La compliance - Conférence de la 2e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - LE HESRAN Jean-Yves - Institut de Recherche pour le Développement - lehesran@ird.fr

1. La Compliance aux
traitements contre le paludisme :
recours aux soins et observance
Jean-Yves Le Hesran
UR 10, "Santé de la mère et l'enfant en milieu
tropical"
IRD

2. Le paludisme
300 M cas cliniques / 2 M de décès en Afrique
35 % des motifs de consultation au Sénégal
Recrudescence actuelle mortalité et morbidité
attribuée à émergence de chimiorésistances
Utilisation inadaptée des médicaments antipaludiques
(observance) et des structures médicales (recours
aux soins)

3. La zone de Niakhar
- située dans le bassin arachidier sénégalais,
département de Fatick, 135 km à l’est de Dakar
- 30 villages sur une superficie de 203 km2
- 30 000 habitants, à 96,4 % de l’ethnie Sereer
- climat soudano-sahélien : une courte saison des pluies
de 3 mois (de juillet à septembre) et une longue saison
sèche le reste de l’année

5. L’économie locale
Culture du mil, arachide, élevage,
Activités annexes à la culture et à l’élevage :
embouche, petit commerce, activités
de saison sèche, migrations urbaines
- la soudure pendant l’hivernage : période difficile, pas
de disponibilité monétaire, activités freinées
Le système de soins
3 dispensaires
Cases de Santé
Hôpital de référence à 25 km
Nombreux guérisseurs

6. Recours aux soins modernes
Méthodologie
Suivi démographique tous les trois mois
Autopsie verbale
2 analyses séparées par des médecins
Réunion d'expert pour les discordances
Interrogatoire sur les recours aux soins effectués
dispensaires, guérisseurs, traitements prescrits

7. Recours aux soins modernes
Résultats
Dans près de 40% des cas, les enfants n'avaient
pas été amenés dans un dispensaire dans la
semaine précédant leur décès
Si consultation ; Traitement par injections

8. Observance
Critères d’inclusion
Enfants 2 à 14 ans, présentant une fièvre isolée ou
antécédents de fièvre sans autres pathologies
infectieuses associée
1er temps : Registre de consultation du dispensaire
Inclusion par l'infirmier du poste
Identification , signes cliniques, prescriptions, GE
2ième temps : visite à domicile, 8 à 14 jours après
Entretien : histoire et évolution de la maladie
L’observance des traitements et autres recours
GE de contrôle - Prélèvement d'urines
(Chloroquinurie)

9. Observance
Inclusion : 98 enfants :
Période d’étude : saisons des pluies 2001 et 2002
Age moyen : 5,5 ans (2-13 ans)
Température ≥ 38°C : 80%, ATCD de fièvre : 20%
70% des enfants présentaient une GE +
50% d'accès palustre (fièvre + DP > 2500 par/µl)
Le traitement antipaludique prescrit:
Chloroquine seule : 27%
Quinine injectable : 31 %
Chloroquine + Quinine : 39 %
Autres : 3%

10. Observance
Avant la consultation au dispensaire :
Auto-médication : - 72% des cas (traditionnels et/ou
moderne) médicaments : Chloroquine : 6% (6/98),
Paracétamol-aspirine : 82% (81/98)
Recours au tradi-thérapeute : 44%
Le recours au dispensaire:
Délai du recours : - 40% ≤ 2 j; 49% 3 - 6 jours; 11% > 6 jours
Dans 12,5% des cas l’ensemble des médicaments prescrits n ’a pas
été acheté
Lors de la visite à domicile
Evolution : Bonne 85%, Stationnaire : 15%.
Recours supplémentaire : un guérisseur pour 30% des cas
Reliquat de médicaments achetés : 43% des cas

11. Résultats des tests de chloroquinurie en
fonction du traitement prescrit
Positif
Médicame
nts Effectif Négatif
+ ++ +++
Chloroqui e seule
n 22 7 1 4 10
Quinin seule
e 28 20 3 1 4
Chloroqui e+Quinin
n e 38 17 4 6 11
Total 88 44 8 11 25
40% (24/60) chloroquine + test -
28,5% (8/28) chloroquine - test +

12. le recours aux soins en milieu familial,
approche anthropo-économique
en milieu rural sénégalais

13. Méthodes de recherche
qualitatives
- observation participante : immersion dans une
famille
- entretiens exploratoires : guide d’entretien
- entretiens semi-directifs auprès de 20 familles
poly et monogames : le père, la (les) mère(s) + parfois
la grand mère

14. Critères observés :
- quantité de ressources possédées
(numéraire et nature)
- type d’activités développées
- l’organisation économique de la famille :
le rôle du père et celui de la mère concernant les
dépenses de santé

15. Concernant le recours aux soins :
Les catégories économiques ne déterminent pas le
type de recours aux soins
Comportements homogènes quelque soit la quantité
et le type de ressources possédées

16. Pourquoi ce faible recours aux soins ?
2 types d’éléments explicatifs :
éléments d’ordre culturel :
- perception de la gravité de la maladie,
- perception des causalités de la maladie
élément d’ordre économique :
- seules certaines ressources sont utilisées pour la
santé

17. Les éléments d’ordre culturel :
La fièvre des enfants est considérée comme n’étant pas
grave (le Sibidu) : banalisation
lorsque la fièvre se déclare : recherche des solutions
les moins coûteuses
les moins contraignantes (distance, temps)
le premier recours est :
- soit « domestique » : automédication moderne ou
traditionnelle,
- soit « spécialisé » : « guérisseur gratuit »

19. la fièvre des enfants est banalisée :
- son caractère récurrent (sibir = revenir demain)
- sa fréquence
- son évolution spontanée vers la guérison la plupart du
temps : accès grave dans 1 à 2% des cas
Différence entre la représentation populaire de la
maladie (sibidu) et sa conception biomédicale
(paludisme) :
bénin / mortel

20. Lorsque la maladie s’aggrave :
2ème recours « spécialisé » : guérisseur ou
dispensaire
Le choix du recours est influencé par la perception
que les parents ont de la maladie,
« maladies sataniques » : guérisseur (la crise)
« maladies modernes » : dispensaire

21. Conclusion
Les fièvres des enfants cumulent les facteurs qui font
que ce symptôme est mal pris en charge par les familles :
- saison des fièvres : peu de disponibilité
financière
- banalisation des fièvres : peu de stratégies
de mobilisation de fonds
- enfant : membre non productif

22. Conclusion :
Anthropo-économie :
montant des ressources économiques : peu d’influence
sur le recours aux soins
Santé publique :
banalisation des 1ères manifestations du paludisme :
difficulté pour les familles de le gérer efficacement
augmentation des délais de prise en charge par un
dispensaire

24. Le marché parallèle du médicament
en milieu rural sénégalais (Niakhar)

25. Le marché parallèle du médicament
-Enquête exploratoire (Hivernage 2002) :
- observations directes et participantes,
- entretiens semi-directifs et informels.
-Objectifs :
- évaluer l’accessibilité des populations aux
médicaments en milieu rural
- évaluer la disponibilité des médicaments anti-
palustres

26. Une vente de proximité

27. Les boutiquiers

28. Les Vendeurs
ambulants
Les
habituels
Les
saisonniers

29. Les boutiques à domicile

30. Les « petits » marchés

31. Les médicaments « essentiels »
« Nioket » : paracétamol
Aspirine
anti-inflammatoire
antibiotiques
Fer
Solucétile

32. - Certains vendeurs spécialisés dans les
médicaments disposent d’un nombre
conséquent de variétés (environ 40), mais ils
sont peu nombreux

33. Les grands
Marchés
Vendeurs spécialisés
Semi-grossiste

34. Les vendeurs ambulants
spécialisés

35. - Les anti-paludiques ne font pas partie de la
liste des 7 médicaments les plus accessibles
- Plusieurs raisons à cela :
- une faible demande : le « sibidu » se soigne avec le
« nioket » et l’aspirine, chloroquine mal tolérée (prurit)
- une faible offre : chloroquine peu rentable
- la chloroquine : préventif et non curatif
- chloroquine de toutes façons moins efficace que le
« nioket » et l’aspirine

36. Compliance, observance
Compliance (anglicisme) : Action de se conformer à…
Observance : obeissance à des règles
Une fois arrivé au dispensaire
l'enfant sera-t-il correctement vu ?
l'enfant recevra-t-il le bon traitement ?
l'enfant prendra-t-il correctement le traitement ?
l'enfant sera-t-il correctement suivi ?
l'enfant sera-t-il guéri ?

37. Contexte Contexte Relation de soins
politique institutionnel et d’éducation
et social (poste de
santé) Facteurs Facteurs
soignants patients
Médicaments Maladie
Appropriation
du message
Observance
traitement

38. De la connaissance au comportement…
•Appropriation et adhésion
Action de faire du traitement sa propriété
•Compliance personnelle et observance
Choix personnel de se conformer à la prescription
et observance réelle
•Locus of control
Perception du sujet de son rôle à jouer dans le traitement
•Self-efficacy
Croyance dans ses capacités propres
Croyance dans la relation prise du médicament - effet

39. Méthodologie
Evaluation cognitive
Mesure des connaissances (maladie, traitement, gestion de la
maladie)
Evaluation bio médicale :
Mesure des paramètres biologiques (mesure de la
parasitémie avant et après le traitement, dosage
médicaments dans le sang)
Mesure des signes cliniques
Evaluation psychosociologique :
Efficacité personnelle perçue, confiance du sujet dans son
rôle
Adéquation entre compliance personnelle et compliance
stricte
Acceptation du traitement et confiance dans l’efficacité

40. Médicament Recherche fondamentale
Vaccin immunologie, génétique
Santé Publique : anthropologie,
économie, épidémiologie,
socio-démographie,….
Décideurs Recherche action
Stratégie de lutte

41. Objectif : aider à l'optimisation de
l'efficacité des stratégies de lutte, actuelles
et futures
Pistes de
réflexion
Histoire
Chloroquine (pas chère, efficace, bien tolérée)
Multidisciplinarité
(sciences biomédicales, sciences humaines)
Redéfinition de la place des acteurs dans la
mise en place de nouvelles stratégies de lutte
et notamment de la place des patients