Revisión de protocolos de manejo dislipemias.

2. Manejo de las estatinas y su aplicación a las
hipercolesterolemias individualizando en cada
paciente su utilización basándonos en:
1.Identificación del paciente de riesgo mediante el cálculo
de su RCV.
2.Recomendación de hábitos de vida saludable.
3.Si es preciso, pautar un nivel adecuado de tratamiento
con estatinas (salvo excepciones)
http://circ.ahajournals.org/content/early/22001133//1111//1111//0011..cciirr..00000000443377773388..
6633885533..77aa..cciittaattiioonn

4.  De todos es sabido que las alteraciones del
metabolismo de los lípidos en España son muy
frecuentes .
 Su prevalencia ha aumentado en los últimos años
estimándose que entre un 20 y un 25 % de los
adultos de mediana edad presentan cifras de
colesterol total > 250 mg/dl.

6.  A esto se le unen numerosas campañas
publicitarias orientadas al consumidor en las que se
cuentan los riesgos para la salud del colesterol alto .
Campañas que animan a los televidentes a que
“consulten con su médico” y que hacen que se
sientan seguros si controlan el colesterol y no el
resto de los factores.
 Y el problema no solo es que el paciente lo
crea, es que a veces el profesional no le saca
de su error” .

8.  Se está sobredimensionando la importancia de
colesterol frente a la modificación de los estilos
de vida en el control del RCV .

9. PAPEL ATRIBUIBLE DE CI DE LOS DIFERENTES FACTORES DE RIESGO
60
50
40
30
20
10
0
CARDIOVASCULAR EN LA POBLACION ESPAÑOLA
TABACO SEDENTARISMO HIPERTENSION HIPERCOLESTEROLEMIA
TABACO
SEDENTARISMO
CI
ACV
HIPERCOLESTEROLEMIA

10.  Uno de los propósitos de evaluar el RCV es decidir
sobre la idoneidad del tratamiento.
 El sobrediagnóstico lo traducimos en tratamiento
y ansiedad innecesaria en nuestros pacientes ,
mientras que el infradiagnóstico nos lleva a no
ofrecerles el tratamiento potencialmente preventivo.

11. Las estatinas

12.  La estatinas son los fármacos que utilizamos en el
tratamiento de las alteraciones del
metabolismo de los lípidos por su efecto
hipolipemiante :
Disminuyen c-LDL
 Aumentan c-HDL
Reducen los triglicéridos

13.  Pero también tienen efecto pleiotrópico o no
imputable a su actividad sobre el c-LDL como
son:
 acción antioxidante.
 antiinflamatoria.
 antiproliferativa.
 antitrombogénica.
 mejora de la función endotelial.

14.  Las estatinas han demostrado disminuir la
mortalidad y la aparición de nuevos eventos
cardiovasculares en prevención secundaria , sin
embargo en los ensayos realizados en
prevención primaria el beneficio sobre la
reducción de la mortalidad total y de episodios
cardiovasculares no supera el 3% de los
tratados.
 El principal meta-análisis publicado sobre la
eficacia de las estatinas en prevención primaria
deduce que los pacientes que más se beneficiarán
del tratamiento son aquellos con un RCV alto.

15.  Todas se administran por vía oral y su absorción es del
30% aproximadamente.
 Su metabolismo es fundamentalmente hepático.
 Son fármacos bien tolerados con pocos efectos
secundarios ( dolor, rigidez muscular, debilidad o fatiga
muscular) y estos son idénticos en frecuencia y en
naturaleza para todas las estatinas, siendo su frecuencia
de aparición dosis- dependiente para cada una de ellas.
 Su poder hipolipemiante está determinado por el tipo
y dosis de estatina.

16.  En las DISLIPEMIAS, salvo excepciones, las nuevas guías no
recomiendan usar fármacos diferentes a ESTATINAS .
 En el momento actual hay en el mercado siete estatinas
diferentes con cuatro dosis distintas y con diferentes
potencias reductoras del colesterol c-LDL.
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Pitavastatina
Pravastatina
Simvastatina
Rosuvastatina
Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, LLaaggoo DDeeiibbee FF,, NNaavvaarrrroo BBrriittoo
EE,, PPáárrrraaggaa MMaarrttíínneezz II,, eett aall.. GGuuííaa MMaanneejjooddee llaass DDiisslliippeemmiiaass eenn AAPP.. GGrruuppoo ddee
ttrraabbaajjoo ddee llaa sseemmFFyyCC;; 22001122..

17.  Si combinamos éstas con el resto de sustancias
hipolipemiantes que existen en el mercado, las
posibilidades terapéuticas son múltiples(más de 50
distintas).
 Esta gran variedad de fármacos nos facilita el
tratamiento, pero a su vez nos dificulta a la hora
de elegir la estatina más coste-efectiva.
 Es muy difícil recordar todas las potencias y
costes de las distintas opciones terapéuticas.

18. DOSIS DIARIA
5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Lovastatina 21 29 37 45
Simvastatina 23 27 32 37 42
Pravastatina 15 20 24 29 33
Fluvastatina 10 15 21 27 33
Atorvastatina 31 37 43 49 55
Porcentajes de reducción del c-LDL plasmático
Programa IINNFFOORRMMEEDD.. FFIICCHHAASS TTÉÉCCNNIICCAASS

19. ¿Por donde empezamos ?

20. 1. Buscando al
paciente de riesgo
” tratando el riesgo, no
el colesterol”

21.  Haciendo un poco de historia, la prevención de
eventos cardiovasculares hasta ahora se había
centrado en el control de los lípidos como uno de los
principales factores de riesgo modificables de la
enfermedad cardiovascular, junto con el
tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, la
obesidad, el estrés y la falta de ejercicio físico,
entre otros.

22.  El tercer informe del Programa Nacional de
educación en colesterol, para la detección,
evaluación y tratamiento de la
hipercolesterolemias en adultos (NCEP-ATPIII)
puso en evidencia el importante papel que tiene
el control del colesterol unido a lipoproteínas
de baja densidad (c-LDL) en la reducción del
riesgo cardiovascular y sobre esta reducción se
marcaron las pautas a seguir.

23.  …pero las recomendaciones vuelven a
cambiar…en noviembre de 2013 con…
Nuevas Guías de la American College of
Cardiology / American Heart Association
( ACC / AHA ) para la evaluación del
riesgo cardiovascular y gestión del
paciente con hiperlipemia.

24.  Estas guías marcan como novedad de mayor
impacto , el ABANDONO de la estrategia
terapéutica basada en cifras objetivo de c-LDL .
 En su lugar recomienda ESTRATEGIA
INDIVIDUALIZADA, identificando a los pacientes
de riesgo para que estos tengan el nivel adecuado
de tratamiento con estatinas.
 El nuevo objetivo en la prevención del riesgo
cardiovascular se convierte así en identificar
pacientes de riesgo.

25.  Las nuevas Guías siguen recomendando el cribado
en las personas adultas( >40 años) cada cinco años
de los factores de riesgo cardiovascular.
 Hacen hincapié en la importancia del estilo de
vida en el control del colesterol y prevención de
enfermedades cardiovasculares, particularmente
significativo en la población joven.
 Enfocan el tratamiento hacia los que
probablemente se beneficien más.

26.  Estas guías tienen una calculadora on-line para el
calculo del RCV. Muchas voces expertas no
recomiendan su uso en España al sobreestimar
el riesgo pues toma como puntos de referencia a la
población americana de hace más de una década,
lo que puede llevar a una “estatinización” de la
población.

27.  Las nuevas guías aconsejan:
1. Cambios en el estilo de vida y hábitos
saludables para todos los pacientes :
 ejercicio regular.
 no fumar.
 dieta mediterránea.

29. 2. Cuando sean necesarios, no utilizar fármacos
diferentes a las estatinas que siguen siendo
elección para prevención primaria y
secundaria de enfermedades cardiovasculares
(excepto en hemodiálisis y pacientes con
clase funcional III-IV de insuficiencia
cardiaca en los que se ha demostrado poco
beneficio a pesar de tener alto riesgo
cardiovascular ).

30. 3. Se han elegido las estatinas debido a que su uso
ha demostrado ofrecer mayor beneficio en
salud y menores tasas de problemas de
seguridad. (Faltan estudios de seguimiento de seguridad
cuando se usan estatinas por periodos mayores a 10 años y en
menores de 40 años)
4. Las nuevas guías definen cuatro grupos con
terapia asociada para los que la disminución del
c-LDL ha demostrado ser beneficioso.

31.  Así, establecer el riesgo cardiovascular global de
cada paciente nos permitirá identificar a los
pacientes de alto riesgo a los que aplicar
medidas preventivas más intensas, optimizando
la relación coste-efectividad .
 HAY QUE TRATAR EL RIESGO, NO EL
COLESTEROL

33. 2.¿Cómo calculamos
el riesgo
cardiovascular?

34.  El riesgo SCORE es el riesgo o probabilidad de
muerte por sucesos cardiovasculares en los
próximos 10 años.
 Fue descrito por la Sociedad Europea de
Cardiología para valores específicos de presión
arterial sistólica, colesterol total, hábito
tabáquico, sexo y edad.
 Ningún método es exacto, pero en España se
aconseja emplear la tabla de predicción del RCV
del Proyecto Score, versión para países con RCV
bajo como es el nuestro.

35.  Dado que el c-HDL elevado es también una
característica en la población española es preferible
emplear la tabla que incluye la relación
colesterol total/colesterol HDL (Álvarez A,
2012).
 Estas tablas se utilizan en pacientes SIN
enfermedad cardiovascular previa ( Prevención
Primaria )
 El RCV no hay que calcularlo en pacientes en
Prevención Secundaria o de muy alto riesgo.

36. Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe FF,, NNaavvaarrrroo BBrriittoo
EE,, PPáárrrraaggaa MMaarrttíínneezz II,, eett aall.. GGuuííaa MMaanneejjooddee llaass DDiisslliippeemmiiaass eenn AAPP.. GGrruuppoo ddee ttrraabbaajjoo
ddee llaa sseemmFFyyCC;; 22001122..
SSCCOORREE

37.  Tienen un riesgo mayor que el calculado en las
tablas los siguientes pacientes:
Fumadores de > 20 cigarrillos/día.
Antecedentes familiares de ECV prematura. El riesgo
calculado debe aumentarse al menos un 50% como factor de
corrección(1,7-2).
En los pacientes con índice tobillo-brazo (ITB) <0,9 (factor
de corrección 2,3 o pasarse a la categoría de riesgo superior a
la calculada.
Presencia de xantelasmas (factor de corrección de 1,4).
Síndrome metabólico (factor de corrección 1,5-2).
 Los pacientes con CT > 320 mg/dl; c-LDL > 240
mg/dl o tensión arterial > 180/110 mm Hg se
consideran directamente como de ALTO RIESGO.
Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe FF,, NNaavvaarrrroo BBrriittoo
EE,, PPáárrrraaggaa MMaarrttíínneezz II,, eett aall.. GGuuííaa MMaanneejjooddee llaass DDiisslliippeemmiiaass eenn AAPP.. GGrruuppoo ddee ttrraabbaajjoo
ddee llaa sseemmFFyyCC;; 22001122..

38.  RCV ≥ 10% equivale a RCV MUY ALTO .
En esta categoría se incluyen ,sin necesidad de calcular el RCV, los
pacientes con ECV documentada, diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 con
lesión de órgano diana y/o enfermedad renal crónica moderada o
grave (FG < 60 ml/min/1,73 m2).
 RCV > 5% y < 10% equivale a RCV ALTO.
Aquí están incluidos los pacientes que presentan elevación de la
tensión arterial, del CT y del c-LDL (dislipemia familiar).
 RCV> 1% y < 5% equivale a RCV MODERADO .
 RCV< 1% con algún factor de riesgo aislado equivale a RCV BAJO

39.  Para la detección de pacientes con alteraciones
lipídica seguiremos el esquema que aparece en la
siguiente tabla para adultos.
 En niños y adolescentes, solo se recomienda la
detección si existen antecedentes familiares de
enfermedad arterioesclerótica precoz, dolor
abdominal recurrente, diabetes o hipertensión

40. DETECCION DE DISLIPEMIAS
Prevención primaria Prevención
secundaria1
Detección de
hipercolesterolemia2
•En población general una determinación antes de
los 35 años (varones) y 45 años (mujeres).
•Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por
encima de esta edad una sola vez, si no se había
hecho antes.
•En menores de 45 años, antecedentes familiares
de enfermedad CV precoz o hiperlipidemia.
•A cualquier edad si: diabetes o intolerancia a la
glucosa, HTA, tabaquismo obesidad abdominal
(>102 cm de cintura en hombres y >88 en mujeres),
xantomas, xantelasmas, arco corneal .
•Todos los
pacientes
Detección de
hipertrigliceridemia
•Diabetes y mala tolerancia a la glucosa, HTA,
obesidad abdominal (>102 cm de cintura en
hombres y >88 en mujeres), insuficiencia renal
crónica, pancreatitis, xantomas, xantelasmas,
hipercolesterolemia.
•Todos los pacientes
1 Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica.
2 La determinación conjunta del colesterol total (CT) y cHDL mejora la sensibilidad y especificidad en la valoración del
riesgo cardiovascular respecto al CT aislado, por lo que deberían utilizarse ambos parámetros en el cribado
Álvarez A, 2012; Maiques A, 2012; US Preventive Services TTaasskk FFoorrccee,, 22001100--1111))

42. 3. Conocido el
riesgo
cardiovascular
¿ a quién tratamos ?

43.  Las nuevas guías recomiendan, como ya hemos
comentado, hacer una aproximación integral al
paciente que contemple primero una modificación
del estilo de vida hacia hábitos saludables en todos
los pacientes, independientemente del tratamiento
hipercolesterolemiante que tengan o no pautado.
abandono del tabaco.
 ejercicio físico moderado
dieta equilibrada.

44.  Distinguen entre terapia de alta intensidad (reducción
del c-LDL>49%) o moderada (reducción del c-LDL de
30-49%) .
 No se recomienda continuar tratando para alcanzar
cifras objetivos de c-LDL.
 Recomiendan una estrategia individualizada
identificando cuatro grupos de riesgo que se benefician
del uso de estatinas .

45. GRUPOSDE RIESGO CON TERAPEUTICA ASOCIADA
1. Pacientes con enfermedad arteriosclerótica declarada
(prevención secundaria): tratamiento de alta
intensidad con estatinas si tienen menos de 75 años o
moderada intensidad si tienen más de 75 años.
2. Pacientes con c-LDL > 240 mg/dl: tratamiento de alta
intensidad. (las guías americanas > 190 mg/dl por su
diferente RCV, no aplicable a España)
EN ESTOS DOS GRUPOS NO ES APROPIADO
CALCULAR EL RCV

46. 3. Pacientes diabéticos de 40-75 años, c-LDL 70-189
mg/dl sin enfermedad arteriosclerótica: al menos
tratamiento de moderada intensidad y
probablemente de alta intensidad si hay riesgo
cardiovascular estimado a 10 años ≥ 7,5%.
4. Resto de pacientes de 40-74 años con c-LDL >70 mg/dl y
riesgo estimado ≥ 7,5%: tratamiento de moderada o
alta intensidad con estatinas.

48. CASOS ESPECIALES
 En ancianos se valorará más la calidad y su
expectativa de vida que la edad cronológica. En
este grupo de edad indicaremos fármacos para
un RCV ≥10%
 En caso de enfermedad terminal o insuficiencia
cardiaca severa podremos dejar de tratar ante
el escaso beneficio que obtendríamos .

51. 4. ¿Qué estatina
usamos ?

52.  Siguiendo las últimas recomendaciones de las Guías
Americanas y coincidiendo con las recomendaciones
de la Semfyc:
1. tratamiento intensidad moderada :
 simvastatina 20-40 mg.
 atorvastatina 10-20 mg.
 rosuvastatina 5-10 mg.
 pravastatina 40-80 mg.
1. tratamiento de intensidad alta :
 atorvastatina 40-80 mg.
 rosuvastatina 20-40 mg.

53.  La elección de la estatina la realizaremos en función
del RCV del paciente y el potencial de efectos
adversos.
 Usaremos terapia de moderada intensidad si:
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• Elevaciones de ALT>3 veces límite superior
• Mayor de 75 años.
• Antecedentes de hemorragias cerebro-vasculares

54.  Para presentaciones con potencia similar, existen
importantes diferencias de costes.
 Debemos elegir aquella estatina de menor coste cuya
potencia se corresponde con la intensidad de la terapia
requerida.

55. Pravastatina 80 mg/día
Rosuvastatina 10 mg/día
Rosuvastatina 5 mg/día
Pravastatina 40 mg/día
Atorvastatina 20 mg/día
Atorvastatina 40 mg/día
Atorvastatina 10 mg/día
Atorvastatina 80 mg/día
Simvastatina 40 mg/día
Rosuvastatina 20 mg/día
Rosuvastatina 40 mg/día
Atorvastatina 40 mg/día
Atorvastatina 40 mg/día
Atorvastatina 80 mg/día
Atorvastatina 80 mg/día
Rosuvastatina 20 mg/día
Rosuvastatina 20 mg/día
Rosuvastatina 10 mg/día
Rosuvastatina 40 mg/día
Rosuvastatina 5 mg/día
0 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 € 600 € 700 € 800 € Moderada
intensidad
Alta
intensidad
1.015 €
Simvastatina 20 mg/día
Estatinas
Coste tratamiento anual
Rosuvastatina 40 mg/día

56.  Si la respuesta en los niveles de c-LDL no es la
esperada en función de la potencia de la estatina
seleccionada y del tratamiento previo ( 30% o 50% en
pacientes no tratados previamente) se debería en el
siguiente orden.
1. Determinar si existe falta de adherencia al
tratamiento ( causa más frecuente)
2. No seguimiento de las recomendaciones de cambios
en estilo de vida.

57. 3. Descartar causas secundarias
4. Aumentar dosis de estatinas hasta conseguir
respuesta.
5. Si no hay respuesta con la máxima dosis tolerada,
valorar tratamiento con fármacos distintos a estatinas
(resinas o ezetimiba).

58. 5.Implicar al paciente
en las decisiones de
tratamiento.

59. Poblaciones especiales

60.  Dislipemias familiares:
 El tratamiento es el de pacientes de alto riesgo.
 Mujeres:
 Las indicaciones para la prevención secundaria son las
mismas que en los hombres.
 Ancianos:
 El tratamiento con estatinas de moderada intensidad está
recomendado en ancianos con ECV establecida . (Prevención
secundaria).
 Insuficiencia renal:
 Se recomiendan fármacos que se eliminen principalmente por
vía hepática, como Fluvastatina, Atorvastatina, Pravastatina y
Ezetimiba.

61.  Hipertensión arterial:
 No hay evidencias que justifiquen la prescripción de estatinas
en prevención primaria a todos los hipertensos con
independencia de su riesgo global.
 Insuficiencia hepática:
 No se observó elevación significativa de las enzima hepáticas ,
ni progresión de la enfermedad por el uso de estatinas,
recomiendan intensidad moderada.
 Pacientes trasplantados:
 Las estatinas son los fármacos recomendados, pero usados a
bajas dosis ( recomendación B)
 Pacientes VIH positivos :
 El tratamiento hipolipemiante de elección son las estatinas. Los
antirretrovirales provocan aumento de c-LDL y los TG, además
de hipertensión y resistencia a la insulina .

62. REFLEXIÓN Y
CONCLUSIONES:

63. A modo de resumen: antes de decidir si un
paciente necesita tratamiento farmacológico
para disminuir los niveles de colesterol
recordemos que debemos :
1.Realizar una aproximación integral al paciente que
contemple primero una modificación del estilo de vida
2.Calcularemos su RCV .
3.Identificado el riesgo, nos plantearnos una
estrategia individualizada

64. 4. Decidiremos si es necesario introducir tratamiento con
fármacos hipolipemiantes y si éste es el caso,
elegiremos ESTATINAS.
“Si una estatina de bajo coste nos permite
conseguir reducir el RCV, debemos utilizarla. El
precio de un fármaco es un factor importante en
la adherencia al tratamiento, y más en
tratamientos preventivos.”