LES ABORDS VASCULAIRES CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUES EN HÉMODIALYSE R. AZZOUZ –B. GUERD –Y. SOUAYEH –D. IFTENE CHU HCA –Kouba, ALGER Un état des lieux des fistules artérioveineuses chez les patients diabétiques, le taux d'échec de la FAV.

1. LES ABORDS VASCULAIRES CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUES
EN
HÉMODIALYSE
R. AZZOUZ – B. GUERD – Y. SOUAYEH – D. IFTENE
CHU HCA – Kouba, ALGER.
43émes JMC de l’HCA
24.10.2013

2. 1. INTRODUCTION
• L’IRC = perte progressive des fonctions des reins, elle est la conséquence de la destruction irréversible du parenchyme rénal
au cours des maladies très diverses affectant les reins ou les voies excrétrices.
• L’IRC se traduit par un ensemble d’altérations :
- Cliniques, Biologiques, Radiologiques.
• L’IRCT = problème majeur de santé publique monde
coût exorbitant en traitement.
incidence et prévalence IRC augmente régulièrement dans monde : DIABETE, HTA, VIEILLESSEMENT
• Le traitement de l’urémie terminale repose sur :
Dialyse péritonéale
- Technique de dialyse
Hémodialyse
- Transplantation rénale

3. L’hémodialyse :
Ce que la dialyse fait bien :
• Elimination de petites molécules hydrosolubles
Urée (60 Daltons) = marqueurs
• Correction de l’acidose
• Correction de la volémie

4. Ce que la dialyse fait incomplètement :
• Elimination du phosphate
• Limiter les produits laitiers
• Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Al(OH)3
• Elimination du potassium
• Limiter les fruits
• Chélateurs: sorbistérit de calcium
• Elimination de la b2-microglobuline
• Hémodiafiltration
• Dialyse quotidienne
• Correction de l’HTA
• Régime limité en sel
• Soustraction volémique
• Antihypertenseur

5. Ce que la dialyse ne fait pas:
• Production d’EPO
• Injection s.c. ou i.v.
• Hydroxylation de la vitamine D
• Supplément p.o. ou i.v. de calcitriol
• Catabolisme des hormones peptidiques
• Insuline, prolactine…

6. Le diabète reste étiologie la plus fréquente de l’IRC traitée par épuration extra
rénale dans les pays développés, posant ainsi un problème de santé publique.
Le diabète = facteur de risque cardiovasculaire, notamment par :
• Modification de la matrice extracellulaire;
• l’hyperglycémie : modifications qualitatives par le biais de glycations des
constituants de la matrice
• dysfonctionnement endocrine pancréatique : installation d’une fibrose

7. La préparation du patient à l’épuration extrarénale type hémodialyse exige la mise en place
d’une fistule artérioveineuse.
Quand créer le premier abord vasculaire ?
• TROP TOT expose aux risques de complications : sténose, thrombose, hyperdébit…..
• TROP TARD nécessite l’insertion d’un cathéter veineux central temporaire,
• Toutefois : TROP TOT SEMBLE MIEUX QUE TROP TARD.
Dans le cas particulier du diabétique, le premier abord vasculaire doit être confectionné tôt,
pour un développement optimal de la fistule, qui prend plus de temps que chez un nondiabétique.
Un examen minutieux du membre supérieur du patient doit être systématique par le
chirurgien spécialisé, en particulier chez le diabétique.

9. L’abord vasculaire peut présenter des complications,
-
Développement assez lent ou inexistant,
Infections,
Thrombose,
Anévrismes,
Saignements / hémorragie
sténoses
Autres…
Ces complications sont d’autant plus fréquentes si le patient est diabétique.

10. Notre expérience

11. PATIENTS ET METHODES
1) Patients:
•
•
•
•
•
Etude rétrospective patients diabétiques hémodialysés
Nombre total patients : 256 dialysés
Entre 2007 et 2013
Deux sexes
Toutes les tranches d’âges

12. 2. METHODE
L’étude est basée sur l’exploitation des dossiers des patients pris en charge dans notre
service, soit en HD durant cette période.
Les paramètres étudiés sont :
1. Âge
2. sexe
3. néphropathie initiale
4. Premier abord (KT /FAV)
5. Nombre de FAV durant la 1ere Année.

13. 3. Âge
Âge Moyen : 65,3 ans
Extrêmes d’âge : 45 à 90 ans.

14. 4. Sexe
Masculin : 144 (56,25%)
Féminin : 112 (43,75%)

15. 5. N. initiale
1.
2.
3.
4.
N. diabétique = 70%
GNC
18%
N. vasculaire = 10%
Autres
= 2%

16. 6. 1er abord en HD
1. Cathéters centraux = 172 (67,19%)
2. FAV
= 84 (32,81%)

17. 7. Nombre de FAV 1ère année
1.
2.
3.
4.
Une FAV = 15%
Deux FAV = 50%
Trois FAV = 30%
> 3 FAV = 5%

18. DISCUSSION

19. Âge :
L’âge moyen est de 65,3 ans, un âge qui est en augmentation, vus le
vieillissement de la population ainsi que la prise en charge en néphrologie du
patient diabétique qui est plus précoce.
Sexe :
Prédominance masculine, qui rejoint la bibliographie internationale, et
découlant de l’épidémiologie connue du diabète.

20. N. Initiale:
Dans notre série, la néphropathie initiale la plus fréquente est la diabétique, vu
l’échantillon pris en compte (patients diabétiques seulement), devant la
néphropathie glomérulaire et la vasculaire.
1er abord vasculaire:
Malheureusement, le premier abord vasculaire chez ces patients est dominé
par la pose de cathéters centraux (2/3 des patients), vu que le stade de la
découverte de l’IRC chez ces patients est plus fréquemment en terminal, ou en
préterminal évoluant très vite en terminal.

21. Nombre de FAV confectionnés durant la 1ère Année :
Le plus fréquent semble être 2 tentatives, (suivi par 3 tentatives la première
année).
Ceci s’explique par l’état vasculaire du patient diabétique, véritable difficulté à
la confection de la FAV par le chirurgien, en tant que microchirurgie.

22. CONCLUSION

23. Le patient diabétique pose un problème de prise en charge tant sur le
plan état clinique que sur le plan thérapeutique de son IRCT.
La prise en charge de l’IRC du diabétique devrait se faire le plus
précocement possible, pour assurer un bon suivi et une bonne évolution
de l’IRC sur le temps.
Un intérêt particulier doit être porté à l’état vasculaire du patient, ainsi
qu’à la coopération Néphrologue – chirurgien pour la confection d’un
abord vasculaire fiable et durable. L’intérêt des examens
complémentaires radiologiques des axes vasculaires est grand,
impliquant aussi l’adhésion du radiologue pour cette particularité qu’est
la microchirurgie vasculaire chez le diabétique pour la préparation à
l’épuration extrarénale.

24. MERCI