Uitleg over de CAT (Critically Appraised Topic)

1. Critically Appraised Topic
Uitleg over de CAT
Scholing Nurse Practitioners 1 febr. 2013

2. Doel van een CAT
• Snel een antwoord op een klinische
vraag
• Kennisvermeerdering – Attitudevorming
• Vaardigheden aanleren voor EBM
beslissingen
• Kennis verouderd (CATs zelf zijn ongeveer 3 jaar
geldig?)
• Klopt het wel wat we doen?

3. Evidence-Based Medicine (EBM)
EBM is gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik
van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te
nemen voor individuele patiënten. (Offringa e.a. , 2000)
De praktijk van EBM impliceert het integreren van
individuele klinische expertise met het beste externe
bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek
beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en
verwachtingen van de patiënt spelen bij de
besluitvorming een centrale rol. (toevoeging Offringa e.a.
2008)
Samengevat: Klinische beslissingen nemen op basis van
best beschikbare bewijs in combinatie met kennis en ervaring
van de behandelaar en voorkeuren van de patiënt

4. Evidence Based Practice (EBP)
• Het verpleegkundig handelen baseren
op resultaten en inzichten uit
wetenschappelijk onderzoek.
• Niet primair ervaringsgericht maar
wetenschappelijk bewijs gecombineerd
met klinische expertise
en voorkeuren patiënt

5. Wat is een CAT?
• Systematische samenvatting van
de meest recente literatuur aan de
hand van een klinische vraag
volgens een vaste procedure
CAT is een vorm van EBP

6. Wanneer gebruiken in de praktijk?
• Als specifieke vraag over een bepaalde patiënt
(foreground question)
• Als actueel onderwerp
• Als onbekend met onderwerp
• Zeldzame aandoening
Algemeen: bij onzekerheid mbt verpleegkundig handelen
Niet: Als consensus is bereikt over medisch /
verpleegkundig handelen in uptodate protocollen / richtlijnen
NB. Voor achtergrondvragen zijn naslagwerken geschikt.

7. Stappen
1. Gestructureerde klinische vraag
2. Zoekstrategie
3. Toetsing kwaliteit en klinische
relevantie
4. Conclusie met vertaling naar praktijk

8. STAP 1.
gestructureerde klinische vraag
• Klinisch probleem vertalen in een
beantwoordbare vraag.
• Hierbij vaststellen van de PICO,
domein en type publicatie
(=Methode)

9. Vraag opsplitsen in PICO
onderdelen
• P = Patiënt, patiëntenpopulatie of
probleem (aandoening)
• I = Interventie (wordt overwogen)
• C = Comparison (behandeling waarmee de
interventie wordt vergeleken, een placebo of geen
behandeling. Het kan het ook gaan om een ‘gouden
standaard’ of blootstelling aan een andere risicofactor.
• O = Outcome (maat aangeven – minder pijn etc.)
NB. Let op! - I verandert soms in een E bij exposure (blootstelling, bv. roken)

10. Domein benoemen bij de PICO-
vraagstelling
• 1 Therapie: welke behandeling
• 2 Diagnose: welke methode (bijv. een
test) wordt er gebruikt
• 3 Prognose: beloop of vooruitzichten -
follow up
• 4 Etiologie / risico : oorzaken,
bijwerkingen, is het schadelijk (harm)
Bij Therapie vragen zijn vaak de P en I voldoende, evenals bij Diagnose. Bij
Prognose en etiologie zijn juist de P en O van belang.

11. Hiërarchie van type onderzoek
1. Systematic reviews en meta-analyses
2. Randomized controlled trials (RCC)
3. Controlled clinical trials (CCT)
4. Niet-experimentele studies
5. Meningen van deskundigen

12. Geschikte studietypen per domein
(Bron: Praktisch handleiding Pubmed, 2008 / Tabel 9.1, p. 106)
Domein Type 0nderzoek Studietype, rangschikking volgens level of evidence
Therapie Hoe effectief is deze 1 systematic review/meta-analyse
therapie? 2 randomized controlled trial
3 (gecontroleerde) cohortstudie
Diagnose Hoe effectief is deze 1 systematic review/meta-analyse
diagnostische test? 2 cohortstudie, (of indien mogelijk, randomized
controlled trial bij screening)
Prognose Wat is de prognose
voor een patiënt met 1.systematic review/meta-analyse van cohortstudies
deze ziekte? 2. Cohortstudie
3. Case controlstudie
Etiologie / Wat is de oorzaak
bijwerkingen van deze ziekte? 1. Systematic review / meta-analyse
2. Cohortstudie
3. Case controlstudie
4. Case series
5. Case report

13. Voorbeeld specifieke vraag
• Leidt het gebruik van cannabis bij
een schizofrene man tot een
verhoogd risico op psychosen?
Vaststellen PICO, domein en type
publicaties (methode)

14. PICO uit het voorbeeld
• P = schizophrenia
• I = E (exposure) - cannabis
• C = no cannabis
• O = recurrent psychosis
Domein = etiologie
geschikte studietypes hierbij zijn SR, Cohort
Online medische woordenboeken op internet of te vinden
via de catalogus

15. Stap 2. Zoekstrategie -
literatuurbronnen
Start met het zoeken in bronnen waarin het beste
bewijs al beoordeeld en samengevat is,
zogenaamde geaggregeerde evidence

16. (Evidence) bronnen
• Cochrane Library
• GGZ Richtlijnen
• PubMed, gebruik filter systematic reviews of kijk
rechts bij de resultatenlijst naar het type publicatie
Maak ook gebruik van Clinical Queries = domein-
specifieke filters)
• CINAHL (geen toegang- vraag hulp bij de bibliotheek of
zoek in Pubmed en limit daar op nursing journals.
• PsycInfo (perk in op methodologie: MA en SR)
• TRIP
• Tijdschrift : Evidence based nursing

17. Hoe slimmer zoeken naar
evidence
In Pubmed (let rechts op de filter) of gebruik Clinical Queries
Filter your results: (voorbeeld mental exercise)
• All (4809)
• Clinical Trial (770)
• Free Full Text (932)
• ISRCTN (19) (randomised, register)
• Meta-analysis (19)
• Practice Guideline (4)
• Review (662)

18. In PsycInfo
Perk je zoekactie in via:
- Methodologie
meta-analyse
systematic Review

19. Andere opties
SPECIALE Google zoekmachines:
(makkelijk maar niet voldoende)
Netting the Evidence
Google Scholar
(via netwerk doorlinking naar fulltext mogelijk)

20. Stap 3. Toetsing kwaliteit en
klinische relevantie
• De bewijskracht van reviews en meta-analyses
is bijzonder hoog.
• RCT’s en CCT’s moeten valide zijn uitgevoerd
en de uitkomsten toepasbaar voor eigen
praktijksituatie.
Beoordelingsformulieren zijn te downloaden bij het Dutch
Cochrane Center
NB. Voorwaarde: hulpverlener beschikt over enige kennis
van onderzoeksmethoden en klinische ervaring (expert
Nurse practitioner?)

21. Levels of evidence
• Niveau A: Sterk
– Meta-analyses/systematische reviews
– Enkele grote en goede RCT’s
• Niveau B: Matig
– Kleinere en minder goede RCT’s
• Niveau C: Beperkt
– Ander wetenschappelijk onderzoek
• Niveau D: Geen
– Mening van experts

22. Stap 4. Conclusie met vertaling
naar praktijk
Afweging, bruikbaarheid, kosten e.d.
De conclusie of bottom line dient zo
compact mogelijk te zijn

23. Eindproduct CAT
= Presentatie (15 tot 20 PPT-slides of
1 à 2 p. in Word) en bevat:
• Klinisch scenario / Casus
• PICO-vraag, domein
• Zoekactie (bronnen, zoektermen, resultaten en
type artikelen / selecteer 1 SR en/of max. 2-3
artikelen )
• Beoordeling resultaten, levels
• Samenvatting, commentaar, toepassing
• Bottom line

24. Uitgewerkt voorbeeld Klinische
vraag / diagnose
Screenen op delier met DOSS bij
neurologische patiënt?
P = Neurologische patiënt met verminderd
cognitief functioneren
I = DOSS-scorelijst
C = Andere schaal/aangepaste schaal
O = Terecht vaststellen delier
Zie uitwerking bij het AMC

25. Toepassingen / Werkvormen
• Ochtendrapportage / overleg
• Onderwijs - voorbeelden AIOS (inloggen)
• “Pubmedgroepje”– voorbeelden (inloggen)
Catbank psychiatrie (Radboud – Cees Kan)
• Verpleegkundige dossierbespreking
(AMC) - voorbeelden (auteur Hester Vermeulen)

26. Verpleegkundige
dossierbespreking AMC

27. Kans Nurse practitioner?
• Schakel tussen theorie en praktijk
• Expert EBP / methodologie
• Implementeren in organisatie

28. CATs opslaan
Kennis gaat niet verloren,
voortborduren op kennis van anderen
Oplossing: landelijke CATalysator?
(Nu trial: CATalysator bevat format
met voorbeelden)

29. Tot slot: Wat doet de bibliotheek?
Ondersteunen bij:
- Opstellen beantwoordbare vraag + PICO
- Opstellen en uitvoeren zoekstrategie
- Verantwoording van zoekstrategie voor
eindproduct (bronnen, termen, type
publicaties)
Contact (inloggen)