Este documento presenta: (1) Una nota de enfermería sobre el control prenatal de una paciente de 16 años embarazada; (2) Un proceso de atención de enfermería que incluye diagnósticos, resultados esperados e intervenciones; (3) Un resumen del documento en 3 oraciones o menos.

1. Nota de Enfermería y PAE
en Control Prenatal
Presentado por
Esther Nay Blanco Toro
Lorena Pérez Cruz
Presentado a
Cecilia Rico
Enfermera
Cúcuta
2011

2. Nota de Enfermería
Fecha de Valoración: 06/10/11.
Nombre: Yenny Paola Sanabria Paez.
Identificación: CC. 1005039927.
Fecha y Registro de Enfermería Firma
hora
06/10/11 Ingresa paciente de 16 años a control prenatal por sus propios
10:00 medios, consiente, orientada en sus tres esferas, con antecedentes
am. ginecobstetricos G1 P0 C0 A0 V0 M0 con edad gestacional por ECO
17,2 semanas. No recuerda FUM por ECO 22/08/11. FPP: por ECO para
el 15/03/12. Peso de 44 Kg. Talla de 1,58 mts. Con IMC de 17, lo que
significaque la paciente está en un estado de desnutrición. Se toman y
registran signos vitales: TA: 90/60 mmHg. FC: 68 lpm. FR: 18 rpm. T°:
35,6°C. Tiene laboratorios clínicos de 1er trimestre de embarazo:
Glucosa 74 mg/dl. Hemoglobina 12 mg/dl. RH O+. Hematíes en
muestra de orina 35-40/c. Bacterias ++. VDRL No reactiva.
Toxoplasmosis IgG positivo. La paciente refiere que no le han
autorizado el examen de toxoplasmosis IgM desde hace 17 días.
Refiere constante dolor abdominal bajo y sangrado vaginal. En el
examen físico presenta cabeza y cuero cabelludo con mala
implantación capilar, fascias de cansancio, cavidad bucal íntegra con
presencia de halitosis, mamas tipo IV íntegras sin salida de calostro,
pezón eréctil y presencia de tubérculos de Montgomery, en la
valoración abdominal se observa abdomen ovoide, globoso, presencia
de línea alba, sin estrías, ombligo plano, AU: 16,5 cm, feto único vivo,
fetocardia presente de difícil auscultación, movimientos fetales
activos. A la valoración ginecológica no se presentan alteraciones.
Miembros inferiores sin edema. Análisis de ganancia de peso materno
y de altura uterina: bajo peso, disminuido para la edad gestacional,
paciente con amenaza de aborto. Refiere insuficiente aporte nutritivo
a su dieta actual, familiar manifiesta el no consumo de los
micronutrientes por parte de la paciente, además refiere mala higiene
y se muestra con mala presentación personal. Se realiza educación
sobre nutrición, lactancia materna, planificación familiar postparto,
cuidados y riesgos de embarazo, importancia de la citología,
restricción de las relaciones sexuales, movimientos bruscos como
andar en moto, signos de alarma, no automedicarse, aseo genital,
buenos hábitos higiénicos y alimenticios, cuidados en el hogar:
vestuario, ejercicio, sueño, sexualidad, autocuidado, autoestima. Se
formulan micronutrientes: ácido fólico 0,4 mg. (#30) Sulfato ferroso
300 mg. (#30) Carbonato de calcio 600 mg. (#60) Se hace entrega de 3
bolsas de bienestarina. Tiene registro de control por odontología en el
1er control prenatal, tiene pendiente control de vacunación y Nay Blanco.
valoración por ginecólogo.
Lorena Pérez.
Estudiantes UFPS.

3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de
enfermería
 Paciente de 16 años, es una
adolecente que no esta en la Dominio: ROL.RELACIONES Riesgo de deterioro
edad cronológica para de la vinculación
quedar embarazada por lo entre los padres y el
que afecta las relaciones Clase: RELACIONES FAMILIARES latente , r/c,
interpersonales ya que es incapacidad de los
una situación no esperada ni padres para
por ella ni por su familia. satisfacerlas
necesidades del RN,
que vienen en camino
incapaz de iniciar
efectivamente el
contacto parental
debido a una
alteración en la
conducta de
organización.
Resultado Esperado: la madre conocerá y comprenderá estrategias que le ayuden a establecer un
vinculo con el rn en camino ; con el asesoramiento de los profesionales de la salud ( ufps) en una
escala de 5/5 . Conocimiento moderado - conocimiento extenso.
Intervenciones Justificación Actividades
de Enfermería
1. El reconocimiento ayudar a identificar los diversos papeles de la vida
Potenciación de las responsabili- ayudar a identificar las conductas necesarias para el
de los roles. dades cuando se desarrollo del nuevo rol.
da algún cambio identificar estrategias positivas de cambio
en la vida, es
indispensable en el
desarrollo de un
nuevo rol.
2. Apoyo Estar en actitud •explorar que desencadena esas emociones y actitudes.
emocional positiva y con un •brindar seguridad y escuchar sus expresiones de
buen estado de sentimientos.
ánimo es vital para
un desarrollo
óptimo de la salud.
Evaluación: la madre cumple con el 90 % con el indicador.

4. Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de
enfermería
 La joven gestante lleva a cavo conductas Desempeño inefectivo del
inapropiadas al rol que esta cursando es Dominio: ROL rol , r/c faltan de
este momento como lo subirse en RELACIONES formación
motos, realizar movimientos bruscos. (conocimientos) ;m/p
cambios en los patrones
Clase: RELACIONES habituales de
FAMILIARES responsabilidad,
conocimientos
deficientesy
afrontamiento
inadecuado
Resultado Esperado: la gestante conocerátodo lo que se debe tener en cuenta para el cuidado del
latente que viene en camino por medio de una adopción adecuada de la familia del cambio con el
asesoramiento del profesional de enfermería ( ufps) en una escala de 2/5 en donde 2 es conocimiento
escaso y 5 conocimiento extenso .
Intervenciones Justificación Actividades
de Enfermería
1 iniciar interacción para manejar y preparar a la paciente para los
Orientación cambios en su rutina.
de la animar ala familia a participar en los cuidados según la capacidad y
realidad necesidad.
2 •determinar el conocimiento de la alimentación de pecho
Asesoramiento •instruir a los progenitores acerca de la alimentación adecuada
en lactancia. tanto durante el embarazo como después del mismo
•ofrecer a la madre y al padre si procede material educativo
recomendado
Evaluación:la madre cumple en un 70% el indicador.

5. Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de
enfermería

6.  La joven gestante lleva a cavo conductas Manejo inefectivo de la
inapropiadas que atentan con su salud y Dominio: Promisión de la salud r/c afrontamiento
la del feto que viene en camino, salud individual ineficaz; m/p
presenta inadecuada presentación falta demostrada por
personal, aseo personal. conductas adaptativas a
Clase: Manejo de la salud los cambios internos o
externos y falta de
expresión de interés por
mejorar las conductas de
cuidado de la salud .
Resultado Esperado: la futura madre desarrollara una conducta de búsqueda de la salud las cuales
contribuirán a lograr un manejo efectivo de su salud y del bebe que esta en camino, por medio
profesional de enfermería (ufps) en una escala de ¼ donde 1 es nunca demostrada y 4 frecuentemente
demostrado.
Intervenciones Justificación Actividades
de Enfermería
1 El valor de la Considerar responsable al paciente de sus propias conductas
Facilitar la responsabilida Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de
autorresponsabil d es vital en el salud actual
idad. desarrollo de Determinar si la paciente tiene conocimientos adecuados acerca
la personalidad del estado de los cuidados de salud
de un ser y Observar el grado de responsabilidad que asume la paciente
mas si viene en Discutir las circunstancias de no asumir la responsabilidad propias
camino un Animar ala paciente a que asuma tanto responsabilidad de su
nuevo ser autocuidados por su salud y bienestar como sea posible
2 Las conductas Determinar la motivación al cambio de la paciente
modificación de inapropiadas Ayudar a la paciente a identificar sus fortalezas y reforzar.
la conducta en un estado Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos
de embarazo deseables.
puede traer Reforzar las decisiones constructivas respecto a necesidad
consecuencias sanitarias.
Nefastas que Animar a la paciente a que examine su propia conducta.
no tienen Establecer objetivos de conducta.
solución. Discutir el proceso de modificación de la conducta con el
Hay que actuar paciente/familia.
bien para estar
saludables.
Evaluación:la madre cumple en un 70% el indicador.

7. Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería
 Verbalización del problema. Dominio: Conocimientos deficientes R/C
Percepción/Cognición. Poca familiaridad con los recursos
para obtener información
Clase:
Cognición.
Resultado Esperado:
Jenny, mostrará Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la enseñanza,
explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades para el
tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado,
alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5
Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.
Intervenciones de Enfermería Justificación Actividades
Enseñanza: proceso de la Ayudar al paciente a Evaluar el nivel actual de conocimientos del
situación actual. comprender la paciente relacionado con su situación actual.
información Explicar la fisiopatología de su situación y su
relacionada con un relación con la anatomía y la fisiología.
proceso de su Describir los signos y síntomas comunes desu
situación actual. situación actual.
Proporcionar información al paciente acerca desu
situación actual.
Identificar cambios en el estado físico del paciente.
Comentar los cambios en el estilo de vida que
puedan ser necesarios para evitar futuras
complicaciones y/o controlar el proceso de
enfermedad.
Instruir al paciente sobre cuáles son los signos de
alarma de su estado actual.
Enseñanza: medicamentos Preparación de un
prescrito Informar al paciente acerca del propósito y acción
paciente para que
del medicamento.
tome de forma segura
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos
los medicamentos
adversos del medicamento.
prescritos y observar
Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de
sus efectos.
sobredosis.
Advertir al paciente contra la administración de
medicamentos prescritos a otras personas.
Incluir a la familia en la enseñanza.
Evaluación:
La pacienteYenny, mostró Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la
enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades
para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado,
alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5
Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.

8. Datos de Valoración Dominio de Salud y Diagnóstico de
Análisis Enfermería
Aversión a comer
Falta de interés en los alimentos Dominio: Nutrición 1. Desequilibrio
Palidez de las conjuntivas y mucosas nutricional por
Informe de ingesta diaria inferior a la Clase: Ingestión defecto Relacionado
cantidad recomendada confactores
Saciedad inmediatamente después de biológicos
ingerir alimentos
Resultado Esperado:
El usuario demuestra apetito, durante las próximas 6 horas en su estancia hospitalaria, en
una escala de 3: Moderadamente comprometido.
Intervenciones de Actividades Justificación Científica de las
Enfermería Intervenciones
a. Preguntar si el paciente tiene
1.Manejo de la alergia a algún alimento. El estado nutricional en
nutrición b. Proporcionar un sustituto del condiciones normales es la
azúcar. resultante del balance entre lo
c. Ofrecer hierbas y especias como consumido y lo requerido, lo cual
alternativas a la sal. está determinado por la calidad
d. Comprobar la ingesta registrada y cantidad de nutrientes de la
para ver contenido nutricional y dieta y por su utilización
calórico. completa en el organismo.
e. Proporcionar información En los últimos años se le había
adecuada acerca de necesidades restado importancia a la
nutricionales y modo de valoración nutricional de los
satisfacerlas. pacientes, ya que los parámetros
hasta ahora desarrollados no
han sido son aprobados debido a
que en algunos casos se ven
afectados, además de
representar una relación costo-
beneficio importante para el
paciente. Pero ahora debido al
impacto que tiene la nutrición en
la evolución clínica, se ha
acrecentado el interés por
encontrar un marcador preciso
de mal nutrición.

9. a.Analizar la respuesta emocional La valoración nutricional debe
2. Monitorización del paciente cuando se encuentra en formar parte integral de toda
nutricional situaciones que implican comidas y evaluación clínica con el fin de
beber. identificar pacientes que
b. Programar el tratamiento y los requieren un soporte nutricional
procedimientos a la hora que no agresivo y temprano con el fin de
sean los de la alimentación.
disminuir los riesgos de
morbimortalidad secundarios a
la desnutrición preexistente en
c.Observar si la piel está seca,
descamada, con despigmentación. los pacientes hospitalizados.
d. Observar si el pelo está seco, esta
fino y resulta fácil de arrancar. Se realiza el manejo de la
e. Observar si se producen nauseas o nutrición para ayudar o
vomitos. proporcionar una dieta
g. Observar los niveles de energía, equilibrada de sólidos y líquidos.
malestar o fatiga.
h. Observar si hay palidez, Se realiza asesoramiento
enrojecimiento y sequedad del tejido nutricional ya que es un proceso
conjuntivo. de ayuda interactivocentrado en
la necesidad de modificación de
la dieta.
a. Establecer una relación
3. Asesoramiento terapéutica basada en la confianza y
nutricional el respeto.
b. Facilitar la identificación de
conductas alimentarias que se
desean cambiar.
c. Proporcionar información acerca
de la necesidad de modificación de
la dieta por razones de salud.
d. Comentar los gustos y aversiones
alimentarias del paciente.
Evaluación:
El personal de enfermería debe verificar que el resultado esperado propuesto se cumpla
(Nivel 3 Moderadamente comprometido)