1. ‫ראשית‬
,
‫הכל‬ ‫ומעל‬
,
‫נזק‬ ‫מלגרום‬ ‫הימנע‬
Primun Non Nocere
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬
‫ברפואה‬ ‫בטיחות‬

2. ‫היפוקרטס‬
–
Primum non nocere
(
?
)
“I will follow that system and regimen which
according to my ability and judgment is consider for the
benefit of my patients and abstain from whatever is
deleterious and mischievous… I will not cut persons laboring
under the stone, but will leave this to be done by men who are
practitioners of this work”.
‫העברי‬ ‫הרופא‬ ‫שבועת‬
" :
‫והיה‬ ‫אימו‬ ‫מרחם‬ ‫האדם‬ ‫חיי‬ ‫מאד‬ ‫עד‬ ‫ושמרתם‬
‫הימים‬ ‫כל‬ ‫חרדתכם‬ ‫ראש‬ ‫שלומו‬
."
‫לרופא‬ ‫תפילה‬
-
‫הרמב‬
"
‫ם‬
:
..."
‫תטעני‬ ‫שלא‬ ‫ממך‬ ‫אבקש‬ ‫ולכן‬
‫ולצורך‬ ‫לתועלת‬ ‫הגדולה‬ ‫בעבודתי‬
."
‫הרופא‬ ‫אסף‬ ‫שבועת‬
:
..."
‫בשר‬ ‫ולהבקיע‬ ‫למהר‬ ‫באדם‬ ‫מום‬ ‫תת‬ ‫ולבלתי‬
‫אש‬ ‫במכות‬ ‫או‬ ‫ברזל‬ ‫בכל‬ ‫אדם‬
,
‫ושלש‬ ‫פעמיים‬ ‫יבחן‬ ‫אשר‬ ‫עד‬
–
‫תתנו‬ ‫אז‬
‫עצתכם‬
."
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬

3. 98,000 – 44,000
‫של‬ ‫בשנה‬ ‫פטירות‬
‫אירועים‬ ‫בשל‬ ‫מאושפזים‬
‫חריגים‬
Institute of Medicine Report (
1999
)
Patient Safety Movement
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬

4. ‫חריג‬ ‫אירוע‬
–
adverse event
‫ידי‬ ‫על‬ ‫למטופל‬ ‫שנגרם‬ ‫מכוון‬ ‫לא‬ ‫נזק‬ ‫או‬ ‫פגיעה‬
‫המחלה‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫ולא‬ ‫הרפואי‬ ‫הטיפול‬
‫ו‬ ‫רשלנות‬ ‫תוצאת‬ ‫בהכרח‬ ‫אינו‬ ‫חריג‬ ‫אירוע‬
/
‫טעות‬ ‫או‬
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬

5. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
%of acute admissions
USA 3.7%
Australia 16.6%
Britain 10.8%
Denmark 9%
New Zealand 12.9%
Canada 7.5%
Japan 11%
‫בעולם‬ ‫המאושפזים‬ ‫מסך‬ ‫חריגים‬ ‫אירועים‬ ‫שיעורי‬
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬
‫ובישראל‬
?

6. ‫חריגים‬ ‫אירועים‬
‫תמותה‬ ‫גורם‬
11
‫בשכיחות‬
‫מ‬ ‫יותר‬
:
‫דרכים‬ ‫תאונות‬
,
‫שד‬ ‫סרטן‬
,
AIDS
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬

7. ‫חריגים‬ ‫לאירועים‬ ‫הקשורות‬ ‫פטירות‬
–
-
‫שנתי‬ ‫שיעור‬
•
‫אנגליה‬
-
60,000
‫פטירות‬
(
‫כ‬ ‫אוכלוסיה‬
-
49
‫מיליון‬
)
•
‫אוסטרליה‬
-
18,000
‫פטירות‬
(
‫כ‬ ‫אוכלוסיה‬
-
20
‫מיליון‬
)
•
‫ניו‬
-
‫זילנד‬
-
1,500
‫פטירות‬
(
‫כ‬ ‫אוכלוסיה‬
-
4
‫מיליון‬
)
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬
‫ובישראל‬
?

8. ‫כ‬ ‫של‬ ‫אוכלוסיה‬
–
7
‫מיליון‬
‫ציבוריים‬ ‫ברובם‬ ‫הרפואה‬ ‫שירותי‬
,
‫הרפואה‬ ‫רמת‬
‫המערב‬ ‫במדינות‬ ‫לזו‬ ‫דומה‬
‫פטירות‬
1000
-
3000
-
6000
???
‫ישראל‬
:
‫בישראל‬ ‫זה‬ ‫בנושא‬ ‫מחקר‬ ‫נערך‬ ‫טרם‬
!
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬

9. ‫חריגים‬ ‫לאירועים‬ ‫סיכון‬ ‫גורמי‬
•
‫מטופל‬
–
‫מעל‬ ‫גיל‬
64
•
‫מחלה‬
–
‫חמורה‬
/
‫חיים‬ ‫מסכנת‬
,
‫רפואיות‬ ‫בעיות‬ ‫מספר‬ ‫של‬ ‫שילוב‬
•
‫האשפוז‬ ‫משך‬
-
•
‫פרוצדורה‬
–
‫ומורכבות‬ ‫חדשניות‬ ‫חודרניות‬ ‫פעולות‬
•
‫מטפל‬
–
‫וניסיון‬ ‫התמחות‬ ‫העדר‬
,
‫ארוכות‬ ‫עבודה‬ ‫שעות‬
•
‫מחלקה‬
–
‫דחופה‬ ‫לרפואה‬
,
‫נמרץ‬ ‫טיפול‬
•
‫חולים‬ ‫בית‬
–
‫אוניברסיטאי‬
?
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬

10. ‫למניעה‬ ‫ניתנים‬ ‫החריגים‬ ‫מהאירועים‬ ‫כמחצית‬
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬
‫ליקוי‬ ‫או‬ ‫טעות‬ ‫למנוע‬ ‫ניתן‬

11. ‫ברפואה‬ ‫טעויות‬ ‫מניעת‬
•
‫הרפואה‬ ‫במערכות‬ ‫הליקויים‬ ‫לזיהוי‬ ‫מחקר‬
;
•
‫חריגים‬ ‫אירועים‬ ‫על‬ ‫דיווח‬
,
‫סיבתם‬ ‫חקירת‬
,
‫טעויות‬ ‫למניעת‬ ‫שיטות‬ ‫פיתוח‬
,
‫והטמעתן‬
;
•
‫טיפוליות‬ ‫והנחיות‬ ‫פרוטוקולים‬ ‫פיתוח‬
;
•
‫לחרוג‬ ‫מהמטפלים‬ ‫שימנעו‬ ‫והטיפול‬ ‫האבחון‬ ‫בהליכי‬ ‫חסמים‬ ‫הבניית‬
‫ולטעות‬ ‫מהכללים‬
;
•
‫המטפלים‬ ‫בין‬ ‫התקשורת‬ ‫שיפור‬
,
‫והמטופלים‬ ‫המטפלים‬ ‫ובין‬
;
•
‫הטיפוליות‬ ‫וההחלטות‬ ‫הטיפול‬ ‫שלבי‬ ‫בכל‬ ‫ומשפחתו‬ ‫המטופל‬ ‫שיתוף‬
;
‫בטיחות‬ ‫תרבות‬

12. ‫כ‬
-
80%
‫הן‬ ‫מהטעויות‬
"
‫מערכתיות‬
"
‫המערכות‬ ‫ובתפקוד‬ ‫העבודה‬ ‫בתכנון‬ ‫ליקויים‬
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬

13. ‫דיווחים‬
•
‫יודעים‬ ‫מדווחים‬ ‫אם‬ ‫רק‬
•
‫תקלות‬ ‫כמעט‬ ‫על‬ ‫לדווח‬ ‫מאד‬ ‫חשוב‬
•
‫לדיווחו‬ ‫להתיחס‬ ‫ויש‬ ‫לדווח‬ ‫חייב‬ ‫בצוות‬ ‫חבר‬ ‫כל‬
•
‫הדיווח‬ ‫תחקור‬
/
‫האפשר‬ ‫ככל‬ ‫סמוך‬ ‫להתבצע‬ ‫חייב‬ ‫אירוע‬
‫להתרחשותו‬
•
‫הארגון‬ ‫בכל‬ ‫המסקנות‬ ‫הטמעת‬
‫ולימוד‬ ‫דיווח‬ ‫מערכות‬
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬

14. •
‫ותקלות‬ ‫טעויות‬ ‫על‬ ‫דיווח‬
‫חריגים‬ ‫אירועים‬
,
‫הזקיף‬ ‫אירוע‬
(
sentinel event
)
,
‫תקלה‬ ‫כמעט‬
(
near miss
)
•
‫והתקלות‬ ‫הטעויות‬ ‫ולימוד‬ ‫ניתוח‬
‫שורש‬ ‫גורם‬ ‫חקירת‬
(
RCA
)
,
‫מערכות‬ ‫תפקוד‬ ‫ניתוח‬
,
‫ב‬ ‫שימוש‬
–
HFE
,
‫סימולציות‬
•
‫ולקחים‬ ‫מסקנות‬ ‫הפקת‬
,
‫והטמעתן‬ ‫המלצות‬ ‫קביעת‬
‫ונהלים‬ ‫הנחיות‬ ‫הפצת‬
,
‫לבטיחות‬ ‫אחראים‬ ‫מינוי‬
,
‫בטוחה‬ ‫קלינית‬ ‫פעילות‬ ‫תמרוץ‬
•
‫והכשרה‬ ‫חינוך‬
‫המטפלים‬ ‫כל‬
,
‫מוקדם‬ ‫משלב‬
,
‫הדמייה‬ ‫של‬ ‫ובאמצעים‬ ‫בטכניקות‬ ‫שימוש‬
(
‫סימולציה‬
)
‫ולימוד‬ ‫דיווח‬ ‫מערכות‬
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬

15. ‫בטיחות‬ ‫תרבות‬
•
‫וליקויים‬ ‫כשלים‬ ‫שיש‬ ‫בכך‬ ‫הכרה‬
;
•
‫עליהם‬ ‫לדווח‬
;
•
‫אשמים‬ ‫לחפש‬ ‫לא‬
;
•
‫מערכתיים‬ ‫ליקויים‬ ‫למצוא‬
;
•
‫עבודה‬ ‫דפוסי‬ ‫לשנות‬
;
•
‫והאדם‬ ‫והמכשור‬ ‫הציוד‬ ‫בין‬ ‫הממשק‬ ‫לשנות‬
;
•
‫ואחריות‬ ‫פתיחות‬
;
•
‫מגנה‬ ‫חקיקה‬
;
‫פרופ‬
'
‫קפלן‬ ‫עופר‬