2. Objetivos
Definir malformaciones congénitas de
útero.
Conocer su clasificación.
Visualizar repercusiones en la fertilidad.
Proponer posible tratamiento.
3. Introducción
Malformaciones müllerianas
Sexta semana de gestación no existen diferencias
anatómicas entre los sistemas reproductores de
embriones de ambos sexos
Déficit del gen SRY localizado en el cromosoma Y
genera el proceso de diferenciación.
4. Introducción
No existir gen, no existe hormona
antimülleriana, de manera que persisten
los conductos paramesonéfricos, también
llamados de Müller, encargados de la
formación de :
Trompas
Útero
Vagina
5. Introducción
Resumen de la terminología embriológica
Conductos paramesonéfricos o de Müller
•Útero (incluyendo cérvix)
•Tercio superior de la vagina.
Tubérculos de Müller
•Tercio superior de la vagina.
Conductos mesonéfricos o de Wolff
•Inductores de la formación del útero
•Tercio superior de la vagina.
Seno urogenital
•Dos tercios inferiores de la vagina.
7. Definición
Las anomalías congénitas müllerianas son
las que afectan al desarrollo y la
morfología de las trompas de Falopio, del
útero y/o de la vagina, con o sin
anomalías asociadas (ovario, tracto
urinario, esqueléticas, otros órganos).
8. Epidemiologia
La prevalencia es del 1% en la población
general
3% pacientes con problemas reproductivos.
Herencia es poligénica
Múltiples factores ambientales
Radiaciones
Infecciones
tóxicos (dietilbestrol, talidomida)
9. Epidemiologia
Un reciente estudio metaanalítico :
Prevalencia global del 5,5% población no
seleccionada.
Mujeres con esterilidad 8,0%
Mujeres con historia de abortos de repetición
13,3%
Mujeres con historia de abortos de repetición e
infertilidad 24,5%
10. Epidemiologia
En mujeres sometidas a técnicas de
reproducción asistida :
Malformación Prevalencia
Útero Arcuato 12%
Útero Septo 0.5%
Subsepto 0.4%
Unicorne 0.4%
Bicorne 0.1%
13. Clasificación
Por la gran complejidad de algunas formas menos
frecuentes.
Además, la terminología clásica en latín ha
generado confusión en algunas publicaciones,
Los temimos bicorne y didelfo se confunden.
Encontramos con formas intermedias difíciles de
asignar estrictamente a un subtipo concreto.
14. Clasificación
1988 la sociedad de reproducción
americana (American Fertility Society)
Clasificación de las anomalías uterinas
Se basa en el momento en el que se
produzca el defecto en el momento
embriológico.
16. Tipo I: Agenesia–hipoplasia
Tipo II: Útero Unicorne
Tipo III: Útero Didelfo
Tipo IV: Útero Bicorne
Tipo V: Útero septado
Tipo VI: Útero Arcuato
Tipo VII: Útero asociado a dietilestilbestrol
18. Clasificación
Pero no contempla la valoración de las
malformaciones que afectan a otras
partes del aparato genital,
No permite clasificar de forma precisa
algunas de las situaciones diagnosticas
que en ocasiones se plantean.
19. Clasificación
Otras clasificaciones más completas son
las que permiten la inclusión de múltiples
combinaciones de anomalías y se
desarrollaron con una idea puramente
anatómica descriptiva.
20. Clasificación
La más sencilla es la llamada VCUAM fue ideada por
Oppelt en 2005, y en ella se puede incluir casi cualquier
forma de presentación de forma muy grafica
Vagina
Cérvix
Útero
Anexos
Malformaciones asociadas
22. Clasificación
El grupo de Acién propone una clasificación en 6 grupos
Muy completa y detallada
Malformaciones genitourinarias y que se basa en un exhaustivo
conocimiento de la embriología y de la presentación clínica.
El grupo 3 es el de las malformaciones uterinas más comunes que
aparecen en la clasificación de la AFS.
Su mayor inconveniente es la complejidad al abarcar todas las
posibles formas de presentación, muchas de ellas
extremadamente raras,
Es la mejor y más actualizada.
23. Grupo de Acién
1
•Agenesia o hipoplasia genitourinaria unilateral
•Útero Unicorne con agenesia renal contralateral
•Por agenesia o hipoplasia de una cresta urogenital completa.
2
•Duplicidad uterina
•Bicorne o didelfo con una hemivagina ciega ,atresia cervicovaginal unilateral y agenesia renal isolateral.
•Incluye los síndromes de Herlyn-Werner y Wun- derlich.
3
•Malformaciones uterinas o uterovaginales aisladas comunes.
4
•Masas uterinas accesorias y cavitadas con útero normal y otras posibles anomalías del gubernaculum.
5
•Anomalías del seno urogenital.
6
•Anomalías combinadas.
24. Clasificación
Valoración con ultrasonidos 3D, Ghi et al.
Clasificación fácil
ya que solo se refiere a las malformaciones del
útero,
Muy practica
Basada en la morfología ecográfica del fondo
de la cavidad y del contorno externo
25.
26. Diagnostico
El diagnostico es fundamentalmente ecográfico 3D
transvaginal
Completa exploración ginecológica.
Otros estudios de imagen resonancia magnética
Los grupos de mayor experiencia mundial presentan una
concordancia muy alta entre la valoración ultrasonido 3D
Transvaginal y la Resonancia magnética,
especificidad de casi el 100%
sensibilidad del 90%
27. Diagnostico
Estudios más invasivos
Histerosonografía
Histeroscopia
Combinada o no con laparoscopia
No deben realizarse con finalidad
diagnostica
28. Diagnostico
Resonancia magnética
Úteros de muy difícil valoración
Mala transmisión
Himen intacto
Que la valoración 3D no sea concluyente
Tratamiento quirúrgico.
29. Relevancia clínica
Capacidad reproductiva de la mujer
Esterilidad
Abortos de repetición
Parto pretérmino
Presentación fetal anomalía.
30. Esterilidad
La tasa de gestación clínica es similar en
mujeres normales y útero arcuato o mujeres
con útero unicorne, bicorne o didelfo.
Por lo tanto, la presencia de estas anomalías
no parece ser causa de esterilidad.
Sin embargo, la tasa de gestación es inferior
en mujeres con úteros septo o subseptos.
31. Aborto de primer trimestre
Útero arcuato, unicorne, bicorne o
didelfo es similar a la de las mujeres
normales.
Útero septo o subsepto tienen un riesgo
mayor de sufrir un aborto de primer
trimestre.
32. Aborto de segundo trimestre
Más frecuente en mujeres con útero
arcuato, útero septo/subsepto o útero
bicorne
33. Parto pretérmino
El parto pretérmino no es más frecuente
en mujeres con útero arcuato,
Mas frecuente en mujeres con útero
subsepto, septo, unicorne, bicorne y
didelfo
34. Tratamiento
Diversos estudios observacionales han
reportado una mejora de los resultados
reproductivos tras el tratamiento
quirúrgico de las anomalías congénitas
de útero.
No existe ningún estudio aleatorizado que
realmente valore el impacto del
tratamiento quirúrgico.
35. I. Agenesia o hipoplasia útero-vaginal
Ausencia total de los conductos müllerianos,
La malformación más grave
Incidencia de 1 de cada 5000 recién nacidos
Síndrome de Rokitansky (fenotipo y genotipo normales (46XX), amenorrea
primaria y disfunción sexual por falta de vagina)
Consultar por primera vez por amenorrea primaria
Ausencia de útero y de tercio superior de vagina, sin embargo los ovarios son
de aspecto y funcionalidad normal
El tratamiento esta enfocado a la recuperación de la función sexual
36. I. Agenesia o hipoplasia útero-vaginal
a. Ausencia de vagina con útero normal
b. Ausencia de cuello con útero y vagina normal
c. Cuernos uterinos rudimentarios con trompa y vagina normales
d. Ausencia exclusiva de trompas
e. Combinación de las anteriores
37. II. Útero Unicorne
Debida a la ausencia de desarrollo o al desarrollo
incompleto de uno de los conductos müllerianos.
Asociar a anomalías del sistema mesonefrico homolateral,
sobre todo agenesia renal.
Incidencia del 1%
El tratamiento de todo rudimento o cuerno funcional, sea
comunicado o no, es su resección quirúrgica
El hemiútero principal es siempre funcional, para él no hay
ningún tratamiento.
38. II. Útero Unicorne
Subdivide en 3 subtipos:
A. Con cuerno rudimentario no funcionante (sin endometrio)
B. Con cuerno rudimentario funcionante no comunicante
C. Con cuerno rudimentario funcionante y comunicante
D. Sin cuerno rudimentario
39. II. Útero Unicorne
La cirugía reconstructiva del útero Unicorne
no parece que ofrezca beneficio alguno.
Se aconseja el cerclaje profiláctico.
Se aconseja la exéresis del cuerno
rudimentario si existe y es funcional para
prevenir la implantación de una eventual
gestación en dicho cuerno.
40. III. Útero didelfo
Producido por la falta de fusión de los conductos de Müller
Dos úteros diferentes
dos cérvix
con separación de dos vaginas en el tercio superior
Asintomático, en los casos sintomáticos suelen cursar con
dismenorrea.
La capacidad reproductiva es casi normal, aunque se reportan
casos de:
Infertilidad primaria
aborto recurrente
pérdida gestacional
parto pretérmino
distocias durante el parto.
42. III. Útero didelfo
Se recomienda reservar la cirugía
reconstructiva (metroplastia) para casos
de abortos de repetición o parto
pretérmino.
43. IV. Útero bicorne
Anomalía de fusión parcial de los conductos
de Müller
La separación existente entre ambos
hemiuteros esta formada por miometrio y
puede llegar :
Completo: Hasta el orificio cervical externo
(Bicorne-bicollis)
Parcial: Por encima del orificio cervical
interno(Bicorne - unicollis).
44. IV. Útero bicorne
Los riesgos reproductivos descritos:
Aborto recurrente
Parto pretérmino.
46. IV. Útero bicorne
La metroplastia de Strassman vía laparoscópica o
laparotomía en el útero bicorne debe reservarse para
casos con mala historia obstétrica
No se recomienda su practica profiláctica.
Aunque algunos estudios han observado que el cerclaje
profiláctico reduce la tasa de partos pretérmino
En general se aconseja una conducta expectante
Usar cerclaje en caso de historia previa de parto
pretérmino o aborto de segundo trimestre.
47.
48. V. Útero septo
Septo de tejido conectivo divide la cavidad uterina en
dos.
Se produce por un fallo de reabsorción del septo fibroso
final que separa la unión de los conductos müllerianos.
Malformación uterina más frecuente
Importante su asociación con abortos de repetición.
Tasa Aborto espontaneo 60%
Tasa de parto prematuro 12-33%
49. V. Útero septo
Hay 3 tipos de útero septo
A. Septo completo que alcanza el orifico
cervical interno
B. Subsepto o septo parcial,
C. el septo completo con dos cérvix.
50. V. Útero septo
tratamiento quirúrgico mejora los resultados
reproductivos
Resección del tabique uterino ( Histeroscopia)
Abortos
Partos pretérmino
Esterilidad
La resección del tabique uterino de manera
profiláctica también se recomienda.
51. VI. Útero arcuato
Variante de la normalidad
Casi completa absorción del septo
uterovaginal.
El 85% de los casos es posible conseguir
una gestación y parto normal
52. VI. Útero arcuato
No hay estudios que demuestren que el
tratamiento quirúrgico del útero arcuato
reporte beneficio a los resultados
reproductivos.
54. Tipo VII: Útero asociado a dietilestilbestrol
Útero anormal en forma de T
Este fármaco fue utilizado durante un tiempo con
indicación en aquellas gestantes con abortos espontáneos
recurrentes, partos prematuros.
Posteriormente fue retirado del mercado por mayor
incidencia de carcinoma vulvar.
Es típica la formación de bandas de constricción alrededor
del útero dando una morfología típica de Útero en T
alteraciones como estenosis cervical o malformaciones de
las fimbrias.
56. Conclusiones
Las malformaciones uterinas son una patología congénita
Asociado o no a otras malformaciones genitales, urológicas ó
rectales.
Se clasifican en varios grupos, algunos tipos permiten llegar un
embarazo:
Edad gestacional viable.
Mejorar la calidad de vida
Otras no podrán llegar a un embarazo con gestas viables
Otras directamente nunca podrán gestar
Las mujeres con úteros normales pueden tener muchos abortos
cuyas causas se desconocen en la mayoría de los casos.
57. Conclusiones
Por eso, podemos decir que los métodos
de diagnóstico por imágenes son la
herramienta fundamental para una
adecuada valoración clínica
Obstetricia proporciona un adecuado
pronóstico en la fertilidad de la paciente.
58. Conclusiones
En la actualidad, a pesar de los avances
tecnológicos, la radiología convencional
y la ecografía continúan siendo el pilar
fundamental para el diagnóstico, ya que
es una técnica sencilla, inocua y es el
primer peldaño ante la sospecha clínica
de una malformación uterina, salvo casos
excepcionales se recurre a la resonancia
magnética.
Notas do Editor
Sin embargo, no todas las anomalías uterinas tienen el mismo impacto en el pronostico reproductivo de la mujer.
Un metaanalisis recientemente publicado ha valorado la repercusión de las anomalías uterinas en el pronostico reproductivo
ya que puede minimizar el riesgo de aborto y/o parto pretérmino
