2. Algunas Definiciones de
Error Humano:
• 1. “Error es la acción humana que causa
consecuencias negativas”
• 2. “Una acción o inacción que conduce a un
desvío de las prácticas estándares”
• 3. Ocasión en la cual una serie de
actividades no obtiene el resultado
esperado
4. ¡¡¡El Error Humano Ocurre!!!!
• Errar es humano
• Forma parte de la naturaleza humana
• Para sobrevivir al error se requiere una
competencia efectiva:
– Actitud
– Habilidades
– Conocimientos
6. Errores y Violaciones
• Uno comete un error
cuando su acción se
desvía de la intención,
o cuando su intención
es inapropiada
• Un error es no
intencional
VIOLACIONES
• Uno comete una violación
cuando intencionalmente se
desvía de las regulaciones,
normas o procedimientos
• Una violación es intencional
y puede convertirse en una
rutina o una norma
inapropiada.
ER ORESR
7. Clasificación del Error
• Por el momento en que
produce sus consecuencias
•Errores Latentes
•Errores Activos
8. Clasificación del Error
• Por las acciones ejecutadas
•Error de Proceso
•Error de Comunicación
•Error por Competencia (Impericia)
•Error por Decisiones
Operacionales
9. ADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR
EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE, POR LO
TANTO ES
NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA
EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA
ENFRENTARLO.
11. MODELO DEMODELO DE
ADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR
ADMINISTRACIÓN
DEL RIESGO
MANEJO DEL
ERROR
RESOLUCIÓN
DE
PROBLEMAS
MEDICIÓN, EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO, DESARROLLO
INVESTIGACIÓN, INNOVACIÓN, APRENDIZAJE, RETROINFORMACIÓN
13. RESPUESTA
FRENTE AL
ERROR
RESULTADO
DE LA
RESPUESTA
RESULTADO
DE LA
RESOLUCIÓN
DEL PROBLEMA ACCIDENTE O
INCIDENTE
ERROR
•ATRAPAR
•EXACERBAR
•NO DETECTAR
•IGNORAR
SIN
CONSECUENCIAS
MANEJO DEL ERROR
OPERACIÓN
SEGURA
RESUELTO NO
RESUELTO
ERROR
ADICIONAL
ESTADO NO
DESEADO
14. Como se puede evitar,
atrapar y mitigar los efectos
del error?
Entendiendo el ABCDE
de la Administración
del Error
Evitar
Atrapar
Mitigar
15. Administración del Error
ABCDE
• A prendizaje contínuo
• B arreras al error
• C omunicación eficiente
• D etección temprana
• E standarización
17. MODELO DECIDE
• D Detecte que ocurrió algo que requiere solución
• E Estime y recolecte toda la información posible
• C Considere la mejor alternativa de solución
• I Implemente la mejor solución considerada
• D Determine los resultados del proceso
• E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte
para generar un aprendizaje organizacional.