FMRI, 15 de Octubre del 2010, IV Curso Internacional de Imagen Seccional en Puebla, Puebla, Mexico.

1. TÉCNICAS Y PROTOCOLOS DE TCMD EN ABDOMEN.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, Radiólogo, Hospital Central Militar, SDN.
gamottar@yahoo.com.mx
Protocolo puede referirse a:
 Protocolo, ciertas reglas establecidas para las ceremonias oficiales o trato
social.
 Protocolo de intercambio, es la relación que se reconoce en la
comunicación o la transferencia de información.
 En informática, un protocolo es un conjunto de reglas usadas por
computadoras para comunicarse unas con otras a través de una red.
 Protocolo de red, conjunto de estándares que controlan la secuencia de
mensajes que ocurren durante una comunicación entre entidades que
forman una red.
 Protocolo de Internet, protocolo de red para la comunicación de datos a
través de paquetes conmutados.
 Protocolo de tratamiento, conjunto de acciones, procedimientos y
exámenes auxiliares solicitados para un paciente con características
determinadas.
 Protocolo de actuación, conjunto de procedimientos específicos
establecidos en un plan.
 Protocolo secundario, procedimientos establecidos como alternativa de
solución ante la falla de la puesta en marcha de un plan de respuesta o
conjunto de acciones de emergencia ante una falla no planificada.
¿Cual es el protocolo por excelencia utilizado en Radiología e Imagen? Se trata
del protocolo DICOM que es el acrónimo de Digital Imaging and
Communication in Medicine (Imagen y Comunicación Digital en Medicina).
Es un conjunto de protocolos interconectados, que facilita el intercambio
de la información digital entre los dispositivos médicos. DICOM estándar se
utiliza de forma general en dispositivos de imágenes para ensalzar la
interoperabilidad con otros dispositivos médicos. Este protocolo nace como un
acuerdo entre ACR (American College of Radiology) y NEMA (National Electrical
Manufacturers Association) ante la necesidad de interconectar los distintos
aparatos de Adquisición de Imagen Radiológica. Hasta ese momento, cada
fabricante utilizaba un protocolo diferente, por lo general propietario. El
estándar DICOM facilita la interoperatividad entre equipos de imagen médica.
Después de varias versiones del estándar ACR-NEMA, se evolucionó a definir
DICOM, con mayores prestaciones.

2. Al referirnos a las TÉCNICAS Y PROTOCOLOS DE TCMD EN ABDOMEN lo
haremos haciendo alusión a los protocolo de tratamiento y de actuación que
corresponden al conjunto de acciones, procedimientos y exámenes auxiliares
solicitados para un paciente con características determinadas representando así
el conjunto de procedimientos específicos establecidos en un plan.
Hoy en día los estudios continúan realizándose en estudios de TC convencional
y de 2 detectores. Las nuevas tecnologías permiten el que se realicen en
equipos de TC de multidetectores incluyendo 8, 16, 32 y 64 detectores, con
protocolos de estudios que incluyen: Ver tabla nums. 1, 3 y 4.
Protocolo estándar multifásico abdomino-pélvico (fase simple y con contrastes
oral – yodado hidrosoluble- e IV - fases arterial, portal y excretora), Lectura
recomendada por el autor: http://www.slideshare.net/betomotta/da-tcmd
Protocolo ColoTC (fase simple y con contrastes transrectal e IV - fases arterial,
portal y excretora),
Protocolo UroTC (fase simple y con contrastes oral – agua- e IV - fases arterial,
portal y excretora), Lectura recomendada por el autor:
http://www.slideshare.net/betomotta/urotomografia-computada
y por ultimo protocolo TC en fase simple. Lectura recomendada por el autor:
http://www.slideshare.net/betomotta/radiologia-de-fin-de-semana
La técnica y protocolo de TCMD en el abdomen implica no solo el como se hará
el estudio desde el punto de vista puramente técnico sino también una serie de
consideración que forman la base de la preparación del paciente para que sea
factible la aplicación del protocolo. Y para ello:
I. DEL PACIENTE.
a. Los pacientes deben acuden al servicio del que se trate con la solicitud
medica para la realización del estudio.
b. Deben acuden al servicio del que se trate con el formato de
consentimiento informado debidamente requisitado, con la firma del
paciente y él es quien autoriza la realización del estudio con la
consiguiente ministración de medio de contraste. La hoja de
autorización para la realización del estudio con ministración de medio
de contraste, debidamente llenada con el nombre y firma del paciente,
así como sus dos testigos.
c. La solicitud del estudio debe estar requisitada agregando los niveles de
Urea y Creatinina recientes para valorar la función renal y además
anotar la fecha de estudios previos de Tomografía Computada.

3. d. Dependiendo de las indicaciones institucionales se recomienda un
ayudo mínimo de 4 hrs.
e. Se utilizará un litro (1 L) de agua simple como medio de contraste oral,
o bien un litro (1 L) de jugo de manzana, dando a tomar al paciente
250 ml cada 15 minutos hasta completar 750 ml, por lo que los últimos
250 ml se le darán a tomar al paciente antes de realizar el rastreo del
estudio en el área de TC.
II.- MANEJO DE VIAS VENOSAS PERIFERICAS.
a. Sobre todo en aquellos pacientes con énfasis en protocolo vascular – ver
tabla num.1 - los pacientes con líquidos parenterales deberán tener vías
permeables, con el calibre de Jelco indicado.
b. Estará canalizado mediante una vía venosa periférica con Jelco No. 18
ó 20 Fr largo en la región antecubital. Lo anterior es con la finalidad de
que sea una vena de gran calibre la cual va a ser protegida por el Jelco,
evitando que el medio de contraste se extravase en la extremidad. Es
indispensable conocer que el medio de contraste sé ministra por medio
de un inyector con una presión de 100 a 150 PSI. Ver tabla num. 2
c. Cuando los pacientes tienen catéter venoso central o catéter puerto,
los hemos encontrado con tapones de heparina o bien con jeringas sin
líquidos parenterales, siendo indispensable el que se encuentren
permeables.
d. Si el paciente se encuentra con catéter venoso central o catéter puerto
también deben seguir las siguientes recomendaciones:
i. Mantener la vía venosa permeable sin que se encuentre condicionada
por la posición del paciente, con líquidos parenterales ya sea solución
salina o Hartmann sin medicamentos, evitando con ello que el medio de
contraste se cristalice o permanezca sobre el lumen del Jelco, catéter
venoso central, catéter puerto o en el equipo de venopak, lo cual puede
ocasionar que los mismos se obstruyan quedando disfuncionales para el
paciente.
ii. El punto anterior también tiene la finalidad de evitar reacciones tardías,
nefrotoxicidad o que el medio de contraste se cristalice. Es necesario
que al termino del estudio se haga un lavado ("purguen el equipo") con
solución intravenosa salina o Hartmann sin medicamentos
inmediatamente después del estudio, procedimiento que será realizado

4. por el personal de enfermería que acompaña al paciente pasando un
total de 250 ml en carga en la sala del paciente.
Tabla núm. 1. Protocolos de estudio abdomino-pélvico con énfasis vascular
(ANGIOTAC):
HÍGADO TRIFÁSICO
ANGIO RENAL
ANGIO DE AORTA ABDOMINAL E ILIACAS
PANCREAS DINÁMICO (PANCREATOMOGRAFIA)
UROTAC
ANGIO DE AORTA TORACOABDOMINOPELVICA
Además ver Tablas núms. 2, 5 y 6
Tabla núm. 2. PROTOCOLO PARA LA APLICACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE
CON INYECTOR EN PACIENTES CON CATETER VENOSO CENTRAL
CVC Tamaño Rango de Alarma Retardo Retardo en
de la luz flujo de PSI en tórax
abdomen
Medi- N/A 1.5ml/seg 100 psi 90 seg 20 seg
ports
Hickman 1.0mm 2.0ml/seg 100 psi 80 seg 20 seg
1.3mm 2.5ml/seg 100 psi 80 seg 20 seg
Arrow 16g 2.0ml/seg 100 psi 80 seg 20 seg
triple luz.
18g 1.6ml/seg 100 psi 90 seg 20 seg

5. Tabla núm.3. Protocolo institucional de estudio abdominopelvico
Fase Tiempo Colimación Grosor Contraste Reconstrucción Multiplanar (RMP)
Simple 0’’ 5mm x 5mm 2.5mm Oral (agua-yodado colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor,
hidrosoluble-bario para TC) RMP sagitales y coronales
Arterial 10’’ 5mm x 5mm 2.5mm contraste no iónico (100 ml, colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor,
3ml/s, inyector dual y 150ml RMP sagitales y coronales
de solución salina 3ml/s)
Venosa 45’’ 5mm x 5mm 2.5mm contraste no iónico colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor,
sagitales y coronales
Excretora 7’ 5mm x 5mm 2.5mm contraste no iónico colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor,
RMP sagitales y coronales. De requerirlo 3D
y MIP
Tardía 5’ - 30’ 5mm x 5mm 2.5mm contraste no iónico colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor,
RMP sagitales y coronales. De requerirlo 3D
y MIP

6. Tabla núm. 4. Ejemplos de PROTOCOLOS DE TC ABDOMINOPELVICA.
Uso del
Síntomas/Diagnostico: Protocolos Contraste Comentario:
En general: Síndrome doloroso abdominal inespecífico. Standard C-/C+ SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
En general: Estudio en pacientes con trauma cerrado C-/C+ SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
abdominopélvica Standard
En general: Sospecha de masa intrabdominal Standard C-/C+ SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
Seguimiento patología oncológica primaria intrabdominal Standard C-/C+ SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
Sospecha de afección tumoral retroperitoneal Standard C+, agua SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
Sospecha de lesión focal hepática o bien caracterización SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
de la lesión. Standard C+, agua
Sospecha de sangrado del tubo digestivo Standard C+, agua SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
Tromboembolia Pulmonar con VTC (VenoTomografía Protocolo de
Computada)- ver tabla num. 5. TEP C+ SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
Protocolo de SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
Evaluación de masa pulsátil intrabdominal AngioTC C-
Pancreatomografía computada (Estudio de páncreas Protocolo de SIEMPRE ES CON CONTRASTE IV
dinámico) AngioTC C-
En fase SIN CONTRASTE IV Y SIN PREPARACION
Sospecha de litiasis reno-uretero-vesical simple C-
Patología de pared abdominal, en búsqueda de defectos En fase SIN CONTRASTE IV Y SIN PREPARACION
herniarios simple C-
C-/C+,
Sospecha del síndrome de obstrucción intestinal Standard yodado
Status Post-operatorio, búsqueda de complicaciones Standard C-/C+
1) C+: Con contraste IV.
2) El uso del contraste iodado hace necesario el ayuno de 4 horas como mínimo. 4) C-, sin contraste,
3) Evaluación con todas las “ventanas” incluyendo pulmonar y ósea. 5) fs, FASE SIMPLE INICIAL
Lecturas recomendadas por el autor:
http://www.slideshare.net/betomotta/marco-teorico-dolor-abdominal-1056659,
http://www.slideshare.net/betomotta/muestra-pictorica-casos-dolor-
abdominal-1057357,
http://www.slideshare.net/betomotta/datcmd,http://www.slideshare.net/betomo
tta/lesion-focal-hepatica-1056494,

7. http://www.slideshare.net/betomotta/el-radiologo-y-su-papel-en-la-
pancreatitis-aguda
http://www.slideshare.net/betomotta/protocolo-de-estudio-para-sndrome-
ictrico-maligno
Tabla núm. 5. PROTOCOLO DE ANGIOTC TEP / VTC. Modificado de: Ciccotosto C, Lawrence R. Goodman LR, Lacey Washington L et al.
Indirect CT Venography Following CT pulmonary angiography spectrum of CT findings. JTI 2002;17:18–27.
AREA ANATOMICA DESDE AMBOS HEMIDIAFRAGMAS HASTA PELVIS / EXTREMIDADES INFERIORES,
EL ESTRECHO TORACICO SUPERIOR desde cresta iliacas hasta el platillo tibial.
GROSOR DEL CORTE 1.25 mm 5 mm
VELOCIDAD DE LA MESA 7.5 mm/seg
(mm/rotación)
PITCH (mm/s) 6:1
KV/mA/TIEMPO DE ROTACION 120/400/.6 120/180/1
Retraso del rastreo post- Inyección 3 mins
CONTRASTE IV Vol (cc)/ flujo 4/135 (ml/s)/total mL
(cc/s)/retardo (s)
Intervalo de corte q 2 cms
Aun a pesar del establecimiento de protocolos intra-institucionales
hemos observado un aumento en el número de solicitudes de estudios
radiológicos, de cualquier índole, incluyendo estudios de Tomografía
Computada en fase simple (TCfs) a solicitud de médicos tratantes y ello
principalmente durante los fines de semana. Los argumentos para ello son muy
variados desde su punto de vista: Antecedentes de alergias, falta de ayuno,
elevación de azoados, etc. El criterio radiológico es el de obtener información
rápida y útil AUN sin el uso de contrastes radiológicos.
En estudios de TCfs es importante el tipo y la clase de información que es
identificada y que representa información valiosa con repercusión clínica y
efectividad diagnóstica. El papel del médico radiólogo consiste en, aun con
estudios de TCfs, orientar al médico tratante en base a su experiencia en la

8. identificación de hallazgos permitiéndole el de sugerir estudios subsiguientes,
incluyendo fases contrastadas.
Lectura recomendada por el autor:
http://www.slideshare.net/betomotta/radiologia-de-fin-de-semana
Tabla núm. 6. Recomendaciones de protocolo para equipo TCMD en la evaluación de la vasculatura
porto mesentérica.
GROSOR DE CORTE 1.25 - 2.5
RECONSTRUCCION DE 1.25 - 2.5
DATOS / INTERVALO (mm)
PITCH 3:1 – 6:1
CONTRASTE ORAL NO, ninguno
CONTRASTE YODADO NO 120 -140 ml
IONICO (ml)
INYECCION 4-5
RETRASO DEL RASTREO 25 (arterial)
60 (venoso)
Kv 140
mA 320
Modificado de: Bradbury MS, Kavanagh PV, Chen MY et al. Noninvasive assessment of portomesenteric
venous thrombosis: Current concepts and imaging strategies. JCAT 2002;26:392-404.
Lectura recomendada por el autor:
http://www.slideshare.net/betomotta/diagnostico-incidental-de-trombosis-
abdominopelvica-por-tomografia-computada-multidetector-tcmd