1. INTERVENCIÓN
PSICOTERAPÉUTICA
EN TLP
Eva Lago
Psicóloga Clínica
USM Palmanova
22 Noviembre 2013

2. ÍNDICE
1. Definición
2. Tratamientos Psicoterapéuticos Eficaces
3. Terapia Dialéctico Conductual (DBT)
4. Encuadre
5. Presentación del programa
6. Conclusiones

3. ¿QUÉ ES UN TRASTORNO DE PERSONALIDAD?
- Patrón desadaptativo
- La afectividad
- A nivel relacional
- Conductual
- Es persistente a lo largo
del tiempo
- Suele ser inflexible
- Genera malestar en la
persona y en su contexto

4. A
Raros,
excéntricos,
introvertidos
Esquizoide
-----------Esquizotípico
Paranoide
------------
B
Dramáticos,
inestables,
inmaduros
Narcisista
----------------------Histriónico
C
Temerosos,
preocupados,
asustadizos
Evitativo
Dependiente
-------------ObsesivoCompulsivo
Límite
Antisocial

5. TRASTORNO LÍMITE DE LA
PERSONALIDAD
 Borderline, Trastorno de la Inestabilidad o de la Regulación
Emocional
 El término acuñado por Adolf Stern en 1938:
los estados límite o fronterizos entre las neurosis y las psicosis,
identificando 10 características sintomatológicas
 Incluido como entidad diagnóstica oficial en la 3ª edición del
DSM bajo polémica por la confusión generada en cuanto a nivel
de gravedad versus descripción
 Ambivalente, inestable, impulsivo, lábil, incluso “quijotesco”

6.  Numerosos
estudios en la literatura científica
psicológica y médico-psiquiátrica en la actualidad
 Representa
el 60% de todos los trastornos de
personalidad diagnosticados y el 10% de todas las
consultas en centros especializados en salud mental y el
20% entre los pacientes psiquiátricos ingresados (DSM
IV-TR. APA, 2000)
 Tasa de intentos autolíticos del 70%, con una X=3
intentos por paciente. La tasa de suicidio consumado se
cifra en el 9%, lo que en conjunto provoca una gran
demanda asistencial por parte de estos pacientes

7. COMORBILIDADES
Trastornos afectivos
Trastornos de ansiedad
Trastornos de la alimentación
Abuso de sustancias

8. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Esfuerzos frenéticos
para evitar el abandono
real o imaginado
Inestabilidad y
excesiva intensidad en
las relaciones
interpersonales

11. SUBTIPOS (Oldham, 2001)
Farmacoterapia
Afectivo
Impulsivo
Agresivo
Dependiente
Vacío
Psicoterapia

12. PRONÓSTICO
Nivel de gravedad del trastorno
No contacto con servicios de salud mental al encontrar
determinadas circunstancias favorables que han permitido que
sus síntomas sean leves o se compensen por estar en un ambiente
muy contenedor
Comorbilidad con rasgos antisociales son las que tienen peor
pronóstico
Estabilización relativa en torno a la cuarta década,
especialmente si han realizado tratamientos psicológicos y
psiquiátricos. Disminución de la prevalencia de un 6% menos,
por cada año de incremento en la edad. En estudios de
seguimiento a 15 años, únicamente el 25% de la muestra original
seguía cumpliendo criterios de TLP

13. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS?
NADIE LAS
CONOCE CON
CERTEZA
EXISTEN DIVERSOS
FACTORES
IMPLICADOS

14. TLP: TEORIA BIOPSICOSOCIAL
TRASTORNO EN LA REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES
combinación de un sistema de respuesta emocional
hipersensitivo con una incapacidad de modular
las fuertes emociones resultantes y las
acciones asociadas a ellas
Base biológica
Contexto ambiental

15. TEORIA BIOPSICOSOCIAL:
Base biológica
• VULNERABILIDAD BIOLÓGICA
Ante un estímulo emocional
– Sensibilidad muy alta
– Respuesta muy intensa
Una vez ha cesado el estímulo emocional
– Retorno lento a la normalidad

16. Ante un estímulo emocional
VULNERABILIDAD
BIOLÓGICA
Sin vulnerabilidad

17. TEORIA BIOSOCIAL:
Contexto Ambiental
• ENTORNOS INVALIDANTES
– No se tiene en cuenta las experiencias
emocionales, en los que se tiende al control
de los mismos
– En los que las experiencias privadas de los
sujetos son continuamente devaluadas,
ignoradas o se responden de manera
disonante

18. TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS
EFICACES
- El TLP es uno de los trastornos más difíciles de
tratar
- A finales de los años 80 y principios de los 90
aparecen en la literatura las primeras aplicaciones
de la terapia cognitivo-conductual en el TLP (Turner
& cols, 1989, 1995)
- Las incursiones más relevantes de las psicoterapias
cognitivas en el ámbito de la modificación de la
personalidad han sido los modelos de intervención de
A. Beck y J. Young para el tratamiento de los
Trastornos de la Personalidad en general

19. TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS
EFICACES
2 intervenciones
psicológicas
cuentan con
estudios
controlados en los
que se ha mostrado
eficacia, la Terapia
Psicoanalítica y la
Terapia Dialéctica
Conductual
La evidencia empírica
acumulada sobre la
eficacia de la TDC es
mayor que la obtenida
utilizando un enfoque
dinámico

21. TERAPIA DIALÉCTICOCONDUCTUAL
Programa de formación de habilidades
Habilidad = Capacidad (cognitivas, emocionales y
conductuales)
Complemento de la terapia individual
Las crisis son objeto de la psicoterapia individual

22. Estrategias de
Cambio
Estrategias de
Validación
Dialéctica

23. RESULTADOS DE LA TDC
Linehan el al. 1999; Koons et al. 2001; Van Den Bosch,
Koerter, Stijnen, Verheul, 2005; Linehan et al. 2006
Abandonos
Impulsividad
Ira
Autolesiones
Depresión
Desesperanza
Abuso de drogas
Ajuste global

24. ENCUADRE: GRUPAL / INDIVIDUAL
 Frecuencia: Semanal
 4 módulos
 Lugar: Hospital de Día
(HUSE; HUSLL; INCA)
 Psiquiatra y Psicóloga Clínica
 8-10-12 pacientes
 Objetivo: Adquisición
de Habilidades
as

25. CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
• Diagnóstico DSM-IV-TR de
Trastorno de Personalidad Límite
• Edad comprendida entre los 18 y los
50 años
• Terapeuta individual

26. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
No comorbilidad:
- EJE I:
Trastorno mental orgánico
Trastorno psicótico
Dependencia de sustancias
- EJE II:
RM
Trastorno de personalidad antisocial
- EJE III:
Enfermedades médicas graves
Causas judiciales

27. VIA DERIVACIÓN
UHB, USM, otros dispositivos
(CAD, UTCA, JOAN MARCH)
ENTREVISTA CLÍNICA
DIB-R (Zanarini, Gunderson & Frankenburg, 2011)

28. PROGRAMA: Normas “teóricas”
 No se puede acudir a las sesiones bajo la influencia de las drogas
 Los pacientes que faltan a 4 sesiones seguidas sin justificación,
están fuera de la terapia. Causas justificadas: E.F, vacaciones, no
poder cambiar el turno laboral, un compromiso importante
 Tienen que seguir una terapia individual, tanto seguimiento como
en situaciones de crisis
 No pueden hablar fuera de la sesión con otros usuarios sobre
anteriores conductas parasuicidas
 No podrán tener los móviles encendidos durante las sesiones de
terapia. Si una persona espera una llamada importante, avisará al
grupo
 Confidencialidad

29.  No se puede establecer relaciones privadas ni de
negocios
 Las parejas que mantienen relaciones sexuales no
pueden formar parte del mismo grupo
 Durante las sesiones, los pacientes se comprometen a
ser responsables con los otros miembros del grupo, no
efectuando conductas violentas ni agresivas contra
personas y objetos
 Serán responsables de las consecuencias legales y
económicas derivadas de sus actos durante el
programa de tratamiento

30. PROGRAMA
1)1) Mindfulness
Mindfulness
2)2) Efectividad interpersonal
Efectividad interpersonal
3) Regulación emocional
3) Regulación emocional
4)4) Tolerancia dolor
Tolerancia al al dolor

31. SÍNTOMAS
AFECTOS,
EMOCIONES Y
CONFUSIÓN
ESTADOS DE
ACERCA DEL YO
ÁNIMO LÁBILES
CAOS
INTERPERSONAL
IMPULSIVIDAD

32. PROGRAMA:
FORMATO DE SESIÓN
45’
60’
10’

33. CARACTERÍSTICAS GENERALES:
1ª SESIÓN
Prevalencia
Edad de inicio
Distribución intergénero
Modelo Biopsicosocial
Síntomas

34. MÓDULOS DE ENTRENAMIENTO
1.
MINDFULNESS = Entrenamiento en control de la
atención
2.
EFECTIVIDAD INTERPERSONAL = Entrenamiento
en asertividad
3.
REGULACIÓN EMOCIONAL = Estrategias de
disminución de la labilidad afectiva
4.
TOLERANCIA AL DOLOR = Habilidades de
tolerancia al sufrimiento

35. ÁREAS DISFUNCIONALES
DESREGULACIÓN
INTERPERSONAL
DESREGULACIÓN
DEL SELF
DESREGULACIÓN
EMOCIONAL
DESREGULACIÓN
CONDUCTUAL
DESREGULACIÓN
COGNITIVA

36. PROGRAMA: MÓDULOS (1):
CONFUSIÓN ACERCA DEL YO
1er Módulo: HABILIDADES BÁSICAS DE
CONCIENCIA
Consiste en adquirir y poner en práctica nuevas
habilidades cognitivas, como la atención focalizada,
la concentración y la observación sin juicio

37. HABILIDADES DE TOMA DE CONCIENCIA:
CONFUSIÓN ACERCA DEL YO
• Objetivo: aprender a tomar conciencia plena de
las experiencias. Se trata de adoptar una actitud
de contemplación y no realizar juicios de valor. Se
trata de un entrenamiento atencional, focalizando
la atención en el momento y experiencias
presentes, en vez de huir de ellas
• Es el primer paso para descubrir y validar lo
adaptativo y poder reemplazar las conductas
problema, por nuevas formas de sentir, pensar,
comportarse

38. MINDFULNESS
No es una técnica de modificación cognitiva, sino
una técnica de reeducación de la atención.
Diferencia 3 estados mentales:
- “Mente racional”
- “Mente emocional”
- “Mente integrada”
MI
MR
ME

39. CONCIENCIA PLENA:
MINDFULNESS
Técnicas QUÉ
- Observar: notar la experiencia
- Describir: poner palabras a la experiencia
- Participar: tomar parte de la experiencia


-
Técnicas CÓMO
Hacer una sóla cosa en cada momento
Ser efectivo: centrarse en el objetivo
No juzgar: adoptar una actitud no evaluativa

40. PROGRAMA: MÓDULOS (2):
CAOS INTERPERSONAL
2º Módulo: HABILIDADES DE EFECTIVIDAD
INTERPERSONAL
• Consiste en enseñar habilidades para
transformar entornos que producen dolor,
destinadas a mejorar la calidad de las relaciones
interpersonales y la comunicación con los
demás

41. MÓDULO 2: EFECTIVIDAD
INTERPERSONAL
 El módulo es similar a un entrenamiento en asertividad
 El objetivo es aprender a resolver problemas
interpersonales, manejar conflictos, expresar emociones,
mantener e iniciar relaciones, mantener el respeto
personal
 Enseñando a diferenciar las prioridades en cada
interacción y actuando en consecuencia (Objetivo,
Relación, Respeto Personal)
 Enseñando a manejar las demandas (Aprender a decir NO)

42. HABILIDADES DE EFICACIA
INTERPERSONAL
 Dirigidas a retar las expectativas negativas que
tienen sobre el contexto social, los demás y sobre
ellas mismas
 Se trabaja en equilibrar prioridades y demandas,
poner en equilibrio los deseos y las obligaciones y
construir competencia y dignidad personal
 Tácticas asertivas y manejo de conflictos
interpersonales, utilizando solución de problemas y
ensayos de conducta

43. PROGRAMA: MÓDULOS (3):
AFECTOS, EMOCIONES Y ESTADOS DE
ÁNIMO LÁBILES
3er Módulo: HABILIDADES DE
REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES
 Asume que aún cuando una situación puede estar
generando dolor, la respuesta individual también aporta
dolor y ésta puede modificarse
 Consiste en enseñar habilidades para identificar y
expresar de manera adecuada todas nuestras emociones
y sentimientos

44. MÓDULO 3: REGULACIÓN
EMOCIONAL
• MODULACIÓN EMOCIONAL:
-
Experimentar emociones sin disociarse
Reducir el arousal fisiológico
Reorientar la atención lejos del estímulo
Inhibir acciones estado-de-ánimo dependientes
Organizar la acción hacia una meta externa
• La cuestión clave es no eliminar la emoción, sino
regularla

45. MÓDULO 3: REGULACIÓN
EMOCIONAL
- La naturaleza de las
emociones, sus funciones
adaptativas y comunicativas
- Identificación emocional
- Diferenciación de las
emociones primarias y
secundarias

46. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL
•
-
OBSERVA TU EMOCIÓN
Percibe su presencia
Da un paso atrás
Sepárate de tu emoción
•
-
EXPERIMENTA TU EMOCIÓN
Como una ola, va y viene
Intenta no bloquear la emoción
Intenta no suprimir la emoción
No intentes evitar la emoción
No la apartes, no la rechaces

47. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL
RECUERDA: TÚ NO ERES TU EMOCIÓN
No necesariamente has de actuar en función
de la emoción
Recuerda las veces que te has sentido
diferente
CUIDA TU EMOCIÓN
No juzgues tu emoción
Practica predisposición positiva
Practica aceptación radical de tu emoción

48. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL
• ACCIÓN OPUESTA
Las respuestas expresivas y
conductuales son una parte
importante de todas las
emociones, actuar de una
forma opuesta a la tendencia
que marca la emoción reduce
la duración de ésta

49. MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL
1. Cada emoción genera una tendencia de acción
P.e:
- miedo
escapar
- rabia
atacar
- vergüenza
esconderse
- culpa
reparar
2. Puedes cambiar la emoción rompiendo el círculo
de acciones congruentes con la emoción,
realizando una acción opuesta a la urgencia de
actuación

50. PROGRAMA: MÓDULOS (4):
IMPULSIVIDAD
4º Módulo: HABILIDADES DE TOLERANCIA AL
MALESTAR
• Asume que incluso cuando una situación puede
producir mucho dolor, ésta puede ser tolerada; la vida
puede ser aceptada y vivida a pesar de todo
• Consiste en aprender habilidades para manejar
situaciones conflictivas, difíciles y/o dolorosas que
pueden surgir

51. MÓDULO 4: TOLERANCIA
AL DOLOR
• Parte de entender una crisis como:
- Acontecimiento o momento muy
estresante o traumático
- A corto plazo (puntual y breve)
- Quiero resolverlo ahora, ¡YA! (urgencia
por actuar)
SI SE ACTÚA SE EMPEORA

52. HABILIDADES DE TOLERANCIA AL
MALESTAR: IMPULSIVIDAD
• Sirven para sobrevivir a los momentos difíciles
como las crisis emocionales extremas
• El objetivo es aprender cómo afrontar una
situación negativa sin convertirla en una situación
peor
Incluyen 4 tipos de técnicas:
 Distracción
 Confortarse a sí mismo
 Mejorar el momento
 Analizar pros y contras

53. MÓDULO 4: TOLERANCIA AL DOLOR
• ESTRATEGIAS DE TOLERANCIA
1. Distracción: Con actividades, contribuyendo,
comparando, buscar emociones opuestas, apartando la
rumiación, pensar en otras cosas
2. Autotranquilización (5 sentidos): vista, oído, olfato,
gusto y tacto
3. Mejorando el momento: con estrategias de
imaginación, relajación, una cosa en cada momento,
autoafirmaciones positivas
4. Pensando en pros y contras
5. LISTADO PERSONAL

54. ATENCIÓN TELEFÓNICA
1º- Centrarse en el AFECTO no en el
contenido
2º- Explorar sólo el problema PRESENTE
3º- Entrenar en habilidades de TOLERANCIA
emocional
4º- Obtener acuerdo sobre un PLAN DE
ACCIÓN
5º- Evaluar RIESGO suicida
6º- Anticipar la RECURRENCIA de la crisis

55. MI EXPERIENCIA...
 A C/P mayor conciencia de enfermedad, mayor ansiedad y
visitas a urgas (el 1er mes). A M y L/P mejoría
 Problemas en la aplicación de tratamientos estándar en
pacientes graves y crónicos, difíciles de tratar y con múltiples
diagnósticos en el Eje I y el Eje II
 Foco del tratamiento en el cambio: activación alta + pérdida
de control = no aprendizaje, no colaboración
 Foco del tratamiento en la aceptación = sensación de pérdida
de autocontrol = no aprendizaje no colaboración
 Tanto en una como en otra el paciente puede sentirse
paralizado, aislado, alejado o ATACADO
 Flexibilidad = No pérdidas de sujetos
 Supervisión equipo terapéutico / manejo del burnout

56. ASPECTOS A MEJORAR ...
 Cambios lentos
 Sensación de vacío
 Módulos = “Ir a clase” (Desconexión
/ Aburrimiento)

57. CONCLUSIONES
 Terapia Dialéctico-Conductual
 4 Módulos
 Tratamiento de larga evolución
 Adquisición de habilidades y manejo de
dificultades
 Reducción del acting, mejora de la
regulación emocional, visitas a urgencias y
hospitalizaciones

58. GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN

59. BIBLIOGRAFÍA I
-
Recorriendo los límites. Guía práctica para familiares y
pacientes con trastorno límite de personalidad. Consejería de
Sanidad y Consumo, Comunidad de Madrid, 2005
-
Stone, M. H. Tratamiento del trastorno límite de la
personalidad: revisión de los abordajes psicoterapéuticos.
World Psychiatric Association (Ed Esp) 4:1, Abril 2006
-
Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad
límite. Marsha. M. Linehan. Ed. Paidos, 2003
-
Linehan, M.M. Cognitive-Behavioural Treatment of
Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press,
1993

60. BIBLIOGRAFÍA II
-
García-Palacios, A. (2004). El tratamiento del trastorno límite
de la personalidad por medio de la terapia dialécticaconductual. En V. Caballo (Ed), Manual de trastornos de la
personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento. (Págs.
483-512). Madrid: Síntesis
-
García-Palacios, A. (2006). La terapia dialécticocomportamental: terapia individual. P.Conductual, 453-466
-
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
DSM-IV-TR. (APA, 2000)

61. BIBLIOGRAFÍA III
- Clasificación Internacional de las Enfermedades
CIE-10 (OMS, 1992)
- Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Límite
de la Personalidad. Servei Català de la Salut.
Generalitat de Catalunya. Barcelona, 2011