Stratégies de distribution d'antipaludiques et automédication en zone enclavée - Conférence de la 6e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - GOTTOT Serge - Madagascar - gottot@gmail.com
Stratégies de distribution d'antipaludiques et automédication en zone enclavée
1. Traitement du paludisme à domicile des enfants
de moins de cinq ans par l’ACT
Investigateurs
Gottot Serge
Rasolofomanana Ranjalahy
Randriamanana Saholiarivony
Cadre institutionnel et de mise en œuvre
AEDES
Agence Européenne De Développement En Santé
INSPC, Service Paludisme (Misan), OMS, IPM
–Financement union européenne
–Aide à la lutte contre les maladies liées à la pauvreté (VIH/SIDA, paludisme, tuberculose) dans les pays en
développementEurope Aid/117571/C/G/
2. Promouvoir l’utilisation des ACT dans la
région Afrique
1. Transfert de technologie pour l’augmentation de la
production locale, (Antsirabe, Madagascar)
2. Evaluation des ACT chez les femmes enceintes, (Ouganda)
3. Amélioration des services par le traitement à domicile des
enfants de moins de cinq ans par les ACT. (Sénégal puis
Madagascar)
3. • L'application de mesures préventives et curatives
individuelles à une grande échelle devrait
entraîner une réduction sensible de la charge de
morbidité et de mortalité due au paludisme, en
particulier chez les enfants de moins de cinq ans.
• L'impact du paludisme sur les enfants pourrait
être très atténué en favorisant l'accès rapide aux
nouveaux médicaments.
Postulat
4. L'application de mesures préventives
et curatives individuelles
l'accès rapide aux nouveaux médicaments.
Plus de la moitié des enfants fébriles sont traités à domicile
• 44% à la maison
• 10% autant à la maison que dans les centres
• 46% dans une structure de santé
50-70% des enfants qui décèdent n’ont jamais été en contact avec les
services de santé
Données MICS (Multiple Indicateur Cluster survey) dans 21 pays en Afrique :
TDR Improving home malaria treatment for childhoof fevers 2002
5. OMS et UNICEF
• Le traitement de la fièvre à domicile par des antipaludéens est
une des stratégies pour réduire de 50% la mortalité palustre.
Abuja (Nigeria)2000
• chefs d'Etat des pays africains s'engagent à assurer qu'au moins
60% de ceux qui souffrent du paludisme aient un accès rapide à
un traitement bon marché et approprié dans un délai de 24
heures à partir du début des symptômes.
Objectif 2010 :
• Réduire de 50% la mortalité palustre
Décisions Politiques
6. Postulat
• L'expérience a prouvé que des visites à domicile et le
suivi des enfants malades par les volontaires
communautaires est la modalité la plus efficace pour
obtenir une bonne observance.
• Salako LA et al., Treatment of childhood fevers and other illnesses in three rural Nigerian communities. Journal of Tropical Paediatrics, 2001.
7. Quelles sont les approches ?
Autotraitement : traitement individuel pris par le malade
lui-même sans l’intervention des services de santé ou de
la médicine traditionnelle.
Traitement à domicile : traitement à la maison donné au
malade par une autre personne avant ou sans
l’intervention du service de santé. Ceci inclus les
traitements donnés après une consultation chez les
commerçants , les vendeurs de médicaments, les
pharmacies et par les agents de santé communautaire,
ou par les instituteurs,.
8. Que sait on de leur efficacité
populationnelle?
Evidence fondée sur des preuves scientifiques
Indicateurs
ventes d’antipaludéens et de doses adéquate d’antipaludéens
Observance thérapeutique
Réduction de la Mortalité et/ou de la morbidité
Modèle
Avec groupe témoin
Niveau 1 : expérimental (essai randomisé)
Niveau 2 : quasi expérimental (ici ailleurs,)
sans groupe témoin
Niveau 3 : observationnel (avant après , après)
9. Achat de médicament préconditionné
Comprimé en vrac : selon la norme recommandée (inférieure à 60% voire beaucoup
moins)
Modèle avant après.
Le médicament préemballé améliore l’adhésion au traitement et réduit son cout
non préconditionné après préconditionné
46% à 54.4% en Ouganda,
67% à 89.6% au Nigeria.
1.6% to 4.5% à 100% à Madagascar
Les comprimés préemballés meilleurs que les sirops.
(Yeboah-Antwi et al., 2001, Ansah et al., 2001, Agyepong et al. 2002(Salako LA et coll., Okonkwo PO et coll., Marsh VM et coll.,
Arsène
Ratsimbasoa 2006))
10. Dose adéquate vendue
Formation de Vendeurs
Modèle avant après intervention
médicaments vendus pour des enfants fébriles
34.3% (95% CI 28.9%–40.1%) avant la formation à 79.3% (95% CI 71.8%–85.3%) après .
Médicaments antipaludéens vendus selon la quantité recommandée
31.8% (95% CI 26.6%–37.6%) à 82.9% (95% CI 76.3%–87.3%).
clients recevant la dose adéquate de chloroquine
8% à 33% (entre 1998 et 1999) puis à 64% avec l’introduction de sulphadoxine pyrimethamine
en 2001
enfants fébriles reevant la dose recommandée dans les 24h
1 à 28% en 2001
Improving malaria home treatment by training drug retailers in rural Kenya V. M. Marsh1, 1999 2004
11. Traitement à domicile
que dit la littérature?
8 études dont six essais communautaires , quatre avec indicateurs de
résultats, deux en modèle expérimental
(1987 Spencer , Kaseje, Kenya- 1997 D’Alexandro Gambie, Pagnoni, Burkina faso – 1999 Marsh Kenya – 2000, Kidane , Ethiopie – 2003, Sirima, Burkina
faso)
Stratégies
• Formation d’Agents de santé communautaire seuls (3)
• Formation de Vendeurs de médicaments (1)
• Formation des mères
• et de mères coordinatrices (1)
• et de mères coordinatrices et des agents de santé et médicaments préconditionnés
(1)
13. Quelques Problèmes posés par le
Traitement à domicile
Coût du traitement :
• le médicaments est donné à tous les enfants ayant le corps chaud or environ 25% des fièvres ne
sont pas confirmées et X % ne sont pas des fièvres palustres.
Observance, elle dépend de plusieurs paramètres :
• médicament gratuit ou payant .
• Accès au médicament en zone enclavée ( maison secondaire au champ).
Disponibilité du médicament (Kenya 35% premier jour)
• Absence du dispensateur
• Rupture de stock
Pérennité de la prise en charge :
• la durée d’observation de la plupart des études s’arrêtent à la fin de la recherche (effet
Hawthorne).
• Bénévolat versus rémunération.
• Cout réel ?
14. BUT de la recherche
Identifier les modalités optimales pour la prise
d’ACT à domicile
chez les enfants de moins de cinq ans ,
afin de proposer une stratégie effective et
pérenne tant d'un point de vue social
qu'économique.
15. Recherche évaluative
interventionnelle
Comparer l’efficacité respective de 2 stratégies de traitement par
l’ACT à domicile au traitement standard
Stratégie 1: appui des commerçants
Stratégie 2: appui d’agents de santé communautaire
Témoin : traitement à la chloroquine selon les habitudes locales
Modèle quasi expériemental
16. Automédication par l'ACT en zone enclavée est elle possible?
Pourcentage d’enfants “fébriles” mis sous traitement
Pourcentage d’enfants fébriles prenant le traitement dans les 24H et
pendant trois jours
Quelle est la modalité de dispensation communautaire la plus
efficiente?
Traitement du corps chaud ou traitement du paludisme.
Compararaison du rapport cout efficacité de stratégies diagnostiques
(Corps chaud versus fièvre confirmée par thermomètre, fièvre confirmée par
thermomètre versus TDR)
Commerçant ou agent de santé villageois.
Evaluation de la performance de l’automédication entre les trois groupes
Evaluation socioéconomique de l’acceptabilité du programme par les
mères et par les agents
17. Pour la suite de la présentation, voir la conférence de
Saholiarivony RANDRIAMANANA