Abdomen agudo en adultos mayores y embarazadas
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Este documento resume las características del abdomen agudo en situaciones especiales como en adultos mayores y en el embarazo. En adultos mayores, el abdomen agudo es más difícil de diagnosticar debido a cambios fisiológicos y presentaciones atípicas. Las causas más comunes incluyen apendicitis aguda, úlceras pépticas, pancreatitis aguda, enfermedades biliares, diverticulitis, colitis e obstrucción intestinal. En el embarazo, el abdomen agudo requiere un diagnóstico y manejo cuidadosos
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Abdomen agudo en adultos mayores y embarazadas
- 1. ABDOMEN AGUDO EN SITUACIONES ESPECIALES POR JOSE DIAZ NAJERA RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
- 2. EN EL DIA DE HOY.....ADULTO MAYOR Y EMBARAZO.......
- 3. • Adulto mayor ≥ 65 años • Dolor abdominal 4to motivo consulta en Urg (10%) • Cambios fisiológicos causas mayor suceptibilidad y presentaciones atípicas • Reto falta de hallazgos físicos y patologías→ diversas • Requiere más tiempo y recursos en el diagnóstico • Dx erróneo en 20% casos • Intervención tardía Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006 GENERALIDADES
- 4. • Alta morbi-mortalidad. Global 10% al ingreso. 20% si requiere cirugía • 50% requieren hospitalización • 30-40% requieren cirugía • Reagudización de patologías crónicas • Mayor ingreso de pactes a UCI. Necesidad de VMI • Mayor tasa de complicaciones (ISO, sepsis, reintervención, etc.) Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006 GENERALIDADES
- 5. INMUNOLÓGICOS • Inmunodeficiencia • Mayor riesgo de infecciones recurrentes y severas • ↓ de Rta humoral y generación de anticuerpos por las céls B. Pobre inmunidad a infecciones o antígenos • ↓ calidad y cantidad células T a antígenos conocidos • Disminución de la Rta a pirógenos y temp° basal • 30% de los pactes no presenta fiebre ni leucocitosis • Disminución de inmunovigilanciaRagsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am 2011 Ongradi. Age-related immune impairment. Microbiol Immunol 2009 FACTORES
- 6. RENALES • Disminución del # glomérulos y función glomerular • HTA y diabetes disautoregulación de las arteriolas→ aferentes y eferentes daño glomerular→ • ↓ TFG en 8 ml/min/década baja eliminación de→ fármacos y metabolitos • Cambios en la memb basal y túbulos renales distales estasis urinaria y crecimiento bacteriano↑ • ↓ capacidad de concentrar orina. Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011
- 7. GASTROINTESTINALES • ↓ del vaciamiento y la compliance gástrica • ↑ secreción gástrica por de la producción de↓ prostaglandinas • ↓ función hepática = síntesis de albumina y↓ metabolismo (citocromo P450) de fármacos • ↑ edad = del número de divertículos de colon↑ • Anorexia fisiológica ingesta de líquidos y nutrientes =↓ DNT + DHT + estreñimiento • Duplicación del tiempo de tránsito intestinal = Íleo POP Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011
- 18. CLASIFICACION
- 20. APENDICITIS AGUDA • Reto diagnóstico • 3 - 4% quienes se presentan con dolor abdominal agudo que tiene apendicitis • ↑riesgo de retraso de la cirugía y de perforación. Riesgo directamente proporcional a la edad • Laboratorios poco fiables. PCR inespecífica • Imágenes Dx (ecografía,TAC abdominal, RMN) Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 21. Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor .
- 23. ENFERMEDAD ULCEROSA-PEPTICA • 35% de pactes no presentan dolor • Sangrado gastrointestinal síntoma principal • Perforación en 5-10% de pactes. 47% presentan dolor súbito y 21% abdomen en tabla. • Ausencia de neumoperitoneo en Rx (39% de casos) • Mortalidad del 30%, Mortalidad global 100 veces mayor que en jóvenes. Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 25. PANCREATITIS AGUDA • Principal causa de dolor abdominal no Qx • Principales causas: cálculos biliares e idiopática • Síntomas similares a los pactes jóvenes • Dolor abdominal superior + de enzimas↑ pancreáticas + hallazgos de pancreatitis en ecografía, TAC o RMN Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 26. adams.com
- 27. ENFERMEDADES BILIARES • La causa + común de abdomen agudo • Indicación + frecuente de cirugía • Incidencia de cálculos biliares con la edad.↑ Prevalencia 33% en ≥ 70 años • Predisposición a formación de cálculos biliares: cambios en producción de ácidos biliares, saturación de colesterol,VB con de sensibilidad a la CCK↓ Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 28. ECO BILIAR Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor . http://www.youtube.com/watch?v=Bh-AmPkgQ8Y
- 30. DIVERTICULITIS • 50% de la población ≥ 75 años con diverticulosis • Dolor abdominal en flanco y FII asociado a cambios en las deposiciones, nauseas y fiebre • Diagnóstico confirmado con TAC abdominal contrastado. S 94% y E 99% • Ecografía abdominal como alternativa. S 92% y E 90% Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 32. COLITIS • Presentación similar a la diverticulitis • Causas agentes infecciosos (→ Clostridium difficile), enf. inflamatorias intestinales (colitis ulcerativa y enf. de Crohn) • C. difficile es la causa más común de diarrea infecciosa en asilos de USA • Mortalidad ≥ 17% • Análisis de antígeno en heces,TAC y colonoscopia, ayuda a delinear entre las distintas causas
- 33. • Obstrucción intestinal • 10 - 12% de las causas de abdomen agudo. 3 veces + común en ancianos • 2da indicación más frecuente de cirugía • Complicaciones: DHT, isquemia, sepsis y perforación • Tipos: o Intestino delgado vs grueso o Horattas 45% apendicitis simulan obst en > 70 a
- 34. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO • Sitio + frecuente de obstrucción • Propenso a adherencias y hernias • Causas adherencias (50-74% ), hernias (15%),→ neoplasias (15%) • Dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos, distensión abdominal y estreñimiento • íleo biliar es raro. 1 - 4% de las obstrucciones
- 36. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO • Tto inicial descompresión SNG, hidratación IV, reposo intestinal y manejo sintomático • 30-50% resuelven con Tto conservador • Estrangulación e Isquemia Intervención Qx→ inmediata • Morbimortalidad del 26% Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 38. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO • Causas tumores malignos (60%), vólvulo (10-15%),→ diverticulitis • Dolor abdominal, distensión y estreñimiento • Vómito tardío • Obstrucción maligna historia de pérdida de peso→ involuntaria o cambio en el calibre de las heces • Mortalidad del vólvulo sigmoideo 12-50 % si el sigmoide es viable o gangrenoso Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 40. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO • Rx abdomen simple es precisa en el Dx • TAC o enema de contraste usados cuando el Dx no está claro • Enema de bario = pico de pájaro • Rx simple = signo del grano de café
- 41. ILEO – PSEUDOBSTRUCCIÓN Pseudobstrucción colónica aguda o Sind. de Ogilvie • Común en ≥ 60 años • Pactes debilitados, hospitalizaciones prolongadas, institucionalizados, cirugía no gastrointestinal reciente • Fármacos anticolinérgicos, antiparkinsonianos, fenotiazinas, Ca+2 antagonistas, bloqueadores H2 • Los síntomas se desarrollan durante días Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 44. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA • Causa infrecuente • Difícil diagnóstico.Alto índice de sospecha • Mortalidad 60-90% • Detección temprana fundamental o Evolución ≤ 6 hrs mortalidad 14% o Evolución ≥ 12 hrs del 65% • Oclusiva o No Oclusiva
- 46. RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL • 10ma principal causa de muerte en adultos mayores • Ruptura de AAA principal causa de muerte súbita • 50% mortalidad prehospitalaria. 80-90% mortalidad hospitalaria a los 30 días • FR ≥ 60 años, tabaquismo, masculino, raza blanca,→ antecedentes flial de AAA, aterosclerosis, EPOC, trastorno tej. conectivo Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 47. DISECCIÓN AÓRTICA • Incidencia baja.Alta mortalidad • Frecuente en hombre. 7ma década de la vida • HTA, aterosclerosis, antecedente de Cx cardiaca • Dolor abdominal agudo (aorta descendente) • TAC con contraste de elección • RMN o Ecocardiograma TT/TE (si no contraste IV) • Reanimación inmediata, control PA, manejo MD o Qx
- 49. GENITOURINARIAS • Bacteriuria asintomática en 10 - 18% de ≥ 65 años. 27% en ≥ 80 años. 58% de pactes institucionalizados. No confundir con IVU • Retención urinaria aguda anuria, dolor abdominal,→ vejiga palpable. Causas: mctos (anticolinérgicos, antihistamínicos y ATC), vejiga neurogénica, etc
- 50. GENITOURINARIAS • Litiasis renal causa el 5% al 10% de las causas de dolor abdominal. Dolor en flancos, cólico náuseas y vómitos. TAC sin contraste de elección • Otras causas: prostatitis, epididimitis, torsión testicular, gangrena de Fournier Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 51. NEOPLASIAS MALIGNAS • Frecuentes en este grupo poblacional • Adultos mayores son el 12.8% de la población USA. Se hacen el 63% de los nuevos Dx de neoplasias gastrointestinales. • Sociedad Americana del Cáncer: 1 de c/ 6 hombres y 1 de c/ 10 mujeres ≥ 60 años van a desarrollar cánceres invasivos Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011 Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006
- 53. LABORATORIOS
- 55. ABDOMEN AGUDOY EMBARAZO • 1 CASO CADA 500-635 EMBARAZOS • APENDICITIS 1 CADA 500-2000 EMB • 25% QX APENDICITIS • MANEJO QUIRURGICO INDICADO
- 56. • Desplazamiento de apéndice cecal • Desplazamiento del omento • Posición uterina intrabdominal – Posición de anexos • Recuento de leucocitos • Caída en Hto 3-4% • Amilasas (100U), Lipasas (200U)
- 57. • Sistema renal – Caliectasia fisiológica • Estrechamiento ureteral en el borde pélvico • Fenómeno de chorro ureteral – 100% sensible, 91% específico FISIOLOGIA
- 58. • 40-50% de las embarazadas con dolor abdominal, no tienen una causa identificable • El manejo del dolor agudo es igual que en no embarazadas • Si se necesitan Rx o RMN, debe hacerse • El retraso en el diagnostico aumenta la mortalidad materna y fetal • La laparoscopia en el embarazo ha demostrado ser segura.
- 59. NO PATOLÓGICASNO PATOLÓGICAS • Dolor del ligamento redondo – 10-30% de los embarazos – Cuadrante inferior del abdomen • Contracciones de Braxton-Hicks La falta de alivio con medidas convencionales, debeLa falta de alivio con medidas convencionales, debe hacer reevaluar el diagnósticohacer reevaluar el diagnóstico CAUSAS
- 60. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL RELACIONADAS CONCAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL RELACIONADAS CON EL EMBARAZOEL EMBARAZO OTRASOTRAS TempranoTemprano TardíoTardío AgravadoAgravado No obstétricoNo obstétrico Aborto Parto pretérmino Degeneración roja d fibromas uterinos Apendicitis aguda Embarazo ectópico Desprendimiento de placenta Torsión fibrosa subserosa Urolitiasis Preeclampsia Torsión de anexos Obstrucción intestinal Ruptura uterina ITU Colecistitis/litiasis Corioamnionitis Pielonefritis Pancreatitis aguda Hematoma del recto abdominal Retención urinaria x utero retrovertido Ulcera péptica Hemorragia intraperitoneal
- 61. PATOLÓGICASPATOLÓGICAS Primer y Segundo trimestre del embarazoPrimer y Segundo trimestre del embarazo • Aborto 40-75% • Embarazo ectópico 1:60 – 1:250 • Corioamnionitis: en cualquier momento del embarazo. 10% de trabajos de parto pretérmino
- 62. PATOLÓGICASPATOLÓGICAS Del embarazo tardíoDel embarazo tardío • Trabajo de parto pretérmino – 8-10% de los embarazos • Desprendimiento de placenta – 0.5 – 1% de los embarazos – 20% oculto
- 63. • Dehiscencia de cicatriz uterina y ruptura del útero grávido – Anomalías FCF 78% – Rupura de cicatrices superiores 3-4% • 32% si hay antecedentes de ruptura – Ruptura de cicatrices inferiores 0.25 – 10% – Sutura con futuros embarazos Dolor abdominal: PatologíasDolor abdominal: Patologías
- 65. ENFERMEDAD TRIMESTR E INCIDENCIA LABORATORIO Pre-eclampsia 2 -3 5-10% ALT <500, proteinuria, CID 7% HELLP 3 0.1% (4-12% preeclampsia) Hemolisis, ALT <500, Plaquetas <100.000, LDH elevada, CID 20- 40% Hígado graso agudo 3 0.01% ALT <500, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, amonio elevado, leucocitosis, CID >75% Hepatitis viral Cualquiera ALT > 500, hiperbilirrubinemia, serología positiva Colestasis 2 -3 0.1-0.2% ALT <500, FA elevada, hiperbilirrubinemia leve Hepatitis medicamentosa Cualquiera Desconocida Variable
- 66. • Complicaciones de fibromas uterinos – 10-40% se complican durante el embarazo – Cambios en irrigación – Dolor, febrículas y leucocitosis – Requerimiento de analgesia narcótica: 25% con miomas > 5 cms – Miomectomía? Causas de dolor abdominal agravadasCausas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo
- 67. • Masas anexiales que persisten en el embarazo – Teratoma quístico 37.4% – Endometriomas 14% – Quistes de cuerpo lúteo 12.1% – Quistes inflamatorios complejos 10.3% – Hidrosalpinx 8.4% Causas de dolor abdominal agravadasCausas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo
- 68. • Patología de tracto urinario – Infección de vías urinarias – Retención urinaria aguda • Quistes ováricos • Salpingitis Causas de dolor abdominal agravadasCausas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo
- 69. TORCION UTERINA
- 70. • Apendicitis aguda – Diagnóstico: • US sensibilidad 86%, especificidad 96% • RMN , TAC HELICOIDAL. • Contracciones pretérmino 86% – Trabajo de parto y parto 5-14% ABDOMEN AGUDO QXABDOMEN AGUDO QX
- 71. • Apendicitis aguda – 1:5000 – Asa de intestino ciega, no compresible, de pared adelgazada – Peritonitis materna: morbimortalidad 33-43%
- 85. • Colecistitis y colelitiasis – Barro biliar 25% – Calculos asintomaticos 2.5 – 5% – US: sensibilidad el 97% – Asociado a pancreatitis • Mortalidad 15% para la madre y 60% para el feto Otras causas de dolorOtras causas de dolor abdominalabdominal
- 86. CONCLUSIONES...
- 88. • Pancreatitis – 1:1000/10000 embarazos – Morbimortalidad 15-40% – Perdidas fetales 60% – No hay evidencia sobre la terminacion del embarazo para la mejoria de los resultados Otras causas de dolorOtras causas de dolor abdominalabdominal
- 93. • Sindrome de ulcera peptica • Sangrado intraperitoneal – 20% de los aneurismas esplenicos sangran en el embarazo – Mortalidad materna 50%, fetal 80-95% Otras causas de dolorOtras causas de dolor abdominalabdominal
- 94. • Urolitiasis – 1:1500 – Manejo conservador con hidratacion y analgesia – Confusion con apendicitis instancias iniciales – Antibioticos si sobreinfeccion Otras causas de dolorOtras causas de dolor abdominalabdominal
- 95. GRACIAS
Notas do Editor
- dolor abdominal de menos de 1 semana de evolucion severo acompañado de signos o sinomas de irritacion peritoneal que requerira manejo de urgencias medico o quirurgico o todo dolor quehacd consultar de manera urgente
- considerar dolor abdominal como signo de alrama asi sea lo unico que te tenga el pacoiente DOLOR BAJO INCLUSO CUANDO ES UNA CATASTROFE ABDOMINAL
- PRODUCTO DE DISMINUCION DE ELASTINA Y COLAGENO DE MUSCULARIS PROPIA DEL COLON DONDE LAS ARTERIAS Y VENAS ATRAVIEZAN LA PARED , ASOCIADO A DIETA BAJA EN FIBRA CIRUGIA ES INDICACION CUANDO HAY 2 EPISODIOS O MAS CON MANEJO CONSERVADOR O COMPLICACION DE UN EVENTO COMO FISTULAS OBSTRUCCION O PERFORACION Y NEOPLASIA
- rx es la primera opcion sin embargo tiene una sensibilidad del 49% en obst bajas frente a tac del 82% al 1oo
- IMPORTANTE DOLOR ABDOMINAL SIN DOLOR A LA PALPACION TRIADA ENF CARDIOVASCULAR , DOLOR ABDOMINAL Y VOMITOS O DIARREA RECORDAR HABLAR DE SHOCK CARDIOGENICO Y CIRCULACION ESPLACNICA
- SIGNOS TARDIOS
- HIPOTENSION , DOLOR LUMBAR Y MASA PULSATIL SOLO 50% DE PACIENTES
- NO EXISTEN EXAMENES DE RUTINA , SIN EMBARGO REALIZAR, HEMOGRAMA, GLICEMIA, BUN CREA , RX TORAX Y EKG
- AMILASA ELEVADA NORMALMENTE , LEUCOCITOSIS NORMAL, DESDE 10 MIL HASTA 40 MIL
- DEBE CEDER ECON ANALGESIA COMUN BRAXTON HICKS 4 0 5 ME DE EMBARAZO OJO
- previous surgery such as hysterotomy, myomectomy and Caesarean section
- This condition is a rare complication in pregnancy with a quoted incidence of 1:10,000 pregnancies. When rapidly progressing, maternal mortality may be as high as 75–90%
- EXTREMADAMETE RARA ABDOMEN AGUDO Y SHOCK RAPIDO CESAREA Y POST HISTERECTOMIA
- DATO.......APENDICECTOMIAS FALLIDA EN EMBARAZO SUBEN AL 35% HANCOCK 1848 UN SIGLO DESPUES
- SE REALIZA CESAREA DE URGENCIAS Y SE ENCUENTRA LA OBSTRUCCION POR BRIDA EL FETO DE 36,3 SEMANAS FALLECE A LOS 43 DIAS DE CUIDADOS INTNSIVOS INCIDENCIA 0.0014% to 0.0034%,
- DOLOR ABDOMINAL , VOMITOS Y PARO DE FECALES SE LLEVA A LAPAROTOMIA EXPLORATORIA POR LINE MEDIA SUPRA UMBILICAL , OBSTRUCCION A NIVEL DE FLEXURA DE COLON DERECHO ANGULO HEPATICO, SE DENOTA CIEGO MUY INFLAMADO, SE LIBERA , SE REINTERVIENE Y SE HACE HEMICOLECTOMIA , Y ANASTOMOSIS ILEO TRANSVERSA , SE INDUCE PARTO , FETO 850 GR UCI , SOBRE VIVE