1. Pé diabético
Fisiopatologia
Tobias Teles

2. Introdução
• Pé diabético associado a elevada taxa morbilidade
• Aumenta a mortalidade e diminui a qualidade de vida
• 30% dos custos diabetes – pé diabético e complicações
• 40 a 60% das amputações realizadas por causas não traumáticas

3. Objetivos
• Neuropatia (Pé neuropático)
• Doença arterial periférica (Pé isquémico)
• Artropatia de Charcot
• Úlcera/Infecção

4. Neuropatias diabéticas
Neuropatias focais e multifocais
Mono-neuropatia
Neuropatias simétricas
Sensitiva aguda
Amiotrofia, radiculopatia
Entrapnemt (ulnar,
mediano)
Lesões múltiplas
Polineuropatia
distal simétrica
ou DPN
S.N. Autónomo

5. Neuropatias diabéticas
Neuropatias focais e multifocais
Mono-neuropatia
Amiotrofia, radiculopatia
Entrapnemt (ulnar,
mediano)
Lesões múltiplas

6. Neuropatias diabéticas
Neuropatias simétricas
Sensitiva aguda
Polineuropatia
distal simétrica
ou DPN
Autonómica

7. Polineuropatia periférica
Definição: Presença de sintomas e/ou sinais de disfunção periférica nos doentes
diabéticos após exclusão de outras causas (1998)
Diagnóstico: História clínica e exame neurológico
Complicação tardia mais prevalente da diabetes (50% diabéticos)
Causa major de morbilidade (amputação dos MI)
Tipos: Sensitiva, Motora, Simpática periférica (SN Autonomo)
50% assintomática- risco aumentado úlcera/amputação

8. Polineuropatia periférica
Definição atual (2011):
• Polineuropatia sensitivo-motora simétrica dependente do comprimento das
fibras;
• Atribuível a alterações metabólicas e microvasculares que resultam da exposição
crónica a hiperglicemia e fatores de risco cardiovasculares;
• Alterações nos testes de condução nervosa, frequentemente subclínica, parece
ser o primeiro indicio da doença.

9. Polineuropatia periférica
• Degenerescência dos axónios - Início pela parte terminal
• Mais fácil quanto maior o comprimento do axónio (pés) e menor quantidade de
mielina (SN Autónomo)
• Pé quente e túrgido- perda tónus simpático nos shunts A-V
• Pé insensível e deformado - perda da função somática, sensitiva e motora
• Efeito na vascularização profunda: Mediocalcinose de Mönckeberg

10. Polineuropatia periférica

11. Diagnóstico diferencial
Metabólico
• Diabetes
• Amiloidose
• Urémia
• Mixedema
• Porfiria
• Deficiência vitamínica (tiamina, B12; B6,
piridoxina)
Fármacos /Químicos
• Álcool
• Citotóxicos
• Clorambucil
• Nitrofurantoína
• Isoniazida
Neoplasia
• Carcinoma gástrico ou brônquico
• Linfoma
Infecção/Inflamação
• Lepra
• Sindrome Guillain-Barré
• Doença Lyme
• Polineuropatia desmieliniante crónica inflamatória
Genético
• Doença Charcot–Marie–Tooth
• Neuropatias sensoriais hereditárias

12. Fatores de risco
DPN
Cardiovasculares
• Idade
• Tempo de doença
• Controlo glicémico
• Retinopatia
• Albuminúria
• Hipertensão arterial
• Dislipidémia (hiperTG)
• Obesidade
• Tabagismo

13. Sintomatologia
Dor
• Dor: Queimadura,
lancinante, pontada..
• Parestesias
• Alodinia
• Exacerbação
nocturna sintomas
• Depressão associada
Neuropatia
autonómica
• Hipotensão
ortostática
• Morte súbita;
• Diarreia/obstipação
• Incontinência
/retenção urinária
• Disfunção eréctil
• Hiperhidrose
↓Sensibilidade/
fraqueza muscular
• Ulceras do pé
• Amputação
• Ataxia
• Fraqueza
• Queda
• queimaduras

14. Dor
• 1/3 dos doentes com DPN
• Dor: Queimadura, lancinante, pontada..
• Parestesias
• Alodinia
• Exacerbação nocturna sintomas
• Depressão associada

15. Dor
“Positiva”
•
•
•
•
Queimadura persistente, moinha
Dor lancinante, pontada, choque eléctrico
Parestesias dolorosas,
Hiperalgesia, alodinia
“Negativa”
• Hipoalgesia, analgesia
• Hipostesia, anestesia

16. ↓Sensibilidade/ fraqueza muscular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inicia pelos dedos dos pés com evolução proximal
Afeta posteriormente os MS de forma semelhante
Padrão de distribuição em “LUVAS e MEIAS”
Ulceras do pé
Amputação
Ataxia
Fraqueza muscular – Sintoma tardio
Queda
queimaduras

17. Polineuropatia periférica
Características do pé neuropático:
• Quente
• Rosado
• Pele seca e fissurada
• Deformações
• Insensível à dor
• Pulsos amplos
• Veias ingurgitadas
• Edemaciado
• Se úlceras: 1º e 5º metacarpo e calcâneo,
circulares com anel queratósico

18. Doença arterial periférica
Pé isquémico
• Doença aterosclerótica obstrutiva que reduz fluxo sanguíneo distal e a pressão de
perfusão
• Fator de risco para o aparecimento de ulceras no pé diabético
• Doença arterial periférica é uma doença difusa
• Afeta sobretudo vasos de grande calibre (artérias tibiais)
• Compromete a vascularização- Isquemia (diferente da neuropatia)
• Avaliação da presença e da severidade– terapêutica cirúrgica

19. Pé isquémico
Características do pé isquémico:
• Frio
•
•
•
•
•
•
Pálido cm elevação, cinosado com declive
Pele fina e brilhante
Com sensação dolorosa
Pulsos diminuídos ou ausentes
Aumento do tempo de reperfusão capilar
Sem edema

20. Pé isquémico
Critérios de diagnóstico:
• Claudicação ou dor em repouso
• Ausência de pulsos distais à palpação
• Ausência ou sinal Doppler monofásico numa ou ambas artérias do pé
• ITB é < 0.9
• Índice hallux-braço <0.7 sugere DAP no pé

21. Pé de Charcot
• Alterações progressivas da biomecânica do pé
• Traumatismo(s) inicial/repetidos inadvertidos – Inflamação/reação osteoblástica
• Alterações autónomas – hiperperfusão – desmineralização
• Luxações e fracturas patológicas múltiplas com formação de fragmentos ósseos e
de cartilagem, com um mecanismo de reparação exuberante, e que podem levar
a deformações do pé.
• Risco de ulceração

22. Pé de Charcot
Neuropatia
Motora
Autónoma
Sensitiva
Hiperperfusão
Desequilíbrio muscular
Deformidade postural
Osteopenia
Entorse
Luxação
Fratura
Sensibilidade

23. Pé de Charcot

24. Ulceração
• 1/4 dos diabéticos hospitalizados
• 25-50% com infeção sofrem amputação
• Fator mais importante - Neuropatia
• Associada a isquémia (49%) ou infeção (58%)
Tipos:
• Neuropática,
• Isquémica,
• Neuroisquémica.

25. Ulceração
Microangiopatia
NEUROPATIA
Sensitiva
Motora
SN Autónomo
Macroangiopatia
Funcional
Estrutural
Redução fluxo
Deformação
Isquemia
Aumento da pressão plantar
Pé em risco
Neuroartropatia
(Charcot)
FATORES
DESENCADEANTES
Deformação + Trauma
Úlcera
FATORES DE
AGRAVAMENTO
Infeção
Isquemia
Neuropatia
Extensão da lesão
Necrose

26. Úlcera/infeção
Formação de calosidades
Hemorragia subcutânea
Ulceração
Infeção profunda com
osteomielite

27. Bibliografia
• N. C. Schaper, G. Andros, J. Apelqvist, K. Bakker, J. Lammer, M. Lepantalo, J. L. Mills, J. Reekers, C. P. Shearman9 R. E. Zierler, R. J.
Hinchliffe Diagnosis and Treatment of PAD in Diabetic Patients with Foot Ulcer A progress report of the International Working
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Hinchliffe Specific guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and
ulceration of the foot 2011 Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 236–237.
• S.Tesfaye, D. Selvarajah Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy Diabetes
Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 8–14
• K. Bakker, J. Apelqvist, N. C. Schaper Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011 Diabetes
Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.
• Blanes Mompo JI Consensus document on treatment of infections in diabetic foot Rev Esp Quimioter 2011;24 (4): 233-262
• L. M. A. Serra Pé diabético – Manual para prevenção da Catástrofe 2008, Lidel, 2ª Ed. P31-81
• A. Veves, J. M. Giurini, F. W. LoGerfo The diabetic Foot – Medicla and surgical management (2012) New York, Humana Press, 3rd
Ed, p33-85
• NICE clinical guideline 119 Inpatient management of diabetic foot problems-www.nice.org.uk/guidance/CG119