Dolor torácico en atención primaria

1. DOLOR TORÁCICO
AGUDO
M CARMEN FERNANDEZ RODRIGUEZ
MAR ALBA SANCHEZ
MÉDICOS DE FAMILIA
C.S. ILLESCAS
1

2. IMPORTANCIA
• Supone entre 5-15% de motivo de consulta en
Urgencias.
2

3. • El reto es diferenciar el problema banal del
potencialmente mortal en poco tiempo.
• Se puede realizar con una buena
anamnesis, una exploración física
ordenada y pruebas complementarias
básicas: constantes y ECG (y RX Tórax).
IMPORTANCIA

4. Causas potencialmente graves:
Cardiopatías agudas: SCA, Derrame pericárdico, EAP
Disección aórtica
TEP
Perforación esofágica
Neumotórax a tensión, Volet costal
Causas urgentes no vitales:
Neumonía, Derrame pleural
Ulcus gástrico, Espasmo esofágico
Pericarditis seca, I Cardiaca
Fracturas costales
Causas banales:
Dolor costal, Costocondritis
Herpes Zoster
Ansiedad
4
CAUSAS

5. ALICIA KEYS
A- AGUDO/CRONICO
L- LOCALIZACIÓN
I- IRRADIACIÓN
C-CARACTERÍSTICAS ( OPRES…)
I- INTENSO/MODERADO/LEVE (VARIA)
A-ACOMPAÑANTES ( NAUSEAS…)
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

6. • Antecedentes personales
• Características del dolor:
A gudo o crónico: ¿desde cuándo? Fugaz? minutos? horas?
L ocalización: retroesternal, submamario, pared costal…
I rradiación: a boca, a espalda, a abdomen…
C aracterísticas: opresivo, punzante, quemante, lacerante…
Desencadenantes: movimientos, tos, ingesta…
Alivia con: reposo, analgésicos, nitritos, antiácidos…
I ntensidad: aumenta? varía con? Intenso, leve o moderado
A compañantes: disnea, nauseas, vómitos, sudores, sequedad
de boca, fiebre, parestesias… 6
ANAMNESIS

7. 7
EXPLORACIÓN FÍSICA
• ASPECTO GENERAL ¿impresiona de gravedad?
• CONSTANTES VITALES : TA, FC, FR, SATO2, Tª
• INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE TÓRAX y CUELLO: ritmo
respiratorio, simetría, utilización musculaturas accesoria respiratoria,
desviación de tráquea, crepitaciones, inestabilidad, contusiones, lesiones en
la piel y dolor a palpación.
• AUSCULTACIÓN CARDIACA: trastornos del ritmo, soplos, roces,
extratonos
• AUSCULTACIÓN PULMONAR: alteración de los ruidos respiratorios
• EXPLORACIÓN VASCULAR: que los pulsos estén presentes, sean
simétricos, características, edemas, ingurgitación yugular…
• EXPLORACIÓN ABDOMINAL: descartar origen infradiafragmático

8. DOLOR TORÁCICO AGUDO
8
DOLOR TORÁCICO AGUDO: PERFILES
ISQUÉMICO
PERICÁRDICO
ESOFÁGICO
OSTEOMUSCULAR
PLEURÍTICO
VASCULAR
NEUROGÉNICO
OTROS

9. A: minutos a horas
L: retroesternal o centrotorácico
I: brazo izquierdo, ambos brazos, mandíbula
C: opresivo, trasfixiante
-Desencadenantes: esfuerzo, ingesta, estrés
-Mejora con nitritos, reposo
I: inicio súbito, sensación de muerte inminente
A: cortejo vegetativo, ansiedad
9
• PERFIL ISQUEMICO

11. A: en general días
L: retroesternal o precordial
I: a ápex, a abdomen en (cinturón ), a veces a cuello o hemitórax
C: a veces pleurítico, otras isquémico, otras con latidos de corazón.
Mejora al sentarse e inclinarse hacia delante ( posición
mahometana). Empeora con decúbito
I: inicio subagudo y variable
A: síntomas vegetativos, infección respiratoria previa…
En EF: buscar roce pericárdico y signos de taponamiento cardiaco.
11
PERFIL PERICÁRDICO

12. PERICARDITIS AGUDA
12
Similar a una isquemia

13. A: agudo
L: lateral “en punta de costado”
I: no clara
C: punzante, el único continuo. Se agrava inspiración-espiración
profunda y disminuye al acostar al paciente del lado enfermo.
I: de inicio agudo, intenso
A: tos, disnea, hemoptisis, fiebre.
En EF: alteraciones en la auscultación pulmonar
13
PERFIL PLEURITICO

14. A: de minutos a horas
L: migratoria, mal definida. A veces interescapular
I: cualquiera
C: brusco. Sensación de muerte inminente. Agitación
I: muy intenso
A: síntomas vegetativos hasta shock.
Ejemplos: Disección aórtica, Tromboembolismo Pulmonar Masivo
14
PERFIL VASCULAR

15. A: horas, días
L: inespecífica
I: inespecífica
C: intermitente, punzante que se modifica con movimientos, tos y
esfuerzos. Antecedente traumático. Mejora con analgésicos.
I: de leve a moderado
A: sin datos objetivos de gravedad.
15
PERFIL OSTEOMUSCULAR

16. A: horas. Síntomas digestivos previos
L: retroesternal
I: a parte superior de tórax, cuello.
C: sensación de quemazón, urente. Se desencadena con la ingesta.
Se alivia con antiácidos y analgésicos.
I: variable
A: pirosis, disfagia, nauseas…
Si dolor torácico centrotorácico, vómitos y enfisema subcutáneo: Rotura esofágica
16
PERFIL ESOFÁGICO

17. • Realizar ECG en los primeros 10 minutos ante dolor
torácico agudo.
• Repetir si varía el estado clínico
• Realizar 12 derivaciones, si precisa tira de ritmo.
17
DOLOR TORÁCICO AGUDO: ECG

18. DOLOR TORÁCICO AGUDO
PRECORDIALESMIEMBROS O FRONTAL

19. DOLOR TORÁCICO AGUDO
19
PLAN DE ACTUACIÓN
Anamnesis
y Exploración física
ECG
Constates vitales
¿ESTABILIDAD HEMODINÁMICA?
En 10 min
NO:
•Hipotensión e HTA
•Disnea
•Síntomas vegetativos
•Síncope
•Pulso arrítmico
•Signos de bajo gasto

20. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
20

21. DIAGNÓSTICO
• Anamnesis, EF y ECG antes de 10 minutos
SEGÚN HALLAZGOS EN ECG
• Elevación del ST:
– Elevación nueva del segmento ST > 0,2 mV en varones o 0,15 mV en mujeres en
V2-V3; y/o > 0,1 mV en el resto de las derivaciones
– Desarrollo de un BRIHH nuevo
21
QRS ancho (> 0,12 sg).
Morfología en M en V5 y V6

22. • Sin elevación del ST
– Descenso ST >1 mm en dos o más derivaciones contiguas
– La presencia de ondas T invertidas simétricas en las derivaciones con
R predominante
– vemos en malva y en V4 : descenso del ST con onda T (rojo) negativa
muy sugestiva de isquemia
– en V5 : ST rectificado, descendido mas de 1 mm y con onda T negativa
– en V6 : ST rectificado descendido y con T positiva y simetric

23. ANTERO SEPTAL

24. LOCALIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL SCA
• ANTERIOR:
-Septal: V1 y V2
-Anterior: V3-v4
-Lateral: V4-V5-V6
-Lateral alto: V4 a V6 y DI- aVL
-Anterior extenso: V1 a V6 y DI-aVL
• INFERIOR:
-Inferior: DII, DIII y aVF
-Posterior: imagen en espejo en V1-V2
24
SALIP AMAN

25. 25

26. • Estabilización hemodinámica: Soporte vital, RCP.
• Etiológico, si conoce la causa.
• Mantener en lugar tranquilo, vigilado,
monitorizado si es posible.
• Historia del paciente.
• A- AAS
• M-MORFINA
• A-ANSIOLITICO
• N-NITROGLICERINA
TRATAMIENTO INICIAL PREHOSPITALARIO
AMAN

27. MANEJO INICIAL
1. Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de las medidas necesarias para
efectuar posible maniobras de soporte vital avanzado, con presencia de personal
sanitario formado.
2. Monitorización electrocardiográfica continua y pulsioximetría.
3. Oxigenoterapia en las primeras horas de un SCACEST o en cualquier SCA para mantener
SatO2 > 90%.
4. Obtener vía venosa periférica.
5. Administrar 300 mg de aspirina vía oral (si no tomaba previamente), salvo
contraindicación.
6. Administrar 300 mg de Clopidogrel vía oral (en pacientes con SCACEST y pacientes con
SCASEST de alto-moderado riesgo).
7. Control de la sintomatología vegetativa (nauseas y vómitos), con utilización de
antieméticos.
8. Analgesia y sedación ligera (es importante evitar la activación simpática y aumento del
trabajo cardiaco que produce el dolor).
9. Plan de actuación especifico en función del tipo de SCA al que nos enfrentemos
27

28. SCACEST
Tratamiento general:
■ 02 (especialmente si SatO2 < 90%)
■ Nitratos sublingual o iv (si TA > 90 mmHg)
(precaución si localización inferior o afectación de VD)
■ AAS 100-300 mg vía oral + Clopidogrel con dosis
de carga de 300 mg (600 mg si se desea rápido
comienzo de acción) vía oral.
■ Morfina 3-5 mg iv o subcutáneo según severidad
del dolor torácico (precaución si localización inferior o
afectación de VD)
■ Betabloqueantes en especial si HTA o taquicardia
en ausencia de signos de IC
28
¡¡TERAPIA DE REPERFUSIÓN URGENTE!!

29. TERAPIA DE REPERFUSION URGENTE
ACTP Primaria o Angioplastia Primaria: introducción de un
catéter a través de una vía central, normalmente por la
arteria femoral, alcanzando así la luz del vaso coronario
afectado, donde tras su colocación exacta, se infla un
balón que dilata la arteria por la zona ocluida.
Tiempo puerta-balón < 90 min.
Contraindicación de fibrinolisis
Fibrinólisis: administración de fármaco para lisar el trombo
Tiempo puerta-Aguja < 30 min
SCACEST < 12 horas
Si no hay ACTP. 29

30. IAM anterior
• ECG: V1-V6, DI y aVL
• Gran extensión= muchas complicaciones, mayor repercusión
hemodinámica.
• Complicación: shock cardiogénico, EAP, rotura cardiaca, rotura musculo
papilar mitral….
• Arritmias: taquiarritmias, más frecuencia de FV, si Bloqueo Av completo
no responde a Atropina.
• Tto analgésico: Cl. Mórfico
• Buena respuesta a
Fibrinolisis
30

31. IAM INFERIOR
• ECG: II, III, AVF .
• Menor extensión.
• Síntomas: vagales y gastrointestinales.
• Complicaciones: hipotensión que responde a líquidos.
• Arritmias: bloqueos que responden a atropina.
• Por afectar a precarga evitar nitratos, diuréticos e IECA. Analgésicos con
precaución. Meperidina o tramadol.
• Peor respuesta a fibrinolisis
31

32. • El IAM comienza con una elevación del ST a los pocos minutos y
se sigue a la hora aproximadamente, de la aparición de ondas Q
(amarillo) e inversión de ondas T.
• Arriba vemos una necrosis septal (V1-V2-V3) ,con isquemia
inferior (T isquémica en II, III, avF en verde)

34. Fármacos
34
• Nitroglicerina sl: 1 puf o una gragea cada 5 minutos
hasta 3.
• Analgésicos narcóticos:
-Cl. Mórfico: (10mg/1 ml) + 9 ml SSF y poner 2ml/min hasta 1
ampolla
-Dolantina: (100mg/2ml) +8ml SSF y poner 2,5 ml cada 5 min.
-Tramadol: 1 amp en 100 cc SSF en 20 minutos.
• AAS: 300 mg vo ó 500 mg iv.
• Clopidogrel:300 a 600 mg dependiendo de tipo de
reperfusión

35. GRACIAS