El documento habla sobre la importancia de realizar un análisis de causa raíz (RCA) para identificar las causas fundamentales de los problemas en lugar de culpar a personas o departamentos. Explica que el RCA implica recolectar y analizar datos para determinar la verdadera causa de un problema a través de técnicas como los 5 porqués. Finalmente, da ejemplos de cómo aplicar cada paso del RCA como definir el problema, identificar la causa raíz, tomar acciones correctivas y dar seguimiento.

1. Facilitador : Dr. Carlos Solorio. Materia: Six Sigma

2. La Prevención o la Culpa ¿Cuál es el Objetivo de su Empresa?
Quienes abordan los problemas en las organizaciones de hoy en
día a veces inadvertidamente se centran en las personas o
departamentos involucrados en lugar de las causas específicas del
problema.
Esto crea una cultura organizacional que se centra más en culpar a
otros grupos y personas que en prevenir que ocurran los problemas.
Tres características comunes de este enfoque de la culpa (para la
solución de problemas) en las organizaciones son:
Una falta de voluntad de los trabajadores a presentar información
sobre un problema.
Análisis incompleto de los problemas mediante la conclusión de
que "un error humano", fue la causa y.
Centrarse en exceso en "¿Quién lo hizo?“ en vez de identificar las
causas de un problema preguntando específicamente “¿Por qué?”.

3. Análisis Causa Raíz
Estudio llevado a cabo para
determinar la causa principal y
subyacente de un problema. El
análisis de causa raíz implica la
recopilación y estudio de datos para
determinar la verdadera causa de
un problema.

5. ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ (RCA)

6. Análisis Causa Raíz
El análisis de Causa Raíz es un proceso de
deducciones lógicas que permite graficar
las relaciones causa-efecto que nos
conducen a descubrir el evento indeseable
o causa raíz, preguntándonos:
¿cómo? es la forma que puede ocurrir una
falla
¿por qué? o cuales son las causas de la
misma

7. La técnica de los 5 Porqué es un método basado en
realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-
efecto que generan un problema en particular. El objetivo
final de los 5 Porqué es determinar la causa raíz de un
defecto o problema.
Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante
la evolución de sus metodologías de fabricación, que
luego culminarían en el Toyota Production System (TPS).
Esta técnica se usa actualmente en muchos ámbitos, y
también se utiliza dentro de Six Sigma.

8. Ejemplo
El siguiente ejemplo nos muestra el uso de este método. Partimos de un
postulado:
Mi auto no arranca. (el problema)
¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.
¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.
¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.
¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempo
útil de
vida y no fue reemplazado.
¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de
acuerdo a
las recomendaciones del fabricante.
Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con más preguntas.
Esto sería correcto, ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco Porqué" no
es fijo, sino más bien una incitación a hacer varias iteraciones para encontrar
la causa raíz.

9. Respaldos-Herramientas
Los hechos deben respaldarse mediante
observación directa, documentación y deducciones
científicas.
Se utilizan gran variedad de técnicas y su selección
depende del tipo de problema y datos disponibles:
O Análisis causa-efecto
O Árbol de fallo (Herramienta para determinar
causas especificas de una falla del sistema)
O Diagrama de espina de pescado
O Software de RCA que ayudan a la construcción
del árbol de fallos y a la documentación del
proceso

10. Aplicación del Análisis Causa Raíz
O Giro Industrial: equipo para barrido mecánico diésel-hidráulico
montado sobre un camión simple con relativamente muy poco
tiempo de utilización, sin redundancia, es decir un equipo crítico,
desde el punto de vista del impacto operacional y el Servicio al
Cliente.
O Este equipo presentaba desde que comenzó a operar muy baja
Confiabilidad:
Gran cantidad de fallas
Fallas repetitivas
Reparaciones de emergencia
Bajo rendimiento
Mala operación

11. Recolección de datos e
información
La recolección de información debe comenzar cuanto antes
después de que el acontecimiento ocurrió para prevenir la
pérdida o alteración de la información. Para recopilar datos a
partir de las personas, un analista de causa raíz debe ser un
experto entrevistador. Los incidentes no severos no se
investigan inmediatamente y pueden registrarse en una base
de datos.
Los incidentes severos tales como incendios, explosiones o
producto defectuoso deberían ser rápidamente investigados.
Los datos no destruidos por un incidente severo por lo
general se pueden conseguir después del incidente.

13. METODOLOGIAS
El análisis de causa-raíz no es una única sin embargo, la mayoría de estos se
pueden clasificar en cuatro "escuelas" que se nombran según su origen:
• RCA basado en la seguridad: del análisis de accidentes y la seguridad
ocupacional y la salud.
• RCA basada en la producción: su origen es el ámbito del control de calidad
de manufactura industrial.
• RCA basado en el proceso: es básicamente una continuación de la RCA
basado en la producción, pero con un alcance que se ha ampliado para incluir
los procesos de negocio.
• RCA basado en la falla: tiene sus raíces en la práctica de análisis de fallas
como los usados en ingeniería y mantenimiento.
.

14. Pasos de la Metodología
Hay cinco pasos que proporcionan un método sistemático para
eliminar la causa o causas raíz de un problema. Eliminar la causa
raíz evita que el problema vuelva a presentarse.
Los Cinco Pasos para Eliminar el Incumplimiento.
Paso 1 -Definir la situación.
Paso 2- Remediar temporalmente. .
Paso 3- Identificar la(s) causa(s) raíz.
Paso 4- Tomar acción correctiva .
Paso 5- Evaluar y dar seguimiento.

15. PASO 1 DEFINIR LA SITUACIÓN
Describir Claramente el Problema.
¡La primera parte de la descripción de un problema es un
enunciado claro del problema en términos de un incumplimiento
especifico.
¿Cuál es la situación indeseable? ¿Qué sucedió que no debió
haber sucedido? ¿Cuáles requisitos no se están cumpliendo?
¿Cuándo es que no se cumplen? ¿Con qué frecuencia no se
cumplen? ¿Cuál es
el Precio del Incumplimiento (PDI)? .
.Antes de poder comenzar a resolver un problema necesitamos
una descripción exacta de lo que está mal. Esta descripción debe
ser concisa, objetiva y sin juicios. y debe concentrarse en el
proceso, sin hacer conjeturas sobre la causa. .
En cada caso es importante definir el incumplimiento lo más
específicamente posible para que todos los involucrados puedan
entender el problema de la misma manera, hablar en general
sobre el problema con frecuencia significa saltar a conclusiones.
Esto se brinca un paso importante: describir exactamente cuál es
el problema.

16. PASO 2: REMEDIAR TEMPORALMENTE
Para determinar qué tan rápido se necesita un remedio temporal o
para evaluar la efectividad del que quizá ya esté implantado.
Un remedio temporal es un paso para mantener el proceso
funcionando. Cuando se presenta un problema. la primera acción debe
ser disculparse con el cliente. Cuando el resultado del proceso es un
servicio, podemos volver a prestar el mismo servicio . Cuando el
resultado es un producto, podemos repararlo o reemplazarlo. En
cualquier caso, normalmente tranquilizamos al cliente de alguna
manera. "parchando" el proceso para reducir la incidencia y la
intensidad de la insatisfacción del cliente.
Un remedio temporal minimiza las consecuencias de un problema
No se: dirige a la causa o causas
El problema con el remedio temporal es que es un gasto
innecesario Si no resolvemos el problema, tendremos que seguir
remediándolo y costará más y más. No es una solución permanente
del problema
Si los requisitos del cliente no se están cumpliendo, el problema
debe remediarse para que el cliente no reciba productos y servicios
con incumplimientos. El remedio temporal gana tiempo hasta que la
causa o causas se pueden identificar y eliminar.

17. PASO 3: IDENTIFICAR LA(S) CAUSA(S) RAÍZ
Identificar la causa o causas raíz puede ser el más retador de los cinco
pasos y para tener éxito requiere una comprensión profunda del
proceso involucrado. Con el fin de lograr información del proceso, se
desarrolla un plan para recolectar datos. Después los datos se
recolectan, se organizan y se analizan.
Planear y Recolectar Datos
Un entendimiento claro de la definición del problema y del proceso
involucrado ayuda a elegir las técnicas que serán más efectivas para
recolectar los datos sobre la causa o causas raíz específicas.
El Modelo de Proceso proporciona un panorama claro de cómo se
entienden actualmente los requisitos. Una vez que los requisitos están
documentados, el modelo puede identificar los requisitos que necesitan
más investigación.
Herramientas
Diagrama de causa y efecto
Diagrama de Pareto
Árbol de falla etc.

18. PASO 4: TOMAR ACCIÓN CORRECTIVA
Este es el cuarto de los cinco pasos para eliminar el incumplimiento.
Aunque los planes para la acción puedan ser similares, la diferencia
importante es que en este punto debe implantarse una solución
permanente para el problema.
Primero, si es necesario. reunir a la gente que pueda decidir más
efectivamente sobre ideas u opciones para la acción correctiva.
Cuando se han planteado todas las opciones hay que elegir.
Planear, Comunicar e implantar la mejor. Si la acción correctiva
tiene éxito, el problema estará resuelto.
Tomar Acción Correctiva
Reunir a la gente clave.
Generar opciones
Elegir la acción correctiva
Planear, comunicar e implantar

19. PASO 5: EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTO
O Hasta aquí, hemos analizado la definición de un
problema, luego la, identificación y eliminación de la
causa o causas raíz. Ahora veremos acciones para
asegurar que el problema se ha eliminado para siempre.
O Con frecuencia hay una sensación de alivio y
satisfacción después de que se ha tomado la acción
correctiva.
O Sin embargo, un problema no está completamente
resuelto hasta que se haya evaluado esa acción
correctiva para ver si fue efectiva y se le haya dado
seguimiento para asegurar que siga operando.

20. Evaluar y Dar Seguimiento
Evaluar la acción correctiva determina si el problema está
resuelto o no. La primera acción para evaluar la acción
correctiva es examinar el remedio temporal. Puede ser
necesario terminar con el remedio temporal para que los datos
recolectados para evaluación no se vean afectados. Una vez
que se recolectaron y se analizaron los datos, es posible ver si
el criterio de resolución se ha cumplido o no.
Dar Seguimiento si el criterio de resolución se cumplió, el
remedio temporal está formalmente terminado y el problema
está resuelto. Sin embargo. aún no hemos terminado. Nuestra
responsabilidad final es dar seguimiento a la acción correctiva
para asegurar que está operando y que no habrá ningún efecto
secundario indeseable.
Las tres técnicas para dar seguimiento son: Auditoría,
Encuestas a clientes y proveedores y la Revisión Informal.

21. Al aplicar Análisis de Causa Raíz se estarán analizando los
distintos factores que afectan la Confiabilidad Operacional, al
encontrar la causa raíz, se podrán estudiar e implementar
soluciones que permitirán lograr:
1.- Aumentar la Confiabilidad de los equipos
2.-Aumentar la Seguridad de las personas e instalaciones.
3.-Aumentar la Disponibilidad, como consecuencia del aumento
de las dos primeras
4.-Aumentar la Productividad de Operaciones, al reducir el
número de interrupciones no programadas
5.- Disminuir los costos de Mantenimiento, al disminuir las fallas
ocasionales y repetitivas
6.- Extender la vida en servicios de los componentes, al
identificar causas latentes relacionadas con operación fuera de
los límites de diseño, sobrecarga sostenida, etc.

22. Fortalezas del Análisis de Causa Raíz
Aprender a resolver problemas
Aprender de una manera efectiva, exhaustiva y simple para facilitar y resolver
problemas recurrentes de negocio
Más seguro en el lugar de trabajo
Las causas reales pueden encontrar soluciones prácticas y eficaces estando en
marcha para evitar que vuelva a ocurrir
Menos gasto general
Tener miembros de su personal capacitado le permitirá llevar a cabo la mayoría de las
investigaciones internas
Soluciones más duraderas
mediante la comprensión de lo que ha causado el incidente, usted es capaz de
encontrar exactamente las causas y poner en lugar de soluciones que no son
soluciones a corto plazo, pero los que llegan a la raíz del problema.
Los problemas del mundo real
Este Análisis ha sido diseñado para trabajar con asuntos prácticos, y se puede aplicar
en una amplia gama de industrias y problemas.

23. Elementos de Acciones Correctivas Eficaces
1. Elimine la fuente de error. Haga el error imposible por diseño.
2. Reduzca la oportunidad de que ocurra un error usando barreras
físicas
3. Mitigue las consecuencias de un error
4. Haga detectables los errores antes de que creen un problema
mayor
5. Refuerce la supervisión (nuevos empleados, tareas o equipos)
6. Mejore los documentos/instrucciones de trabajo
• Recuerde: empleados sin supervisión no siempre siguen los
procedimientos
• Provea recordatorios cuando sea apropiado
7. Mejore la efectividad del adiestramiento

24. A continuación se observa el árbol de fallos de una falla
registrada en el embrague centrífugo que acopla la caja de
transferencia con el motor diésel, a través éste análisis se pudo
detectar que la rotura del perno de la zapata (falla primaria)
ocasionó a su vez la rotura de la zapata (falla secundaria) y
concluir que la falla fue causada por un acordamiento
inadecuado en el perno (causa física), el cual actuó como
concentrador de tensiones, causando la fisura que ocasionó la
fractura del perno.
La causa raíz es una falla de diseño en el perno. La solución
encontrada e implementada fue la reparación de la zapata y la
fabricación de pernos con un radio de acordamiento adecuado.
Aplicación

25. Falla en
embrague
centrifugo
Falla en zapata
de embrague
centrifugo
Fractura de perno
en Zapata de
embrague
Fatiga
Superficial
Fisura
Acordamiento
Inadecuado en
valona de perno
Corrosión Desgaste
Fatiga
Por
corrosión
Sobrecarga
Como paso
Vibración Impacto Como
paso
Como paso
Por qué?
Árbol de Falla

26. El Análisis de Causa Raíz
Se aplicó para la solución de los principales
problemas:
Fallas repetitivas y problemas complejos.
Mediante la aplicación del Análisis de Causa
Raíz, se analizan las distintas raíces físicas,
humanas y latentes, es decir se investiga
sobre los distintos factores que afectan la
Confiabilidad Operacional, por lo tanto al
proponer, evaluar e implementar acciones
correctivas o soluciones, se va a estar
mejorando la Confiabilidad Operacional

28. CONCLUSIONES
Al detectar una situación de baja Confiabilidad
Operacional, se está frente a una situación con
gran potencial de mejora, si se analizan los
distintos factores que afectan a la misma. Frente
al caso particular del equipo de barrido, el
Análisis de Causa Raíz fue aplicado en gran
cantidad de fallas y fueron encontradas, tal como
se mencionó anteriormente, raíces físicas, raíces
humanas y raíces latentes. El RCA fue aplicado
tanto en forma reactiva frente a fallas complejas,
como en forma proactiva para fallas repetitivas.

29. En cada uno de estos métodos, se utilizan herramientas de
calidad y técnicas estadísticas para avanzar en el proyecto
basando las acciones en hechos y datos correctamente
muestreados, medidos, analizados, etc….
Si queremos alcanzar los objetivos establecidos del
proyecto, no es nada aconsejable saltarse una fase. No se
debería tampoco enfocar todo el proyecto, desde el
inicio, hacia lo que pensamos ser la Causa Raíz principal del
problema sin plantear la posibilidad de la existencia de otras
causas.
Realmente, cuando un proyecto 6 Sigma se inicia con la
solución en mente, puede resultar difícil encontrar otras
fuentes del problema.
Relación Causa Raíz con Six Sigma

30. La metodología DMAIC Six Sigma se utiliza a menudo de
manera iterativa. Una vez definido el proyecto, empezamos
a medir y a analizar los datos medidos. A partir de este
momento, tendremos una información relevante para:
Medir otros aspectos y plantear otras hipótesis sobre la
Causa Raíz del problema
Mejorar el proceso utilizando el principio de los Quick Fix
(mejoras rápidas) y/o preparando un plan detallado de
implantación de las mejoras cuando se requiere.
La metodología DMAIC del Six Sigma genera valores de
una variable iterativo (repetitiva, insistente) entre las fases
para encontrar la Causa Raíz de un problema y alcanzar
los objetivos basando siempre nuestras decisiones en
hechos y datos
Relación Causa Raíz con Six Sigma

31. PRINCIPIOS GENERALES DE ANALISIS CAUSA RAIZ
A pesar de la aparente disparidad en cuanto al propósito y la definición entre las
diferentes “escuelas” de análisis de causa raíz, hay algunos principios generales
que podrían ser considerados como universales.
1. Realizar la ejecución de medidas de mejoramiento en las causas raíz es
más efectivo que simplemente tratar los síntomas de un problema.
2. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemática, con
conclusiones y
causas respaldadas por pruebas documentadas.
3. Generalmente hay más de una causa potencial de un determinado
problema.
4. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas las relaciones causales
conocidas
entre la causa(s) y el problema definido.
5. Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura que reacciona a los
problemas
a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se
intensifiquen,
creando una reducción de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.

32. Aspectos a incluir en el Análisis
O El proceso de análisis de causa raíz debe aprovechar los
conocimientos de las personas e impedir que sus sesgos
controlen la dirección de la investigación.
O El proceso de análisis de causa raíz debe describir los
hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean
claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos
pueden ser verificadas.
O El proceso de análisis de causa raíz debe también ayudar
al analista y a la administración a comprender que acciones
deben ser realizadas para implementar posibles soluciones
y quien en la organización se necesita para tratar estas
acciones.

33. Fuentes:
AMMERMAN,M. (1998) the root cause analysis
handbook productivity press.
JURAN J.M., and FRANK
M.G.,QualityPlanning and Analysis
(Mason, OH:South Western Thomson
Learning, 2008)
WWW.asq.org
WWW.qualityprogress.com