Jogos Escolares Especiais Ficha De Inscricao Dm Da 2008

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Jogos Escolares Especiais Ficha De Inscricao Dm Da 2008

  1. 1. GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO COORDENADORIA DE ESPORTES E CULTURA ESCOLAR JOGOS ESCOLARES ESPECIAIS – DI/DA - 2009 Integrar para Educar RELAÇÃO DE INSCRITOS FUTSAL MUNICÍPIO INSTITUIÇÃO Nº NOME COMPLETO DATA NASCIMENTO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 HABILIDADE INDIVIDUAL 11 12 Nome do Técnico Auxiliar
  2. 2. GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO COORDENADORIA DE ESPORTES E CULTURA ESCOLAR JOGOS ESCOLARES ESPECIAIS – DI/DA - 2009 Integrar para Educar RELAÇÃO DE INSCRITOS BOCHA MUNICÍPIO INSTITUIÇÃO SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO Nº NOME COMPLETO DATA NASCIMENTO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Nome do Técnico Auxiliar
  3. 3. GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO COORDENADORIA DE ESPORTES E CULTURA ESCOLAR JOGOS ESCOLARES ESPECIAIS – DI/DA - 2009 Integrar para Educar Cadastro Individual de Atletas NOME DO ATLETA: SEXO: MASC.( ) FEM. ( ) NASCIMENTO:___/___/___ ENDEREÇO: CIDADE: ESTADO: CEP: TELEFONE: NOME DO PAI/MAE/RESPONSÁVEL: INSTITUIÇÃO/ESCOLA: MODALIDADE: FUTSAL ( ) BOCHA ( ) CULTURA ( ) ATLETISMO - PROVAS NATAÇÃO – PROVAS NOME DO TÉCNICO: CREF: TELEFONE: CIDADE/SEDE: UF: DATA DA REALIZAÇÃO: _____________________________________________ Assinatura do Diretor da Escola/Entidade
  4. 4. GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO COORDENADORIA DE ESPORTES E CULTURA ESCOLAR JOGOS ESCOLARES ESPECIAIS – DI/DA - 2009 Integrar para Educar FICHA MÉDICA INFORMAÇAO DO ALUNO: NOME: SEXO: DATA DO N ASCIMENTO: ENDEREÇO: TELEFONE: NOME DO PAI/RESPONSÁVEL: INFORMAÇAO DE SAÚDE: SINDROME DE DOWN: SIM ( ) NÃO ( ) INSTABILIDADE ATLANTO-AXIAL POR RAIO X: AVALIAÇAO – SE RAIO X FOR POSITIVO, SIM ( ) SE NEGATIVO, NÃO ( ) HISTÓRICO ASSINALE 01 COMENTÁRIOS OPÇÃO Problemas sanguíneo Sim ( ) Não ( ) Traumatismo Sim ( ) Não ( ) Diabete Sim ( ) Não ( ) Desmaio Sim ( ) Não ( ) Problema Cardíaco Sim ( ) Não ( ) Problema de Pressão Sim ( ) Não ( ) Contágio Recente de doenças, febre, Sim ( ) Não ( ) hepatite Hernia Sim ( ) Não ( ) Problemas de Rins Sim ( ) Não ( ) Gravidez Sim ( ) Não ( ) Problema Ósseo Sim ( ) Não ( ) Problema nos olhos Sim ( ) Não ( ) Lentes de Contato Sim ( ) Não ( ) Dentadura Sim ( ) Não ( ) Deficiência Auditiva Sim ( ) Não ( ) Necessidade de Aparelhos Especiais Sim ( ) Não ( ) Problemas Emocionais Sim ( ) Não ( ) Dieta Especial Sim ( ) Não ( ) Outros (se sim, explique) Sim ( ) Não ( ) MEDICAÇÕES: Nome do Remédio Posologia Tempo Administrado Alegria algum medicamento Sim ( ) Não ( ) Se Sim, qual?
  5. 5. Se houver qualquer mudança significativa na saúde do atleta, sua condição deverá ser revisada por um médico antes de sua participação efetiva. ( ) eu examinei o seguinte atleta desta aplicação, e certifico, baseado no exame e revisão da informação de saúde contida nesta aplicação. Restrições: Nome do Médico: Endereço: Telefone: Data:
  6. 6. JOGOS ESCOLARES ESPECIAIS DI/DA - 2009 FICHA DE INSCRIÇÃO NA MODALIDADE DE ATLETISMO ESCOLA/ENTIDADE: _________________________________ MUNICIPIO: _____________________________________ SEXO: ( ) FEM ( ) MASC Provas Regulares Provas Adaptadas Data (Observando o Art. 15) Nome do Aluno Nascimento 100m 200m 400m 800m 1500 Salt. Arre Rev. 10m 25m Salt. Arem rasos rasos rasos rasos rasos Dist. Peso 4X100 M.A M.A Dist. Pel.200g. ___________________________________ _______________________________ Assinatura Diretor Escola/Entidade Assinatura Técnico da equipe
  7. 7. JOGOS ESCOLARES ESPECIAIS – DI/DA - 2009 FICHA DE INSCRIÇÃO NA MODALIDADE DE NATAÇÃO ESCOLA/ENTIDADE: _________________________________ MUNICIPIO: _____________________________________ SEXO: ( ) FEM ( ) MASC Provas Regulares Data Provas Adaptadas Nome do Aluno Nascimento Nado Livre Nado Costa (Observando o Art. 15) 25 50 4x25 4x50 25 50 15 metros 15metros nado metros metros metros metros metros metros caminhada sem ajuda _________________________________ _______________________________ Assinatura Diretor Escola/Entidade Assinatura Técnico da equipe

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