App 2007 romy_s3

Romy RAZAKANDRAINIBE
Institut Pasteur de Madagascar
Diagnostic clinique et
diagnostic biologique: Pour et Contre
EVALUATION
par les FACILITATEURS

Problématique
Zone endémique: Fièvre synonyme de Paludisme
Fièvre:principale motif de consultation en Afrique
Madagascar : 1 consultation sur 5
L’absence d’un point d’appel infectieux cliniquement décelable
Diagnostic présomptif du Paludisme est généralement posé
+ traitement adapté
Qu’est ce qu’il faut faire et qu’est ce qui est réellement appliqué
pour le diagnostic du Paludisme ?

Algorithmes du Paludisme
Tapez une vue d'ensemble ou un résumé
de votre projet ici.
Castelli, F. (1997)

Les arguments pour l’utilisation des algorithmes cliniques
( Gambie) Diagnostic du Paludisme chez l’enfant (saison de transmission )
Sensibilité: 70%
Spécificité: 77%
Sensibilité: La fréquence des tests positifs chez les malades
Spécificité: La fréquence des tests négatifs chez les non malade
[Bojang et al. 2000]

Les arguments pour l’utilisation des algorithmes cliniques
Certains signes cliniques représentent une urgence médicale
(état comateux, anémie sévère, hémorragies diffuses…) avec un
risque de mortalité élevé en l'absence de traitement.
Le diagnostic d'urgence doit être suivi rapidement d'un traitement
anti-paludique approprié

Les arguments contre l’utilisation des algorithmes cliniques
Situation: chloroquine n’est plus utilisable comme traitement de première ligne (résistance)
utilisation de médicaments plus toxiques et plus coûteux ( ~ 1.5$)
Programme National de contrôle du paludisme
But: éviter un usage excessif des antipaludique => Diagnostic présomptif = 2eme choix
Comparaison économique: Diagnostic présomptif/Diagnostic microscopique
=> La microscopie : moins coûteuse (0.05$)
Sous évaluation des autres pathologies qui partagent les même signes cliniques avec le paludisme
(Chandramohan, D. 2001)

Résumé
Diagnostic d’urgence, Diagnostic des groupes à risque:
Application du diagnostic présomptif peut sauver des vies.
Dans les autres cas:
Certain nombre de patients reçoivent des antipaludiques sans être atteints de la maladie
(SUR-ESTIMATION) [Masika, PM. 2006]
Ex: Soudan: 655 sujets présumés, 35% paludisme confirmé [Malik et al., 2005]
⇒ Dépenses injustifiées
⇒ Utilisation des médicaments à longue durée d’action
sélection des souches pharmaco résistantes
Manque de sensibilité des critères cliniques => pas de traitement pour les patient qui
sont pourtant malade (SOUS-ESTIMATION)
Aggravation de leurs états => issue fatale

Diagnostic biologique (1)
Mise en évidence du parasite : MICROSCOPIE (GE/FM)
Délai
Personnel expérimenté
Équipement
Faible coût
Morphologie ( stade, espèces)
Bonne sensibilité
InconvénientsAvantages

Mise en évidence de l’antigène parasitaire : TDR
Coût : 1-2 $
Pas quantitatif ( parasitémie non estimée)
Ne distingue pas P. vivax des autres espèces
Stabilité des réactifs sur le terrain ?
Ne donne pas d’indication sur la
viabilité des parasites
Rapide
Peut être réalisé sans expérience
Bonne sensibilité et bonne
spécificité
Ne nécessite pas d’équipements
spécifiques
Adapté au terrain

Mise en évidence de l’ADN parasitaire: BIOLOGIE MOLECULAIRE
Temps nécessaire pour l’analyse
Coût
Équipement
Bonne technicité(contaminations)
Petit prélèvement
ADN utilisable pour génotypage, clonage …
Caractérisation fine par séquençage
Bonne sensibilité : (1-3 parasites par µl)
Bonne spécificité : proche de 100 %
Détection de formes parasitaire atypiques
Études rétrospectives
Partiellement automatisable
Semi quantitatif

Résumé
2220,05Coût (USD)
********Standardisation
**********Spécificité
***********Sensibilité
**--****Quantification
****--***enquêtes
-*********Adaptation terrain
****Pf/non PfPf***Diagnostic d'espèce
****--**Temps
****--*Équipement
****--****Expertise
PCRpLDHHRP IIMICROSCOPIEMETHODES
ADNAg PARASITAIREPARASITES
Point fort Point faible Point intermédiaire

Pratiques de terrain
Madagascar
Antananarivo: Transmission instable et saisonnière
Conférence RAKOTOARIVELO R. (IPM 05/03/07) CHU Antananarivo:
393 cas présumés =>16,4% confirmés
Rabarijaona, LP. et al. , (2006): 43 CSB Antananarivo:
771 cas présumés => 1.9% confirmés
En milieu rural ainsi qu’en milieu urbain, le diagnostic biologique
rarement appliqué
(Plus de 80% des cas ne sont pas des accès palustre)

Pratiques de terrain
R.D.Congo
Le diagnostic biologique n’est pas
souvent appliqué.
Le diagnostic biologique est réservé
pour les cas de Paludisme grave et
échec thérapeutique
(Diagnostic clinique erroné par excès)

Ce qu’il faut retenir!
Quelque soit la méthode utilisée: un diagnostic doit être capable de différencier
correctement entre individus infectés et ceux qui ne le sont pas
Gold standard: Examen microscopique (avec un bon microscopiste SVP !!!!)
Si les équipements pour le diagnostic biologiques ( microscopie, bandelette….)
= non disponible
Le diagnostic clinique fiable est la seule méthode faisable pour
recommander un traitement de première ligne

Ce qu’il faut retenir!
Si microscopie non faisable = bandelette détection Ag peut être une
solution (zone de faible endémicité)
Zone forte endémicité: les bandelettes sont moins utiles
( 50% de la population sont porteuse de parasites :sans symptômes)
Utilisation microscopie : identification seuil parasitologique

Ce qu’il faut faire !

Bibliographie
1. K. A. Bojang et al. (2000) A clinical algorithm for the diagnosis of malaria in Gambian children Tropical Medicine
and International Health 5 ; (4) : 231–236
2. Castelli F., Carosi G (1997). Diagnosis of malaria infection. Health Co-operation papers, 15, 109-136
3. Chandramohan et al. (2001). Clinical algorithm to diagnose malaria. Tropical Medicine and International Health
volume 6,(7) . 505-510
4. O. Gaye, g. Mc laughlin, m. Diouf, s. Diallo (1998) etude comparative de cinq methodes de diagnostic biologique
du paludisme : la goutte epaisse, la methode qbc, la sonde a ADN, la PCR et le parasight f test
médecine d'afrique noire . 45; (4): 244-48
5. E.M. Malik, H.G. Eltahir and E.S. Ahmed (2005). Clinical and laboratory aspects of malaria among children with
fever in a low transmission area of Sudan. Eastern Mediterranean Health Journal, 11; (4), 753-61
Paul M Masika, Waziri J Semarundu, Raymond Urassa, Jackline Mosha,
Daniel Chandramohan and Roly D Gosling (2006). Over-diagnosis of malaria is not a lost cause
Malaria Journal 5:120

Bibliographie
7. F. Peyron (1999). Le diagnostic parasitologique du paludisme : techniques de laboratoire classiques et
nouvelles. Méd Mal Infect ; 29 SuppI : 295-301
8. Léon Paul Rabarijaona, Frédéric Ariey, Robert Matra, Sylvie Cot, Andrianavalona Lucie Raharimalala, Louise
Henriette Ranaivo, Jacques Le Bras, Vincent Robert and Milijaona Randrianarivelojosia (2006). Low
autochtonous urban malaria in Antananarivo (Madagascar). Malaria Journal, 5:27
9. Yavo W. , K. N. Ackra , E. I. H. Menan , P. C. Barro-Kiki , R. R. Kassi ,T. A. K. Adjetey , A. Bamba & M. Kone
(2002). Étude comparative de quatre techniques de diagnostic biologique du paludisme utilisées en Côte
d’Ivoire.“Parasitologie”. 238-40

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