Conferencia con ejemplos para diagnóstico diferencial de Síndrome Premenstrual

2. SINDROME PREMENSTRUAL Dr. Manuel Ayala Tamés.

3. Aclaración El autor de esta presentación,notiene intereses con casas comerciales, ni compromisos pactados previamente para la promoción de artículos, productos ó intereses personales comerciales. Las referencias permiten dar el crédito y aval correspondiente a los enunciados, y las opiniones personales son debidamente manifestadas durante la presentación.

4. Objetivos Presentar casos clínicos relativos al diagnóstico y manejo de SINDROME PREMENSTRUAL. Mencionar las características clínicas y su epidemiología. Considerar los diferentes medios terapéuticos. Emitir conclusiones accesibles a nuestro medio.

5. Definición SINDROME PREMENSTRUAL : es la recurrencia de sintomatología premenstrual, de severidad variable, que interfiere con la vida normal de la mujer en época reproductiva.

6. Sinónimos (?) Síndrome Disfórico Premenstrual. Sintomatología Premenstrual. Síndrome Premenstrual.

8. CASOS CLINICOS

9. Caso Clínico 1-A Femenina de 28 años, profesionista, soltera, anticoncepción con preservativo. Dolor abdominal, ansiedad, estrés, inflamación abdominal, etc.; en la segunda mitad de ciclo, acentuándose hasta antes del siguiente sangrado. FSH 15 UI/l, Prolactina 18 ng %, progesterona 13 ng/ml, estradiol 130 pg/ml.

10. Su colposcopía y Papanicolaou: Caso Clínico 1-B

11. Posibilidades diagnósticas Endometriosis Enfermedad pélvica Inflamatoria crónica Salpingitis Síndrome Premenstrual Vaginosis Esterilidad primaria Otros

12. Caso clínico 2 Mujer de 39 años, casada por segunda vez; GI, A I (hace 15 años), inducido. Dolor premenstrual y trans-menstrual progresivo e incapacitante. Manejada por años con Gestrinona y Clomifeno. Dos cirugías abdominales por dolor y apendicitis perforada.

13. Estudios Eco, Colposcopía y Papanicolaou:

14. Diagnósticos caso 2 Cervicitis erosiva Virus de Papiloma Humano cervical Esterilidad primaria Síndrome Premenstrual Cáncer de ovario Endometriosis Poliquistosis ovárica Otros.

15. Historia Hipócrates (460-377 a.C.) describió el desarrollo de manifestaciones premenstruales en la mujer que podrían llevarle hasta tener tendencia a SUICIDIO.

16. Nomenclatura En 1931 a este conjunto de Síntomas le llama Frank: SINDROME DE TENSION PREMENSTRUAL. En 1995 Green y Dalton le llaman SINDROME PRE MENSTRUAL. En 1994 se le anexan los síntomas psicológicos y se considera llamarle SINDROME DISFORICO PREMENSTRUAL, para la codificación científica. En 1999 por consenso distinguen como otra patología diferente SDPM a el SPM y separan sus conceptos para las clasificaciones.

17. ETIOLOGIA Realmente desconocida hasta el momento. Teorías: Hereditaria. Disregulación de serotonina.

18. EPIDEMIOLOGIA Se encuentra en aproximadamente el 85 % de las mujeres en edad reproductiva. El 5 a 10 % de quienes le padecen, llegan a tener casos graves cuyas manifestaciones pueden ser muy evidentes. *Por lo general indican CICLOS OVULATORIOS*

19. Todas las mujeres con ciclos menstruales Hasta 50–80% tienen Síntomas premenstruales 3–8% TDPM 13–26% SPM

20. 25% 92% 3,4% 28% 1,9% 88% SPM 37 % 25% 94% 1,6% TDPM 3 % 29% 92% 1,4% 37% 95% 3,6% 30% 94% 1,0% 43% 94% 5,3% 29% 95% 5,6% S.P.M. Prevalencia por país.Europa/Latinoamérica Francia N = 4.085 Alemania Italia España Inglaterra Hungría Brasil México 0% 20% 40% 60% 80% 100% Global Study of PMS/PMDD Prevalence by Bayer Schering Pharma AG, data on file

22. El SPM no ocurre durante la postmenopausia. Sin embargo, los síntomas pueden empeorarse antes de la menopausia.

23. Los síntomas del SPM pueden ocurrir con algunas formas de TRH que contienen progesterona.

24. Una mujer con histerectomía pero con ovarios intactos, puede ovular y tener el SPM. ACOG Practice Bulletin 15. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, April 2000.

25. Los síntomas disminuye una vez iniciada la menstruación Los síntomas se presentan en la fase lutea siempre Los síntomas estan ausentes una semana despues de menstruación en fase folicular

26. Se presenta en la mayoria de los ciclos

27. FISIOPATOLOGIA

28. Cual es el problema? “ Es Síndrome Premenstrual probablemente es el resultado de una compleja interacción entre los esteroides ováricos y los neurotrasmisores centrales” N Engl J Med. 1998; 338: 256-257.

29. Fisiopatología: Neurotrasmisores Hay evidencia retrospectiva que la SEROTONINA participa aumentando la sintomatología del S.P.M. La Serotonina incrementa la síntesis de Alopregnenolona, y la sensibilidad a los esteroides. Los Inhibidores del Recambio Selectivo de Serotonina (SSRI), como la FLOUXETINA, son útiles en el tratamiento.

30. Fisiopatología: Susceptibilidad genética Un estudio preliminar sugiere que hay una variación en el receptor Alfa a los estrógenos de tipo familiar. Asociado a incremento del S.P.M. Esto han destacado los autores mencionando que hay una “SUCEPTIBILIDAD GENETICA” que induce la DISREGULACION de los niveles normales de esteroides. Huo et al. Biol Psychiatry. 2007: 62: 925-933

31. DIAGNOSTICO

32. Manifestaciones del S.P.M. Presentación por al menos 3 ciclos consecutivos, y al menos 5 días antes de la menstruación de: sintomatología: Afectiva: Depresión, enojo, irritabilidad, ansiedad, confusión ó aislamiento social. Somática: Sensibilidad mamaria, cefalea, distensión abdominal, edema de extremidades. Mortola JF. Am J Obstet Gynecol, 1989:1682-1687.

33. EVALUADOR

34. SINTOMATOLOGIA Ansiedad Depresión Irritabilidad Falta de concentración Humor variable Disturbios del sueño Dificultad para dormir Aumento de apetito Anhedonia (Nada da placer) Dolor muscular y de articulaciones Sensibilidad mamaria Aumento de peso Inflamación generalizada Antojos Cefalea

35. Evaluador de Depresión Síndrome Premenstrual Sin Síndrome Premenstrual

36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedades psiquiátricas. Tumoraciones ginecológicas. Enfermedades de tubo digestivo bajo. Enfermedades urinarias. ”Las manifestaciones no deben de estar asociadas a uso de alcohol, hormonas ó terapias farmacológicas de otros padecimientos”

38. TRATAMIENTOS De Soporte: Relajación Meditación Yoga Terapia de grupo Psicológico MEDICO QUIRURGICO

39. Tratamiento médico de S.P.M. SSRI (*) Hormonales Ansiolíticos Ansiolíticos Analgésicos Diuréticos Clonidina Litio SSRI = Inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina

40. CALCIO Estudio multicentrico doble ciego de 1497 pacientes con administración de 1200 mgr diarios de calcio elemental. Calcio vía oral dos veces al día en (Tumbs) ó placebo; para casos de moderados a severos. Disminución de síntomas en 49 % en casos de calcio y solo 30 % en placebo después de 3 ciclos. Thys-Jacobs et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:444-452

41. Piridoxina (Vitamina B 6) Aunque con limitaciones, el uso de 100 mgr por día del medicamento, se mostro comparativamente con placebo, ciertas ventajas. Wyatt. B M J. 1999;318:1375-1381

42. Vitamina E Uso de 400 UI por día, durante fase luta contra uso de placebo. Se mejoran los síntomas somáticos principalmente y la mastalgia. No tiene efectos secundarios considerables y como “Antioxidante” es benéfica. London RS et al. Efficacy of alfha-tocopherol in the treatment of the premenstrual syndrome. J Reprod Med 1987:31: 400-404 ( Nivel 1)

43. MAGNESIO Administración en forma de óxido de magnesio de 200 mgr diarios a 38 pacientes: Resultado mejoría de síntomas, sobretodo de disminuir retención de líquidos. Walker et al. J Womens Health 1998;7:1157-1165 Estudio pequeño, doble ciegos, con administración intravenosa diaria. No demostró mejoría alguna. Khine et al. Biol Psychiatry 2006;59:327-333 *Los síntomas relacionados con depresion y ansiedad, en ningún estudio se modificaron.

44. Otros intentos terapéuticos Diuréticos (Espironolactona): 100 mg/día, solo reduce síntomas somáticos. O’Brien. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone. Br J Obstet Gynaecol 1979;86:142-147 (Nivel I). Progesterona oral y vaginal: Solo disminuye sensibilidad mamaria y algunos síntomas psicológicos. Freeman et al. Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for premenstrual syndrome. JAMA 1990:264:349-353 (Nivel I).

45. PROGESTERONA Sola Usado por muchos años y sin evidencias de utilidad. No ha demostrado ninguna diferencia a comparación de placebo. Ford O, Lethaby A, Mol B, Roberts H. Progesterone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD003415. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, Obhrai M, O'Brien E. Efficacy of progesterone and progestins in management of premenstrual symptoms: a systematic review. BMJ. 2001;323:776-780

46. Alopregnenolona (Metabolito de progesterona) Los niveles de pregnenolona son mas altos en la enferma con S.P.M. Klatzkin et al. Psychoneuroendocrinology 2006;31:1208-1219 Pueden interactuar con los receptores A de la GABA. Calogero et al. J Endocrinol 1998;158:121-125 CUIDADO

47. Tratamiento con SSRI’s. Las pacientes tratadas con SSRI’s tuvieron una mejoría 6.9 mayor que las de uso de placebo. Las principales medicinas utilizadas como SSRI son Fluoxetina (Prozac°) y Sertralina (Artruline°). Utilizarla durante todo el ciclo es mas efectivo que solo la segunda mitad. La dosis depende de la respuesta (20 A 60 mg). Lancet 2000, 356: 1131-1136

48. Ante sintomatología muy severa Danazol Agonistas Gn-Rh. Ooforectomía

49. Uso de las GnRh.Estudios de Medicina Basada en Evidencias Mejoría con ó sin síndrome disforico con uso de GnRh es evidente. Freeman EW. Psychopharmacao Bull: 1997: 33: 303-309 La inducción de la ANOVULACION produce disminución de sintomatología en S.P.M. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998: 67: 159-166 Tienen un alto costo económico y una influencia sobre la pérdida de hueso en mujeres por lo general jóvenes.

50. Ooforectomía bilateral Irreversible es el principal problema. Puede ser motivo de “problemas legales”.

51. Los Anticonceptivos hormonales: Suprimen ovulación.

52. Anticonceptivos orales (A.O.) Drosperinora 3 mg / Etinilestradiol 0.03 mg ( Yasmin) Comparado con otras píldoras, mejora disminuyen la sintomatología y molestias referidas.

53. Recomendaciones generales de nutrición y conducta Recomendar la limitación de alcohol, tabaco, cafeína, sal y azúcar refinada. Incremento de carbohidratos y proteínas. Evitar el sobrepeso. Considerar alimentos fraccionados.

54. Nutrición: Meta-análisis Los estudios designados con pocas definiciones específicas, y resultados muy discutibles, no han demostrado el beneficio de recomendaciones dietéticas como coadyuvantes en la mejoría de los síntomas de el S.P.M. Benedich. J Am Coll Nutr. 2000; 12:3-12

55. Herbolaria La medicina de las “16 hierbas”, vendida por internet NO ha demostrado ningún beneficio en S.P.M., pero si ventas altas. El estudio de la Hiperocum Perforatum (Verruga de San Juan), hecho en 19 pacientes carecía de un grupo control. Stevenson. Brit J Obstet Gynaecol. 2000: 107: 870-876. El Kamisoyoshan (10 hierbas) en estudio doble ciego demostró beneficios y hay otros estudios en desarrollo.

56. CHASTEBERRY(Vitex agnus castus) Estudio doble-ciego, ramdomizado, en 170 pacientes, en Alemania, a 2 meses. Demostró misma mejoría que con el uso de Fluoxetina. Recomendado, falta dosis exacta y mas estudios. Schellenberg et al. B M J. 2001: 322: 134-137 Atmaca et al. Hum Psychopharmacol. 2003: 18: 191-195

57. CASOS CLINICOS RESOLUCION

58. Caso Clínico 1-A Femenina de 28 años, profesionista, soltera, anticoncepción con preservativo. Dolor abdominal, ansiedad, estrés, inflamación abdominal, etc; segunda mitad de ciclo, acentuándose hasta antes del siguiente sangrado. FSH 15 UI/l, Prolactina 18 ng %, progesterona 13 ng/ml, estradiol 130 pg/ml.

59. Su colposcopía y Papanicolaou: Caso Clínico 1-B

60. Posibilidades diagnósticas Endometriosis Enfermedad pélvica Inflamatoria crónica Salpingitis Síndrome Premenstrual Vaginosis Esterilidad primaria Otros

61. Caso clínico 2 Mujer de 39 años, casada por segunda vez; GI, A I (hace 15 años), inducido. Dolor premenstrual y trans-menstrual progresivo e incapacitante. Manejada por años con Gestrinona y Clomifeno. Dos cirugías abdominales por dolor y apendicitis perforada.

62. Estudios Eco, Colposcopía y Papanicolaou:

63. Diagnósticos caso 2 Cervicitis erosiva Virus de Papiloma Humano cervical Esterilidad primaria Síndrome Premenstrual Cáncer de ovario Endometriosis Poliquistosis ovárica Otros.

64. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos:SINDROME PREMENSTRUAL, EVIDENCIAS.(Revisión 2010)

65. EVIDENCIAS Nivel A El diagnóstico de S.P.M. debe ser analizando retrospectivamente con su sintomatología repetitiva. Debe hacerse un diagnóstico diferencial y considerar “Estrés” y la historia familiar del padecimiento. Los SSRI (Fluoxetina y Sertralina): han demostrado buenos resultados. La progesterona NO ha demostrado utilidad.

66. EVIDENCIAS Nivel B Ooforectomía y uso de GnRh han demostrado utilidad, pero tienen efectos secundarios importantes. Los ansiolíticos son útiles, pero no son de primera elección. Alimentos ricos en carbohidratos pueden ser indicaciones sugeridas al inicio de tratamiento, sobretodo disminuyes “ansias”. Suplementos de calcio, Mg, Vit E, Vit B 6, son útiles. Anticonceptivos orales disminuyen sintomatología importantemente.

67. EVIDENCIAS Nivel C El tratamiento del soporte emocional es importante. Los ejercicios aeróbicos son recomendados. Los tratamientos deben ser individualizado acorde a la severidad de cada caso. La revaloración periódica sugiere una conducta personalizada.

69. Conclusiones I El SDPM y EL SPM son motivos muy frecuentes de consulta repetitiva y de necesario manejo específico. El diagnóstico diferencial y la evaluación personalizada y periódica son la base para su manejo exitoso. La clínica, los evaluadores paraclínicos justificados y el manejo individualizado hacen mas factible control, mejoría y buen pronóstico.

70. Conclusiones II El uso de medicamentos debe auxiliarse de medidas ocupacionales, sugerencias anticoncepcionales y valoración frecuente. La drosperinona con etinilestradiol, y el uso del LNG intrauterino son muy buenas opciones de manejo. El embarazo no cura estas enfermedades. Dr. Manuel Ayala Tamés.

71. gineconferencias@gmail.com