Alterações fisiológicas, diagnostico da gravidez, e classificação de risco.

1. SEMINÁRIO SAÚDE DA MULHER
PIESC III

2. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO 1

3. Alunos:
 Auro Eduardo A. Gonçalves
 Hugo Henrique R. de Almeida
 Jordian Jorge Pinheiro
 Lais Anita da Rocha Lima
 Lidiany Oxenford da Silva
 Marcos Venancio A. Ferreira
 Mariana Souza Santana
 Mateus Kist Ibiapino
 Tassila Oliveira Nery de Freitas
Instrutora:
 Sheylla Portela
PIESC Nossa Sra da Vitória I
3

4. DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ

5.  Apesar de se realizar diagnóstico de gravidez, valorizar postura de que NÃO se
trata de um processo patológico, uma “doença”
 Se baseia na suspeita clínica, que pode ser confirmada por métodos
complementares
 Os complementos mais utilizados são os testes rápidos imunológicos anti-
βHCG, a dosagem do βHCG sérico e a ultrassonografia (não rotineiramente).
Diagnóstico de Gravidez
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6.  Fração Beta da Gonadotrofina Coriônica Humana (βHCG):
 Fração β do hormônio primariamente produzido pelo trofoblasto, detectável no
sangue periférico a partir da segunda semana após a concepção
 As concentrações de βHCG aumentam exponencialmente com o decorrer da
gravidez, em especial no primeiro trimestre
 O βHCG pode ser detectado imunologicamente na urina (testes rápidos) ou
dosado no sangue periférico
 Para fins práticos, dosagem sérica abaixo de 5 mUI/ml é considerada negativa;
acima de 25mUI/ml é positiva e entre 5 e 25 mUI/ml é indefinida, devendo ser
repetida em 15 dias
Diagnóstico de Gravidez
6

7.  Sinais de presunção de gravidez:
 Atraso menstrual (> 15 dias)
 Fadiga
 Naúsea, vômito, pirose
 Polaciúria, nictúria
 Mudança no apetite
 Alterações nos seios: aumento do volume
das mamas, hipersensibilidade nos mamilos,
tubérculos de Montgomery, saída de colostro
 Alterações ginecológicas: coloração violácea
vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento
do volume abdominal
 Dor abdominal tipo cólica
 Cloasma gravídico
Diagnóstico de Gravidez
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8.  Sinais de probabilidade de gravidez:
 Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;
 Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização pode-se
observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais)
 Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono
dia após a fertilização.
Diagnóstico de Gravidez
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9.  Sinais de certeza de gravidez:
 Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar
doppler fetal a partir de 12 semanas e pelo estetoscópio de Pinard a partir de 20
semanas
 Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas)
 Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal
com apenas 4 a 5 semanas gestacionais, e a atividade cardíaca é a primeira
manifestação do embrião com 6 semanas
Diagnóstico de Gravidez
9

10. Diagnóstico de Gravidez
10

11. Diagnóstico de Gravidez
11

12. MODIFICAÇÕES ORGÂNICAS NA GRAVIDEZ

13.  Ganho ponderal
 Em média, 12,5 Kg em toda a gestação
 Aumento ponderal:
-Útero e seu conteúdo (feto, placenta e
líquido amniótico)
-Crescimento das mamas;
-Volume sanguíneo e do líquido
extravascular;
-Alterações metabólicas responsáveis pelo
aumento da água celular;
-Deposição de proteínas e gorduras nos
tecidos maternos (reservas).
MODIFICAÇÕES METABÓLICAS
13

14. MODIFICAÇÕES METABÓLICAS
 Metabolismo hídrico
 Retenção de água
-em parte mediada pela osmolaridade plasmática
 Edema de MMII
-aumento de pressão venosa
-diminuição da pressão coloidosmótica intersticial
 Edema generalizado: aumento súbito do peso
corporal
-25 a 30% das gestantes
-exacerbação do processo fisiológico de retenção
de sódio
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15. MODIFICAÇÕES METABÓLICAS
 Metabolismo proteico
 Aumento das necessidades proteicas: demandas
 Diminuição dos aminoácidos
 Aumento absoluto das proteínas totais
 Concentração de albumina circulante: diminuição
 Queda das gamaglobulinas: menor que a da albumina
 Teores de alfa e beta-globulinas: aumentam
ATENÇÃO!
A grávida, para manter o balanço nitrogenado positivo, requer um consumo de
25% de proteínas do total de nutrientes.
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16. MODIFICAÇÕES METABÓLICAS
 Metabolismo dos carboidratos
 Estado potencialmente diabetogênico
 Leve hiperinsulinemia, hipoglicemia de jejum e
hiperglicemia pós-prandial
 Inicialmente na gestação:
-Metabolismo de glicose alterado: aumento de
estrogênio e progesterona (SECREÇÃO ENDÓGENA DE
INSULINA)
 Na segunda metade da gestação:
-Crescimento dos hormônios contrainsulínicos
(HORMÔNIO LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO, CORTISOL):
*lipólise, resistência insulínica
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17. MODIFICAÇÕES METABÓLICAS
 Metabolismo lipídico
 Concentrações de lipoproteínas, apolipoproteínas e lipídios totais: aumentadas
no plasma.
 Colesterol: aumenta em carca de 50%.
 Triglicérides: podem triplicar.
 LDL: concentração máxima em torno da 36ª semana.
-ação da progesterona sobre fígado da gestante
 HDL: concentração máxima por volta da 25ªsemana.
 Níveis plasmáticos de ácidos graxos e glicerol: diminuem na primeira metade da
gestação
OBS: Disponíveis no último trimestre e diminuem após parto.
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18. MODIFICAÇÕES METABÓLICAS
 Metabolismo eletrolítico
 Retenção de sódio: aumento do líquido amniótico, da expansão do líquido
extracelular e do crescimento fetal
-Diminuem a excreção de sódio: aldosterona, sistema RAA, corticóides,
estrogênio
*Porém, sua excreção pode aumentar:
>Aumento da taxa de filtração glomerular; ação da progesterona;
presença do fator natriurético atrial; reduçã o da albumina, prostaglandinas e
dopamina.
 Níveis plasmáticos de Cálcio e Magnésio: diminuem
-Ambos são muito importantes na bioquímica da contração uterina
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19. MODIFICAÇÕES METABÓLICAS
 Necessidades de Ferro estão aumentadas: aumento da massa eritrocitária
-Recomenda-se que toda gestante receba 30 a 60 mg/dia de ferro
elementar(sulfato ferroso):
*durante o 2º e 3º trimestres da gestação, durante toda a lactação, ou por
2 a 3 meses pós-parto nas não-lactentes.
 Diminuição do Iodo: TODA GRÁVIDA É CARENTE DE IODO!
-A gestante deve receber suplementação dietética ou medicamentosa:
funcionamento adequado da tireóide.
*A tireóide da grávida depura 2 vezes o volume sanguíneo habitual:
manter captação normal de iodo.
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20. MODIFICAÇÕES
GASTROINTESTINAIS
 Deslocamento do estômago e intestinos pelo
útero(crescimento);
 Esvaziamento gástrico e trânsito intestinal tornam-se mais
lentos;
 Resultado final:
 Surgimento de constipação intestinal
 Aumento da incidência de hemorroidas
20
Progestero
na
Peptídeo
hormonal

21. MODIFICAÇÕES
GASTROINTESTINAIS
 Pirose ou refluxo de secreções ácidas para a porção
inferior do esôfago
 Diminuição do tônus e relaxamento do
esfíncter esofagiano inferior;
 Deslocamento do estômago;
 Aumento da pressão abdominal.
 Hiperemia e amolecimento gengival
 Sangramento gengivais após traumatismos
leves.
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22. MODIFICAÇÕES
GASTROINTESTINAIS
 Atividade da fosfatase alcalina: DUPLICA
 Albumina Plasmática: REDUZIDA
 Relação Albumina/Globulina: ALTERADA
 Comprometimento da contração da vesícula biliar:
A progesterona: Inibição do músculo liso da vesícula
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Estase
Aumento da
saturação de
colesterol
Cálculos
Biliares

23. MODIFICAÇÕES
ENDÓCRINAS
 Hipófise anterior aumenta 2 a 3 vezes, PRINCIPALMENTE PELA HIPERPLASIA das
células produtoras de prolactina(alfa);
 PROLACTINA ascende continuamente, atingindo 10 vezes o valor normal(máximo no
início do trabalho de perto)
 Níveis de prolactina circulante declinam após o parto, com o hormônio sendo liberado
em pulsos:
-Estímulo de sucção mamilar (amamentação).
OBS: A prolactina é fundamental para a lactação, mas não para a gravidez.
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24. MODIFICAÇÕES
HEMODINÂMICAS
 Coração
 Síndrome Hipercinética: sistema cardiovascular da gestante.
 Alterações mais expressivas: DC e redistribuição de fluxos regionais.
Alterações menos expressivas: FC e PA.
 Frequência cardíaca materna: aumenta em 10-15 bpm
-importante para a manutenção do DC
 Evolução da gravidez: diafragma se eleva e desloca o coração para a esquerda
e para cima- ápice cardíaco é movido lateralmente.
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25. MODIFICAÇÕES
HEMODINÂMICAS
 Débito Cardíaco
 Após 10-12 semanas, o DC aumenta e atinge seu pico máximo entre 20 e 24
semanas
 A partir desse período, se mantém constante até o término da gestação
 No final da gestação, o DC é maior em 2 situações:
-Paciente em decúbito lateral: na posição supina, o útero aumentado de
tamanho comprime a VCI e dificulta o retorno venoso.
-Durante o trabalho de parto e o puerpério: as metrossístoles e a redução
volumétrica experimentada pelo útero provocam auto-hemotransfusão e aumento
do retorno venoso
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26. MODIFICAÇÕES
HEMODINÂMICAS
 Resistência Vascular Periférica(RVP)
 Redução: de modo mais acentuado no início do que no período do termo da
gestação.
 Um nível mínimo de RVP é alcançado até a 20ªsemana, com retorno gradual até
o termo .
-Entretanto, permanece 20% menor em comparação com níveis pré-
gestacionais.
 Fluxo Sanguíneo regional:
-Inalterado: cérebro, fígado e músculos
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27. MODIFICAÇÕES
HEMODINÂMICAS
 Pressão Arterial (PA=DC X RVP)
 A PA sofre grande ação das mudanças hormonais, como a vasodilatação
periférica.
 Redução da PA: mais marcante no 2ºtrimestre:
-RVP. e desenvolvimento placentário
 Componente da PA mais alterado: PAD.
-PAS: diminuição menos acentuada
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PAS: 3 A 4 mmHg
PAD: 10 A 15 mmHg

28. MODIFICAÇÕES
HEMODINÂMICAS
 Pressão Venosa
 Útero em crescimento comprime as veias pélvicas e a VCI:
-Dificulta o retorno venoso
-Aumento da pressão venosa nos MMII em aproximadamente 3 vezes
 Hipotensão Supina
 Influência da postura na dinâmica circulatória
 Síndrome de hipotensão supina
-Queda significativa do débito cardíaco (compressão da VCI pelo útero):
grávida permanece em decúbito dorsal por 4-5 minutos.
-Distúrbio é corrigido quando a gestante é posicionada em decúbito lateral.
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29. Aspectos Gerais
 As adaptações do organismo materno ocorrem devido:
Presença do Concepto e seus
tecidos
Ação mecânica desencadeada pelo
útero gravídico
Sobrecarga hormonal
29

30. Aspectos Gerais
 Objetivo:
 Promover condições para um desenvolvimento fetal adequado e
em completo equilíbrio com o organismo materno
Algumas modificações podem agravar entidades pré-
existentes ou produzir sintomas que são incômodos
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31. Modificações Cutâneas
 Alterações Atróficas – Estrias Gravídicas ou Víbices
 Aparecem em cerca de 50 a 90% das gestantes durante a
segunda metade da gravidez
 Reflete o estiramento das fibras colágenas, consequência da
diminuição da hidratação e estiramento da pele
 Durante o gestação são vermelhas, após o parto apresentam
aspectos brancacentos.
31

32. Modificações Cutâneas
 Alterações Vasculares
Eritema Palmar
 Encontrado em cerca de 70% das mulheres
 Desaparece após a gravidez
 Telangiectasia
 Aparecem como pequenas elevações vermelhas na pele
 Surgem em cerca de 60% em mulheres brancas e 10% em afro-
americanas
 A maioria desaparece após o parto
32

33. Modificações Cutâneas
 Alterações Pigmentares
 Desencadeadas por alterações hormonais que modificam
componentes regulatórios da ação dos melanócitos.
Linha Nigrans Cloasma
Gravídico
Hipersecreção das
Glândulas Sebáceas
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34. Modificações nas Mamas
 Mastalgia
 Primeiros sinais clínicos da gestação
 Congestão das mamas que as tornam doloridas, túrgidas e com
aumento de volume
 Tubérculos de Montgomery
 Projeções secundárias areolares representadas por glândulas
mamárias acessórias e sebáceas hipertrofiadas
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35. Modificações nas Mamas
 Rede Haller
 Aumento da vascularização venosa
 Sinal de Hunter
 A partir da 20ª semana de gestação
 Aumento da pigmentação dos mamilos tornando seus limites
imprecisos e origina a aréola secundária
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36. Modificações do Aparelho Genital
 Corpo Uterino
 Hiperplasia e Hipertrofia
 Aumento da capacidade volumétrica – 500 –1000X
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37. Modificações do Aparelho Genital
 Colo Uterino
 Amolecido e arroxeado – Sinal de Goodell
 Hiperplasia e hipertrofia das glândulas – ectopia
 Muco cervical viscoso e mais espesso - leucorreia
 Formação de tampão mucoso
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38. Modificações do Aparelho Genital
 Ligamentos Redondo de Trompas
 Acompanham crescimento uterino
 Ligamento redondo: hipertrofiado e aumentado
 Ligamento redondo palpável = Sinal de Frommel
O ligamento redondo pode ser palpável e
doloroso até o fim da gestação
38

39. Modificações do Aparelho Genital
 Vagina
Hipertrofia da musculatura
lisa da vagina
+
Embebição Gravídica
+
Afrouxamento do tecido
conjuntivo
Perda da
Rugosidade
Violácea e pH ácido
39

40. Modificações do Aparelho Genital
 Vulva
 Também ocorre hiperplasia e hipertrofia, podendo os lábios
ficarem entreabertos
 Embebição gravídica – coloração arroxeada – Sinal de
Jacqueimer
 Varizes Vulvares
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41. Modificações Osteoarticulares
 Deslocamento do Eixo
 Lordose Lombar
 Marcha Anserina
 Embebição Gravídica
 Relaxamento ligamentar
 Frouxidão das articulações
sacroilíacas, sacrococcígeas
e do pube
 Lombalgia e cervicalgia
41

42. Hipertrofia do sistema vascular
 do Retorno Venoso
Perdas sanguíneas no parto
Modificações Hemodinâmicas
42

43. Modificações Hemodinâmicas
Formas de compensação:
1. Aumento do volume plasmático:
HIPERVOLEMIA
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
43

44. Modificações Hemodinâmicas
2. Aumento do volume
de eritrócitos:
ATENÇÃO
• Queda do Ht.
• Queda na
concentração
total de
hemoglobina.
Anemia
fisiológica da
gestação
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45. Modificações Hemodinâmicas
 Valores normais de Hb na gestação:
• ≥11 mg/dL
• ≥10 mg/dL (segundo trimestre)
 Aumento no volume sanguíneo admite perdas
de sangue durante o parto de até 1000 mL.
* Volume globular, hematócrito e hemoglobina
retornam aos valores normais cerca de 6
semanas após o parto!
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46. Modificações Hemodinâmicas
3. Alterações leucocitárias
• Leucocitose
• monócitos, basófilos e eosinófilos
• Diminuição da quimiotaxia e aderência dos
leucócitos
• Supressão da imunidade humoral e celular
• Respostas cutâneas e de anticorpos reduzida
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47. Modificações Hemodinâmicas
4. Plaquetas
5. Coagulação
• fibrinogênio
• de agentes pró-coagulantes
• da atividade dos fatores VII, VIII, X e o FVW
• da resistência dos anticoagulantes
endógenos
• do sistema fibrinolítico
• dos fatores XI e XIII
• diminuição da proteína S e do co-fator da
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48. Modificações Urinárias
1. Rins:
• Aumento do peso e
tamanho.
• Aumento da
vascularização e
diminuição da resistência
vascular
• Diminuição de nutrientes
e redução da ureia e
creatinina
• Glicosúria
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49. Modificações Urinárias
2. Ureteres
• Comprimidos pelo crescimento uterino.
• Redução da peristalse.
• Hidronefrose e dilatação do ureter.
3. Bexiga
• Elevação do trígono vesical e
diminuição do tônus vesical.
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50. Modificações Urinárias
• Hipotonia e hipomotilidade da pelve renal,
ureteres e bexiga (prostaciclinas e
progesterona).
• Predisposição à ITU.
• Polaciúria (1° e 3° trimestre).
50

51. Modificações Respiratórias
 Alterações anatômicas:
• Aumento da caixa torácica
• Alargamento dos ângulos subcostais com
elevação do diafragma
• Aumento do volume corrente
• Prolongamento da expiração
 Consequências:
• Aumento da paO2
• Diminuição da paCO2
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52. Modificações Respiratórias
 Dispneia fisiológica
 Vias aéreas
superiores
52

53. Modificações do equilíbrio
ácido-básico
Hiperventilação
Desvio do pH
para cima
Compensação
com queda do
bicarbonato
Alcalose
Respiratória
Compensada
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54. Modificações do Equilíbrio
Ácido-Básico
Desvio da curva de dissociação da Hb para
esquerda
54

55. Modificações do Equilíbrio
Ácido-Básico
 Efeito Bohr:
O leve aumento do pH estimula também uma
elevação na síntese do 2,3 difosfoglicerato,
elemento que se une à hemoglobina e impede a
“ligação do O2”, acarretando um diminuição da
afinidade da hemácia materna pelo oxigênio.
55

56. FATORES DE RISCO NA GRAVIDEZ

57. Fatores de Risco na Gravidez
 Diz-se que uma gestação é de baixo risco quando nos quais a morbidade e a
mortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que as da população em
geral, o que representa 90% dos casos
 A gravidez é um estado de constante mudanças fisiológicas, de forma tal que o
risco da gravidez só pode ser determinado com certeza após o parto e puerpério, e
são necessárias reavaliações constantes
 Quadros que necessitem de maior densidade tecnológica ou atenção especializada
devem ser referenciados para o serviço de pré-natal de alto risco. Contudo, a
gestante ainda está vinculada à USF, e deve retornar para lá após o tratamento ou
intervenção
não há necessidade de se utilizar alta densidade tecnológica em saúde e
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58. Fatores de Risco na Gravidez
 Fatores de risco individuais e socioeconômicos que permitem pré-natal na
atenção básica:
 Idade menor que 15 e maior que 35 anosd
 Risco ocupacional ergonômico, químico, biológico,epor esforço físico sou carga de
trabalho estafante
 Situação familiar insegura/ não-aceitação da gravidez
 Baixa escolaridade
 Altura menor que 1,45 metro
 IMC que indique baixo peso, sobrepeso ou obesidade
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59. Fatores de Risco na Gravidez
 Fatores de risco de história obstétrica que permitem pré-natal na atenção
básica:
 Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado
 Macrossomia fetal
 Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas
 Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos
 Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos)
 Cirurgia uterina anterior
 Três ou mais cesarianas
 Fatores de risco da gestação atual que permitem pré-natal na atenção
básica:
 Ganho ponderal inadequado
 Infecção urinária
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60. Fatores de Risco na Gravidez
 Fatores de história patológica que configuram gravidez de alto risco:
 Qualquer cardiopatia, endocrinopatia, doença neurológica, hematológica, autoimune
e psiquiátrica que requeira acompanhamento (depressão grave, psicose)
 HAS crônica e/ou caso o paciente faça uso de anti-hipertensivo ( PA> 140/90 mmHg
antes de 20 semanas de IG)
 Nefropatias, pneumopatias e ginecopatias graves
 Paciente portadora de doenças infecciosas (hepatites, AIDS, toxoplasmose)
 Tuberculose e hanseníase
 Alterações genéticas maternas
 Dependência de drogas lícitas ou ilícitas
 Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado
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61. Fatores de Risco na Gravidez
 Fatores de história reprodutiva que configuram gravidez de alto risco:
 Morte intrauterina ou perinatal, principalmente se for de causa desconhecida
 História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico
e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome
Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI)
 Abortamento habitual
 Esterilidade/infertilidade
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62. Fatores de Risco na Gravidez
 Fatores da gestação atual que configuram gravidez de alto risco:
 Adolescentes com fatores de risco psicossociais
 Restrição do crescimento intrauterino
 Polidrâmnio ou oligoidrâmnio
 Gemelaridade
 Malformações fetais ou arritmia fetal
 Distúrbios hipertensivos da gestação
 Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite
 Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso
 Diabetes mellitus gestacional
 Proteinúria
 Desnutrição severa/baixo peso materno e obesidade mórbida
 Pacientes com suspeita ou certeza de condição oncológica
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63. Fatores de Risco na Gravidez
 Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência:
 Síndromes hemorrágicas e anemia grave (hemoglobina <8)
 Suspeita de pré-eclâmpsia/ eclâmpsia
 Crise hipertensiva
 Amniorrexe precoce: perda de líquido vaginal, podendo ser observada mediante
exame especular com manobra de Valsalva e elevação da apresentação fetal
 Isoimunização Rh
 Trabalho de parto prematuro (antes da 36º semana)
 Vômitos sem explicação no 3º trimestre e/ou refratários ao tratamento
 Restrição do crescimento uterino/ oligodrâmnio
 Suspeita de pielonefrite ou TVP
 Qualquer outra condição que necessite de investigação hospitalar
63

64.  BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério
da Saúde, 2012. (Cadernos de Atenção Básica, nº 32).
 BRASIL. Ministério da Saúde. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada
– manual técnico/Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. (Série
Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno nº 5)
 JÚNIOR, Alexandre Colares Bezerra et al. Pré-Natal de Baixo Risco. Revista do
Hospital Universitário, p. 66.
 GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier
Ed., 2006.
BIBLIOGRAFIA
64

65. OBRIGADO