1. Erken Gebelik Kayıpları ve Ektopik Gebelik
Int. Dr Aytaç CANDEMİR

2. Erken Gebelik Kaybı

Tanım: 20. gebelik haftasından önce <500gr
gebelik ürününün tamamının veya bir kısmının
uterus kavitesi dışına atılması
Abortus insidansı
 B hCG ile tanı konulan gebelikler





%31 i(61/198) kaybedilir.
%22 (43/198) klinik öncesi kaybedilir.
Klinik olarak tanınan gebeliklerin %10- %12si
>%80 -------ilk trimester
En yüksek risk ----ilk 8 hafta

3. Spontan abortus riskini artıran faktörler
 Kromozomal
anomaliler
 İleri anne yaşı
 Maternal enfeksiyonlar: CMV, HSV,toxo
 Sigara-alkol-kafein-radyasyon-ilaçlar-anestezik gaz
inhalasyonu
 Hipotiroidi ve iyot eksikliği-hipertiroidi-DM-Luteal faz
yetmezliği-SLE- KVS hastalıklar
 Leiomyom-asherman sendromu-servikal yetmezlikmüllerian füzyon anomalileri

4. Spontan abortus riskini artıran faktörler
 Maternal
travma
 Trombofilialar ;(APLS veya herediter olanlar)
 Komplike batın cerrahisi geçirmek
 Obezite
 Bakteryel Vajinoz
 RIA ile gebelik

5. Kromozomal Anomaliler

Spontan abortların bilinen en sık nedeni (%50)

%90 sayısal (trizomi, monozomi, poliploidi)

Otozomal trizomiler (en sık görülen anormal karyotip grubu)





Sex kromozom polizomisi (47XXX-XXY)
Otozomal monozomi (en az anormal karyotip)
Poliploidiler




En sık trizomi 16
Trizomi 1 hiç gözlenmemiş
Trioloidi (parsiyel mol)
Tetraploidi (92 kromozom)
Monozomi (45X) (tek başına en sık)
%10 yapısal (Dengeli translokasyonlar, inversiyonlar)

6. Klinik seyrine göre abortuslar
Abortus imminens




20. gebelik haftasından
önce vajinal kanamanın
olması
Kanama- takiben kramp
tarzında karın ağrısı
Servikal kanal kapalı
Doku kaybı yok
Medikal tedavi Ø
Gözlem
Yatak istirahati, progesteron
faydasız
Abortus incipiens




Kanama fazla
Servikal os açık
Şiddetli kasık ağrısı
Materyal servikal
kanala inmiş olabilir
ama uterus dışına
çıkmamış
Uterus boşalılmalı (D&C)

7. Klinik seyrine göre abortuslar
İnkomplet abort



Parça düşürme
hikayesi
Abort gerçekleşmiş
ancak bir kısım
kavitede
Tdv: antibiyotik+ D&C
Komplet abort


Total olarak abort
Uterin kavitede
materyal yok

8. Klinik seyrine göre abortuslar
Missed abortus
Embryonun canlılığını
kaybetmesine rağmen
olayın bir kanama ve
abortus ile
sonuçlanmamasıdır.
 Kahvrengi vaginal akıntı
 Ağrı yok
 DIC riski var
Tdv: D&C

Septik abortus
Kontamine cisim
 Parametrit-peritonitsepsis
 Maternal mortalite
 Polimikrobial
Tdv: geniş spektrumlu
parenteral ab baskısı
+ D&C


9. Genel Klinik Görünüm

İlk trimester
 Vajinal
kanama
 Pelvik ağrı





ÖN TANI
ABORTUS
İMMİNENS
Anamnez:
SAT, siklus süresi, en son kullanılan korunma yöntemi
Yapılmışsa mevcut gebelikle ilgili BhCG- US
Sigara – alkol- ilaç
Geçirilmiş ektopik gebelik, salpanjit, tubal cerrahi, infertilite
tedavileri

10. Fizik muayene




Vital bulgular
Baş dönmesi- çarpıntı-baygınlık hissi -- HİDRASYON
Ateş---- SEPTİK ABORTUS
Batın muayenesi
 Peritoneal irritasyon (rüptüre

Spekulum muayenesi
 Kanama İU-

ektopik gebelik)!!
başka patoloji mi?
Pelvik muayene
 Uterus büyüklüğü,
adneks hassasiyet

11. USG-B hCG


B hCG > 1500-2000 mlU/mL---------TvUSG
> 6000-6500 mlU/mL---------transabdominal US

12. B hCG ≥ 2000
+
küretaj
Koryonik villus (-)
B hCG (-)
olana kadar
takip
Ektopik
gebelik
Hızlı düşüş
Koryonik villus (+)
abort
1 gün sonra B hCG
Artış/
yavaş düşüş
gebelik kesesi Ø

13. B hCG < 2000
küretaj
Yavaş artış /
düşüş
+
gebelik kesesi Ø
2 gün sonra B hCG Normal artış
Hızlı düşüş
abortus
hcg≥2000
USG
tekrarı

14. IU gebelik kesesi var



FKA var
USG ,B hCG SAT ile uyumlu
Progesteron>25ng/ml
ise prognoz iyi, kanama durana kadar kontroller


FKA yok
Kese<25mm
ise 2-3 günde bir B-hCG ve haftalık TVUSG ile takip

15. Ektopik Gebelik





Tanım: Fertilize ovumun uterin kavite dışında bir
yere yerleşmesidir.
İnsidans: %1-2
Jinekolojik acil
İlk trimester maternal mortalitenin en sık nedeni
ABD de %3 oranında ölüm

16. Yerleşim Yerleri
%12
%70
%3
%11
%2
İntersitisyel
angular
Abdominal %1.3
%0,2

17. Tubal Ektopik Gebelik

Temel patoloji tubal transportun bozulması

Etyoloji:
 Tubal
inflamatuar değişiklikler
 Önceki ektopik gebelik-- tubada trofoblastik invazyon
 Tubal myoelektriksel aktivitede değişiklik

18. Ektopik Gebelik Genel Risk Faktörleri
 Tubal
düzeltici cerrahi (20 kat)
 Geçirilmiş ektopik gebelik (10 kat)
 Pelvik enfeksiyon (en sık olası neden)
Enfeksiyon
 Sterilizasyon
Cerrahi
 Tanı konulmuş tubal patoloji Konjenital anomaliler
Tümörler
 Erken yaşta cinsel ilişki (<18)
 Vaginal duş (olası enfeksiyon riski)

19. Ektopik Gebelik Risk Faktörleri
 Sigara
(2 kat)
 Uterin tubal anomali (İntrauterin DES maruziyeti)
 İnfertil bayan (IVF)
 Daha önceki abdominal cerrahi işlemler
 Rekürren abort (2 veya daha fazla)
 İllegal abort (olası enfeksiyon riskinin fazla olması)
 İleri maternal yaş (35-44 yaş)
 Siyah ırk

20. Semptomlar



Karın ağrısı
Adet gecikmesi
Vajinal Kanama



%50
Baş dönmesi- bayılma
Defekasyon hissi
Gebelik materyal düşmesi

21. Muayene Bulguları




Adneksial Hassasiyet
Adneksiyel kitle
Uterusta büyüme
Hipotansiyon

22. Tanı Yöntemleri






B hCG
USG
Progesteron
Kuldosentez
Dilatasyon küretaj
Laparoskopi

23. B hCG

normal gebelik paterni
HCG düzeyi
İkiye katlanma
süresi
< 1200
48-72 saat
1200 -6000 arası
72-96 saat
> 6000
>96 saat

24. USG




Adneksial alanda FKA veya
Gebelik kesesi içinde yolk sac
İU kavite boş
US de kese görünümü yok
Ektopik gebelik
seri B hCG

25. Seri B hCG

B hCG <2000 mlU/mL altında olan vakalarda seri
HCG takibi

B hCG < 2000mIU/mL altında
 48
saatte %50 den az artış

 48
----------nonviable
Takip- laparoskopi veya D&C
saatte %50 den fazla düşüş------- spontan abort

Ektopik gebeliklerde yarılanma sıklıkla 7 günü bulur

26. Diğer bazı serum düzeyleri

Serum progesteron:
 >25ng/ml --------- viable
 <5ng/ml------------nonviable



CCK
Relaksin
Prorenin ve aktif renin

27. Dougles ponksiyonu



Pıhtılaşmayan kan gelmesi doglusta kanın
olduğunu gösterir.
Ektopik gebelik için tanısal bir test değil
Hematoperitoneum için tanısal

28. Uterin Küretaj


Kesin lokalizasyonu bilinmeyen ve non viable
olduğu düşünülen durumlarda ayrıcı tanı için
Koryonik villus bulunmaması --- ektopik

Küretaj sonrası hCG de düşüş 48 saatte > %50
 İU

gb. tanısını destekler
gebelik lehine
hCGnin düşmemesi veya yükselmesi

ektopik gebelik lehine

29. Laparoskopi



Tanı için genelde kullanılmaz ancak yapılır ise
yalancı pozitifliği oldukça düşüktür.
Tanı – etkili tedavi aynı anda
Başka pelvik patolojilerin değerlendirilmesi

30. Tedavi



Bekleme tedavisi (expectant managment)
Medikal tedavi (sistemik veya lokal)
Cerrahi tedavi (laparatomi veya laparoskopi)
 Rh(-)
anneye anti-D immunoglobulin

31. Bekleme Tedavisi





Hemodinamisi stabil
Rüptür bulgusu olmayan
B-hCG < 1000IU/ml hızlı hcg düşüşü gözlenen, fetal
kardiak aktivitesi Ø
Tubada yerleşimin kesin olarak kanıtlandığı olgular
Ektopik kitle çapı < 4 cm
hCG<15 olana kadar takip

32. Medikal Tedavi





Hemodinami stabil
Rüptür yok
<3,5 - 4 cm
Kardiak aktivite yok
hCG <5000 IU/ml

33. Metotreksat kontrendikasyonları







Hepatik, renal, hematolojik disfonksiyon
Laktasyon
İmmün yetmezlik
Kronik karaciğer hastalığı
Peptik ülser
Aktif pulmoner hastalık
Kİ hipoplazisi, lökopeni, anemi

34. Medikal Tedavi

Metotreksat tekrarlayan doz protokolü
Serum hCG
Hemogram
Böbrek KC fonk. test
1.gün: MTX 1 mg/kg IM
2.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM
3.gün: MTX 1 mg/kg IM
4.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi
5.gün: MTX 1 mg/kg IM→HCG titresi
6.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi
7.gün: MTX 1mg/kg IM→HCG titresi
8.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG, HBG, BÖBREK-KC
Fonk.test.

35. Medikal Tedavi
METOTREKSAT TEK DOZ protokolü
Serum hCG
Hemogram
Böbrek KC fonk. test
1.gün :MTX 50 mg/m2
4.gün→HCG
7.gün→HCG ve HBG,BÖBREK, KC fonksiyon testleri

36. Cerrahi Tedavi
•Medikal tedaviyi kabul etmeyen
•Medikal tedaviye kontrendikasyonu olan
•Medikal tedavinin başarısız olduğu
•Hemodinamik unstabilite durumları





Lineer salpingostomi (konservatif yak.
Segment rezeksiyonu ve anastomoz
Total salpenjektomi
Kornual rezeksiyon
Milking

37. İnterstisyel,Angular ve Kornual
gebelikler

İnterstisyel gebelik:
uterus muskuler duvarı ile örtülmüş fallop tüpünün
proksimalinde
 7-16 haftalarda tubal rüptür


Angular gebelik:



fallop tüpünün internal osuna yakın uteral kavitenin lateral açısında
gestasyonel şişkinlik round ligamanın medialinde
Kornual gebelik:
Bikornuat uterusun hornuna yerleşir
 Rudimenter horn, uterus septum lateral yarısı olabilir.


38. Ovarian Gebelik

%0,5 -1
Hemorajik kopus luteumdan ayırmak zor
Tanı genelde laparoskopik

Tedavi:


 Over
kama rezeksiyonu
 Ooferektomi
 Metotreksat
 Laparoskopik eksizyon

39. Abdominal Gebelik



100 000 de 10,9
Ektopik gebeliklerin %1,3
Primer abdominal gebelik
 Konseptus ilk olarak

intraperitoneal organlara implante
Seconder abdominal gebelik
 Tubal implantasyonu takiben
tüplerden dışarı atılarak
intraperitoneal organlara yeniden implantasyon

Belirgin maternal ve perinatal mortalite

40. Abdominal Gebelik

Laparoskopi ve us erken tanı non viable
 Cerrahi olarak sonlandırma

Viable fetus– ilerlemiş abdominal gebelikler
 Yakın fetal maternal
takip
 Elektif laparatomi ile doğum sağlanabilir.

41. Servikal Gebelikler



Ektopik gebeliklerin % 0,2si
Konseptus internal servikal osun distalinde servikal
kanal içine yerleşir.
Ağrısız vajinal kanama



Klinik düşük ile karışır.
Geleneksel olarak histerektomi hayat kurtarıcı tedavi
Erken tanı ile konservatif yöntemler:
MTX
 Servikal küretaj + intraservikal balon tamponad + servikal serklaj
 Selektif arteriel embolizasyon


42. Heterotopik Gebelik




İntrauterin + ektopik gebelik aynı anda
Genel populasyon 1/7000
Yardımcı Üreme Tekniklerinde 1/100
MTX kontrendike
 Tedavi
cerrahi: salpenjektomi veya salpingotomi

43. 
Teşekkürler….