias fatales. (20,
38,96)
Extraido de: portalesmedicos.com

6. Instrumental de neurocirugía.
Cánula de aspiración Adson
Cánula de aspiración Frazier
Clip p/cuero cabelludo
Disector de Raíces de Nervios.
Espátula Cushing para cerebro

7. Estribo Crutchield Chico Craneal.
Gancho adson 20 cm.
Gancho Cushing
Gancho Smithwick 21 cm.
Mango p/Sierra de Hilo (Gigli).

8. Pasa Sierra Hilo Gigli 33 cm.
Riel Cushing p/Clips.
Sierra Gigli (Hilo).
Pinza Dandy para Cuero Cabelludo 14 cm.

9. Pinza Kerrinson 17 cm.
Pinza Mc. Kenzie p/Clips 18 cm.
Pinza Watson Williams 15 cm.

10. Separador Love p/Nervios 19 cm. Recto, curvo 45° y curvo 90°
Tijera Schmieden-Taylor 17 cm.
Tijera Strully p/Neurocirugía 22 cm.