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LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA
ABDOMINO PÉLVICA CON
CONTRASTE TRANSRECTAL
(ColoTC) EN LA EVALUACIÓN DE
LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
(ED):
Si, No o de todas maneras es útil.
Dr. Gaspar A. Motta Ramírez,
radbody2013@yahoo.com.mx
UNIDAD MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA DE LA
SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL.
Aviso Legal:
Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la
ejemplificación de casos clínicos y circunstancias coincidentes con la
función de orden social, y su propósito es el de ilustrar exclusivamente con
fines educativos sin afán de comercialización y de lucro, conforme a lo
regulado por la Ley Federal del Derecho de Autor. Cualquier uso distinto
puede implicar violación de derechos en contra de su autor. Además
representan única y exclusivamente la opinión del autor.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
La enfermedad diverticular (ED) del colon
corresponde a la quinta patología
gastrointestinal más importante en términos
de gastos en salud en países occidentales.
Los pacientes con síntomas sistémicos deben
ser internados para recibir tratamiento por
vía intravenosa (aminoglucósidos más
metronidazol o cefalosporinas de tercera
generación).
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
Los pacientes que no responden en 24 a 48 horas
deben ser evaluados por imagen, tomografía
computada (TC).
La mayoría de los enfermos responde
satisfactoriamente al tratamiento médico en el
primer episodio de diverticulitis pero la posibilidad
de respuesta desciende en episodios futuros.
La cirugía no está indicada en la primera situación; la
decisión de intervención es un punto de
controversia.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
Hay múltiples sistemas de estatificación, uno de ellos
es la clasificación de Hinchey, que es recomendada
como guía para la selección del tratamiento según la
Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto.
Esa clasificación se basa en la descripción clínica y
operatoria de las condiciones inflamatorias encontradas
en pacientes con ED.
Ferzoco lB, Raptopoulos V y Silen W. Acute diverticulitis.
NEJM 1998;338(21):1521-1526
Kaiser AM, Jianj JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, González-Ruiz C et al. The management of
complicated diverticulitis and the role of CT. Am J Gastroenterol 2005;100: 910-917.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
E. John Hinchey
Treatment of perforated diverticular disease of the colon.
E J Hinchey, P G Schaal, G K Richards.
Adv Surg 1978;12:85-109.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
Clasificación de Hinchey
I Absceso pericolónico / Flegmón.
II Absceso pélvico, abdominal y/o
retroperitoneal.
III Peritonitis purulenta generalizada.
IV Peritonitis fecal generalizada
Clasificación modificada de Hinchey.
Grado 0. Afección inflamatoria diverticular
aguda. Diverticulitis clínica.
Grado Ia. Inflamación confinada
pericolonica – flegmón -.
Grado Ib. Absceso confinado pericolonico.
Grado II. Absceso pélvico, intrabdominalGrado II. Absceso pélvico, intrabdominal
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Grado III. Peritonitis purulentaGrado III. Peritonitis purulenta
generalizada.generalizada.
Grado IV. Peritonitis fecal.Grado IV. Peritonitis fecal.
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Tratamiento y manejo
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CIRUGIA,
DP eventual con cirugía electiva subsiguiente.
CIRUGIA,
DP eventual con cirugía electiva subsiguiente.
CIRUGIA URGENTECIRUGIA URGENTE
Estadificación por TC de la
diverticulitis colonica.
Estadio II. Absceso pélvico
(perforación al mesenterio).
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Estadio IV.Estadio IV. Perforación diverticularPerforación diverticular
colónica con fuga de materia fecal a lacolónica con fuga de materia fecal a la
cavidad abdominal.cavidad abdominal.
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pericolonica, engrosamiento de la
pared colónica (flegmón pericolonico).
Estadio I. Absceso pericolonico (de
mas de 3 cm, limitado al mesenterio.)
Tratamiento y manejo
conservador
Tratamiento y manejo
conservador
DP,
resección en un tiempo
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Kaiser AM, Jianj JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, Gonzalez-Ruiz C et al. The management of complicated diverticulitis & the role of CT. Am J Gastroenterol 2005;100: 910
Clasificación modificada de Hinchey.
FÍSTULA, colovesical/ vaginal/ entérica/ cutánea.
OBSTRUCCIÓN, colónica y/o de asas de Delgado
Motta Ramírez GA.
“La enfermedad diverticular colónica y el apoyo de la imagen seccional en su diagnóstico”.
Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(2): 89-99
Objetivo:
La necesidad de establecer un diagnóstico clínico
preciso ante el paciente con síndrome doloroso
abdominal agudo secundario a la ED ha condicionado
su evaluación inmediata por imagen, mediante ColoTC
para caracterizar y clasificar la extensión inflamatoria.
¿Es realmente necesario evaluar a todos los
pacientes con ese diagnóstico por TC?
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sí?
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
Materiales y Métodos:
El protocolo de estudio fue aprobado en el hospital,
por el comité de investigación y de ética de la
institución y el consentimiento escrito fue obtenido en
todos los pacientes.
Ninguna complicación secundaria, tal como la
perforación secundaria inadvertida, al uso del
contraste transrectal se produjo en el estudio.
La clasificación modificada de Hinchey fue utilizada
para estadificar la severidad de la diverticulitis.
DISEÑO DEL PROYECTO.
Tipo de estudio: Descriptivo
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forma
de participación del investigador: Observacional
Temporalidad: Transversal
Direccional y lectura de datos: Prospectivo
De acuerdo al número de instituciones que
participa: Unicéntrico
Materiales y Métodos:
Material y Métodos:
El diseño básico del estudio incluyó a 832 con el
cuadro clínico de síndrome doloroso abdominal y
que el médico tratante catalogo como de origen
secundario a ED complicada; a todos ellos se les
estudio mediante TC.
Los criterios de inclusión fueron no aleatorio,
controlado, y los métodos estadísticos aplicados
en base a los hallazgos por TC.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
Materiales y Métodos:
DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE TRABAJO.
Se incluyo a todos los pacientes con sospecha clínica
de ED complicada y a los que se les realizaron
estudios de ColoTC y/o de TC abdominopélvica con
contraste oral e intravenoso, fases oral/ arterial, venosa
y excretora en equipos de TC 16 y 64 MD en el
Departamento de Radiación Ionizante, Subsección de
TC del Hospital Central Militar en el período
comprendido del 1ero de Junio del 2005 al 14 de
Noviembre del 2008.
Resultados:
Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes con
sospecha clínica de enfermedad diverticular de edades
que fluctuaron entre 15 y 92 años (media de 60 años)
identificando estudios por indicación médica
exclusivamente por la sospecha de ED complicada.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
Resultados:  Se identificaron estudios en pacientes 
jóvenes (< de 50 años), grupo de edad considerado 
como relativamente infrecuente para la ED. 
De los 833 (100%) estudios incluidos en la presente 
casuística, se identificaron 597 estudios de ColoTC 
(71%) en quienes efectivamente se identifico ED 
complicada y en quienes se estableció algún otro 
diagnóstico.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
Resultados:
Del total de estudios (869 estudios, 100%), 427
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Resultados:
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Resultados: % de estudios.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.
Resultados: Motivo del estudio
Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes con
sospecha  clínica de ED complicada de edades que
fluctuaron entre 15 y 92 años (media de 60 años) y
resultaron 521 (60%) estudios por indicación médica
exclusivamente por  la sospecha de ED complicada. 
Resultados: Estadificación Hinchey en 
                              pacientes < 50 años 
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relativamente infrecuente para la
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34%34% del total de estudios incluidos.
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Se reconocieron las indicaciones de los estudios
realizados y ello incluyo a pacientes con
sospecha de ED complicada y ED con alguna
otra indicación clínica señalada en solicitudes de
estudios, asociadas a la sospecha de ED,  como
dato clínico pivote,  como el síndrome doloroso
abdominal agudo (SxDAA) en 298 estudios
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Resultados:
De los 869 (100%) estudios incluidos en la
presente casuística, se realizaron 593 (71%)
estudios de ColoTC y 240 (29%) estudios de TC
en fase simple. 
La sospecha de ED complicada fue la principal
indicación de ColoTC; en el total de estudios se
identifico ED complicada en 433 (50%).
Resultados:
La clasificación de Hinchey fue utilizada para estatificar
la severidad de la diverticulitis y se encontraron en
total, 433 estudios con la correspondiente estatificación
de Hinchey:
170 estudios con Hinchey 0,
48 estudios con Hinchey I, 62 estudios con Hinchey Ia,
15 estudios con Hinchey Ib,
30 estudios con Hinchey II,
19 estudios con Hinchey III,
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Resultados:
Se demostraron otras entidades que explicaron el origen del
SxDAA o que justificaron la indicación de la realización de
ColoTC / TC multifásicaabdominopélvica (50% de los estudios
restantes):
Resultados:
En 20 pacientes (4.6% de los 433 estudios en los
que se confirmo ED complicada) se identifico
complicación secundaria a la ED: Fístula
colovesical, enterocolonica y colocutánea.
Conclusiones:
Son relevantes los hallazgos apoyados en los
datos obtenidos que muestran que el basar el
diagnóstico tan solo en clínica es factible de
error.
La diverticulitis es una enfermedad bien conocida
por los clínicos, y que continúa siendo un reto
tanto para los internistas como para los cirujanos
y es allí donde el médico radiólogo es de gran
ayuda.
ESTADO ACTUAL DE LA ColoTC EN EL
PACIENTE CON ED.
Conclusiones:
La TC es el método de estudio standard, ideal
para la evaluación de la ED complicada debido a su
accesibilidad, rapidez, estadísticamente sensible y
especifico para el reconocimiento del amplio espectro
de complicaciones y de los hallazgos de afección
inflamatoria que caracterizan a la ED complicada.
La TC facilita y aporta con gran detalle la identificación,
el tamaño y la localización del absceso intrabdominal
asociado.
Conclusiones:
La TC permite reconocer al absceso
intrabdominal pericolónico o distante asociado
así como la identificación de acumulos aéreos
extraintestinales mayores de 0.5 cm en diámetro
permite establecer un pronóstico del abordaje
medico conservador.
Poletti PA, Platon A, Rutschmann O, Kinkel K, Nyikus V, Ghiorghiu S et al. Acute left colonic
diverticulitis: Can CT findings be used to predict recurrence?. AJR 2004;182: 1159-1165.
Conclusiones:
Con la utilización de la TC en el diagnóstico de procesos
abdominales agudos, es posible realizar diagnósticos
de ED complicada de forma precoz y confiable y, sobre
todo, poderla diferenciar de otros procesos, como la
apendicitis aguda.
El conocimiento de esta enfermedad y sus hallazgos
diagnósticos entre los cirujanos y los médicos
radiólogos les ayudará a reconocerla
preoperatoriamente evitando cirugías innecesarias.
Conclusiones:
En nuestro universo de
pacientes, la TC identifico
a la ED complicada en un
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En el restante 50%,
facilitó el reconocimiento
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Estado actual de la colo tc en el paciente con ed

  • 1. LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA ABDOMINO PÉLVICA CON CONTRASTE TRANSRECTAL (ColoTC) EN LA EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR (ED): Si, No o de todas maneras es útil. Dr. Gaspar A. Motta Ramírez, radbody2013@yahoo.com.mx UNIDAD MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA DE LA SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL.
  • 2. Aviso Legal: Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la ejemplificación de casos clínicos y circunstancias coincidentes con la función de orden social, y su propósito es el de ilustrar exclusivamente con fines educativos sin afán de comercialización y de lucro, conforme a lo regulado por la Ley Federal del Derecho de Autor. Cualquier uso distinto puede implicar violación de derechos en contra de su autor. Además representan única y exclusivamente la opinión del autor. LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED: Si, No o de todas maneras es útil.
  • 3. La enfermedad diverticular (ED) del colon corresponde a la quinta patología gastrointestinal más importante en términos de gastos en salud en países occidentales. Los pacientes con síntomas sistémicos deben ser internados para recibir tratamiento por vía intravenosa (aminoglucósidos más metronidazol o cefalosporinas de tercera generación). LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED: Si, No o de todas maneras es útil.
  • 4. Los pacientes que no responden en 24 a 48 horas deben ser evaluados por imagen, tomografía computada (TC). La mayoría de los enfermos responde satisfactoriamente al tratamiento médico en el primer episodio de diverticulitis pero la posibilidad de respuesta desciende en episodios futuros. La cirugía no está indicada en la primera situación; la decisión de intervención es un punto de controversia. LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED: Si, No o de todas maneras es útil.
  • 5. Hay múltiples sistemas de estatificación, uno de ellos es la clasificación de Hinchey, que es recomendada como guía para la selección del tratamiento según la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto. Esa clasificación se basa en la descripción clínica y operatoria de las condiciones inflamatorias encontradas en pacientes con ED. Ferzoco lB, Raptopoulos V y Silen W. Acute diverticulitis. NEJM 1998;338(21):1521-1526 Kaiser AM, Jianj JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, González-Ruiz C et al. The management of complicated diverticulitis and the role of CT. Am J Gastroenterol 2005;100: 910-917. LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED: Si, No o de todas maneras es útil.
  • 6. E. John Hinchey Treatment of perforated diverticular disease of the colon. E J Hinchey, P G Schaal, G K Richards. Adv Surg 1978;12:85-109. LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED: Si, No o de todas maneras es útil.
  • 7. Clasificación de Hinchey I Absceso pericolónico / Flegmón. II Absceso pélvico, abdominal y/o retroperitoneal. III Peritonitis purulenta generalizada. IV Peritonitis fecal generalizada
  • 8. Clasificación modificada de Hinchey. Grado 0. Afección inflamatoria diverticular aguda. Diverticulitis clínica. Grado Ia. Inflamación confinada pericolonica – flegmón -. Grado Ib. Absceso confinado pericolonico. Grado II. Absceso pélvico, intrabdominalGrado II. Absceso pélvico, intrabdominal distante o retroperitoneal.distante o retroperitoneal. Grado III. Peritonitis purulentaGrado III. Peritonitis purulenta generalizada.generalizada. Grado IV. Peritonitis fecal.Grado IV. Peritonitis fecal. Tratamiento y manejo conservador Tratamiento y manejo conservador Drenaje percutáneo (DP), resección en un tiempo Drenaje percutáneo (DP), resección en un tiempo CIRUGIA, DP eventual con cirugía electiva subsiguiente. CIRUGIA, DP eventual con cirugía electiva subsiguiente. CIRUGIA URGENTECIRUGIA URGENTE
  • 9. Estadificación por TC de la diverticulitis colonica. Estadio II. Absceso pélvico (perforación al mesenterio). Estadio III. Absceso extrapélvico. Estadio IV.Estadio IV. Perforación diverticularPerforación diverticular colónica con fuga de materia fecal a lacolónica con fuga de materia fecal a la cavidad abdominal.cavidad abdominal. Estadio 0. Divertículo, infiltración pericolonica, engrosamiento de la pared colónica (flegmón pericolonico). Estadio I. Absceso pericolonico (de mas de 3 cm, limitado al mesenterio.) Tratamiento y manejo conservador Tratamiento y manejo conservador DP, resección en un tiempo DP, resección en un tiempo Cirugía, DP con cirugía electivaCirugía, DP con cirugía electiva CIRUGIA URGENTECIRUGIA URGENTE Kaiser AM, Jianj JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, Gonzalez-Ruiz C et al. The management of complicated diverticulitis & the role of CT. Am J Gastroenterol 2005;100: 910
  • 10. Clasificación modificada de Hinchey. FÍSTULA, colovesical/ vaginal/ entérica/ cutánea. OBSTRUCCIÓN, colónica y/o de asas de Delgado Motta Ramírez GA. “La enfermedad diverticular colónica y el apoyo de la imagen seccional en su diagnóstico”. Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(2): 89-99
  • 11. Objetivo: La necesidad de establecer un diagnóstico clínico preciso ante el paciente con síndrome doloroso abdominal agudo secundario a la ED ha condicionado su evaluación inmediata por imagen, mediante ColoTC para caracterizar y clasificar la extensión inflamatoria. ¿Es realmente necesario evaluar a todos los pacientes con ese diagnóstico por TC? ¿Que otros diagnósticos pueden mimetizarse entre sí? LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED: Si, No o de todas maneras es útil.
  • 12. Materiales y Métodos: El protocolo de estudio fue aprobado en el hospital, por el comité de investigación y de ética de la institución y el consentimiento escrito fue obtenido en todos los pacientes. Ninguna complicación secundaria, tal como la perforación secundaria inadvertida, al uso del contraste transrectal se produjo en el estudio. La clasificación modificada de Hinchey fue utilizada para estadificar la severidad de la diverticulitis.
  • 13. DISEÑO DEL PROYECTO. Tipo de estudio: Descriptivo Características del estudio, de acuerdo a la forma de participación del investigador: Observacional Temporalidad: Transversal Direccional y lectura de datos: Prospectivo De acuerdo al número de instituciones que participa: Unicéntrico Materiales y Métodos:
  • 14. Material y Métodos: El diseño básico del estudio incluyó a 832 con el cuadro clínico de síndrome doloroso abdominal y que el médico tratante catalogo como de origen secundario a ED complicada; a todos ellos se les estudio mediante TC. Los criterios de inclusión fueron no aleatorio, controlado, y los métodos estadísticos aplicados en base a los hallazgos por TC. LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED: Si, No o de todas maneras es útil.
  • 15. Materiales y Métodos: DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE TRABAJO. Se incluyo a todos los pacientes con sospecha clínica de ED complicada y a los que se les realizaron estudios de ColoTC y/o de TC abdominopélvica con contraste oral e intravenoso, fases oral/ arterial, venosa y excretora en equipos de TC 16 y 64 MD en el Departamento de Radiación Ionizante, Subsección de TC del Hospital Central Militar en el período comprendido del 1ero de Junio del 2005 al 14 de Noviembre del 2008.
  • 16. Resultados: Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes con sospecha clínica de enfermedad diverticular de edades que fluctuaron entre 15 y 92 años (media de 60 años) identificando estudios por indicación médica exclusivamente por la sospecha de ED complicada. LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED: Si, No o de todas maneras es útil.
  • 20. Resultados: % de estudios. LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED: Si, No o de todas maneras es útil.
  • 21. Resultados: Motivo del estudio Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes con sospecha  clínica de ED complicada de edades que fluctuaron entre 15 y 92 años (media de 60 años) y resultaron 521 (60%) estudios por indicación médica exclusivamente por  la sospecha de ED complicada. 
  • 25. Resultados: La clasificación de Hinchey fue utilizada para estatificar la severidad de la diverticulitis y se encontraron en total, 433 estudios con la correspondiente estatificación de Hinchey: 170 estudios con Hinchey 0, 48 estudios con Hinchey I, 62 estudios con Hinchey Ia, 15 estudios con Hinchey Ib, 30 estudios con Hinchey II, 19 estudios con Hinchey III, 67 estudios con Hinchey IV y 20 estudios con fistulas.
  • 26. Resultados: Se demostraron otras entidades que explicaron el origen del SxDAA o que justificaron la indicación de la realización de ColoTC / TC multifásicaabdominopélvica (50% de los estudios restantes):
  • 27. Resultados: En 20 pacientes (4.6% de los 433 estudios en los que se confirmo ED complicada) se identifico complicación secundaria a la ED: Fístula colovesical, enterocolonica y colocutánea.
  • 28. Conclusiones: Son relevantes los hallazgos apoyados en los datos obtenidos que muestran que el basar el diagnóstico tan solo en clínica es factible de error. La diverticulitis es una enfermedad bien conocida por los clínicos, y que continúa siendo un reto tanto para los internistas como para los cirujanos y es allí donde el médico radiólogo es de gran ayuda. ESTADO ACTUAL DE LA ColoTC EN EL PACIENTE CON ED.
  • 29. Conclusiones: La TC es el método de estudio standard, ideal para la evaluación de la ED complicada debido a su accesibilidad, rapidez, estadísticamente sensible y especifico para el reconocimiento del amplio espectro de complicaciones y de los hallazgos de afección inflamatoria que caracterizan a la ED complicada. La TC facilita y aporta con gran detalle la identificación, el tamaño y la localización del absceso intrabdominal asociado.
  • 30. Conclusiones: La TC permite reconocer al absceso intrabdominal pericolónico o distante asociado así como la identificación de acumulos aéreos extraintestinales mayores de 0.5 cm en diámetro permite establecer un pronóstico del abordaje medico conservador. Poletti PA, Platon A, Rutschmann O, Kinkel K, Nyikus V, Ghiorghiu S et al. Acute left colonic diverticulitis: Can CT findings be used to predict recurrence?. AJR 2004;182: 1159-1165.
  • 31. Conclusiones: Con la utilización de la TC en el diagnóstico de procesos abdominales agudos, es posible realizar diagnósticos de ED complicada de forma precoz y confiable y, sobre todo, poderla diferenciar de otros procesos, como la apendicitis aguda. El conocimiento de esta enfermedad y sus hallazgos diagnósticos entre los cirujanos y los médicos radiólogos les ayudará a reconocerla preoperatoriamente evitando cirugías innecesarias.
  • 32. Conclusiones: En nuestro universo de pacientes, la TC identifico a la ED complicada en un 50%. En el restante 50%, facilitó el reconocimiento de otras entidades patológicas intrabdominales.

Notas do Editor

  1. The simple purpose of our study was…
  2. The simple purpose of our study was…
  3. As we all know….. ..… It is important to be aware of the large number of malignant tumors less than 4 cm because ….. …..Which I am going to refer to as NSS…..
  4. Reviewing the literature, I found that most of the authors may consider the laparoscopic approach only for the less inflammatory cases, like Hinchey’s class I. Intermediate cases may represent a real challenge even for the most laparoscopically advanced surgeons. And, in cases of generalized or fecal peritonitis, there is an apparent consensus not to treat them laparoscopically.
  5. Reviewing the literature, I found that most of the authors may consider the laparoscopic approach only for the less inflammatory cases, like Hinchey’s class I. Intermediate cases may represent a real challenge even for the most laparoscopically advanced surgeons. And, in cases of generalized or fecal peritonitis, there is an apparent consensus not to treat them laparoscopically.
  6. As we all know….. ..… It is important to be aware of the large number of malignant tumors less than 4 cm because ….. …..Which I am going to refer to as NSS…..
  7. To do this we performed an….. PERIOD…..and which WERE…. RENDERED…..either….CT or MR
  8. As we all know….. ..… It is important to be aware of the large number of malignant tumors less than 4 cm because ….. …..Which I am going to refer to as NSS…..
  9. To do this we performed an….. PERIOD…..and which WERE…. RENDERED…..either….CT or MR
  10. As we all know….. ..… It is important to be aware of the large number of malignant tumors less than 4 cm because ….. …..Which I am going to refer to as NSS…..
  11. As we all know….. ..… It is important to be aware of the large number of malignant tumors less than 4 cm because ….. …..Which I am going to refer to as NSS…..
  12. Similar findings were found for lesions greater than 4 cm. 31 were benign and the majority were malignant.
  13. Similar findings were found for lesions greater than 4 cm. 31 were benign and the majority were malignant.
  14. Similar findings were found for lesions greater than 4 cm. 31 were benign and the majority were malignant.
  15. Similar findings were found for lesions greater than 4 cm. 31 were benign and the majority were malignant.
  16. Similar findings were found for lesions greater than 4 cm. 31 were benign and the majority were malignant.
  17. Similar findings were found for lesions greater than 4 cm. 31 were benign and the majority were malignant.
  18. As we all know….. ..… It is important to be aware of the large number of malignant tumors less than 4 cm because ….. …..Which I am going to refer to as NSS…..